استئصال الرئة بمساعدة الروبوتات آمن وفعال في إدارة متلازمة الرئة المختفية، مع تقليل المراضة وأوقات تعافي أسرع.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
استئصال الرئة اليسرى بمساعدة الروبوت بسبب متلازمة الرئة المختفية
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
متلازمة الرئة المفقودة (VLS) هي شكل نادر وشديد من أمراض الرئة الفموية تتميز بأن الفقاعات العملاقة تحتل أكثر من 30٪ من الهيميثوراكس، والتي يمكن بسهولة تشخيصها خطأ على أنها استرواح صدري. بينما يعتبر تدخين السجائر السبب الرئيسي، فقد ارتبطت عوامل أخرى مثل متلازمة إهلرز-دانلوس ونقص ألفا-1 أنتيتريبسين بالحالة. تظل الإدارة الجراحية، بما في ذلك استئصال الرئة، المعيار الذهبي لحالات VLS الشديدة. يهدف هذا التقرير إلى تسليط الضوء على فعالية النهج الروبوتي وفوائد استئصال الرئة الأيسر بمساعدة الروبوت لعلاج VLS. نظرا لأن الإدارة المحافظة لم تحسن أعراض هذا المريض، تم إجراء استئصال رئوي بمساعدة روبوتية، مما وفر تشريحا دقيقا وتعافا أسرع مقارنة بجراحة فتح الصدر التقليدية أو جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VATS). تم استخدام أربعة منافذ روبوتية، إلى جانب منفذ مساعد، للوصول إلى الصدر الأيسر. تم التشريح بتقسيم الرباط الرئوي السفلي ثم الهيلوم الرئوي، ثم تقسيم الوريد الرئوي السفلي والشعب الهوائية الرئيسية اليسرى بترتيب متسلسل لإكمال استئصال الرئة بأمان. كان اختبار تسرب الهواء سلبيا، وتمت إزالة العينة عبر منفذ المساعد. كان التعافي بعد العملية هادئا، وتم إخراج المريضة في اليوم الثالث بعد العملية. تقدم هذه الجراحة المدعومة بالروبوتات شقوقا أصغر من خلال نهج من خمسة شقوق، مع تحسين الرؤية البصرية، وتقليل المراضة، مما يجعلها خيارا واعدا لإدارة VLS. يهدف هذا البروتوكول إلى إظهار تقنية استئصال الرئة بمساعدة الروبوت لعلاج VLS وفوائده. ومع ذلك، هناك حاجة إلى دراسات إضافية لتقييم النتائج طويلة الأمد وتأكيد دور التقنيات طفيفة التوغل في علاج هذه الحالة النادرة.
المقدمة
متلازمة الرئة المفقودة (VLS) هي شكل نادر وغير مفهوم بشكل جيد من أمراض الرئة الفموية، يتميز بأن البذاع العملاقة تحتل أكثر من 30٪ من النصف الشعاعي 1,2. يقال إن تدخين السجائر هو السبب الرئيسي لهذه البقايا العملاقة، رغم أن عوامل أخرى مثل متلازمة إهلرز-دانلوس ونقص ألفا 1-أنتيتريبسين مرتبطة بمرض1. الجثور العملاقة المميزة التي تظهر في VLS يمكن تشخيصها بسهولة بشكل خاطئ على أنها استرواح صدري. بينما يمكن أن تساعد أشعة الصدر في التشخيص الصحيح، تم التوصية بالتصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة (HRCT) لرؤية الانفصالات الرقيقة ونمط انهيار الرئة الذي يرى غالبا في VLS 3,4.
تظل الإدارة الجراحية المعيار الذهبي لأمراض الفم الكبير، حيث تصف الأدبيات الحالية كلا من استئصال الصدر المفتوح وجراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VATS)1,2,5. على الرغم من ارتفاع معدلات المراضة والوفيات في استئصال الرئة للأمراض الحميدة مقارنة بالمؤشرات الخبيثة، إلا أن النتائج للمرضى المصابين بمرض حميد يمكن أن تكون أفضل بشكل خاص مع تقنيات العمليات المطورة واختيار المرضى بدقة 6,7,8. الحد الأدنى لاستئصال الرئة لدى مرضى متلازمة اختفاء الرئة كان تقليديا حجم زفير قسري قبل العملية في ثانية واحدة (FEV1) أكبر من 2 لتر. لكن هذا لا ينبغي اعتباره معيار استبعاد مطلق حيث تظهر الأدلة الحديثة أن استئصال الرئة يمكن إجراؤه بأمان لدى مرضى FEV1 ≤ 2 L. يتم تقييم القدرة الوظيفية بشكل أفضل باستخدام قيم ما بعد العملية (PPO) المتوقعة: توصي معظم الإرشادات ب PPO FEV1 وقدرة انتشار الرئتين لاستئصال أول أكسيد الكربون (DLCO) ≥ 40٪ من الحد الأدنى المتوقع لاستئصال الرئة الآمن3. 9. ثبت أن الجراحة بمساعدة الروبوتات ليست أقل جودة من VATS، حيث برزت كتقنية واعدة طفيفة التوغل لاستئصال الرئة، تقدم مزايا مثل تقليل المراضة، وتقليل أوقات التعافي، وتشريح الأنسجة بدقة، ومعدل تحويل أقل إلى فتح الصدر10.
عرض القضية
ظهر رجل أمريكي أفريقي يبلغ من العمر 41 عاما وكان صحيا سابقا، وهو مدخن حاليا، يعاني من ضيق تنفس تدريجي أثناء الجهد الذي يحتاج إلى الأكسجين. أنكر المريض وجود تاريخ طبي مهم أو تاريخ عائلي سابق مهم لأمراض الرئة، باستثناء تاريخ التدخين.
أظهرت أشعة الصدر انخفاضا ملحوظا في حجم الرئة اليسرى مع انتفاخ مفرط في الرئة اليمنى (الشكل 1). أظهر الميدستينيوم تحولا نحو اليمين. أظهر التقييم الإضافي باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر انهيارا شبه كامل للرئة اليسرى مع حدود القلب في النصف العضلي الأيمن. على الرغم من أن VLS غالبا ما يشمل فصا واحدا، إلا أن هذه الحالة أظهرت تورطا كاملا للرئة اليسرى بأكملها. لم تكن هناك علامات واضحة على كتل أو تراكمات أو تثبيت. أظهر القسطرة في القلب الأيمن ارتفاعا طفيفا في ضغط القلب الأيمن. كشفت اختبارات وظائف الرئة (PFTs) عن نمط تقييدي، يتميز بانخفاض القدرة الإجمالية للرئة والقدرة الحيوية القسرية. كان FEV1 يمثل 31٪ من القيم المتوقعة، بينما كان DLCO 35٪ من القيم المتوقعة. أظهر الفحص الكمي أيضا نسبة تروية 2.5٪ للرئة اليسرى، مما دعم تشخيص متلازمة تسريب الوتيرة الداخلية.
نظرا لشدة أعراض المريض وفشل الإدارة المحافظة (العلاج بالأكسجين التكميلي وإعادة التأهيل الرئوي)، تم النظر في التدخل الجراحي. تم اتخاذ قرار بالمضي قدما في استئصال الرئة الأيسر بمساعدة الروبوت.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
تم الحصول على موافقة مكتوبة مستنيرة لاستخدام ونشر البيانات، بالإضافة إلى موافقة الإجراءات.
1. التحضير قبل العملية
- ضع المريض في وضعية ديكوبيتوس الجانبي الأيمن مع رفع الذراع اليسرى إلى 90° أمامي ومدعوما بتوسيد مناسب.
2. النهج الجراحي
- ضع أربعة منافذ روبوتية على طول المساحة بين الأضلية الثامنة للوصول إلى الصدر الأيسر: واحدة عند خط الإبط الأمامي، وواحدة عند خط الإبط الأوسط، وواحدة عند الخط الإبطي الخلفي، وحوالي 5 سم خلف الخط الإبطي الخلفي.
- ضع منفذ مساعد فوق الحجاب الحاجز مباشرة في الفراغ التاسع بين الأضلاعية عند خط منتصف الإبط.
- قم بتثبيت الروبوت بالطريقة المعتادة، مع الحفاظ على المجال المعقم، ثم إدخال الكاميرا عبر المنفذ عند خط منتصف الإبط في الفضاء الثامن بين الأضلاع.
- بمجرد إدخال الكاميرا، أدخل الأجهزة الأخرى كما يلي:
- أدخل التقطع ثنائي القطب المنحني في المنفذ عند الخط الإبطي الأمامي للفضاء بين الأضلاع الثامن.
- أدخل الذراع المستقيم في المنفذ عند الخط الإبطي الخلفي للمساحة الضلعية الثامنة.
- وأخيرا، أدخل ممسك الأعلى في موقع الميناء المتبقي.
- مع وجود جميع الأدوات، تابع عملية تحلل الرئة حسب الحاجة للحصول على حركة مناسبة للرئة من جدار الصدر.
- ابدأ التشريح بتقسيم الرباط الرئوي السفلي، حيث يؤدي إلى الوريد الرئوي السفلي. استخدم التقسيم ثنائي القطب المنحني لإجراء التشريح وطبق الكي الكهربائي حسب الحاجة.
- استمر في التشريح لتحرير الوريد الرئوي السفلي.
- واصل التشريح ليشمل الهيلوم الخلفي، بما في ذلك القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى والشريان الرئوي الرئيسي الأيسر (LMPA) عند دخوله الشق الخلفي الرئيسي.
- احمل هذا التشريح عكس عقارب الساعة إلى الهيلوم الأعلى.
- قم بسحب الرئة للأسفل لكشف الهيلوم العلوي، مما يوفر الوصول إلى الجانب الخلفي من العضلة المنخفضة ونافذة الشريان الأبهر الرئوي. احرص على عدم إصابة العصب الحنجري المتكرر.
- ثم اسحب الرئة للخلف لكشف الحجاب الأمامي باستخدام إسفنجة شاش قابلة للكشف بالأشعة السينية ملفوفة بإحكام.
- بطريقة مماثلة، قم بتشريح الوريد الرئوي العلوي الأيسر (LSPV) وحيطه بحلقة وعاء عن طريق إنشاء نافذة مباشرة خلف هذا الوعاء باستخدام ممسك ممتد، ثم تمرير أحد طرفي الحلقة في فك الماسك عبر هذه النافذة، وإمساك الطرفين في الماسك لتشكيل حلقة تحيط بالوعاء.
- قسم هذا الوعاء عن طريق تفعيله وقطعه بدباسة روبوتية بيضاء لكشف السطح الأمامي ل LMPA.
- تابع عملية التشريح الأمامي لل LMPA وأحاط به بمقبض قابل للرفع لأنه أداة أطول وغير حادة لتمرير الأوعية الكبيرة كما هو موضح أعلاه. ثم مرر الدباسة البيضاء وأغلقها دون قطع مع مراقبة ديناميكا الدم لدى المريض.
- راقب جهاز المراقبة وهو يظهر علامات حيوية أثناء التواصل مع زملاء التخدير لضمان بقاء الديناميكا الدموية كافية دون انخفاض ضغط الدم، اضطرابات نظم القلب، أو انخفاض التشبع. ثم قم بتفعيل هذا الدباسة ذات التحميل الأبيض لتقسيم LMPA.
- اقسم الوريد الرئوي السفلي بعد ذلك باستخدام دباسة الحمل الأبيض. تابع هذا الترتيب لمنع احتراق الرئة بالدم الوريدي.
- من خلال التشريح الدقيق، كشف القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى. ثم قم بتثبيت القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى باستخدام دباسة تحميل أخضر تحت تنظير القصبات أثناء العملية لضمان قصر جذع الشعب الهوائية قدر الإمكان.
- قم بإجراء اختبار تسرب هواء. مع اختبار تسرب الهواء السلبي، قم باستخراج بيديكل دهني وعائي باستخدام نسيج من نافذة الشريان الأورطي الرئوي لتعزيز جذع الشعب الهوائية بغرز 4-0 متقطعة.
- باستخدام كيس استرجاع العينة، قم بإزالة العينة من خلال موقع المنفذ المساعد عن طريق تمديد الشق المنفذي إلى ~5 سم، مما يسمح بإخراج العينة دون صدمة.
- قم بفصل الروبوت وأغلق منفذ الاستخراج بخياطة كبيرة قابلة للامتصاص، مثل خياطة 0-PDS أو 0-فيكريل. ثم أغلق الجلد بغرز صغيرة قابلة للامتصاص مثل خياطة مونوكريل 4-0. أغلق مواقع المنفذ المتبقية عند الجلد باستخدام غرز صغيرة قابلة للامتصاص، مثل غرز مونوكريل 4-0.
ملاحظة: هذا يختتم عملية استئصال الرئة اليسرى بمساعدة الروبوت لمتلازمة الرئة المفقودة. - عند انتهاء القضية، قم بإجراء تنظير القصبات في المرحاض باستخدام كامل 1000 مل من محلول الملحي العادي.
- ضع أنبوب صدر متوازن بشكل روتيني للسماح بتحريك القلب والرئة اليمنى بشكل متحكم فيه ولمراقبة النزيف. تأكد من أن الأنبوب لا يوضع أبدا للشفط.
- تأكد من صحة عد الأجهزة في نهاية القضية من خلال تأكيد العد الصحيح مع طاقم غرفة العمليات.
- تأكد من أن جميع القطع الحادة يتم التخلص منها في الحاوية المخصصة.
- تأكد من التعامل مع العينة بشكل مناسب في الحاوية المخصصة وإرسالها إلى مختبر علم الأمراض.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
تم إجراء استئصال الرئة الأيسر بمساعدة الروبوتات بنجاح. مر المريض بدورة بعد العملية دون أحداث تذكر. تمت مراقبته عن كثب بحثا عن علامات العدوى أو النزيف أو تسرب الهواء، وظلت جميع المعايير مستقرة. تمت إزالة أنبوب الصدر في اليوم الأول بعد العملية، وتم تطوير نظامه الغذائي. تم إخراجه إلى المنزل في اليوم الثالث بعد العملية مع لصقات نيكوتين واستشارات حول الإقلاع عن التبغ. كانت النتيجة النهائية سلبية للورم الخبيث العرضي.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
التدخل الجراحي، بما في ذلك استئصال الرئوة، مخصص للمرضى الذين يعانون من مرض VLS شديد الأعراض والذي لا يمنع الإدارة الطبية. تقليديا، كان يتم استئصال الرئة عن طريق فتح الصدر المفتوح ونظام VATS. ومع ذلك، تقدم الجراحة بمساعدة الروبوتات عدة مزايا مقارنة بالتقنيات التقليدية، بما في ذلك الشقوق الصغيرة، وتحسين الرؤية، ودقة أكبر في التعامل مع الأنسجة. كانت هذه الفوائد مفيدة بشكل خاص في إدارة VLS 6,10. على الرغم من أن ملف المخاطر لاستئصال ا...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
المؤلفون لا يفرضون أي تضارب مصالح.
شكر وتقدير
شكر خاص لقسم الجراحة في كلية الطب بجامعة نورث كارولينا على دعمهم لهذا المشروع.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| غرز فيكريل 3-0 | إيثيكون (جونسون & جونسون جونسون) | J683H | |
| منظار داخلي بزاوية 30 درجة 8 مم | الجراحة الحدسية | 470057 (8 مم، 30 درجة) | |
| 4-0 خياطة مونوكريل | إيثيكون (جونسون & جونسون جونسون) | Y494G | |
| غرز فيكريل القابلة للامتصاص 4-0 | إيثيكون (جونسون & جونسون جونسون) | J214H | |
| ستائر الذراع | الجراحة الحدسية | 470015 | |
| كاديير ملقط | الجراحة الحدسية | 471049 | |
| CO؟ أنابيب الاستنساخ (الروبوتية الصدرية) | الجراحة الحدسية | 470380 | |
| التقسيم ثنائي القطب المنحني | الجراحة الحدسية | 471344 | |
| نظام دافنشي شي الجراحي (عربة ووحدة تحكم روبوتية) | الجراحة الحدسية | الطراز IS4000 | |
| لاصق الجلد الموضعي المتقدم من ديرمابوند | إيثيكون (جونسون & جونسون جونسون) | DNX12 | |
| الملقط ثنائي القطب المعوي | الجراحة الحدسية | 471205 | |
| مشغل إبرة Mega SutureCut | الجراحة الحدسية | 471309 | |
| إسفنجة السيجار رايتيك (قابلة للكشف بالأشعة السينية) | كاردينال هيلث | 23250-407 | |
| حقيبة استخراج العينة (كبيرة / XL) | ميدترونيك (إندو كاتش & تريد؛) | 173050 | |
| دباسة الطرف المنحني SureForm 45 (خضراء) | الجراحة الحدسية | 480545 (48345G) | |
| دباسة الطرف المنحني SureForm 45 (بيضاء) | الجراحة الحدسية | 480545 (48345W) | |
| ممسك الرياح بالتيب أب | الجراحة الحدسية | 470347 | |
| شريط سري | دي رويال | 30-409 | |
| حلقة الوعاء الأبيض – كبير | تيليفليكس | 34-6010 |
المراجع
- Im, Y., Farooqi, S., Mora, A. Vanishing lung syndrome. Baylor Univ Med Cent Proc. 29 (4), 399-401 (2016).
- Palla, A., et al. Elective surgery for giant bullous emphysema. Chest. 128 (4), 2043-2050 (2005).
- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
- Schipper, P. H., et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. Ann Thorac Surg. 78 (3), 976-982 (2004).
- Owen, R. M., et al. Pneumonectomy for benign disease: analysis of the early and late outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (2), 312-317 (2013).
- Martinez, F. J., Chang, A. Surgical therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med. 26 (2), 167-191 (2005).
- Li, W., et al. Value of preoperative evaluation of FEV1 in patients with destroyed lung undergoing pneumonectomy: a 20-year real-world study. BMC Pulm Med. 24 (1), 39(2024).
- Bolliger, C., Perruchoud, A. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J. 11 (1), 198-212 (1998).
- Baig, M. Z., et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 62 (3), ezac281(2022).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
