مقالة منهجية

تقنيات الأكسجين المسبق للتنبيب في القصبة الهوائية لدى البالغين في حالة حرجة باستخدام قناع الأكسجين والتهوية غير الجراحية

DOI:

10.3791/68479

⸱

ديسمبر 5, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1United States Air Force, Department of Emergency Medicine Program in Trauma, R Adams Cowley Shock Trauma Center, University of Maryland Medical Center, 2Department of Internal Medicine, Legacy Emanuel Medical Center, 3Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center, 4Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine, 5Department of Emergency Medicine, Hennepin County Medical Center, 6Section of Pulmonary, Critical Care, Allergy, and Immunologic Disease, Wake Forest School of Medicine, 7Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, Oregon Health and Science University School of Medicine

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

نقدم استراتيجيات ما قبل الأكسجة المبنية على الأدلة تظهر استخدام أقنعة الأكسجين والتهوية الإيجابية غير الغازية لتحسين الأكسجة لدى المرضى في حالات حرجة يخضعون لأنبوب تنبيب طارئ في القصبة الهوائية، مما يقلل من خطر نقص التأكسج، ويطيل وقت انقطاع النفس الآمن، ويقلل من المضاعفات.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الأكسجة المسبق هي خطوة حاسمة في إدارة مجرى الهواء تهدف إلى تقليل خطر نقص التأكسج في الدم، وهو مضاعفة قد تهدد الحياة، أثناء التنفس الطارئ في القصبة الهوائية لدى المرضى المصابين بأمراض حرجة. التحديات المتعلقة بالتنفس والتنبيب غير متوقعة، مما يجعل من الضروري تحسين الأكسجة قبل التحفيز لتحسين سلامة المرضى. خلال مرحلة ما قبل الأكسجين من التنبيب، يتلقى المريض نسبة 100٪ من الأكسجين المستنهم (FiO2) لاستبدال النيتروجين السنخي، مما يزيد احتياطي الأكسجين، وضغط جزئي للأكسجين الشرياني (PaO2) لإطالة وقت انقطاع التنفس الآمن. تعتمد استراتيجيات ما قبل الأكسجة بشكل أساسي على فئتين من أنظمة توصيل الأكسجين: التهوية غير الجراحية (NIV) وأقنعة الأكسجين. لكل منهما مزايا وحدود فريدة، وقد تم دراسة كلاهما في تجارب سريرية مختلفة. عند استخدامها بفعالية، تعزز هذه التقنيات الأكسجة، وتعزز نجاح التنبيب الأول، وتقلل من مضاعفات التنفس المحيط. تستعرض هذه المقالة الأساس الفسيولوجي والتطبيق التقني لأقنعة الأكسجين واستراتيجيات ما قبل الأكسجين المعتمدة على NIV، وتناقش فعاليتها المقارنة، وتقدم إرشادات عملية حول اختيار وتنفيذ النهج الأمثل بناء على حالة المريض وتوفر الموارد. من خلال دمج أفضل الممارسات، يمكن للأطباء تقليل المضاعفات وتحسين النتائج أثناء إدارة مجرى الهواء الطارئة لدى المرضى في حالات حرجة.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعد التنبيب في القصبة الهوائية ثالث أكثر الإجراءات شيوعا التي تجرى في المستشفيات الأمريكية، حيث يشمل أكثر من 1.6 مليون مريض سنويا. يتطلب نجاح التنبيب في القصبة الهوائية الانتباه إلى عدة عوامل، منها وضع المريض، الأكسجة المسبقة، أكسجة انقطاع النفس (انقطاع النفس التنفسي)، استخدام عامل تحفيزي، الحصار العصبي العضلي، اختيار منظار الحنجرة وأنبوب القصبة الهوائية، تنظير الحنجرة، وضع أنبوب القصبة الهوائية، تأكيد نجاح التنبيب الكهربائي، وبدء التنفس الميكانيكي2،3. في المرضى الذين يعانون من أمراض حرجة، يعد التنبيب في القصبة الهوائية تدخلا عالي الخطورة. على الرغم من التقدم في إدارة مجرى الهواء، يحدث نقص التأكسج الشديد خلال 10 إلى 20٪ من التنببات التي تجرى في قسم الطوارئ ووحدة العناية المركزة (ICU)4،5،6. يعزى الظهور السريع لنقص الأكسجين في هذه المجموعة من المرضى بشكل رئيسي إلى انخفاض السعة المتبقية الوظيفية، وضعف تبادل الغازات، وارتفاع استهلاك الأكسجين7. المرضى في حالة حرجة الذين يصابون بنقص الأكسجة أثناء التنبيب معرضون لخطر متزايد لتوقف القلبوالوفاة. يهدف ما قبل الأكسجة إلى استبدال النيتروجين السنخي بالأكسجين لإنشاء خزان أكسجين يطيل فترة انقطاع التنفس الآمن أثناء تنظير الحنجرة والتنبيب7. يرتبط غياب ما قبل الأكسجة بزيادة خطر توقف القلب حول التنبيب7،8.

تستخدم تقنيتان رئيسيتان للأكسجة المسبق على نطاق واسع في الممارسة السريرية: أقنعة الأكسجين والتهوية غير الجراحية (NIV)6,9,10. أقنعة الأكسجين، بما في ذلك الأقنعة غير المعاد التنفس وأقنعة الصمامات ذات الكيس (BVM)، هي أدوات بسيطة ومتاحة على نطاق واسع قادرة على توصيل ما يصل إلى نسبة 100٪ من الأكسجين المستنشق (FiO2) بمعدلات تدفق تصل إلى 15 لتر/دقيقة. ومع ذلك، تعتمد فعاليتها على سلامة ختم الكمامة وتعاون المريض. على النقيض من ذلك، يعزز NIV الأكسجة عن طريق توصيل الأكسجين تحت ضغط زفير موجب (PEEP) يساعد في استنشاق الحويصلات الهوائية التنخي، مما يحسن تبادل الغازات. بالإضافة إلى ذلك، يمكن ل NIV دعم التهوية خلال فترة انقطاع النفس من خلال إضافة ضغط الهواء الإيجابي الشهيق (IPAP) وقدرة الجهاز على توفير معدل تنفس محدد. المرضى الذين يحتاجون إلى أنبوب تنبيب سريع، ولا يستطيعون تحمل تأخيرات الإعداد أو لديهم تحمل محدود لانقطاع التنفس، يخدمون بشكل أفضل من خلال الأكسجة المبدئية المعتمدة على قناع الأكسجين، بينما قد يستفيد المرضى الذين يعانون من نقص التأكسج الشديد، أو مرض الرئة المتجمدة الكامن، أو فسيولوجيا التحويلة بشكل أكبر من الأكسجة المسبق مع التهوية غير الغازية بسبب قدرته على تحسين التنشيط وتبادل الغازات.

تقنية قناع الأكسجين

تظل أقنعة الأكسجين ركيزة أساسية للمرحلة المسبق للأكسجين في بيئات العناية الحرجة بسبب بساطتهاوسهولة الوصول إليها. يمكن إجراء الأكسجين المسبق باستخدام قناع الأكسجين إما باستخدام قناع كيس أو قناع غير معاد التنفس6.

يتكون جهاز قناع الكيس من كيس ذاتي التعبئة متصل بمصدر أكسجين، ومنفذ زفير يمكن توصيل صمام لإضافة PEEP، وقناع وجه محكم. الضغط اليدوي للكيس يوصل هواء غني بالأكسجين للمريض، ويحدث توصيل الأكسجين السلبي أثناء التنفس التلقائي عندما لا يكون الكيس مضغوطا. إضافة صمام PEEP أثناء ما قبل الأكسجين تزيد من التهوية في المناطق الرئوية المعتمدة، وتزيد من استنشاق الحويصلات، وتحسن نسبة الأكسجين المنتهي الصلاحية، مما قد يزيد من مدة انقطاع التنفس الآمن11.

يتميز قناع غير إعادة التنفس بخزان ذاتي التعبئة وصمام شهيق أحادي الاتجاه لمنع دخول هواء الغرفة، وقناع وجه غير مريح مع منفذين للزفير. يسمح هذا التكوين بتوصيل تركيزات عالية من الأكسجين المستنهم مع تقليل التخفيف مع الهواء المحيط.

في الظروف المثلى، يمكن لكل من الجهازين توصيل ما يصل إلى 100٪ منFiO 2، بشرط وجود ختم قناع مناسب وتدفق كاف للأكسجين. ومع ذلك، قد تتأثر فعاليتها بتوتر المريض، وسوء تركيب الكمامة، ووجود انسداد في مجرى الهواء.

نظرا لتكلفتها المنخفضة، وسهولة استخدامها، وسرعة إعدادها، تعتبر أقنعة الأكسجين مفيدة بشكل خاص في حالات الطوارئ والظروف ذات الموارد المحدودة. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي شديد أو المعرضين لخطر الانخفاض في التشبع، قد توفر طرق بديلة للأكسجين المسبق مثل التهوية غير الجراحية تمويلا أفضل للأكسجة وتطيل مدة انقطاع التنفس الآمن.

تقنية التهوية غير الجراحية (NIV)

يمكن أيضا تحقيق الأكسجة المبدئية بفعالية باستخدام NIV، الذي يمكنه توصيل حتى 100٪ منFiO 2 من خلال جهاز مخصص لضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي المستويين (BPAP)، أو جهاز تهوية ميكانيكي مهيأ للاستخدام غير الجراحي. بالإضافة إلى توفير ارتفاعFiO 2 من خلال قناع ضيق، يمكن ل NIV أيضا توفير تنفس مساعد بمعدل محدد، مما يعزز التهوية والتعرض للأكسجة.

جهاز BPAP مخصص يتصل بالمريض باستخدام تصميم طرف واحد مع منفذ زفير نشط. تستخدم أجهزة BPAP تسميات مميزة للإعدادات أثناء الشهية والانطباع. يمثل IPAP الضغط الذي يتم تسليمه أثناء الشهية لتوفير حجم المد والجزر. ضغط مجرى الهواء الإيجابي للزفير (EPAP) هو الضغط الذي يتم توصيله أثناء التنفس ويشبه الضغط المثبت على جهاز التنفس التقليدي الذي يمنع انهيار السنخات ويحسن تبادل الغازات. NIV مع BPAP قبل الأكسجة مفيد بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة الحاد أو السمنة أو أمراض الرئة الكامنة، حيث يحسن من توظيف السنيخات ويطيل فترة انقطاع التنفس الآمن 9,10,11.

على النقيض من ذلك، يستخدم جهاز التنفس الميكانيكي الغازي تصميما مزدوج الطرف مع دائرة مغلقة. استخدام جهاز تنفس ميكانيكي غازي للتهوية غير الجراحية يتطلب نوعا مختلفا من الكمامات مقارنة بجهاز مخصص ل BPAP. تحديدا، عند استخدام جهاز التنفس الصناعي، يجب أن يكون القناع مجهزا ليكون متوافقا مع أطراف الاستنشاق والزفير التي تتصل بجهاز التهوية. بينما تتميز بعض أجهزة التنفس الصناعي الغازية بوضع "NIV" مخصص مع نفس الإعدادات مثل جهاز BPAP التقليدي، فإن العديد من أجهزة التنفس الصناعي يمكنها فقط أداء أوضاع التهوية المستخدمة تقليديا للمرضى المدخنين. عندما لا يحتوي جهاز التهوية التقليدي على وضع "NIV"، يمكن تكوين وضع ضغط للتهوية للأكسجة المسبقة. في هذه الحالة، فإن PEEP مطابق ل EPAP. ومع ذلك، فإن الضغط النفسي (IP) على جهاز التنفس الميكانيكي الغازي هو الضغط المقدم بالإضافة إلى PEEP أثناء الشهيق (IP = IPAP-BPAP). على سبيل المثال، لتحقيق BPAP مع IPAP 15 سم H2O وEPAP بمقدار 5 سم H20 باستخدام تهوية التحكم في الضغط يتطلب ضغط شهيق 10 سمH2O وضغط استنشاق 5 سمH2O (لأن الضغط الشهيق يعطى بالإضافة إلى PEEP).

تشمل العوامل الرئيسية التي تؤثر على فعالية ما قبل الأكسجةFiO 2، مدة ما قبل الأكسجة، والحفاظ على القدرة الوظيفية المتبقية للمريض. بينما يعمل كل من الأكسجة باستخدام قناع الوجه وNIV بشكل جيد، قد يقدم NIV فوائد إضافية في فئات محددة، خصوصا أولئك الذين يعانون من ضيق في التنفس، أو انخفاض احتياطي الأكسجين، أو ضعف ميكانيكا الرئة10.

تصف هذه المقالة التقنيات والاعتبارات السريرية والأدلة الداعمة لكلا الطريقتين للأكسجين، مما يوفر للأطباء معرفة أساسية لتحسين إدارة مجرى الهواء لدى المرضى في حالات حرجة.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم تنفيذ الإجراءات الموضحة في هذا البروتوكول في دراسات منشورة سابقا، وحصلت كل واحدة منها على موافقة من لجنة مراجعة المؤسسات (IRB) / لجنة الأخلاقيات (EC) ذات الصلة. في تلك الدراسات المصدرية، تم الحصول على موافقة مستنيرة من المشاركين أو ممثليهم المخولين قانونيا، أو تم منح تنازل عن الموافقة من قبل لجنة التحقيقات المستقلة/اللجنة الأوروبية الموافقة، وفقا للوائح المعمول بها وإعلان هلسنكي. هذه المقالة لا تتضمن أي جمع بيانات جديدة من قبل المؤلفين ولم تعتبر أبحاثا من البشر من قبل لجنة IRB المؤسسية. لا توجد بيانات فردية أو صور أو تسجيلات محددة في هذا المقال؛ لذلك، لم يكن مطلوبا الموافقة على النشر. قدم الأفراد المشاركون في الفيديوهات المرتبطة موافقة مستنيرة. المواد الاستهلاكية والمعدات المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. قناع الأكسجين المسبق

ملاحظة: تصف هذه العملية استخدام قناع الأكسجين، سواء كان غير معاد التنفس أو BVM، لتحقيق الأكسجة المسبق الفعالة قبل التحفيز والتنبيب.

  1. ضع المريض مستلقيا في السرير مع رفع رأس السرير بزاوية ≥30 درجة في وضعية شبه فاولر كما هو موضح في الشكل 1.
    ملاحظة: إذا تم التحمل، يمكن لوضع إمالة الرأس ورفع الذقن تحسين توازنة مجرى الهواء بشكل أكبر.
  2. تأكد من وجود أجهزة مراقبة القلب وقياس التأكسج النبضي (SpO 2) بشكل مستمر، ويتم ضبط جهاز ضغط الدم ليعمل بفترات منتظمة (3-5 دقائق) لمراقبة استقرار الديناميكا الدموية طوال الإجراء.
    ملاحظة: كلما أمكن، تأكد من أن جهاز مراقبةSpO 2 وجهاز قياس ضغط الدم على الأطراف المتقابلة لمنع فقدان مؤقت أثناء مراقبةSpO 2 أثناء انتفاخ الكف.
  3. جهز نظام توصيل الأكسجين عن طريق توصيل قناع غير معاد التنفس أو BVM بمصدر أكسجين عالي التدفق والسماح لخزان الأكسجين بالنفخ الكامل قبل وضع القناع على المريض.
    ملاحظة: إذا كنت تستخدم جهاز BVM، قم بتوصيل صمام PEEP واضبط PEEP على 8 سمH2O.
  4. اضبط معدل تدفق الأكسجين على الأقل 15 لتر/دقيقة. إذا كنت تستخدم الأكسجين المثبت على الحائط، قم بتدوير المنظم إلى أعلى إعداد له (معدل التنظيف) لتعظيم مستوى الأكسجين2 الموصول في الجسم.
  5. ثبت القناع على وجه المريض وتأكد من وجود إحتام محكم.
    ملاحظة: فكر في حمل القناع بقبضة "C-E" بكلتا اليدين لتحقيق أفضل فعالية، خاصة في المرضى الذين يعانون من شعر الوجه أو السمنة أو سوء ملاءمة القناع.
  6. حافظ على الأكسجة المبدئية لمدة لا تقل عن 3 دقائق قبل تحفيز التخدير للسماح بتكوين الكين الكافي وتراكم احتياطي الأكسجين.
  7. خلال مرحلة ما قبل الأكسجين، راقب باستمرار فشل ما قبل الأكسجين، بما في ذلك نقص الأكسجين مع انخفاضSpO 2، انقطاع النفس للمريض، وعدم التزامن في المريض.
  8. بعد 3 دقائق من الأكسجة المسبقة، أعط أدوية لتحفيز التخدير.
  9. قم بدفع الفك مباشرة بعد تحفيز التخدير لضمان سلامة مجرى التنفس، والحفاظ على دعم الأكسجين طوال فترة التحفيز، وحتى تنظير الحنجرة.
  10. راقب باستمرار تشبع الأكسجين لدى المريض وضبط توصيل الأكسجين حسب الحاجة.
    ملاحظة: إذا لزم الأمر، انتقل إلى التهوية اليدوية باستخدام قناع الكيس للحفاظ على الأكسجة قبل إدخال أنبوب التنبيب في القصبة الهوائية.

2. الأكسجين المسبق لل NIV

ملاحظة: تصف هذه العملية استخدام ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي المستوى (BPAP) أو جهاز تهوية ميكانيكي تم تجهيزه ل NIV لإجراء الأكسجين المسبق قبل الحث والتنبيب. بروتوكول الأكسجة المبدئية المعتمدة على NIV موضح في الشكل 2.

  1. ضع المريض مستلقيا على الظهر في السرير مع رفع رأس السرير بزاوية ≥30 درجة في وضعية نصف الطيور.
    ملاحظة: إذا تم التحمل، يمكن لوضع إمالة الرأس ورفع الذقن أن يعزز زيادة الثبات في مجرى الهواء العلوي.
  2. تطبيق المراقبة القياسية، بما في ذلك المراقبة المستمرة للقلب وأجهزة قياس التأكسج النبضي (SpO2)، ويتم ضبط جهاز ضغط الدم ليعمل بفترات منتظمة (3-5 دقائق) لمراقبة الاستقرار الديناميكي الدموي طوال العملية.
    ملاحظة: كلما أمكن، تأكد من أن جهاز مراقبةSpO 2 وجهاز قياس ضغط الدم على الأطراف المتقابلة لمنع فقدان مؤقت أثناء مراقبةSpO 2 أثناء انتفاخ الكف.
  3. ضع قناع NIV محكم التركيب لمنع تسرب الأكسجين وربطه بجهاز الضغط الإيجابي ثنائي المستوى (BPAP) أو جهاز التهوية الميكانيكي المخصص للاستخدام في NIV.
  4. تأكد من أن الجهاز مهيأ بشكل صحيح مع اتصال محكم بالقناع وجهاز الأكسجين المسبق المختار، وإمداد كاف للأكسجين، وأن الدائرة خالية من التسربات لتحسين فعالية الأكسجين المسبق.
  5. اضبط FiO2 على 100٪. اضبط ضغط التنفس (EPAP/PEEP) إلى >5 سمH2O. اضبط ضغط الشهيق (IPAP أو ضغط ضغط مكافئ) على >10 سمH2O. اضبط معدل التنفس إلى ≥10 أنفاس/دقيقة لدعم التهوية.
  6. قم بتزويد المريض بالأكسجين المسبق لمدة لا تقل عن 3 دقائق قبل تحفيز التخدير للسماح بالإزالة الصبغية وزيادة احتياطيات الأكسجين قبل انقطاع التنفس.
  7. خلال مرحلة ما قبل الأكسجين، راقب باستمرار علامات فشل ما قبل الأكسجين بما في ذلك نقص الأكسجين مع انخفاض الأكسجين2، وانقطاع النفس، وعدم التزامن في المريض.
  8. بعد 3 دقائق، أعط أدوية لتحفيز التخدير.
  9. قم بدفع الفك بعد تحفيز التخدير لضمان ثبات مجرى التنفس، والحفاظ على دعم الأكسجين طوال فترة التحفيز، وحتى بدء تنظير الحنجرة.
  10. راقبSpO 2 بشكل مستمر وقيم تحمل المريض ل NIV.
    ملاحظة: إذا لم يتحسن الأكسجين، أو حدث ضيق للمريض، قم بتعديل إعدادات جهاز التنفس أو التحول إلى طريقة بديلة للأكسجين المسبق مثل التهوية اليدوية باستخدام الكيس القناع.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

فعالية ما قبل الأكسجين المقارنة

الأكسجين المسبق باستخدام جهاز BVM هو نهج شائع الاستخدام وآمن وفعال، خاصة عند الحاجة إلى التهوية المدعومة. في دراسة أجراها كيسي وآخرون، ارتبط استخدام BVM بارتفاع متوسط أدنى تشبع أكسجين وحالات أقل من نقص الأكسجين الشديد مقارنة بالتقنيات السلبية. إضافة صمام PEEP إلى جهاز BVM قد يوفر مزايا إضافية، حيث وجد بايلارد وآخرون أن ذلك زاد من نسبة الأكسجين المنتهية وحسن ما قبل الأكسجين.

توفر البروتوكولات التي وضعها بايلارد وآخرون وجيبس وآخرون نهجا موحدا للأكسجة المسبقة حيث يصف فترة 30 دقيقة باستخدام جهاز غير إعادة التنفس أو BVM مع تدفق 100٪ أكسجين بمعدل 15 لتر/دقيقة، أو NIV مضبوط على 100٪FiO 2، وجهاز PEEP على 5 سمH2O، وجهاز IPAP على الأقل 10 سمH2O. ومعدل تنفس مضبوط على 10 أنفاس/دقيقة9، 10، 11، 12. قارنت تجربة أجراها جيبس وآخرون مباشرة بين ما قبل الأكسجين باستخدام أقنعة الأكسجين وNIV للمرحلة المسبقللأكسجين 10. أظهرت نتائجهم أنSpO 2 انخفض إلى أقل من 90٪ في 12.2٪ من المرضى أثناء الأكسجة المسبق باستخدام أقنعة الأكسجين، و10٪ من المرضى أثناء الأكسجة المسبق باستخدام NIV. والأهم من ذلك، أن معدل نقص الأكسجين في منطقة التنبيب (SpO2 <80٪) حدث لدى 13.2٪ من المرضى في مجموعة قناع الأكسجين مقارنة ب 6.2٪ من مرضى مجموعة NIV10. وجد بايلارد وآخرون نتائج مماثلة، حيث أفادوا بأن 30.8٪ من المرضى أثناء ما قبل الأكسجين باستخدام أقنعة الأكسجين فشلوا في تحقيق تشبع أكسجين يزيد عن 92٪ مقارنة ب 3.7٪ من المرضى في مجموعة NIV، ونقص تأكسج الدم المحيط بالأنبوب (SpO2 <80٪) في 46٪ من مجموعة أقنعة الأكسجين مقارنة ب 7٪ في مجموعة NIV12. وجدت تجربة متابعة أجراها بايلارد وآخرون أن نقص تأكسج الدم حول التنبيب يحدث لدى 2٪ من المرضى الذين تم تزويدهم بأقنعة أكسجين مسبقا و1٪ في المرضى الذين تم تزويدهم بأكمامات الأكسجين مسبقا، لكن لاحظت فشل ما قبل الأكسجين لدى 5.3٪ من المرضى الذين تم تزويدهم بأقنعة الأكسجين مسبقا و0٪ من المرضى في مجموعة NIV13. علاوة على ذلك، تشير البيانات المجمعة من تشيانغ وآخرين إلى أن NIV أظهر وقت توقف تنفس آمن أكثر بكثير من الأكسجين التقليدي14.

نتائج الاستقرار والسلامة الديناميكية الدموية

الأكسجة المسبق باستخدام أقنعة الأكسجين وNIV آمنة، وعدم الأكسجين قبل التنبيب للمرضى في حالات حرجة يزيد من خطر توقف القلب6. أظهر فحص النتائج الاستكشافية من جيبس وآخرين أن 17.5٪ من المرضى في مجموعة NIV عانوا من انهيار القلب والأوعية الدموية (SBP <65، أو الحاجة الجديدة أو المتزايدة لضغط الأوعية الدموية، أو توقف قلبي) خلال الفترة بين تحفيز التخدير ودقيقتين بعد التنبيب مقارنة ب 19.4٪ من المرضى الذين تم تزويدهم بأقنعة أكسجين مسبقا10. أبلغ بايلارد وآخرون عن نطاق أوسع من الأحداث السلبية، تعرف بأنها SpO2 <80٪٪، واضطرابات نظم القلب مع فشل ديناميكي دموي، وارتجاع، وتسرب عضلة القلب، وفشل ما قبل الأكسجين، وحدثت في 41.3٪ من المرضى الذين تم تزويدهم مسبقا بالأكسجين بأقنعة الأكسجين مقارنة ب 17.8٪ من المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسجين مسبقا ب NIV13. ومن المهم أنه لم تلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية في معدلات حدوث الشفط لدى المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسجين المسبق باستخدام NIV، وكانت معدلات نجاح المرور الأول متشابهة بين المجموعات، مما أكد ملف السلامة ل NIV للتأكسجةالمسبقة 9,10,11,12,13,14.

ملخص النتائج الرئيسية

ارتبط الأكسجين المسبق ل NIVبمستويات أعلى من SpO 2 قبل التنبيب النهائي، وقد يطيل مدة انقطاع التنفس الآمن، كما هو موضح في الشكل 3. كان معدل فقدان تشبع الأكسجين أقل مع NIV مقارنة بالتوكسجن المسبق المعتمد على أقنعة الأكسجين 10,12,13، كما هو موضح في الشكل 3. لم يلاحظ فرق كبير في معدلات الشفط بين تقنيات NIV وأقنعة الأكسجين (انظر الشكل 4).

كانت الأحداث السلبية، بما في ذلك SpO2 <80٪، واضطرابات نظم القلب مع فشل ديناميكي دموي، وارتجاع، ونقص تدمر عضلة القلب، وفشل ما قبل الأكسجين، أكثر شيوعا لدى المرضى المبدعين بأكمامات الأكسجينمسبقا 10،12،13، كما هو موضح في الشكل 4. قد يحسن الأكسجين المسبق ل NIV أيضا من نجاح التنبيب في المرور الأول10،12 ( انظر الشكل 5). تلخص الجدولان 1 والجدول 2 هذه النتائج الرئيسية بشكل أكبر. تدعم هذه النتائج فعالية وسلامة NIV كاستراتيجية مفضلة للأكسجين المسبق للمرضى في الحالات الحرجة، خصوصا أولئك الذين يعانون من نقص تأكسج الدم الأساسي أو السمات السريرية عالية الخطورة10،12،13،14،15،16،17.

figure-results-1
الشكل 1: بروتوكول ما قبل الأكسجين باستخدام قناع الأكسجين. ملخص بصري للخطوات الرئيسية لما قبل الأكسجين قبل التنبيب، بما في ذلك وضع المريض، إعداد المراقبة، وضع القناع، توصيل الأكسجين، الأكسجين المسبق للتوزيع، دفع الفك، والمراقبة المستمرة لSpO 2. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: بروتوكول الأكسجين المسبق القائم على NIV. يوضح هذا المخطط النهج التدريجي للتأسيس المسبق باستخدام التهوية غير الجراحية (NIV)، بما في ذلك تحديد موقع المرضى، والمراقبة، ووضع الكمامة، وإعداد جهاز التنفس، وضبط الأليافالثانوية والضغط، والأكسجين المسبق، ودفع الفك، والمراقبة المستمرة لتشبع الأكسجين. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: فعالية التهوية المبدعة بالأكسجين باستخدام قناع الأكسجين مقابل التهوية غير الجراحية (NIV). يقارن هذا الرسم البياني الشريطي النتائج الرئيسية للتأكسجين المسبق بين تقنيات قناع الأكسجين وتقنية NIV عبر ثلاث دراسات. تشمل النتائج الفشل في الحفاظ على تشبع الأكسجين أثناء الأكسجين المسبق (SpO2 <90٪ و<92٪)، نقص تأكسج الدم أثناء التنبيب (SpO2 <85٪)، نقص تأكسج الدم حول التنبيب (SpO2 <80٪)، وفشل ما قبل الأكسجين. أظهر NIV باستمرار معدلات أقل من التشبع ونقص الأكسجين مقارنة بأقنعة الأكسجين، مما يدعم فعاليته في المرضى في الحالات الحرجة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: الأحداث السلبية حول التنبيب المرتبطة بقناع الأكسجين مقابل التهوية غير الجراحية (NIV) قبل الأكسجين. يقارن هذا الشكل حدوث أحداث التنبيب السلبية بين قناع الأكسجين وطرق الأكسجين المسبق للنفخ الداخلي. تشمل النتائج المبلغ عنها الشفط، والارتجاع، والتسلل الجديد في أشعة الصدر (CXR)، وانهيار القلب والأوعية الدموية، وتركيبة من الأحداث السلبية. بشكل عام، ارتبط NIV بمعدلات أقل من الارتجاع، والتسلل الجديد، والأحداث السلبية المركبة مقارنة بأقنعة الأكسجين، مع معدلات مماثلة من الشفط وانهيار القلب والأوعية الدموية. تدعم هذه النتائج ملف السلامة لفيروس الالتهاب الداخلي في المرضى الحرجين الذين يخضعون للتنبيب. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-5
الشكل 5: نجاح التنبيب في التمرير الأول باستخدام قناع الأكسجين مقابل التهوية غير الجراحية (NIV) قبل الأكسجة. يعرض هذا الشكل معدلات نجاح المحاولة الأولى (المرور الأول) في التنبيب بين المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسجين مسبقا باستخدام أقنعة الأكسجين أو NIV. في كلتا الدراستين، ارتبط NIV بنجاح أعلى قليلا في التمريرة الأولى مقارنة بالأكسجة المبدئية لقناع الأكسجين، مما يشير إلى أن استراتيجيات الأكسجين المحسنة قد تساهم في الكفاءة الإجرائية وتقليل خطر المضاعفات. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

بايارد، وآخرون12باليارد وآخرون13جيبس وآخرون10
عدم القدرة على الحفاظ على تشبع الأكسجين أثناء الأكسجين المسبق باستخدام قناع الأكسجينSpO2 < 92٪SpO2 < 90٪
30.8% (8/26)12.2% (77/631)
عدم القدرة على الحفاظ على تشبع الأكسجين أثناء الأكسجين المسبق باستخدام NIVSpO2 < 92٪SpO2 < 90٪
3.7% (1/27)10% (63/627)
نقص الأكسجة حول التنبيب (SpO2 < 80٪): مأكسج مسبقا باستخدام أقنعة الوجه46% (12/26)13.2% (84/637)
نقص التأكسج المحيط بالأنبوب (SpO2 < 80٪): مأكسج مسبقا ب NIV7% (2/27)6.2% (39/624)
فشل ما قبل الأكسجين مع أقنعة الأكسجينلا يوجد5.3% (5/102)
فشل ما قبل الأكسجين مع NIV0% (0/99)
الشفط/الارتجاع لدى المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسجين مسبقا بأقنعة الوجه7.7% (2/26)1.4% (9/656)
الشفط/الارتجاع لدى المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسجين المسبق بالتهاب النيفيد3.7% (1/27)0.9% (6/645)
التسلل الجديد في أشعة الصدر بعد التنبيب لدى المرضى الذين تم تزويدهم بالأكمامات مسبقا بالأكسجين11.5% (3/26)29.8% (148/497)
التسلل الجديد في أشعة الصدر بعد التنبيب لدى المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسجين المسبق بالتهاب الأنف3.7% (1/27)28.3% (144/509)
انهيار القلب والأوعية الدموية (SBP < 65، أو الحاجة الجديدة أو المتزايدة لمثبط الأوعية الدموية، أو توقف القلب) لدى المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسيد المسبق باستخدام الكمامةلا توجد بيانات19.4% (127/656)
انهيار القلب والأوعية الدموية (SBP < 65، أو الحاجة الجديدة أو المتزايدة لمثبط الأوعية الدموية، أو توقف القلب) لدى المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسجين المسبق مع التهاب التهاب الالتهاب العصبيلا توجد بيانات17.5% (113/645)
الأحداث الجانبية (SpO2 < 80، اضطراب نظم القلب مع فشل ديناميكي دموي، ارتجاع، نقص تدمر عضلة القلب، فشل ما قبل الأكسجين) خلال فترة التنبيب المحيطة بالتنبيب لدى المرضى الذين تم تزويدهم بأكمامات أكسجين مسبقا41.3 % (19/46)
الأحداث السلبية (SpO2 < 80، اضطراب نظم القلب مع فشل ديناميكي دموي، ارتجاع الجسم، نقص الترويا القلبي، فشل ما قبل الأكسجين) في فترة التنبيب المحيطة بالتنبيب لدى المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسجين المسبق بالتهاب الالتهاب الهوكي17.8% (8/45)
أول نجاح في التنبيب لدى المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسجين مسبقا بأقنعة الأكسجين73% (19/26)81.6% (535/656)
أول نجاح في التنبيب لدى المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسجين المسبق ب NIV81.5% (22/27)82.8% (534/645)

الجدول 1: النتائج الكمية الرئيسية: قناع الأكسجين مقابل الأكسجين المسبق للشرب الداخلي. يعرض هذا الجدول بيانات من ثلاث دراسات تقارن بين قناع الأكسجين والتهوية غير الجراحية (NIV) للتلقيح المسبق قبل التنبيب. تشمل النتائج المبلغ عنها الفشل في الحفاظ على تشبع الأكسجين المستهدف، نقص تأكسج الدم حول التنبيب (SpO2 <80٪)، الشفط، التسلل الجديد، انهيار القلب والأوعية الدموية، الأحداث السلبية، ونجاح التنبيب الأول. تعرض القيم كنسب مئوية مع عداد (n/n) حيثما توفرت القيمة.

درسسؤال سريريسكان الدراسةالنتائج
بايلارد وآخرون - 200612هل NIV كطريقة للأكسجة المبدئية أكثر فعالية في تقليل التشبع مقارنة بالأكسجين المسبق المعتاد أثناء التنبيب لدى المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجين والمرضى الحرج؟53 بالغا في حالة حرجة، والمجموعة (n = 26) وNIV (n = 27) متشابهة في العمر، شدة المرض، التشخيص عند الدخول، وقيم قياس التأكسج النبضي قبل الأكسجين المسبقفي نهاية فترة ما قبل الأكسجين، كان SpO2أعلى في مجموعة NIV مقارنة بالمجموعة الضابطة (98 + 2 مقابل 93 + 6٪).
خلال التنبيب لوحظت قيم أقل من SpO2 في مجموعة الضابطة (81 + 15 مقابل 93 + 8٪).
46٪ من المرضى في مجموعة الضابطة كانت لديهم قيمSpO 2 أقل من 80٪ مقارنة ب 7٪ في مجموعة NIV.
بعد 5 دقائق من التنبيب ظلت قيم SpO2 أعلى في مجموعة NIV (98 +2 مقابل 94 + 6٪)
بايلارد وآخرون - 201813هل يقلل الأكسجين المسبق باستخدام NIV من حدوث خلل الأعضاء لدى المرضى المصابين بنقص التأكسج والمرضى الحرجين في وحدة العناية المركزة؟201 بالغ في حالة حرجة يتلقون NIV (n = 99) مقابل قناع وجه (n= 102) قبل الأكسجين لمدة 3 دقائق قبل التنبيب.لم تكن القيم الوسيطة (النطاق الربعي) لقيمة أعلى لدرجة تقييم فشل الأعضاء التسلسلي خلال 7 أيام بعد التنبيب مختلفة بشكل ملحوظ بين المجموعات.
في المرضى الذين عولجوا بفيروس NIV قبل العشوائية، لوحظ زيادة كبيرة في حدوث الأحداث السلبية لدى المرضى الذين تم تحويلهم عشوائيا إلى كمامات الوجه (نسبة الأرجحية = 5.23).
Frat, وآخرون - 201915هل الأكسجة المسبق باستخدام NIV أكثر كفاءة من الأكسجة المسبق مع الأكسجين عالي التدفق في تقليل خطر نقص الأكسجة الشديد أثناء التنبيب؟تم توزيع 313 مريضا عشوائيا لتلقي علاج الأكسجين عالي التدفق (n = 171)حدث نقص الأكسجين الشديد (SpO2 < 80٪) لدى 23٪ من المرضى بعد الأكسجة المبدئية بالأكسجين الصناعي الطبيعي، و27٪ من المرضى بعد الأكسجة المسبق بالأكسجين عالي التدفق.
في 242 مريضا يعانون من نقص تأكسج متوسط إلى شديد (PaO2/FiO2 < 200 مم زئبق)، حدث نقص تأكسج شديد أقل تكرارا بعد الأكسجة المسبق باستخدام NIV (24٪) مقارنة بالأكسجين عالي التدفق (35٪).
بايلي وآخرون - 201916هل هناك ارتباط بين جهاز ما قبل الأكسجين وقيم قياس التأكسج النبضي أثناء التنبيب في القصبة الهوائية؟تحليل لاحق لبيانات تجربة تفوق عشوائي متعدد المراكز محكمة، حيث قارنت تنظير الحنجرة بالفيديو وتنظير الحنجرة ماكنتوش للتنبيب في الحنجرة في العناية الحرجة، بما في ذلك بيانات من 319 بالغا في حالة حرجة يحتاجون إلى التنبب.العوامل المرتبطة بشكل مستقل بقيمة تأكسج النبضة الدنيا كانت درجة شدة الفسيولوجيا الحادة المبسطة II، قياس التأكسج النبضي الأساسي، نسبة PaO2/FiO 2 الأساسية، وعدد تنظير الحنجرة.
المتنبؤان المستقلتان الوحيدان ل SpO2 أقل من 90٪ كانتا SpO2 الأساسي وجهاز ما قبل الأكسجين. مع استخدام قناع الكيس كمرجع، كانت نسب الاحتمالات ل SpO2 < 90٪ 1.1 مع قناع غير معاد التنفس، 0.1 مع NIV، و5.75 مع الأكسجين الأنفي عالي التدفق.
كيسي وآخرون - 20197هل التهوية بالضغط الإيجابي باستخدام جهاز قناع الكيس أثناء التنبيب لدى البالغين في حالة حرجة تمنع نقص الأكسجين دون زيادة خطر الشفط؟تم توزيع 401 بالغا يخضعون للتنبيب في القصبة الهوائية عشوائيا لتلقي التهوية باستخدام قناع كيس (n = 199) أو بدون تهوية (n = 202) بين التحفيز وتنظير الحنجرة.كان متوسط أدنى تشبع للأكسجين هو 96٪ في مجموعة التهوية التي تستخدم الكمامة و93٪ في مجموعة عدم التهوية.
10.9٪ من المرضى في مجموعة الكمامات الخلفية عانوا من نقص تأكسج شديد (SpO2 < 80٪) مقارنة ب 22.8٪ في مجموعة عدم التهوية.
حدث الشفط المبلغ عنه من قبل المشغلين خلال 2.5٪ من التنبيب في مجموعة التهوية باستخدام الكمامة وخلال 4٪ في مجموعة عدم التهوية.
فونغ وآخرون - 201917تحليل تلوي يلخص فعالية وسلامة طرق ما قبل الأكسجة لدى المرضى البالغين الذين يعانون من فشل تنفسي حاد بسبب نقص التأكسج.شملت 7 تجارب عشوائية عشوائية (959) مرضىكان لدى المرضى الذين تم تزويدهم مسبقا بالأكسجين ب NIV تشبع أقل بكثير مقارنة بالمرضى الذين عولجوا بالعلاج بالأكسجين التقليدي والقناة الأنفية عالية التدفق.
أدى كل من NIV والقنية الأنفية عالية التدفق إلى تقليل خطر المضاعفات المرتبطة بالتنبيب مقارنة بالعلاج بالأكسجين التقليدي.
تشيانغ وآخرون - 202214تحليل تلوي باستخدام نماذج التأثيرات العشوائية لحساب حجم التأثير المجمع للتجارب العشوائية المحكمة التي تقارن نتائج التهوية ب NIV أو قناع الوجه لما قبل الأكسجة لدى المرضى المجدولين للجراحات.شملت 13 تجربة، لكنها استبعدت المرضى المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي حاد ويتطلب تنبيب طارئأظهرت النتائج المجمعة أن NIV أظهر وقت انقطاع النفس الآمن أكثر بكثير مقارنة بالأكسجين التقليدي.
أظهر NIV وجودPaO 2 أكثر ملاءمة بكثير من الأكسجين المسبق التقليدي.
أظهر NIV نسبة PaO2 إيجابية بشكل ملحوظ وانخفاض PaCO2 بعد ما قبل الأكسجة مقارنة بالأكسجة المسبق التقليدية.
جيبس وآخرون - 202410هل يقلل ما قبل الأكسجة مع NIV من حدوث نقص الأكسجين (تشبع الأكسجين أقل من 85٪) مقارنة بالأكسجين المسبق باستخدام أقنعة الأكسجين أثناء التنبيب لدى البالغين المصابين بأمراض حرجة خلال الفترة بين تحفيز التخدير ودقيقتين بعد التنبيب في القصبة الهوائية؟تم توزيع 1301 مريض بالغين في حالة حرجة عشوائيا لتلقي NIV (عدد = 645) للأكسجة المسبقة أو قناع الأكسجين (n = 656)، مع 73.2٪ من التنبيب في وحدة العناية المركزة، و26.8٪ من التنبيب في قسم الطوارئ.حدث نقص تسعة الدم (SpO2 < 85٪) في 9.1٪ من المرضى في مجموعة NIV، و18.5٪ في مجموعة قناع الأكسجين.
حدث توقف القلب في 0.2٪ من مرضى مجموعة NIV، و1.1٪ من المرضى في مجموعة الأكسجين والقناع.
حدث التنفس في 0.9٪ من المرضى في مجموعة NIV، و1.4٪ من المرضى في مجموعة قناع الأكسجين.

الجدول 2: ملخص الأدلة السريرية التي تدعم استراتيجيات ما قبل الأكسجين. يلخص هذا الجدول نتائج الدراسات السريرية الرئيسية التي تقيم فعالية وسلامة طرق ما قبل الأكسجة المختلفة، وخاصة التهوية غير الجراحية (NIV)، وأقنعة الأكسجين، والأكسجين الأنفي عالي التدفق، والتهوية باستخدام قناع الصمام الكيسي، لدى البالغين المصابين بأمراض خطيرة يخضعون للتنبيب في القصبة الهوائية. تشمل التجارب العشوائية المضبوطة، والتحليلات اللاحقة، والتحليلات التلوية. كل مدخل يوضح السؤال السريري، ومجموعة الدراسة، والنتائج الرئيسية المتعلقة بنقص الأكسجين في الدم، ومضاعفات ما قبل التنبب، والفعالية المقارنة لتقنيات ما قبل الأكسجين.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعد ما قبل الأكسجين عنصرا أساسيا في إدارة مجرى الهواء لدى المرضى في حالات حرجة، ويهدف إلى تقليل خطر نقص الأكسجين الشديد والمضاعفات المرتبطة به 3,7,10,14. كلا من أقنعة الأكسجين وتقنية NIV تستخدم عادة لتحقيق هذا الهدف، ولكل منهما مزايا وحدود مميزة.

أقنعة الأكسجين، بما في ذلك الكمامات غير القابلة للتنفس وأقنعة صمامات الكيس، منخفضة التكلفة، ومتوفرة على نطاق واسع، وبسيطة، وسريعة الاستخدام في حالات الطوارئ. عند استخدامها بتقنية صحيحة، بما في ذلك توصيل الأكسجين عالي التدفق وختم قناع كاف، يمكن لهذه الأجهزة أن توفر تقريبا 100٪ منFiO 2 وتوفر أكسجة مبدئية فعالة. استخدام جهاز (BVM) للأكسجة المبدئية يسمح أيضا لمقدمي الرعاية بتوفير التهوية اليدوية خلال فترة انقطاع التنفس بعد تحفيز التخدير، وهذا يمكن أن يساعد في الحفاظ على تشبع أعلى للأكسجين مع تقليل خطر نقص الأكسجة الحاد5. ومع ذلك، فإن فعاليتها محدودة بجودة ختم القناع، وتدفق الأكسجين، وتعاون المرضى، وتشريح الوجه، وهو ما قد يكون تحديا لدى بعض المرضى في حالات حرجة. على النقيض من ذلك، المزايا الفسيولوجية لفيروس NIV للمرضى ذوي بعض الخصائص عالية الخطورة، مثل انخفاض ضغط الدم (متوسط ضغط الشريان <65 مم زئبق، أو ضغط الدم الانقباضي <90 ملم زئبق)، نقص الأكسجة قبل التنبيب، السمنة، أو العمر فوق 75 سنة8. يوفر NIV كلا من الأكسجة والدعم التنفسي، ويحسن من تجنيد السنخات من خلال PEEP، وقد ثبت أنه يطيل مدة توقف التنفس الآمن ويقلل من حالات نقص التأكسج الشديد.

أظهرت العديد من الدراسات فعالية NIV في هذا السياق. في عام 2006، أظهر بايلارد وآخرون أن NIV أدى إلى تشبع أعلى للأكسجين في نهاية مرحلة ما قبل الأكسجين، ولاحظوا أن عددا أقل من المرضى الذين تم تزويدهم بالأكسجين مسبقا ب NIV عانوا من نقص أكسجة شديد في الدم، يعرف بأنه SpO2 أقل من 80٪، مقارنة بأقنعة الأكسجين القياسية12. دعمت دراسة متابعة أجراها بايلارد وآخرون في 2018 استمرار NIV للمرضى الذين كانوا بالفعل على BPAP ووجدت أن إيقاف NIV خلال فترة ما قبل التنبيب أدى إلى زيادة معدل نقص الأكسجة الشديد لدى المرضى الذين يتلقونهابالفعل 13. المرضى الذين يعانون من نقص تأكسج الدم المتوسط إلى الشديد، المعروفون ب PaO2/FiO 2<200، يستحقون اهتماما خاصا. قارن فرات وزملاؤه NIV بالأكسجين الأنفي عالي التدفق ووجدوا أن نقص تأكسج الدم الشديد (SpO2 <80٪) حدث في 24٪ من المرضى في مجموعة NIV مقارنة ب 35٪ من المرضى في مجموعة الأكسجين الأنفي عالي التدفق، مع تأكيد تحليلات الحساسية أن الأكسجين المسبق لل NIV قلل من خطر نقص تأكسج الدم حول التنبيب بعد تعديلPaO 2 عند العشوائية15. لاحظ بايلي وآخرون نتيجة مماثلة في تحليل بيانات ما قبل الأكسجين، وخلصوا إلى أن NIV قد يستحق الأفضلية لدى المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة قبل التنبيب16. تدعم هذه النتائج تحليلين تلويين خلصتا إلى أن NIV كان آمنا وربما الطريقة الأكثر فعالية قبل الأكسجة لمنع نقص الأكسجة حول التنبيب14,17. مؤخرا، قارن جيبس وآخرون ما قبل الأكسجة مع قناع الأكسجين وNIV، وكانت النتائج لصالح NIV 9,10. في هذه التجربة الكبيرة التي شملت 1302 مريضا، أفادوا أن تشبع الأكسجين < 95٪ حدث بشكل أقل شيوعا في مجموعة NIV مقارنة بمجموعة قناع الأكسجين (8.3٪ مقابل 18.5٪)9,10. بالإضافة إلى ذلك، لم يبدو أن NIV يزيد من معدل حدوث الشفط.

بدأت الأدلة المتزايدة التي تدعم NIV كاستراتيجية آمنة وفعالة للتأكسج المسبق تنعكس أيضا في الإرشادات السريرية للمجتمع. تشير الإرشادات الآن إلى الأكسجة المبدئية باستخدام NIV للمرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة الحاد 3,18. تتضمن مسودة سياسة سريرية تدرس قضايا حرجة في إدارة التنبيب الداخلي في قسم الطوارئ، وتتضمن الكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ "توصية من المستوى B ل NIV تنص على أنه عند الإمكان، يجب على مقدمي الرعاية تزويدهم بالأكسجين المسبق باستخدام NIV بدلا من أقنعة الأكسجين التقليدية لتجنب نقص الأكسجة في التنبيب19.

على الرغم من فوائده، يتطلب NIV معرفة مقدم الرعاية بإعدادات أجهزة التنفس وتحمل المريض. الأقنعة الضيقة والضغط الهوائي العالي قد تسبب الانزعاج أو القلق أو الاضطراب. تشمل استراتيجيات تحسين التحمل الوضعية المستقيمة، وتعديل الضغط التدريجي، والاستخدام الحكيم لمثبطات القلق أو المهدئات مثل ديكسميديتوميدين أو الكيتامين. تظل أقنعة الأكسجين، رغم أنها أقل قوة فسيولوجيا، أداة مهمة للتوعية المبدئية، خاصة في الحالات التي لا يكون فيها التهاب الأكسجين البارد متوفرا أو غير متوفر أو غير متحمل بشكل جيد. يجب على الأطباء أيضا معالجة التحديات التقنية الشائعة في كلا الطريقتين، مثل تسرب الهواء الناتج عن ضعف إغلاق الكمامة. تقنيات مثل تثبيت القناع لشخصين، أو أحزمة القناع، أو استخدام وسائد مصممة تشريحيا يمكن أن تحسن سلامة الختم وفعالية الأكسجين المسبقة.

بينما تدعم الأدلة الحالية استخدام NIV كاستراتيجية فعالة وآمنة للأكسجين في الفئات المعرضة للخطر العالي، لا تزال هناك عدة فجوات معرفية مهمة. يجب أن تركز الأبحاث المستقبلية على تحديد المجموعات الفرعية التي تستفيد أكبر من NIV، مثل المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الرئوي الكامنة أو الإنتان أو الحالة الذهنية المتغيرة، وما إذا كانت استراتيجيات ما قبل الأكسجين الشخصية المبنية على المتغيرات الفسيولوجية (مثل الموجات فوق الصوتية الرئية، مؤشر احتياطي الأكسجين) تحسن النتائج. هناك حاجة أيضا إلى دراسات مقارنة للفعالية لتقييم NIV مقابل التقنيات الناشئة مثل الأكسجين الأنفي عالي التدفق مع أكسجة انقطاع التنفس أو أنظمة الوضع المزدوج التي تجمع بين الأكسجة والتهوية.

بالإضافة إلى ذلك، هناك حاجة إلى أبحاث تنفيذ لمعالجة الحواجز الواقعية أمام التبني، بما في ذلك معرفة مقدم الخدمة بالمعدات، وضيق الوقت في حالات الطوارئ، وتنوع البروتوكولات المؤسسية. في هذا السياق، قد تكون أدوات التعليم المعتمدة على الفيديو، مثل تلك التي طورت في هذه الدراسة، موارد قيمة لتحسين تدريب الأطباء وتعزيز الممارسة المبنية على الأدلة والمتسقة. يمكن لبروتوكولات الفيديو الموحدة تعزيز ترجمة المعرفة، ودعم التعلم في الوقت المناسب، وتسهيل نشر أفضل الممارسات عبر المؤسسات ذات مستويات الخبرة المختلفة.

أخيرا، يجب أن تستكشف الأعمال المستقبلية أيضا نتائج تركز على المريض مثل الراحة، والقلق، وتحمل الكمامات أثناء ما قبل الأكسجين. تعد هذه العوامل حاسمة في توجيه استراتيجيات التخدير وتحسين سلامة وفعالية إدارة مجرى الهواء لدى المرضى في حالات حرجة.

استنتاج

يعد الأكسجين المسبق الفعال حجر الأساس في التنبيب الآمن في القصبة الهوائية لدى المرضى المرضى الحرجين، مما يقلل بشكل كبير من خطر نقص التأكسج والمضاعفات المرتبطة به. الفهم الشامل والكفاءة في تقنيات NIV وأقنعة الأكسجين تتيح للأطباء تخصيص استراتيجيات ما قبل الأكسجين بناء على فسيولوجيا المريض والسياق السريري الخاص. تدعم الأدلة بشكل متزايد استخدام NIV، خاصة في المرضى ذوي المخاطر العالية، كطريقة متفوقة لتحسين الأكسجة وإطالة مدة انقطاع التنفس الآمن. دمج هذه الممارسات المبنية على الأدلة في إدارة مجرى الهواء الروتينية يمكن أن يعزز سلامة المرضى ويحسن النتائج أثناء التنبيب الطارئ. مع تزايد تعقيد بيئات الرعاية الحرجة، يمثل تطبيق أفضل الممارسات في الأكسجة المسبق تدخلا عمليا ومؤثرا لتقليل المضاعفات ودعم إدارة مجرى الهواء عالية الجودة وموثوقة.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعلن المؤلفون عدم وجود تضارب مصالح.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

نود أن نشكر ريا ماثيو على تقديم المساعدة الإدارية.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
قناع الكيس مع صمام PEEPأمبو A/S 520 211 001تهوية قناع الكيس لتقنية قناع الأكسجين
BPAPفيليبسDSX700S11تقنية BPAP للتهوية غير الجراحية
جهاز التنفس الميكانيكيهاميلتون159001جهاز التنفس الميكانيكي   لتقنية التهوية غير الجراحية
قناع غير معاد التنفسميدلاينHCS4600Bقناع غير معاد التنفس لتقنية قناع الأكسجين

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. , Agency for Healthcare Research and Quality (US). (2013).">Pfuntner, A., Wier, L. M., Stocks, C. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs. , Agency for Healthcare Research and Quality (US). (2013).
  2. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 115 (6), 827-848 (2015).">Frerk, C., et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 115 (6), 827-848 (2015).
  3. Society of critical care medicine clinical practice guidelines for rapid sequence intubation in the critically Ill adult patient. Crit Care Med. 51 (10), 1411-1430 (2023).">Acquisto, N. M., et al. Society of critical care medicine clinical practice guidelines for rapid sequence intubation in the critically Ill adult patient. Crit Care Med. 51 (10), 1411-1430 (2023).
  4. Tracheal intubation in the critically ill: A multi-centre national study of practice and complications. Br J Anaesth. 108 (5), 792-799 (2012).">Simpson, G. D., Ross, M. J., McKeown, D. W., Ray, D. C. Tracheal intubation in the critically ill: A multi-centre national study of practice and complications. Br J Anaesth. 108 (5), 792-799 (2012).
  5. Bag-mask ventilation during tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 380 (9), 811-821 (2019).">Casey, J. D., et al. Bag-mask ventilation during tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 380 (9), 811-821 (2019).
  6. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA. 325 (12), 1164-1172 (2021).">Russotto, V., et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA. 325 (12), 1164-1172 (2021).
  7. Ventilation before intubation: How to prevent hypoxaemia. Lancet Respir Med. 7 (4), 284-285 (2019).">Casey, J. D., Semler, M. W. Ventilation before intubation: How to prevent hypoxaemia. Lancet Respir Med. 7 (4), 284-285 (2019).
  8. Cardiac arrest and mortality related to intubation procedure in critically ill adult patients: a multicenter cohort study. Crit Care Med. 46 (4), 532-539 (2018).">De Jong, A., et al. Cardiac arrest and mortality related to intubation procedure in critically ill adult patients: a multicenter cohort study. Crit Care Med. 46 (4), 532-539 (2018).
  9. Protocol and statistical analysis plan for the pragmatic trial examining oxygenation prior to intubation of preoxygenation with noninvasive ventilation vs. oxygen mask in critically ill adults. Chest Crit Care. 1 (2), 100014(2023).">Gibbs, K. W., et al. Protocol and statistical analysis plan for the pragmatic trial examining oxygenation prior to intubation of preoxygenation with noninvasive ventilation vs. oxygen mask in critically ill adults. Chest Crit Care. 1 (2), 100014(2023).
  10. Noninvasive ventilation for preoxygenation during emergency intubation. N Engl J Med. 390 (23), 2165-2177 (2024).">Gibbs, K. W., et al. Noninvasive ventilation for preoxygenation during emergency intubation. N Engl J Med. 390 (23), 2165-2177 (2024).
  11. Preoxygenation with and without positive end-expiratory pressure in lung-healthy volunteers: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 8 (5), e2511569(2025).">Roveri, G., et al. Preoxygenation with and without positive end-expiratory pressure in lung-healthy volunteers: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 8 (5), e2511569(2025).
  12. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med. 174 (2), 171-177 (2006).">Baillard, C., et al. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med. 174 (2), 171-177 (2006).
  13. Effect of preoxygenation using noninvasive ventilation before intubation on subsequent organ failures in hypoxaemic patients: a randomised clinical trial. Br J Anaesth. 120 (2), 361-367 (2018).">Baillard, C., et al. Effect of preoxygenation using noninvasive ventilation before intubation on subsequent organ failures in hypoxaemic patients: a randomised clinical trial. Br J Anaesth. 120 (2), 361-367 (2018).
  14. Noninvasive ventilation for preoxygenation before general anesthesia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 22 (1), 306(2022).">Chiang, T. L., et al. Noninvasive ventilation for preoxygenation before general anesthesia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 22 (1), 306(2022).
  15. Noninvasive ventilation versus high-flow nasal cannula oxygen therapy with apnoeic oxygenation for preoxygenation before intubation of patients with acute hypoxaemic respiratory failure: A randomised, multicentre, open-label trial. Lancet Respir Med. 7 (4), 303-312 (2019).">Frat, J. P., et al. Noninvasive ventilation versus high-flow nasal cannula oxygen therapy with apnoeic oxygenation for preoxygenation before intubation of patients with acute hypoxaemic respiratory failure: A randomised, multicentre, open-label trial. Lancet Respir Med. 7 (4), 303-312 (2019).
  16. Compared efficacy of four preoxygenation methods for intubation in the ICU: retrospective analysis of McGrath Mac videolaryngoscope versus Macintosh laryngoscope (MACMAN) trial data. Crit Care Med. 47 (4), e340-e348 (2019).">Bailly, A., et al. Compared efficacy of four preoxygenation methods for intubation in the ICU: retrospective analysis of McGrath Mac videolaryngoscope versus Macintosh laryngoscope (MACMAN) trial data. Crit Care Med. 47 (4), e340-e348 (2019).
  17. Preoxygenation before intubation in adult patients with acute hypoxemic respiratory failure: a network meta-analysis of randomized trials. Crit Care. 23 (1), 319(2019).">Fong, K. M., Au, S. Y., Ng, G. W. Y. Preoxygenation before intubation in adult patients with acute hypoxemic respiratory failure: a network meta-analysis of randomized trials. Crit Care. 23 (1), 319(2019).
  18. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 120 (2), 323-352 (2018).">Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 120 (2), 323-352 (2018).
  19. Clinical policy: Critical issues in the management of adult patients requiring endotracheal intubation in the emergency department. Ann Emerg Med. 86 (2), e29-e68 (2025).">Godwin, S. A., et al. Clinical policy: Critical issues in the management of adult patients requiring endotracheal intubation in the emergency department. Ann Emerg Med. 86 (2), e29-e68 (2025).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة