استبدال صمام ثلاثي النقاط التدخلي: تسلسل منظم من الإجراءات

Summary

نحن نصف انغراس نظام استبدال الصمام الثلاثي عبر القسطرة (TTVR) لدى المرضى الذين يعانون من ارتجاع شديد في الثلاثي الشعر. يعد نظام القسطرة أول علاج استبدال ثلاثي القسطرة معتمد من إدارة الغذاء والدواء (FDA) ومتاح تجاريا عبر القسطرة مع وصول عبر الأوردة عبر الفخذ عن طريق الجلد. تحت التوجيه المستمر عبر المريء بتخطيط صدى القلب عبر المريء، يتم نشر الجهاز داخل الصمام ثلاثي العضلات الأصلي.

Abstract

يعد نظام صمام EVOQUE أول نظام معتمد لاستبدال صمام ثلاثي الصمام تم تطويره خصيصا لزرع صمام ثلاثي الشكل بيولوجي عبر الجلد لدى المرضى الذين تم تشخيصهم بارتجاع شديد من الأعراض (TR). يتم إجراء عملية الزرع من خلال إدخال وتطوير نظام توصيل الصمام عبر الوريد الفخذي. يتكون الصمام الاصطناعي من إطار نيتينول مع صمام مصنوع من التامور البقري. يتم إجراء عملية الزرع بالكامل عن طريق الجلد. يتم تنفيذ كل خطوة من خطوات وضع الصمامات، والنشر، والانغراس أثناء تخدير المريض العام. يتم إجراء العملية تحت مراقبة دقيقة وتوجيه دقيق باستخدام توجيه مستمر مع تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE). يقدم هذا البروتوكول نهجا شاملا ومفصلا خطوة بخطوة لزرع الأطراف الداخلية الداخلية الوعائية لطرف الثلاثي العضلة الصناعي الحيوي EVOQUE تحت إشراف TOE. لقد ثبت أن الإجراء آمن وفعال في آن واحد، حيث يحقق معظم المرضى علاجا كاملا للارتجاع في العضلة ثلاثية الحصان.

Introduction

يظهر ارتجاع الثلاثي العضلات الشديد (TR) مرتبطا بأعراض معيقة وزيادة خطر الوفاة¹. يمكن تصنيف TR إلى ثلاثة أنواع سببية. يحدث التروتين التوزيكي الأولي بسبب تشوهات داخلية في الصمام ثلاثي القلب، مثل شذوذ إبستين، متلازمة السرطاف، أو التهاب الشغاف. التوزيعات الثانوية TR، وهي الشكل الأكثر شيوعا، تنتج عن توسع حلقي ثانوي ناتج عن تغيرات في تشريح القلب الأيمن. ينشأ الترتيمور الثالثي من ارتجاع الثلاثي العضلات الناتج عن الأجهزة الكهربائية القلبية، إما من خلال التداخل الميكانيكي² أو إعادة تشكيل البطين المرتبط بتنظيم ضربات القلب³.

تجرى جراحة الصمام الثلاثي المعزولة نادرا وترتبط بمعدلات عالية من الوفيات والمضاعفات الجراحية. عادة ما يكون المرضى في سن متقدمة، فوق 80 عاما، ويقتصر العلاج على الجراحة، حيث تتراوح معدلات الوفيات بين 8٪ و27٪ حسب الأمراض المصاحبة للمرضى وتجربة المركز 4,5,6,7. معدل الإصابة بمرض TR مرتفع، حيث يوجد >300,000 مريض في أوروبا و200,000 > في الولايات المتحدة،^مع عدد محدود فقط من المرضى الذين عولجوا جراحيا بين 8,000 و10,000 في الولايات المتحدة.⁹. لا توجد أعداد دقيقة للعمليات التي أجريت في أوروبا. لذلك، حظيت الإجراءات الجلدية باهتمام كبير خلال العقد الماضي. حدثت عدة تطورات في إصلاح TR عن طريق الجلد. التقنية الأكثر استخداما حاليا هي تقنية الإصلاح من الحافة إلى الحافة عبر الجلد (TEER) باستخدام نظام المشبك الثلاثي (T-TEER).

القيود التشريحية لاستبدال صمام الثلاثي العضلات عبر الجلد (TTVR) ترتبط بشكل أساسي بالقدرة على وضع الجهاز داخل المستوى الحلقي وآلية التثبيت. مقارنة بتقنية T-TEER، يمكن أيضا معالجة الفجوات الكبيرة في التخالف، وأشكال الوريقات المعقدة، والوريقات السميكة أو غير المتحركة بشكل ملحوظ، والTR المرتبط ب CIED بواسطة TTVR. بالنسبة لأجهزة TTVR، من المحددات المهمة للجدوى حجم الأجهزة الحالية مقارنة بحلقة ثلاثية القلب، بالإضافة إلى القدرة على توجيه الجهاز للحصول على مسار انغراس محوري، والذي يعتمد إلى حد كبير على حجم جهاز الزرع ومساحة القلب الأيمن المتاحة.

أظهرت أولى التجارب المسجلة باستخدام هذه الأجهزة سلامة وفعالية جيدة جدا. في تجربة TRILUMINATE العشوائية (قص الثلاثي الشرفة مقابل العلاج الطبي فقط)، لم تكن هناك وفيات داخل المستشفى؛ شهد المرضى في مجموعة التدخل زيادة كبيرة في جودة الحياة وانخفاض في ارتجاع الثلاثي العضلات. ومع ذلك، بعد اختبار TEER، كان هناك 50٪ من المرضى يعانون من TR متبقي أو متوسط أو شديد أو ضخم أو غزير بعد 30 يوما، مما يدل على أن استراتيجية الحافة إلى الحافة لا تستطيع تحقيق نتيجة متوافقة أو أفضل من تلك الخاصة بجراحة¹⁰. أيضا، لم تظهر استراتيجيات تدخلية أخرى مثل التنصيل التدخلي باستخدام شريط أو جهاز فاصل (وهي تقنية فاصل تدخلية قابلة للتطبيق داخل فجوة الوريث في صمام الثلاثي الثلاثي) عكس عكس كامل للصمام الثلاثي.

مع الأخذ في الاعتبار هذه القيود في الأجهزة المتاحة حاليا عبر الجلد، وحقيقة أن ليس كل مريض مناسب لهذه التقنيات الإصلاحية، بالإضافة إلى أن الجراحة تحمل خطرا كبيرا للوفاة حول الإجراء، وأن مجموعة مرضى TR عادة ما تكون أكبر سنا ولديها خطر عالي للجراحة أو غير قابلة للجراحة بسبب الأمراض المصاحبة، يؤكد الحاجة إلى تطوير استبدال صمام عبر القسطرة منخفض الخطورة النظام.

مع نظام صمام الاستبدال ثلاثي الشرفة الموضح في هذا البروتوكول، نوفر غرسا كاملا عبر الجلد لصمام جديد (في الصمام ثلاثي القوس) ينتج عنه عادة دون ارتجاع ذي صلة. النوع الأكثر شيوعا من المرضى الذين يعالجون هو مرضى TR الثانوي، لكن يمكن علاج أسباب أخرى باستخدام الجهاز. أظهرت البيانات العشوائية الأولى من تجربة TRISCEND II سلامة وفعالية TTVR مقارنة بالعلاج الطبي فقط. شهد المرضى في جناح الزرع في التجربة احتمالا أكبر بأكثر من مرتين لتحقيق الفائدة السريرية، مما أظهر نقطة نهاية أفضل بكثير في السلامة والفعالية المركبة مع نسبة فوز هرمية في الاختبار بلغت 2.02¹¹.

يعد تخطيط صدى القلب والتصوير المقطعي المحوسب (CT) من الأساليب الرئيسية للتصوير لضمان نجاح الإجراءات الإجرائية. يتم إجراء هذا الإجراء عن طريق الجلد بطريقة طفيفة التوغل في مختبر قسطرة القلب القياسي تحت التخدير العام باستخدام عادة الفلوروسكوبي، وتوجيه TOE، والمراقبة الفسيولوجية.

Protocol

تمت الموافقة على تصوير الإجراء من قبل المريض وجميع أعضاء الفريق المشاركين، وأكدت لجنة الأخلاقيات في مستشفى جامعة يينا في ألمانيا.

1. التخطيط الإجرائي

ملاحظة: يجب أن يكون المرضى في حالة تعويض واضطراب يائف الدم قبل التدخل. يجب التحقق من هذه الحالة من خلال تحقيق أدنى مستوى NT-proBNP. يجب توثيق وزن المريض.

1. طرق الفحص المطلوبة.
   1. ابدأ التخطيط قبل الإجراءات بفحص تصوير شامل، يشمل تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE)، وتخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE)، وتصوير مقطعي مقطعي معزز بالتباين بنظام تخطيط القلب الكهربائي.
   2. قياس أبعاد حلقة الثلاثية الشكل باستخدام وسائل تصوير مناسبة.
   3. تقييم شكل الوريث ثلاثية الأبعاد والهياكل الحبلية.
   4. حدد وجود أي أسلاك داخل القلب وقيم موقعها بالنسبة لجهاز الصمام. حدد الزاوية المثلى للزرع بالفلور وتخطيط صدى القلب. تحقق من جودة صورة تخطيط صدى القلب عبر المريء قبل المتابعة.
   5. تقييم وظيفة البطين الأيسر والبطين الأيمن باستخدام تخطيط صدى القلب وطرق تصوير أخرى ذات صلة. قم بإجراء قسطرة القلب الأيمن بينما المريض في حالة تعويضية وحيوية في الدم.
   6. قس ووثق ضغط الشريان الرئوي (PAP)، وضغط الإسفين الشعيري الرئوي (PCWP)، ومقاومة الأوعية الدموية الرئوية (PVR). استخدم هذه المعايير الديناميكية الدموية لتقييم وظيفة القلب الأيمن وديناميكا الدم الرئوية.

2. التحضير الإجرائي

1. المراقبة الفسيولوجية
   1. أجر الإجراء تحت التخدير العام مع التنبيب في القصبة الهوائية. إنشاء ضغط دم شريان غازي مستمر، وتخطيط كهربائي للقلب، وتشبع الأكسجين الطرفي، ومراقبة النبض.
   2. حدد الوصول الوريدي المركزي لإعطاء الكمية أو إعطاء الأدوية.
2. تحديد موقع المريض
   1. ضع المريض على ظهر المريض على طاولة مختبر القسطرة.
   2. ضع وسادة تحت كتف المريض الأيمن إذا لزم الأمر لتحسين التقاط صورة TEE. ضع صفيحة صلبة تحت ركبتي المريض لتكون قاعدة ثابتة لطاولة المثبت.
   3. ضع الطاولة الصغيرة فوق ركبتي المريض، مائلة نحو الخط الأوسط، وثبت جهاز الزرع داخل حامل المثبت المثبت على الطاولة.
3. تحضير المجموعة المعقمة
   1. جهز مجموعة معقمة بالمواد المطلوبة وتحضير طاولة الأجهزة وفقا لمبدأ مختبر القسطرة القياسي.
   2. قم بتعقيم موقعي الوصول إلى الفخذ ووضع ستائر معقمة فوق المريض، بما في ذلك طاولة المثبت. غط موقعي الوصول الفخذي بطبقة شفافة من ورق الألمنيوم بعد التدلي.
   3. جهز طاولة جانبية كبيرة إضافية مع ستائر معقمة لتحضير الأجهزة.

3. الوصول الوريدي

1. موقع الوصول
   1. اختر الوريد الفخذي المناسب كموقع مفضل للوصول وفقا للتخطيط المسبق الإجراءي.
2. الثقب والتخدير الموجه بالموجات فوق الصوتية
   1. جهز مسبارا خطيا بالموجات فوق الصوتية مع غطاء موجات فوق صوتية معقم وحدد موقع الوريد الفخذي باستخدام توجيه الموجات فوق الصوتية.
   2. أعط أدوية تخدير تحت الجلد (مثل زيلوكائين 2٪، 10–20 مل) تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية.
3. الوصول الوريدي وإدخال الغمد
   1. ثقب الوريد الفخذي الأيمن باستخدام توجيه الموجات فوق الصوتية.
   2. ادفع سلك J-tip القياسي، المرفق مع الغلاف القابل للتوجيه، إلى الوريد الفخذي الأيمن. أدخل غمدا طويلا قابلا للتوجيه (8.5 فر.) في الوريد الأجوف العلوي.

4. وضع مسبار TEE

1. التحضير
   1. ضع بخاخ مخدر موضعي (مثل بخاخ الزيلوكائين) على منطقة البلعوم الفموية ووضع واقي للعض لحماية المجس وأسنان المريض. ضع جل الانزلاق لتسهيل إدخال المجس بسلاسة.
2. وضع المجسات
   1. تقدم مسبار TEE بحذر إلى منتصف المريء حتى تظهر الهياكل القلبية على شاشة تخطيط صدى القلب. استخدم منظار الحنجرة إذا لزم الأمر لتسهيل إدخال المجس بأمان.
3. تقييم TEE الأولي
   1. ابدأ برؤية منتصف المريء عند 0° لفحص جميع الغرف واستبعاد الانصباب التاموري.
   2. تقييم وظيفة البطين الأيمن والبطين الأيسر، تقييم ارتجاع الميترال، وتقييم حجم السكتة الأمامية في البطين الأيمن باستخدام تكامل سرعة زمن RVOT أو تقييم حجمي ثلاثي الأبعاد.
   3. تقييم وتأكيد قياسات الصمام ثلاثي المستويات (قطر AP، قطر SL، والمحيط) داخل منطقة الهبوط المقصودة باستخدام إعادة بناء متعددة المستويات. قارن هذه القياسات مع قياسات الأشعة المقطعية لضمان اختيار حجم الصمام الصحيح.

5. الوصول إلى البطين الأيمن

1. التقدم إلى البطين الأيمن
   1. أدخل قسطرة ضفيرة قياسية بوزن 5 Fr عبر الغلاف القابل للتوجيه الموضوعة سابقا وتقدم كلاهما إلى الأتريوم الأيمن.
   2. تخيل منظر TEE منتصف المريء، وثني الغلاف القابل للتوجيه إلى حوالي 70–90°، ثم قم بتدويره نحو فتحة الصمام ثلاثي البوصة. قم بدفع قسطرة الضفيرة عبر الصمام ثلاثي الذراع إلى البطين الأيمن.
   3. راقب جميع التلاعبات باستمرار باستخدام TEE، خاصة النظارات ذات السطحين عبر المعدة. تأكد من أن قسطرة الضفيرة ليست محاصرة بين عضلة حليمة أو أوتار الوتر الشعرية، ووضع القسطرة داخل القمة اليمنى للبطين.
   4. تابع تجهيز نظام الصمام بعد التأكد من الوصول إلى الفخذ ووضعية البطين الأيمن.
2. إدخال الأسلاك الصلبة
   1. ادفع السلك المخصص للصلابة المخصصة عبر قسطرة الضفيرة ووضعه في القمة اليمنى للبطين. أزل قسطرة الضفيرة بعد التأكد من وضع السلك الصحيح.
   2. تحقق من TEE أن السلك الصلب جدا يقع بحرية داخل قمة البطين اليمنى دون التفاعل مع الهياكل تحت الصمامية، مما يتجنب التشابك في العضلة الحليمية الأمامية أو الأوتار الحبلية.
3. إزالة الغلاف
   1. أزل قسطرة الضفيرة واسحب تدريجيا الغلاف القابل للتوجيه من البطين الأيمن.
   2. قم بمنكس الغلاف أثناء الانسحاب لتقليل التوتر على جدار البطين الأيمن. استخدم TEE للتحقق من وضع الأسلاك الفائقة الصلابة المستقر في قمة البطين اليمنى واستخدم التوجيه الفلوروسكوبي أثناء إزالة الغمد الكامل من المريض.
4. مضادات التخثر
   1. أعط دفعة هيبارين وريدية بوزن يقارب 100 وحدة دولية/كجم وزن الجسم بعد وضع السلك في قمة البطين الأيمن.
   2. حقق وقت تخثر نشط يتراوح بين 300–350 ثانية وقس وقت التجلط المنشط حوالي 5 دقائق بعد إعطاء الهيبارين وكل 30 دقيقة بعد ذلك.
   3. أعط هيبارين إضافيا إذا انخفض وقت التجلط المنشط إلى أقل من 250 ثانية.

6. مقدمة الجهاز

1. تحضير الوريد الفخذي
   1. قم بإجراء التوسيع المسبق خطوة بخطوة لموقع الوصول إلى الفخذ باستخدام مجموعة الموسع المخصصة، بدءا من أصغر موسع وتقدما إلى الموسع الأوسط ثم الأكبر (33 Fr). اترك كل موسع في الوريد لمدة تقارب 30 ثانية للسماح بالتكيف.
   2. راقب وضع السلك الصلب باستخدام تقنية TEE وتصوير الأوعية أثناء التحريك عند منطقة الفخذ للحفاظ على الوضعية الصحيحة.
2. مقدمة الجهاز
   1. ثبت المثبت على طاولة المثبت أو القاعدة وثبته بإحكام.
   2. إدخال نظام توصيل الصمام المحضر مسبقا مع الصمام المحضر إلى داخل المريض ودفعه فوق السلك الصلب حتى يصل الطرف إلى الانتقال السفلي بين الوريد الأجوف والأذين الأيمن. راقب وضع السلك باستمرار باستخدام TEE أثناء التقدم.
   3. اسحب نظام التوصيل للحفاظ على موقعه عند الانتقال السفلي بين الوريد الأجوف والأذين الأيمن وتثبيت الغمد في المثبت.
   4. تقدم الجهاز بلطف للأمام لعبور الصمام الثلاثي الأبعاد مع محاذاة الجهاز عموديا عليه باستخدام مقبض الانحناء الأساسي. قم بتدوير مقبض الانحناء الأساسي برفق أثناء مراقبة الحركات بشكل فلوروسكوبي وبواسطة TEE واسحب السلك الصلب برفق أثناء التقدم.
   5. تأكد من استقرار موقع السلك في قمة البطين الأيمن وراقب حركة الصمام ونظام التوصيل باستمرار. بعد عبور مخروط الأنف الصمام ثلاثي البوصة، قم بتثبيت نظام التوصيل داخل المثبت وقم بتدوير منفذ التدفق إلى وضع الساعة 2:00.
   6. اضبط الذراع C لتنظير فلوري إلى زاوية الزرع المثلى المحسوبة قبل العملية من بيانات الأشعة المقطعية. استخدم وضعية مائلة أمامي يمينية في معظم الحالات.
3. تموضع نظام التوصيل
   1. قم بمركز الجهاز داخل المستوى الحلقي ثلاثي الشكل مع المسار نحو القمة. ضبط المحاذاة الجانبية الحاجزية باستخدام مقبض الانحناء الثانوي وضبط الاتجاه الأمامي–الخلفي باستخدام مقبض السحب.
   2. مراقبة موقع الجهاز باستمرار باستخدام TEE لإعادة البناء متعدد المستويات (MPR). ادفع مخروط الأنف إلى أسفل خط التخالف في الصمام.
   3. اسحب السلك لتحريك النظام للأمام حتى تصل حلقة السلك إلى مخروط الأنف لاكتساب العمق. استخدم مقبض العمق الأسود إذا احتجت عمقا إضافيا.
   4. قم بإنشاء فجوة في الكبسولة حوالي 2 مم عن طريق تدوير مقبض الكبسولة في اتجاه التحرير، ثم قم بتدوير مقبض الكبسولة نصف إلى دورة كاملة للخلف في اتجاه الإغلاق لتخفيف الجهاز.
   5. قيم عمق الجهاز باستخدام TEE واستخدم فجوة الكبسولة كعلامة. تحقيق الموقع النهائي للهدف عندما تتوافق فجوة الكبسولة مع منطقة التقاطف الأصلية للوريقات.

7. تحرير الصمام

1. أعد تقييم موقع الصمام باستخدام TEE والتنظير الفلوري بعد كل تعديل لنظام التوصيل. تأكد من تموضع الحاجز المركزي الجانبي والأمامي الخلفي داخل الحلقة وضمان وجود مسار محوري نحو حلقة الصمام الأصلية. تحقق من المحاذاة باستخدام TEE-MPR والتنظير الفلوري.
   1. أول وقت مستقطع إجرائي
      1. تأكد من موقع النظام المناسب، والموقع الحلقي المركزي، والمسار المحوري إلى الحلقة.
      2. حاول إعادة تموضعه إذا لم يتم استيفاء أي معيار. فتح صمام الإلغاء إذا لم يتم تحقيق المحاذاة المثلى رغم إعادة التموضع.
2. تحرير المرساة إلى 45°
   1. قم بسحب الكبسولة عن طريق تدوير مقبض الكبسولة حتى تفتح المراسي إلى حوالي 45°. راقب فتح المرساة باستمرار باستخدام TEE والتصوير الفلوري.
   2. قم بتدوير مقبض الكبسولة نصف إلى دورة كاملة واحدة في اتجاه الإغلاق للسماح بالاسترخاء السلبي للجهاز. أعد تقييم الوضع وإعادة تموضعه إذا لزم الأمر.
   3. طبق سحب لطيف واستخدم المقبض المخصص إذا احتجت إلى عمق إضافي.
   4. لمزيد من وضع الحاجز: قم بتدوير النظام بعيدا عن وضع الساعة الثانية نحو موضع الساعة 3 أو 4 أو ضبط باستخدام مقبض الانحناء الثانوي.
   5. عدل الوضع الأمامي والخلفي باستخدام مقبض السحب. ضع في اعتبارك تغييرات في تفاعل التوجيه بعد تطبيق مرونة ثانوية.
3. تحرير المرساة إلى 90°
   1. افتح الكبسولة أكثر إلى 90° بعد التأكد من الموقع المناسب. قم بتدوير مقبض الكبسولة نصف إلى دورة كاملة واحدة في اتجاه الإغلاق للسماح بالاسترخاء السلبي للنظام.
   2. قم بدوران 360° في عرض MPR للتأكد من أن كل مرساة مشغولة أسفل الوريقات باتجاه نقاط المفصل. المسار الصحيح والعمق والموقع المركزي إذا لزم الأمر. اسحب مخروط الأنف لزيادة الارتفاع.
4. تحرير المرساة إلى 135°
   1. استمر في سحب الكبسولة إلى 135° بعد تأكيد تفاعل المرساة بشكل مرض عند 90°. قم بتدوير مقبض الكبسولة نصف إلى دورة كاملة واحدة في اتجاه الإغلاق للسماح بالاسترخاء السلبي للنظام.
   2. قم بدوران 360° في عرض MPR لتأكيد تفاعل المرساة أسفل المنشورات باتجاه نقاط المفصل. المسار الصحيح والعمق والموقع المركزي إذا لزم الأمر. اسحب مخروط الأنف لزيادة الارتفاع.
5. التثبيت الكامل للإطلاق وتمدد البطين
   1. افتح الكبسولة حتى تتوسع المراسي إلى ما يقرب من 180°. تأكد من تفاعل المرساة وموقع الصمام باستخدام دوران 360° MPR وتأكد من حرية حركة المنشورات الأصلية بواسطة TEE.
   2. استمر في تحرير مقبض الكبسولة حتى يخرج شريط العلامة من حلقة العلامة البعيدة للكبسولة. قم بدوران آخر بزاوية 360° MPR لتأكيد الموقع الصحيح وتفاعل المرساة.
6. توسعة الأذين والإصدار النهائي
   1. حرك الصمام إلى وضع أذيني أكثر بحيث تتحرك المراسي تحت نقاط مفصل الوريقات. اسحب السلك ومخروط الأنف واستخدم مقبض العمق إذا لزم الأمر لتقليل العمق.
   2. تأكد من تلامس المرساة مع نقاط مفصل الوريث عند المستوى الحلقي باستخدام دوران 360° MPR. قم بتنفيذ مناورات إمالة محكومة إذا لم يتم تحقيق المحاذاة في جميع الأرباع.
   3. قم بضبط المحاذاة باستخدام مقبض السحب، أو تقليل الانحناء الأساسي أو الثانوي، أو تدوير الجهاز باتجاه عقارب الساعة أو عكسها حسب الحاجة. اختر مناورات التموضع حسب درجة الانحناء الثانوي المطبق.
   4. قم بتدوير مقبض التحرير الأزرق باتجاه عقارب الساعة بعد التأكد من العمق والموقع الصحيحين. تحقق من موقع الصمام المحوري وارتفاع المرساة الصحيح عند المستوى الحلقي باستخدام عرض MPR.
   5. اسحب مخروط الأنف إلى منتصف الصمام باستخدام شريط طرف التدريج. قم بتدوير مقبض التحرير بالكامل لفصل الصمام عن قسطرة التسليم.
   6. قم بإجراء تقييم نهائي لاختبار TEE لتأكيد استقرار موقع الصمام ووظيفته.

8. إزالة نظام التوصيل

1. إزالة البطين الأيمن
   1. إزالة نظام التوصيل تحت مراقبة TEE والفلوروسكوبية المستمرة (TEE). تأكد من أن مخروط الأنف مسحوب تماما.
   2. قم بتحرير المرونة الثانوية تدريجيا تليها الانحناء الأولي أثناء سحب النظام. تحقق من موقع السلك المركزي أثناء التنظير الفلوري وتجنب التلامس بين الصمام ونظام التوصيل أو السلك.
   3. قم بسحب النظام مع إعادة الانحناء الثانوي والأولي إلى مواقعهما البدائية للحفاظ على موضع مركزي داخل الصمام.
2. إزالة نظام التوصيل
   1. قم بتدوير مقبض التحرير الأزرق عكس عقارب الساعة لإغلاق الكبسولة الداخلية حتى يصل إلى الطرف المدبب بمجرد أن يكون النظام في الأتريوم الأيمن.
   2. قم بتدوير مقبض تحرير الكبسولة البيضاء عكس عقارب الساعة لإغلاق الكبسولة الخارجية. قم بإزالة كل العضلة من الجسم واسحب قسطرة الولادة من المريض.
3. إزالة الأسلاك
   1. تأكد من موقع السلك الإرشادي المركزي داخل الصمام باستخدام التنظير الفلوري وTEE.
   2. قم بدفع قسطرة بذيل ضفيرة فوق السلك واسحب كلاهما ليترك الصمام في وضع أملس.
4. التحكم بتخطيط صدى القلب
   1. قم بإجراء تقييم TEE لتقييم موقع الصمام ووظيفته. افحص وجود تسرب داخل وفوق الصمام، وقيم وظيفة البطين الأيمن والأيسر، وقيم ارتجاع الميترال، واستبعد الانصباب التاموري.

9. إغلاق موقع الوصول

1. ضع غرزة على شكل ثمانية (خياطة Z) باستخدام غرزة USP بحجم 0–2 بعيدة وقريبة من موقع دخول السلك، وثبتها بعقدة محكمة لتحقيق تداخل الفخذ.
2. استخدم جهاز خياطة أو مزيج إذا لزم الأمر.
3. ضع ضمادة ضغط خفيفة إضافية على منطقة الفخذ.
4. أكمل الإجراء.

10. العلاج بعد التدخل

1. قم بإعطاء تثبيط الهيبارين بعد إغلاق موقع الوصول إذا لزم الأمر.
2. أوقف التخدير العام وأخرج أنبوب التنفس. استمر في علاج مضادات التخثر لمدة لا تقل عن 6 أشهر.
3. قم بمراقبة لمدة لا تقل عن 24 ساعة. قم بإجراء مراقبة تخطيط القلب لمدة لا تقل عن 72 ساعة.
4. قم بإجراء تخطيط القلب الطبي التابع وتخطيط صدى القلب عبر الصدر.

Results

تم تقييم نظام الصمام ثلاثي الأبعاد في تجربة غير عشوائية مستقبلية، أحادية الذراع، متعددة المراكز - في الولايات المتحدة وأوروبا في 20 مركزا (دراسة TRISCEND)¹². شمل التقييم 176 مريضا يعانون من ارتجاع متوسط إلى شديد في ذراع واحدة. كانت أول دراسة عشوائية هي TRISCEND II¹¹.

في TRISCEND، كان غالبية المرضى مسنين ويعانون من أعراض شديدة، حيث كان أكثر من 75٪ منهم في الفئة الثالثة إلى الرابعة من NYHA. كان ارتجاع الثلاثي الشرفة شديدا أو أكبر بحوالي 88٪، بما في ذلك نسبة كبيرة مع TR الغزير. ونجح زرع الجهاز في 94٪ من المرضى. معدل الزرع العالي يدل على الإمكانية التقنية وقابلية تكرار الإجراء. بلغ معدل الحدث السلبي الرئيسي خلال 30 يوما 18.6٪، مع وفيات القلب والأوعية الدموية 1.7٪ مقارنة بدرجة الوفاة المتوقعة في STS بين 7.4–10٪ (الإصلاح مقابل الاستبدال) ومعدل نزيف شديد 16.9٪. كان معدل الوفاة القلبية الدموية بعد سنة 9.1٪. تشير هذه النتائج إلى السلامة المقبولة للإجراء لدى المرضى المعرضين للخطر والمتزايد المخاطر. انخفضت حالات دخول فشل القلب إلى 74.9٪ خلال 12 شهرا. تحسنت جودة الحياة بشكل ملحوظ، كما تم قياسه بدرجة KCCQ، وتحسنت فئة NYHA، حيث بلغت نسبة 93.3٪ من الفئة الأولى إلى الثانية بعد عام واحد. بالإضافة إلى ذلك، زاد اختبار المشي لمدة 6 دقائق بشكل ملحوظ، بالإضافة إلى التخلص من الوذمة. معا، تظهر هذه النتائج تحسنا وظيفيا ملحوظا وراحة أعراضية بعد استبدال الصمام عبر القسطرة.

في تجربة TRISCEND II العشوائية، تم توزيع المرضى بنسبة 2:1 على استبدال الصمام القسطري أو العلاج الطبي فقط عبر 45 مركزا في الولايات المتحدة وألمانيا. كان المرضى مؤهلين إذا كانوا يعانون من أعراض ولديهم على الأقل ارتجاع شديد في الثلاثي العضلات. تم استبعاد المرضى الذين يعانون من ضعف في وظيفة البطين الأيمن وضعف شديد في وظيفة الكلى (eGFR<25 مل/دقيقة/1.73 متر^مربع) أو الذين كان لديهم متوسط عمر متوقع منخفض <12 شهرا من التجربة. تضمنت الأدوية جرعة مستقرة من مدرات البول. راجع مختبر أساسي تخطيط صدى القلب الأولي قبل دخول التجربة. كان متوسط أعمار المرضى 79.2 سنة، و75.5٪ من النساء. كانت درجة وفيات STS عالية، حيث بلغت 6.7٪ لإصلاح الصمام الميترالي و9.7٪ لاستبدال الصمام الميترالي.

بعد 30 يوما، كانت نسبة الوفاة في مجموعة الأجهزة 3.2٪ مقابل 0٪ في المجموعة الضابطة، و10.5٪ عانوا من نزيف شديد، و15.8٪ مقابل 0٪ تطورت اضطرابات في التوصيل تتطلب زرع منظم ضربات القلب. بعد عام واحد، كان هناك 11.6٪ وفيات في مجموعة الأجهزة مقابل 10.5٪ في المجموعة الضابطة، و17.4٪ زرع ضربات القلب مقابل 2.3٪ في المجموعة الضابطة.

بعد عام من المتابعة، تفضل نسبة الفوز 2.02 استبدال الصمامات ب EVOQUE. تدعم هذه النتائج التفوق السريري لاستبدال الصمام عبر القسطرة مقارنة بالعلاج الطبي فقط. أظهر المرضى في مجموعة الأجهزة تحسنا في فئة NYHA، وجودة الحياة (KCCQ)، واختبار المشي لمدة 6 دقائق. على الأقل 72.6٪ في مجموعة الأجهزة لم يكن لديهم أي TR متبقي بعد سنة واحدة. تدعم هذه النتيجة الفعالية المستمرة لاستبدال الصمام عبر القسطرة في تقليل ارتجاع الصمام ثلاثي النقاطرة.

الشكل 1: تصوير صدى القلب وتصوير ثلاثي الأبعاد لصمام EVOQUE. (أ) صورة تخطيط صدى القلب عبر المريء تظهر ارتجاعا غزيرا في الثلاثي العضلة قبل الانغراس (سهم). (ب) صور تخطيط صدى القلب عبر الصدر لصمام EVOQUE. يسار: صمام EVOQUE (*) الذي تم رؤيته في تخطيط صدى القلب عبر الصدر. يمين: إطار انبساطي ملون من استجواب دوبلر. (C) تم زرع صمام EVOQUE بحيث يكون الجانب الأذيني موجها للأعلى للأعلى. (د) صورة ثلاثية الأبعاد معاد بناؤها لصمام الإيفوك المزروع (*) من الأذين الأيمن. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المرحلة الإجرائية	خطوة حرجة	معايير التصوير
التخطيط السابق الإجرائي	حجم الحلقة وتخطيط المسار	أبعاد حلقية مشتقة من CT؛ عرض زرع RAO المحدد مسبقا؛ حجم كاف من مركبة الترفيه
الوصول إلى المركبات المتنقلة وتحديد موقع الأسلاك	وضع الأسلاك القمية المركزية	خلو الأسلاك في قمة RV بدون تفاعل حشري/حليمي (منظور TEE عبر المعدة)
التموضع الأولي	المحاذاة المحورية في المستوى الحلقي	المسار العمودي على الحلقة (TEE-MPR + فلوروسكوبي)
تحديد العمق	فجوة الكبسولة عند خط تماسك الورقات	علامة الكبسولة محاذية مع نقاط المفصل الأصلية (TEE-MPR)
تحرير المرساة بين 45°–90°	الاشتباك المتماثل المبكر مع المرساة	المراسي أسفل إدخال الورقة؛ لا يوجد تداخل في الأوتار
تحرير 135°–180°	التفاعل الكامل مع المرساة في جميع الأرباع	تأكيد 360° MPR لالتقاط نقطة المفصل
الإصدار النهائي	محاذاة حلقية مستقرة قبل الانفصال	تم الحفاظ على التوجيه المحوري؛ حركة المنشورات الحرة
إزالة الأجهزة	سحب مركزي بدون اتصال بالصمام	سلك في المنتصف داخل إطار الصمام (فلوروسكوب + TEE)
المراقبة بعد الإجراءات	تقييم الإيقاع ووظيفة الصمامات	لا يوجد تسرب باروفالوي؛ وظيفة RV/LV مستقرة؛ لا يوجد انصباب تاموري

الجدول 1: دليل خطوة بخطوة لإجراء استبدال الصمامات. يوفر هذا الجدول دليلا خطوة بخطوة لإجراء استبدال الصمام من المرحلة ما قبل الإجرائية إلى المرحلة الإجرائية.

Discussion

يمثل نظام استبدال الصمام ثلاثي القسطرة EVOQUE أول نظام قابل للزرع عن طريق الجلد للمرضى الذين يعانون من ارتجاع شديد في الثلاثي العضلة الثلاثي الأعراض. عادة ما يكون هؤلاء المرضى أكبر من 75 عاما، متعددي المرض، ومعرضون لخطر الوفاة الجراحي لإصلاح الصمامات. على النقيض من ذلك، أظهر الإصلاح من الحافة إلى الحافة عبر القسطرة تحسنا سريريا مع تقليل ارتجاع الثلاثي الشقاط، لكنه غالبا ما يترك المرضى مع TR متوسط على الأقل. لذلك، يوفر الصمام ثلاثي العضلات القابل للزرع عن طريق الجلد إزالة كاملة للصمام الثلاثي في معظم المرضى ويمكن أن يكون بديلا جيدا للإجراءات الشاملة من الحافة إلى الحافة.

من منظور إجرائي، هناك عدة خطوات ضرورية لنجاح الانغراس. يعد التصوير الدقيقي قبل الإجرائي باستخدام TEE والأشعة المقطعية أمرا ضروريا لتقييم حجم الحلقة، ووظيفة وأبعاد البطين الأيمن والبطين الأيسر، والتصوير الفلوري الأمثل. خلال التدخل، يعد وضع الأسلاك بعناية في قمة المركبة المتنقلة والمراقبة المستمرة لتنفيذ كل خطوة إجرائية أمرا بالغ الأهمية. إعادة التقييم قبل كل مرحلة نشر، خاصة قبل الإطلاق النهائي، تعد عنصرا أمانا مهما، حيث تمثل هذه الفرصة الأخيرة لإعادة تموضع أو إلغاء الإجراء دون ضرر.

تظهر التجارب الموصوفة لنظام الثلاثي الهواء نجاحا سريريا ووظيفيا جيدا للعلاج، بينما يبدو أن الوفيات لم تتأثر. ومع ذلك، كان هناك تحسن طبي كبير عند استخدام استبدال الصمام ثلاثي القسطرة عبر EVOQUE بالإضافة إلى العلاج الطبي مقارنة بالعلاج الطبي فقط.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Agilis NxTSheath 71 سم ، 8.5F  (مجعد متوسط أو كبير)	Abbott	G408321/ G408324	عبور صمام ثلاثي الشرفات
Evoque نظام التطبيق	Edwards Lifesciences		تطبيق الصمام
Evoque المثبت، اللوحة والقاعدة	Edwards Lifesciences		المثبت
Evoque Valve	Edwards Lifesciences		صمام - أحجام مختلفة
قسطرة Pigtail Impulse 5 F	Boston Scientific	GTIN 08714729343639	الملاحة في البطين الأيمن
سلك Safari صغير للغاية	Boston Scientific	GTIN 08714729887614	سلك الاستبدال