يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

مقارنة بين موقع مفاغرة القوس الأبهري البعيد القريب

517 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/68751

⸱

سبتمبر 12, 2025

 , 
1Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, University of Alberta, 2Division of Cardiovascular Surgery, Sanger Heart and Vascular Institute

في هذه المقالة

ملخص

هنا ، نقدم بروتوكولا لنهجين لاستبدال القوس الكلي بمفاغرة قريبة في المناطق 0/1 أو المنطقة 2 لاستبدال قوس الأبهر ، جنبا إلى جنب مع الاختلافات في النتائج المبلغ عنها في الأدبيات.

الملخص

تم إجراء إصلاح القوس الكلي (TAR) تقليديا مع مفاغرة المنطقة 3 البعيدة. في السنوات الأخيرة ، تم استخدام تقريب المفاغرة البعيدة مع الفوائد المقترحة بما في ذلك مفاغرة بعيدة أسهل ، وتقليل خطر النزيف ، وانخفاض معدلات إصابة العصب الحنجري المتكررة. في حين كانت هناك العديد من المقارنات بين المفاغرة البعيدة القريبة ومفاغرة المنطقة 3 التقليدية ، كانت هناك مقارنات محدودة بين المفاغرة القريبة في المناطق 0-2.

يتطلب TAR مع جذع المتجمد (FET) في المنطقة 0 أو 1 عموما تفكيك الأوعية الرأسية بالقرب من أو مزيج من ممرات السفينة الرأسية مع نشر FET عبر قوس الأبهر. تتوفر أجهزة FET ذات القوس الهجين المحددة في تكوينات ثلاثية الأقسام مصممة خصيصا لمفاغرة المنطقة 0 البعيدة. غالبا ما يمكن إجراء قوس المنطقة 2 باستخدام طعم متفرع أو مستقيم ومع مفاغرة وعاء الرأس في قوس الأبهر.

في أربع دراسات نشرت حتى الآن تقارن النتائج بعد مفاغرة قريبة (المنطقة 0/1) أو أكثر بعيدة (المنطقة 2)، لم تكن غالبية الحصائل، بما في ذلك الوفيات والسكتة الدماغية وإعادة تشكيل الأبهر، مختلفة بشكل يعتد إليه. كانت معدلات النزيف الشديد أكثر شيوعا مع مفاغرة المنطقة 2 البعيدة.

يحمل تقريب مفاغرة البعيدة في وقت TAR العديد من الفوائد. كانت معدلات النزيف أقل مع مفاغرة أكثر قربا ، مما يشير إلى تحسين السلامة مع مفاغرة المنطقة 0 أو 1 ، دون مخاطر إضافية في المقاييس الأخرى.

المقدمة

يستلزم تسلخ الأبهر الحاد من النوع A (ATAAD) تدخلا جراحيا طارئا لتقليل مخاطر المراضة والوفيات1. لطالما كان إصلاح النصف هو الحد الأدنى من التدخل ل ATAAD ، حيث أدى إلى استئصال تمزق الدخول الأساسي وتثبيت قوس الأبهر. تم استخدام إصلاحات القوس الممتدة أو الكلية للقوس (TAR) لمؤشرات محددة مثل تمزق القوس أو أقواس تمدد الأوعية الدموية أو في المرضى الذين يعانون من مرض النسيج الضام المعروف. قد تكون هناك حاجة إلى تدخلات القوس الأبهري في أماكن أخرى أيضا ، بما في ذلك تمدد الأوعية الدموية في قوس الأبهر ، والتشريح المزمن ، واختراق تقرحات الأبهر. في حين أن التدخلات الأكثر شمولا ، ارتبطت إصلاحات القوس الممتدة بنتائج مماثلة أو حتى محسنة مقارنة بإصلاح نصف المحور في السنوات الأخيرة2،3،4. أدى ظهور جذع المجمد (FET) إلى تسهيل إصلاحات أكثر شمولا أحادية المرحلة وتقريب المفاغرة البعيدة ، بين المناطق 0-2 ، بينما لا يزال يعالج القوس الأبهري بأكمله ، مما يقلل من صعوبة المفاغرة البعيدة ، ويقلل من خطر إصابة العصب الحنجري المتكرر4،5،6،7،8،9،10.

مع وجود العديد من الخيارات المحتملة لموقع المفاغرة البعيدة ، لم يتم تحديد الموقع الأمثل للمفاغرة البعيدة ، وفي الوقت الحالي ، يعتمد اختيار المنطقة على تشريح المريض وتفضيل الجراح. هنا ، نقدم بروتوكولا يصف الجوانب الفنية الرئيسية والاختلافات بين اختيار المفاغرة البعيدة قريبا (المنطقة 0-1) والبعدية (المناطق 2) وتأثير هذه الأساليب على النتائج بعد TAR + FET. نوضح أيضا الاختلافات في النتائج من خلال إجراء مراجعة سردية للأدبيات التي تقارن النتائج بعد إصلاح قوس الأبهر مع مفاغرة قريبة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

يجب الموافقة على البروتوكول وتنفيذه وفقا لإرشادات مجلس المراجعة المؤسسية. يجب أيضا الحصول على موافقة خطية من المرضى قبل العملية الجراحية. بالنسبة لهذه الدراسة ، لا ينطبق البيان الأخلاقي على هذه المقالة. لم يتم استخدام أي بيانات للمرضى ، وتم الاستشهاد بجميع الإشارات إلى الأدبيات.

1. المنطقة 0 و 1 قوس

ملاحظة: يتطلب تقريب TAR مع FET مفاغرة الكسب غير المشروع الأبهري الصاعد في المنطقة 0 أو المنطقة 1 (الشكل 1 ، الشكل 2 أ).

  1. المجازة القلبية الرئوية
    1. ابدأ الإجراء ببدء المجازة القلبية الرئوية وتوقف الدورة الدموية المنخفض للحرارة.
    2. إجراء المجازة القلبية الرئوية إما مركزيا أو محيطيا وإنجازه عن طريق القنية الأبهرية والوريدية.
    3. قم بإجراء قنية الأبهر المركزي عن طريق وضع خيوط المحفظة في الشريان الأورطي الصاعد ووضع قنية الأبهر في الشريان الأورطي الصاعد ، وتثبيته بوتير المحفظة ، وتوصيله بدائرة المجازة القلبية الرئوية.
    4. إجراء القنية المحيطية عن طريق مفاغرة من طرف إلى جانب للطعم إلى الشريان الإبطي أو الفخذي باستخدام خياطة برولين ، والتي يتم قنئها بعد ذلك باستخدام قنية الأبهر عن طريق وضع القنية في الكسب غير المشروع وتثبيتها برباط حريري حول الكسب غير المشروع والقنية ، أو عن طريق الجلد ، حيث يتم الوصول إلى الشرايين عن طريق ثقب الإبرة ، ضع سلكا في الشريان ، وضع القنية فوق السلك في الشريان المحيطي.
    5. قم بإجراء القنية الوريدية بالمثل ، إما مركزيا عن طريق قنية الأذين الأيمن عن طريق وضع وتر محفظة في الأذين الأيمن والقنية المباشرة ، أو محيطيا عن طريق الوصول عن طريق الجلد للوريد الفخذي ، والذي يتضمن الوصول إلى الوريد باستخدام ثقب إبرة ، ووضع سلك في الوريد الفخذي ، ودفع قنية فوق السلك.
  2. استئصال الشريان الأورطي الصاعد
    1. اقطع الشريان الأورطي الصاعد وقوس الأبهر القريب إلى المنطقة 0 أو 1. قم بفصل وعاء الرأس في هذه الحالات التي يتم فيها مفاغرة الأوعية الرأسية بشكل قريب على الكسب غير المشروع الأبهري ونشر FET لعلاج قوس المرض. أنجز ذلك عن طريق ربط وتقسيم أوعية الرأس ومفرغها بشكل قريب على الشريان الأورطي الصاعد باستخدام خياطة البولي بروبيلين الاصطناعية 4-0.
  3. نشر FET.
    1. ضع الجهاز المحدد في قوس الأبهر حتى تتلامس صفعة الخياطة مع موقع المفاغرة البعيدة ، وانشر الجهاز ، وقم بتأمين FET في الموقع البعيد باستخدام خياطة البولي بروبيلين الاصطناعية 3-0 قيد التشغيل حيث تم استئصال الشريان الأورطي.
    2. في حالات الجهاز الجاهز ، استخدم الخيارات الحالية المصنوعة في تكوين ثلاثي التشعب ، مما يسمح بفرع واحد من الشريان الأورطي الصاعد القريب لإعادة توعية الأوعية الثلاثة ذات الرأس باستخدام مفاغرة من طرف إلى طرف.
    3. في حالة عدم استخدام جهاز جاهز ، قم بنشر دعامة إصلاح الأبهر داخل الأوعية الدموية الصدري (TEVAR) في القوس من المنطقة 0 أو 1 مع مفاغرة الطعم الأبهري الصاعد إلى الطرف القريب من طعم TEVAR.
  4. إعادة توعية الأوعية الدموية للرأس
    1. بعد ذلك ، قم بإعادة توعية أوعية الرأس ، إما عن طريق مفاغرة الطعوم من طرف إلى طرف إلى طرف إلى الكسب غير المشروع الأبهري الصاعد ، أو عن طريق تفكيك وإعادة زرع الشريان غير المسمى ، متبوعا بمجازة السباتي السباتي تحت الترقوة وربط أوعية الرأس في نهاياتها القريبة.
      ملاحظة: تشمل فوائد هذا النهج مفاغرة البعيدة الأسهل ، وتوصيل أسهل للتروية الدماغية السابقة ، وتقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية عن طريق تقليل التلاعب بالشرايين السباتية في الحالات التي يتم فيها استخدام المجازة السباتية والسباتي وتحت الترقوة.

2. قوس المنطقة 2

ملاحظة: يستخدم قوس المنطقة 2 نفس المبادئ الأولية مثل الأساليب القريبة (الشكل 2 ب).

  1. إنشاء المجازة القلبية الرئوية
    1. إنشاء المجازة القلبية الرئوية وتوقف الدورة الدموية المنخفض للحرارة مع التروية الدماغية.
  2. استئصال الشريان الأورطي الصاعد
    1. استئصال الشريان الأورطي الصاعد والقوس القريب. في هذه الحالة ، أعد زرع الشريان غير المسمى والسباتي الشائع الأيسر ، واترك الشريان تحت الترقوة الأيسر في مكانه أو أعد زرعه بشكل قريب.
  3. إعادة توعية الأوعية الدموية للرأس
    1. فيما يتعلق بإعادة توعية الأوعية الدموية للرأس ، استخدم أجهزة متفرعة تسمح بمفاغرة مباشرة من طرف إلى طرف للشريان غير المسمى والشريان السباتي الشائع الأيسر ، أو قم بتفجيرها مباشرة إلى طعم أنبوبي بدون فروع مخصصة. إذا كان الشريان تحت الترقوة الأيسر مغطى ب FET ولم يتم إعادة زرعه عن كبه ، فقم بإعادة توعيه. يتم ذلك بشكل شائع باستخدام المجازة السباتية تحت الترقوة.
  4. نهج القوس الأول
    1. أكمل هذا النهج بنهج قريب أولا أو مقارس أولا.
      1. بالنسبة لنهج القوس أولا ، أكمل مفاغرة وعاء الرأس أولا. هذا يسمح بتحسين التروية الدماغية من خلال السماح بالتروية الدماغية الثنائية عبر الشرايين السباتية بمجرد إعادة توعيها.
      2. ثم أكمل مفاغرة الأبهر البعيد لاستعادة التروية للجسم. بمجرد اكتمال ذلك ، ابدأ في التروية المنتظمة وإعادة التدفئة. ثم قم بإجراء مفاغرة الأبهر القريبة أثناء إعادة التدفئة.
  5. النهج الأول القريب
    1. بالنسبة للنهج القريب أولا ، أكمل جذر الأبهر وإصلاح الأبهر الصاعد قبل توقف الدورة الدموية من أجل تقليل مرات توقف الدورة الدموية المنخفض للحرارة11. بمجرد الوصول إلى درجة الحرارة المستهدفة ، قم بإجراء مفاغرة الأوعية البعيدة والرأسية.
      ملاحظة: تشمل فوائد هذا النهج استئصالا أكثر اكتمالا لأنسجة قوس الأبهر المريضة ، وعدد أقل من الممرات المطلوبة ، وتعبئة أقل لأوعية الرأس.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

يبلغ هذا القسم عن نتائج دراسات مختارة في الأدبيات التي تقارن نتائج التقييم الثالث باستخدام مفاغرة بعيدة أكثر قربا (المنطقة 0/1) أو مفاغرة بعيدة (المنطقة 2) ، غالبا ما تستند إلى مناطق إيشيمورا. أدرجت الدراسات إذا كانت دراسات تجارب بأثر رجعي أو مستقبلية أو معشاة ذات شواهد تقارن حصائل العلاج العلاجي المسؤول. تم استبعاد تقارير الحالة أو المراجعات السابقة أو الدراسات التي أبلغت عن نتائج على نهج جراحي واحد. تم الإبلاغ عن خصائص الدراسات المدرجة في الجدول 1، ويتم الإبلاغ عن نتائج...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

أصبحت إصلاحات القوس الممتدة مستخدمة بشكل متكرر ل ATAAD ، وقد سمحت FET بالمرونة في موقع المفاغرة البعيدة. وسع إجراء TAR FET تعدد استخدامات إجراء TAR ، مما سمح بتقريب مفاغرة البعيدة مع الاستمرار في علاج القوس الأبهري بأكمله. يقترح أن يكون لتقريب المفاغرة البعيدة إلى المناطق 0-2 العديد من المزايا ، بما في ذلك مفاغرة البعيدة أسهل ، ومفاغرة يسهل الوصول إليها لمعالجة النزيف ، وتقليل خطر إصابة العصب الحنجري المتكررة4،5،

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

شكر وتقدير

نود أن نشكر Dawne Colwell ، مصممة الرسومات الطبية ، على عملها في إنتاج الأشكال المضمنة. تلقت ريان العندري دعما لهذا العمل من منحة فانييه كندا للدراسات العليا من خلال المعاهد الكندية للبحوث الصحية (CIHR) ، المرجع # 194155.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
3-0 خيوط برولينإيثيكون ، نيو جيرسي ، الولايات المتحدة الأمريكيةhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-sutureهذا مجرد مثال واحد
4-0 خيوط برولينإيثيكون ، نيو جيرسي ، الولايات المتحدة الأمريكيةhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-sutureهذا مجرد مثال واحد
قنية الأبهرميدترونيكhttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.htmlهذا مجرد مثال واحد
إي فيتا ابن: نيوأرتيفيون ، جورجيا ، الولايات المتحدةhttps://artivion.com/product/e-vita-open-neo/جهاز جذع المجمد
فرزينيكس جي الكسب غير المشروعشريان الحياة الياباني ، طوكيو ، اليابان.https://www.j-graft.com/frozenix/جهاز جذع المجمد
ربطة عنق حريريةإيثيكون ، نيو جيرسي ، الولايات المتحدة الأمريكية)https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-sutureهذا مجرد مثال واحد
الصدرشركة تيرومو ، طوكيو ، اليابان.https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/جهاز جذع المجمد
قنية وريديةميدترونيكhttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.htmlهذا مجرد مثال واحد

المراجع

  1. Elsayed, R. S., Cohen, R. G., Fleischman, F., Bowdish, M. E. Acute type A aortic dissection. Cardiol Clin. 35 (3), 331-345 (2017).
  2. Graham, N. J., et al. Distal aortic progression after hemiarch, zones 1-3 arch replacement in acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 115 (4), 888-895 (2023).
  3. Pendarvis, J., et al. Simple vs complex aortic arch repair in acute type A aortic dissection. J Am Coll Surg. 240 (4), 439-447 (2025).
  4. de Oliveira Marreiros, D. J., et al. Total aortic arch replacement versus proximal aortic repair for acute type A aortic dissection: a single-center 30-year experience. JTCVS Open. 23, 69-80 (2025).
  5. Iino, K., et al. Total arch replacement and frozen elephant trunk for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 164 (5), 1400-1409.e3 (2022).
  6. Yamamoto, H., et al. Total arch repair with frozen elephant trunk using the "zone 0 arch repair" strategy for type A acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 159 (1), 36-45 (2020).
  7. Murana, G., et al. Frozen elephant trunk technique using hybrid grafts: 15-year outcomes from a single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg. 65 (2), ezad364(2024).
  8. Arakawa, M., Akiyoshi, K., Kitada, Y., Miyagawa, A., Okamura, H. Comparison between zone 2 and zone 3 distal anastomoses for aortic arch replacement in terms of invasiveness. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 73 (1), 23-30 (2024).
  9. Desai, N. D., et al. Simplifying aortic arch surgery: open zone 2 arch with single branched thoracic endovascular aortic repair completion. Ann Cardiothorac Surg. 7 (3), 352-357 (2018).
  10. Detter, C., et al. Simplified frozen elephant trunk technique for combined open and endovascular treatment of extensive aortic diseases. Eur J Cardiothorac Surg. 56 (4), 738-745 (2019).
  11. Ohira, S., et al. Zone 2 arch repair for acute type A dissection: evolution from arch-first to proximal-first repair. JTCVS Tech. 21, 7-17 (2023).
  12. Lee, K. F. L., Bhatia, I., Chan, T. L. D., Au, W. K. T., Ho, K. L. C. Proximalization of frozen elephant trunk procedure: zone 0 or 1 versus zone 2 or 3 arch repair. Thorac Cardiovasc Surg. 72 (2), 89-95 (2022).
  13. Gottardi, R., et al. Comparison of the conventional frozen elephant trunk implantation technique with a modified implantation technique in zone 1. Eur J Cardiothorac Surg. 57 (4), 669-675 (2020).
  14. Ghazy, A., et al. Three-dimensional evaluation of aortic changes after frozen elephant trunk (FET) in zone 0 vs. zone 2 in acute type A aortic dissection. J Clin Med. 13 (19), 2677(2024).
  15. Acharya, M., Sherzad, H., Bashir, M., Mariscalco, G. The frozen elephant trunk procedure: indications, outcomes and future directions. Cardiovasc Diagn Ther. 12 (5), 708-721 (2022).
  16. Rorris, F. P., Antonopoulos, C. N., Gissis, I., Tsagakis, K., Kokotsakis, J. E-vita OPEN NEO hybrid stent graft: a new frontier for total arch replacement. Ann Vasc Surg. 84, 211-217 (2022).
  17. Bozso, S. J., White, A., Nagendran, J., Moon, M. C., Chu, M. W. A. Hybrid aortic arch and frozen elephant trunk reconstruction: bridging the gap between conventional and total endovascular arch repair. Expert Rev Cardiovasc Ther. 16 (3), 209-217 (2018).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

إصلاح القوس الأبهري الشاملالمفاغرة القاصيةالمفاغرة الدانيةخرطوم الفيل المجمدمفاغرة المنطقة 0مفاغرة المنطقة 1مفاغرة المنطقة 2مجازة الأوعية الرأسيةإعادة تشكيل الأبهر
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.