تقنية مبسطة لإصلاح تمزق تحت لوح الكتف العلوي من خلال غرزة الإبرة الشوكية عبر الجلد مع حلقة على شكل T

Summary

نقدم تقنية جراحية مبسطة تجمع بين خياطة الإبرة الشوكية عبر الجلد وبناء حلقة خياطة على شكل حرف T للعلاج بالمنظار لتمزقات الجزء العلوي من الكتف. تظهر هذه التقنية ميزة سريرية مزدوجة، تقلل من تعقيد العمليات للجراحين وتفرض ضررا أقل على المرضى، مما يظهر إمكانات تطبيقية واعدة في الحالات السريرية.

Abstract

تمزق تحت لوح الكتف هو إصابة شائعة في الكتف وتتطلب إصلاحا بالمنظار. تصف هذه المقالة تقنية تنظير مبسطة لإصلاح إصابة الجزء العلوي من الجزء العلوي من الكتف. تشمل العملية خطوات تحديد التمزق تحت لوح الكتف، إزالة زظهر القدم وتجديدها، ممر خياطة عبر الجلد باستخدام إبرة شوكية، بناء حلقة خياطة على شكل حرف T، ووضع مرساة صف جانبي واحد. تستبدل هذه التقنية أجهزة تمرير الغرز التقليدية وخياطات الجر بإبرة شوكية 12G محملة بخياطة عالية الشد. تكمن جدته في الجمع بين إبرة شوكية من خلال الجلد لمرور الغرز وبناء حلقة خياطة على شكل حرف T. التركيب النهائي، الذي يثبت الوتر بحلقة T وتثبيت صف جانبي واحد، يوفر ضغطا قويا في موقع الإدخال. تقدم تقنيتنا المبسطة مزايا واضحة تتمثل في تسهيل عملية الخروج بالخياطة، وإدارة الغرز بشكل أكثر سهولة، واختيار مواقع إدخال أكثر مرونة، وأقل توغلا للمرضى، وتحمل أعلى للأخطاء تجاه الضرر العلاجي، ويجب أن تكون تقنية واعدة في الحالات السريرية.

Introduction

عضلة تحت لوح الكتف، الموجودة في الجانب الأمامي من الكتف، هي أكبر وأقوى عضلة الكفة المدورة. يلعب دورا حيويا في وظيفة الكتف^{الصحيحة 1}. بعيدا عن وظيفته الأساسية كدوار داخلي، يعمل اللوح تحت لوح الكتف أيضا على سحب رأس العضد إلى الخلف على الغلينويد، وهو مثبت ديناميكي وثابت أمامي مهم للمفصل الغلنوفوميرالي. أشارت الدراسات إلى أن إصابات تحت لوح الكتف تشكل حوالي 30٪ إلى 50٪ من جميع إصابات الكفة المدورة². يصنف نظام تصنيف لافوس نتائج تمزق تحت لوح الكتف أثناء العملية إلى خمسة أنواع: تعرف آفة النوع الأول بأنها آفة جزئية في الجزء العلوي من الثلث. النوع الثاني هو آفة كاملة في الثلث العلوي. النوع الثالث هو آفة كاملة في الثلثين العلويين. النوع الرابع هو آفة كاملة في الوتر، لكن التنكس الدهني والمتمركز في الرأس يصنف على أنه أقل من أو يساوي المرحلة الثالثة. النوع الخامس هو آفة كاملة في الوتر، لكنه رأس غريب المركز مع انحكاط الكوراكويد وتنكس دهني، ويصنف كأكثر من أو يساوي المرحلة^{3 3.} تزايد التركيز السريري مؤخرا على إصابات تحت لوح الكتف في الجزء العلوي من الثلث (النوع الأول والثاني)، وهما أكثر أنواع إصابات تحت لوح الكتف ملاحظا⁴.

يمكن التعامل مع الإدارة الحديثة لتمزق الجزء العلوي من الثلث تحت لوح الكتف باستخدام تقنية التنظير والممنظار والجراحة المفتوحة. مع التقدم في تقنيات التنظير وتطوير الأدوات خلال العقود الماضية، حققت الإدارة الموضعية لتمزقات تحت لوح الكتف نتائج مماثلة أو حتى أفضل مقارنة بالجراحة المفتوحة، محققة استعادة هيكلية فعالة، وتقليل الألم، وتعافي وظيفي، ورضا عالي^{عن المرضى 5}. ومع ذلك، فإن الإجراءات التقليدية بالمنظار لتمزقات تحت لوح الكتف قد تكون صعبة تقنيا، حتى بالنسبة للجراحين الخبراء، بسبب محدودية الرؤية، وضيق مساحة عمل الكتف الأمامي، وصعوبة التحكم في أجهزة الإصلاح التقليدية، والحاجة إلى عدة ثقوب، وتعقيد تمرير خياطات الجر وربط العقد. مؤخرا، تم اقتراح وتعديل العديد من تقنيات التنظير المفصلي لإصلاح تمزقات تحت لوح الكتف بطريقة مريحة وفعالة، لكن استخدام الأجهزة التقليدية مثل ممرات الغرز والخطاطيف، إلى جانب طرق الخياطة التقليدية، لا يزال شائعا جدا ^6,7,8. باستثناء صعوبات العملية، يمكن أن تسبب إجراءات وأجهزة الخياطة التقليدية إصابات إضافية في أنسجة الأوتار بسبب قطرها الكبير وحجمها، خاصة عندما تتطلب عدة محاولات للثقب في مساحة العمل الضيقة للجراحين الشباب.

في هذا المقال، نقترح تقنية مبسطة لإصلاح تمزقات تحت لوح الكتف بالمنظار في الجزء العلوي من الثلث، مع دمج تقنيتين رئيسيتين: تمرير خياطة الإبر الشوكية عبر الجلد وتقنية حلقة الغرز على شكل حرف T، والتي تعالج أوجه القصور في التقنيات المبلغ عنها. تتميز تقنيتنا بعدة نقاط قوة: تسهيل عملية التمرير بالخياطة في مساحة العمل المحدودة للكتف الأمامي، إدارة خياطة أكثر ملاءمة، اختيار مواقع إدخال أكثر مرونة، تقليل الضرر الطبي للوتر، تحمل أعلى للخطأ تجاه الضرر العلاجي، واستخدام بوابات مألوفة للرؤية والعمل. يجب أن تكون تقنية واعدة في الحالات السريرية.

عرض الحالة: ظهر مريض ذكر يبلغ من العمر 51 عاما وهو يعاني من ألم وانزعاج في الكتف الأيمن تحت الحمل لمدة 8 أشهر. تم إجراء العلاج الطبيعي والعلاج الدوائي خلال هذه الفترة، لكن لم يتم تحقيق أي تخفيف ملحوظ في الأعراض أو تحسين وظيفي.

التشخيص، التقييم، والخطة: أظهر تصوير الرنين المغناطيسي للكتف الأيمن تمزقا في وتر فوق الشوكة (~3 سم)، وتمزق تحت لوح الكتف العلوي (النوع الثاني من لافوس)، وتكون كيس بالقرب من الوتر (الشكل 1). أظهر الفحص البدني تقييدا لحركة الكتف الأيمن مع القياسات التالية (الانثناء النشط: 120°، الانحناء النشط: 160°، الدوران الخارجي النشط: 35°، الانثناء السلبي: 160°، الانحناء السلبي: 170°، والدوران الخارجي السلبي: 40°). تم إجراء الاختبارات الخاصة: اختبار جوب (+)، اختبار عناق الدب (+)، اختبار نابليون (+). كان متوسط درجة VAS للمريض قبل العملية 6، ونتيجة اختبار الكتف البسيط (SST) 6، ودرجة الكتف الثابت-مورلي 62، ودرجة الكتف في جامعة كاليفورنيا، لوس أنجلوس (UCLA) 18. تاريخه الطبي السابق أظهر ارتفاع ضغط الدم الشرياني (pressure pressure p). تم التخطيط لجراحة المنظار، وتم تشخيص تمزق الجزء العلوي من الثلث تحت لوح الكتف من خلال الفحص الجسدي وصور الرنين المغناطيسي. تم اختبار المريض ليقترح طبيا للجراحة وقبول جراحة التنظير.

Protocol

تم إجراء الإجراءات الموصوفة هنا وفقا للإرشادات التي وضعتها لجنة الأخلاقيات في مستشفى الاتحاد، كلية تونغجي الطبية، جامعة هواتشونغ للعلوم والتكنولوجيا. قدم المريض موافقة مستنيرة.

1. الاستعدادات قبل العملية

1. تم تجهيز المريض للجراحة، وتم إزالة الشعر في الموقع. طلب من المريض الامتناع عن الأكل لمدة 8 ساعات والشرب لمدة ساعتين قبل الجراحة. تم السيطرة على ارتفاع ضغط الدم.
2. تم تجهيز معدات التنظير القياسية والأدوات التالية: إطار جر الذراع لجراحة مفصل الكتف، رف مياه مالحة، منظار بزاوية 30°، خطاف مسبار، إبرة شوكية عيار 12، ممسك خياطة، ومخرب مثقاب.
3. تم توفير الغرز وجميع المواد الاستهلاكية اللازمة (جدول المواد).

2. التحضير الجراحي

1. تم تقييم مخاطر عمليات التخدير من خلال تقديم درجة وفقا لتصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) للصحة الجسدية.
2. تم وضع قنية وريدية كبيرة (14 جرام أو 16 جرام) في وريد طرفي.
3. تمت مراقبة تخطيطات القلب الكهربائية، وضغط الدم، والتصوير الكبنوغري، وقياس التأكسج النبضي، وحجم البول، ودرجة حرارة الجسم طوال الوقت.
4. تم إعطاء التخدير العام عن طريق التنبيب في القصبة الهوائية. في هذه الحالة، تم الجمع بين الشهيق والتخدير الوريدي.
5. تم التحكم في ضغط الدم الانقباضي بين 95-105 ملم زئبق أثناء الإجراء.
6. خلال الجراحة، تم إجراء تحليل غازات الدم للتحقق من الغازات ودرجة الحموضة. في نهاية الإجراء، تم إجراء تخدير عكسي وإزالة أنبوب القصبة الهوائية.
7. إعداد غرفة العمليات
   1. تم وضع إطار شد الذراع وجهاز مياه البحر على جانب ساق المريض. بعد التخدير، وضع المريض في وضعية ديكوبيتوس جانبية قياسية لليسار. تم تعليق وزن 5 كجم من الذراع، مع تعليق الذراع العلوية اليمنى بزاوية اختطاف 45° والانثناء الأمامي 15°.
   2. مضاد حيوي واسع الطيف أعطي عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة. تم حقن النورإبينفرين (1 ملغ) في كيس ملحي سعة 3 لتر للسيطرة على النزيف أثناء العملية.
   3. وقف الجراح الرئيسي خلف المريض. وقف المساعد الأول بجانب سرير المريض. هو أو هي يساعد في وضع المرساة. وقفت ممرضة التنظيف على الجانب الأيمن من الجراح الرئيسي.

3. التقنية الجراحية

1. إنشاء بوابات مفصلية قياسية
   1. بعد التعقيم الروتيني والتدلي، تم إنشاء بوابة الرؤية الخلفية القياسية، التي يبلغ طولها حوالي 1-2 سم في الوسط وأسفل الحد الخلفي الجانبي للرؤية الحديدية.
   2. تم إنشاء بوابة العملية الأمامية باستخدام تقنية الخروج إلى الداخل، والتي تقع فوق وتر تحت لوح الكتف بقليل. تم تأكيد وضع بوابة العملية الأمامية بشكل صحيح باستخدام إبرة شوكية.
2. تقييم إصابة تحت لوح الكتف
   1. تم إدخال المنظار بزاوية 30° عبر البوابة الخلفية القياسية لمراقبة مفصل الغلينوهوميرا (الشكل 2A).
   2. تم استخدام خطاف مسبار لتأكيد وجود تمزق كامل في الثلث العلوي من وتر تحت الكتف (الشكل 2B).
3. تنظيف فواصل الكفة المدورة، إزالة بصمة القدم، وتجديد العضلات
   1. بعد تحديد البوابات المنظارية القياسية وتأكيد وجود تمزق في الجزء العلوي من الثلث تحت لوح الكتف، تم استخدام جهاز الترددات الراديوية (وضع الاستئصال: المستوى 7، وضع التخثر: المستوى 3) لتنظيف الفاصل تحت لوح الكتف وكشف سرير العظم لبصمة تحت لوح الكتف على الحدبة الأقل (الشكل 3A).
   2. تم استخدام ماكينة حلاقة (نمط الحركة: وضع الحركة الترددية، 1700 دورة في الدقيقة) لإزالة بصمة القدم تحت الكتف ولتجديد بقايا البصمة تحت الكتف (الشكل 3B).
      ملاحظة: عند استخدام جهاز تردد راديوي أو ماكينة حلاقة، يجب على المشغل دائما العمل ضمن مجال الرؤية وفي المناطق التشريحية المعروفة. خصوصا مع الحذر المطلوب في المنطقة الوسطى لعملية الكوراكويد.
4. تحضير الإبرة الشوكية، وعمليات خياطة الإبرة الشوكية عبر الجلد التي تمر عبر وتر تحت لوح الكتف
   1. تم استخدام البوابة الخلفية كبوابة للمراقبة، والبوابة الأمامية كبوابة تشغيل. تم تجهيز إبرة شوكية بوزن 12 جيلون وتحميلها مسبقا بخيط عالي الشد (#2 دائرة بنفسجية 1/2، إبرة نقطة مخروطة، 22 مم؛ الشكل 4A).
   2. تم إدخال الإبرة الشوكية عن طريق الجلد في اتجاه عمودي تحت المدخل الأمامي لاختراق الجزء السفلي من التمزق تحت لوح الكتف. تم الإمساك بالطرف داخل المفصل للغرزة تحت الرؤية المفصلية وسحب عبر البوابة الأمامية باستخدام ممشكة خياطة (الشكل 4B-G، الشكل 5A-D).
   3. تم استرجاع الإبرة الشوكية خارج كبسولة المفصل، وتم تعديل زاوية إدخال الإبرة، وأعيد إدخال الإبرة الشوكية في نفس نقطة الدخول عبر الجلد، مخترقة الجزء العلوي من تمزق تحت لوح الكتف (الشكل 4H-I، الشكل 5E).
   4. تم سحب الإبرة الشوكية بعناية، وأدارت الخياطة باستخدام مسبار لترك جزء صغير ملتف يمر عبر الوتر العلوي. في هذه اللحظة، كان كلا طرفي الغرز الحرين خارج المفصل (الشكل 4J، الشكل 5F).
   5. تم إدخال ممسك خياطة عبر الحلقة عبر البوابة الأمامية، وتم التقاطها، وسحب طرفي الغرز الحر، مما أدى إلى تكوين غرزة على شكل حرف T يمتد للأجزاء العلوية والسفلية من التمزق (الشكل 4K-L، الشكل 5G-H).
      ملاحظة: عند إجراء اختراق الإبرة الشوكية عبر الجلد، يجب ألا تكون نقطة إدخال الجلد منخفضة جدا أو إلى الداخل لتجنب تلف الأوعية والأعصاب. نظرا لطرف الإبرة الحاد، يجب الانتباه بشكل خاص لتجنب إتلاف الغرز، مما قد يؤدي إلى فشل الخيط أثناء العملية أو بعدها.
5. زرع مرساة الصف الجانبي الواحد
   1. تم استخدام مخربة الحفر لإنشاء نفق عظمي يطابق عمق وقطر المرساة داخل البصمة تحت لوح الكتف على النسيج الصغير النسبي. يجب أن تكون زاوية الحفر في مخربة الحفر بزاوية 45° ضمن منطقة البصمة. إذا وجد أن موضع أو زاوية التثبيت غير مرضية بعد الزراعة، فلا ينصح بإزالة المرساة الأصلية وإعادة زرعها في نفس النفق؛ يجب اختيار موقع زرع جديد.
   2. تم وضع مرساة الصف الجانبي الواحد، والتي تم تحميلها مسبقا مع طرفي الغرز الحر، في منطقة البصمة من الجزء السفلي الممزق حتى تستقر بالكامل (الشكل 5I، الشكل 6A-B).
   3. التركيب النهائي يتكون من حلقة خياطة على شكل حرف T وتثبيت جانبي غير عقدي على شكل عقدة، يضغط وتر تحت لوح الكتف على موقع الإدخال (الشكل 5J، الشكل 6C). أثناء عملية زرع المرساة، شد الغرز لضغط وتر تحت لوح الكتف بقوة على منطقة البصمة، كما قم بإدارة الغرز لمنع الالتواء أو التشابك أو التلف.
6. تأكيد الإصلاح المرضي لتمزق تحت لوح الكتف
   1. مع بوابة المراقبة الخلفية القياسية وبوابة المراقبة الأمامية، استخدم خطاف مسبار لتأكيد الضغط القوي لوتر تحت لوح الكتف على منطقة البصمة والاستعادة المرضية لتوتر وتر تحت لوح الكتف (الشكل 7).

4. إتمام الجراحة

1. تم وضع أنبوب تصريف بالقرب من الجرح، ووضع ضمادة معقمة. كان الكتف محميا بجهاز تثبيت على الحمالة باستخدام وسادة اختطاف.
2. تم التخلص من النفايات في حاويات تحمل علامات مناسبة. يجب وضع القطع الحادة مباشرة في الحاوية المخصصة للحاويات وعدم تركها على أي سطح ليتعامل معها الآخرون.
   ملاحظة: تدار النفايات الطبية وفقا للأنظمة المحلية والإقليمية والوطنية لجمهورية الصين الشعبية. يستند هذا الدليل إلى إرشادات منظمة الصحة العالمية المقبولة على نطاق واسع للتعامل الآمن مع النفايات الطبية، ويحدد التصنيف والجمع والتخزين والنقل والتخلص منه.

5. إعادة التأهيل بعد العملية

1. إعادة التأهيل بعد جراحة الكفة المدورة هي عملية طويلة لكنها ضرورية، وغالبا ما تستغرق من 6 إلى 12 شهرا للعودة الكاملة للنشاط. تم تثبيت الكتف لمدة 6 أسابيع باستخدام جهاز تثبيت الحمالة مع وسادة اختطاف.
2. بعد أسبوعين من الجراحة، بدأت تمارين سلبية ونشطة بمساعدة للثني للأمام والدوران الخارجي، لتجنب تحفيز الألم. بعد 6 أسابيع، تقدم المرضى إلى الحركة النشطة، بهدف استعادة النطاق النشط الكامل للحركة وتحسين استقرار لوح الكتف. في الأسبوع الثاني عشر، تم إدخال تمارين تقوية لعضلات الكفة المدورة ومثبتات الكتف. تم السماح بالعودة الكاملة إلى الرياضة والعمل الشاق بعد 6 أشهر، بناء على التعافي الوظيفي الفردي.

Results

كان وقت العملية 30 دقيقة مع تقدير فقدان دم بمقدار 10 مل. بعد يومين من الجراحة، أظهر الرنين المغناطيسي أن الكيس بالقرب من تحت لوح الكتف قد تم استئصاله بالكامل واستعادة توتر مرضية لكل من أوتار تحت لوح الكتف وفوق الشوكة (الشكل 8). بعد 9 أشهر من الجراحة، حصل المريض على استعادة مرضية في نطاق الحركة (الانثناء النشط: 0-160°، الدوران الداخلي النشط: مستوى L1، الدوران الخارجي النشط: 0-45°؛ الشكل 9). تحسنت ...

Discussion

تمزق تحت الكتف هو شكل شائع من إصابات الكفة المدورة وغالبا ما يتطلب إصلاحا بالمنظار. تاريخيا، تم تجاهل الوتر تحت لوح الكتف في البداية باعتباره وتر مفصل الكتف^{المنسي 9,10}. على مدى العقدين الماضيين، اكتسبت أهمية وحدة عضلية تحت لوح الكتف اعترافا كبيرا. يعمل كالمدور الداخلي الرئيسي للكتف وهو المثبت الأمامي الوحيد للقوة العرضية في مفصل العصب العقدي. يعد الترميم الجراحي لهذا الهيكل أمرا بالغ الأهمية للحفاظ على ميكانيكا مفصل العصب الغلينو...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
خياطة عالية الشد (خياطة أورثوكورد)	ديبوي ميتيك		خياطة عالية الشد (#2 بنفسجي مع دائرة MO-7 1/2، إبرة نقطة تدريجية، 22 مم)
مرساة الصف الجانبي	ستار سبورتس ميديسن	AK7-D1	مرساة الصف الجانبي (Tapscrew PK)
تردد الراديو	بونس	MC405
ماكينة الحلاقة	ستار سبورتس ميديسن	BB01SS