يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

تقرير حالة

تشخيص وإدارة سرطان الغدد الصماء العصبي في بصلة الاثني عشر مع انتشارات الكبد: تقرير حالة ومراجعة الأدبيات

632 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/68905

⸱

نوفمبر 21, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Digestive Endoscopy, Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, 2Department of Pathology, Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, 3Department of Spleen and Stomach Diseases, Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, 4Hebei Key Laboratory of Turbidity Toxin Syndrome

في هذه المقالة

ملخص

تصف هذه الحالة سرطانا عصبيا صماويا نادرا في الدودين مع نقائل في الكبد، مما يبرز طبيعته العدوانية، وتحدياته التشخيصية، واستجابته الضعيفة للعلاج الكيميائي القياسي.

الملخص

سرطان الغدد الصماء العصبي الناعمي في الاثني عشر (NEC)، وهو نوع فرعي من الأورام العصبية الصماء (NENs)، هو ورم خبيث نادر عالي الدرجة يظهر غالبا في مرحلة متقدمة. نبلغ عن رجل يبلغ من العمر 40 عاما يعاني من ألم فوق المعدة وميلينا خضع لبروتوكول تشخيصي وعلاجي تدريجي. حدد تنظير الجهاز الهضمي العلوي وجود آفة تقرحية بحجم 3.5 × 3.0 سم في بصلة الاثني عشر، والتي تم إجراء عدة خزعات عميقة لتقليل خطر سوء التصنيف، مما يؤكد أهمية تعليمية للممارسة السريرية. أظهر الفحص النسيجي المرضي تمايزا ضعيفا بين NEC مع جلطات الورم داخل الأوعية، كما أكد التلوين المناعي الكيميائي تمايز الغدد الصماء العصبية (CgA، Synaptophysin، CD56، CK7) بمؤشر Ki-67 يقارب 70٪. كشف التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين (CT) عن نقائل متزامنة في الكبد والعقد اللمفاوية، مما أدى إلى مضاعفة المرض. بعد التقييم متعدد التخصصات، تلقى المريض علاجا كيميائيا جهازيا باستخدام الإيتوبوزيد والسيسبلاتين، وتم إعطاؤه على أربع دورات تحت مراقبة روتينية لمعايير الدم والكبد. رغم العلاج، أظهر التصوير المقطعي المتكرر آفات كبدية تقدمية، مما أدى إلى فشل كبدي ووفاة. لا يسلط هذا البروتوكول الضوء فقط على سير العمل التشخيصي القابل للتكرار - مثل الخزعة بالمنظار، والتحليل المناعي الكيميائي المناعي، والتصوير المقطعي - بل يلعب أيضا دورا تعليميا في تذكير الأطباء بالمخاطر التشخيصية الكامنة في أخذ العينات السطحية وضرورة الخزعات العميقة للتصنيف الدقيق. توضح الحالة الخطوات المنهجية المطلوبة لتصنيف NEC في الاثني عشر بدقة وحدود استراتيجيات العلاج الحالية. يساهم تقريرنا في ندرة البيانات حول بصلة الاثني عشر NEC ويؤكد على أهمية التعرف المبكر، وإجراءات التشخيص المنهجية، والإدارة متعددة التخصصات لتوجيه الممارسات المستقبلية.

المقدمة

الأورام العصبية الصماء (NENs) هي مجموعة متنوعة من الأورام تنشأ من الخلايا العصبية الصماء المنتشرة في جميع أنحاء الجسم، خاصة في الجهاز الهضمي والبنكرياس والرئتين. تنشأ هذه الأورام من خلايا امتصاص وإزالة الكربوكسيل (APUD)، التي تمتلك خصائص عصبية وغدية، وقادرة على إفراز ببتيدات وأمينات نشطة بيولوجيا2. ضمن هذا الطيف، تصنف NENs إلى أورام عصبية صماء متمايزة جيدا (NETs) وسرطانات عصبية صماء ضعيفة التمايز (NECs)، حيث يمثل الأخير النوع الفرعي عالي الدرجة وعدواني، حيث يظهر الأخير سلوكا بيولوجيا عدوانيا، ومؤشر تكاثر مرتفع، وتوقعات سريرية ضعيفة3.

بين ال NEN في الجهاز الهضمي، فإن NECs في بصلة الاثني عشر نادرة للغاية. معظم NENs الاثني عشر هي شبكات NETs متمايزة جيدا، وتشير السلاسل الوبائية إلى أن أكثر من 70-80٪ من NETs في الدوادين تحدث في منطقة الانقسام، بينما تشكل الآفات الناتجة عن البصلة الاثني عشر أقلية صغيرة فقط3. نادرا ما يتم الإبلاغ عن ال NECs الموجودة في البصلة الاثني عشر - وهي قطعة تشريحية أقرب - في الأدبيات، مما يجعلها موضوعا باهتمام سريري كبير4. عادة ما تكتشف هذه الأورام في مرحلة متقدمة، وغالبا ما تظهر مع نقائل في الكبد أو العقد اللمفاوية وقت التشخيص2. وبالتالي، لا تزال توقعات مرضى D-NEC، خصوصا أولئك الذين ينشأون من البصيل، ضعيفة، واستراتيجيات العلاج الفعالة محدودة.

شهدت معدلات الإصابة ب NEN زيادة كبيرة خلال العقود القليلة الماضية، ويرجع ذلك على الأرجح إلى تحسن في تقنيات التشخيص مثل التنظير، وطرق التصوير، والكيمياء المناعية. وفقا لبيانات برنامج المراقبة وعلم الأوبئة والنتائج النهائية (SEER)، ارتفع معدل حدوث NENs أكثر من ستة أضعاف، ليصل إلى حوالي 7 حالات لكل 100,000 شخص-سنة5. ومع ذلك، ضمن هذه المجموعة المتنامية، تمثل NECs حوالي 20٪ فقط من جميع NENs، ومن بينها، تظل NECs الدودينالية الأولية كيانا سريريا نادرا للغاية.

من منظور نسيجي مرضي، تتميز NECs، باعتبارها NENs ضعيفة التمايز، بنشاط انقسامي مرتفع ومؤشر تكاثر Ki-67 مرتفع، عادة ما يتجاوز 20٪4.5. العلامات المناعية الكيميائية مثل الكروموغرانين A (CgA)، السينابتوفيسين (Syn)، وCD56 عادة ما تكون إيجابية، مما يؤكد أصلها العصبي الصماء 3,6. ومع ذلك، وبسبب مسارها السريري العدواني، غالبا ما تظهر أعراض الجهاز الهضمي غير المحددة وغير المحددة مثل ألم البطن، الميلينا (الميلينة)، الغثيان، أو حتى علامات نزيف الجهاز الهضمي، مما يؤخر التشخيص كثيرا. يتطلب التشخيص بالمنظار أخذ عينات نسيجية كافية. مقارنة بالخزعات السطحية، التي غالبا ما تفوت المكونات تحت المخاطية وقد تؤدي إلى تصنيف خاطئ كسرطان غدي، فإن الخزعات العميقة تحسن بشكل كبير العائد التشخيصي وتسمح بتحليل كيميائي مناعي موثوق7. بالنسبة للتخطيط المرحلي، يظل التصوير المقطعي المحوسب المحوسب المعزز بالتباين متاحا على نطاق واسع وفعالا للغاية في اكتشاف النقائل الكبدية، بينما يوفر تصوير الرنين المغناطيسي (MRI) دقة أعلى للأنسجة الرخوة وحساسية أكبر لآفات الكبد، خاصة تلك التي تقل عن 1 سم 8.9.

تشخيص بصلة الاثني عشر NEC يواجه تحديات متعددة. قد يكشف الفحص بالمنظار عن آفات تقرحية أو شبيهة بالكتلة، لكن النتائج غالبا ما تكون غير محددة4. الخزعات السطحية عرضة لأخطاء في أخذ العينات، وقد يخطئ تلوين الهيماتوكسيلين والإيوزين الروتيني في تصنيف الورم كسرطان غدي ضعيف التمايز. لذلك، يعد التحليل المناعي الكيميائي النسجي أمرا بالغ الأهمية للتشخيص الدقيق وتصنيف الأنواع الفرعية. تعد الدراسات التصويرية مثل التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ضرورية لتحديد مرحلة الانتشار النقيلي، خاصة إلى الكبد والعقد اللمفاوية الإقليمية 2,5. على الرغم من التقدم في التشخيصات، لا يوجد حاليا بروتوكول علاج موحد لخلايا NECs في الاثني عشر، ولا تزال معدلات الاستجابة المبلغ عنها للعلاج الكيميائي المعتمد على البلاتين غير مرضية 10,11,12. لتحسين قابلية التكرار في الممارسة السريرية، يوصى بإجراء لوحة حدس أدنى للكيمياء المناعية (CgA، Syn، CD56، وKi-67)، مع دعم بالسيتوكيراتينات للتشخيص التفريقي. تشمل سلسلة التصوير النموذجية التصوير المقطعي المحوسب للبطن كطريقة أولية، يليها تصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم الكبد التفصيلي، وعند توفره، تصوير وظيفي مثل 68Ga-DOTATATE PET/CT. تشمل القيود المعروفة الصعوبة المتكررة في التمييز بين NECs وسرطانات الغدد الغدية الغدية الغدية المختلطة ونقص المؤشرات الحيوية التنبؤية لتوجيه العلاج.

نظرا لعدد الحالات المحدود وغياب التجارب السريرية واسعة النطاق، لا يوجد حاليا بروتوكول علاج موحد لمرضى D-NECs. غالبا ما تستخلص استراتيجيات الإدارة من إرشادات علاج سرطان الرئة صغير الخلايا بسبب الخصائص النسيجية المشتركة. تستخدم برامج العلاج الكيميائي مثل الإيتوبوزايد مع السيسبلاتين (EP) عادة في البيئات المتقدمة أو النقيلية. ومع ذلك، لا يزال معدل الاستجابة العام غير مرض، والبقاء على المدى الطويل نادر. قد يكون الاستئصال الجراحي علاجيا للمرض الموضعي، لكن معظم المرضى غير مؤهلين بسبب انتشار الانتشار وقت التشخيص. علاوة على ذلك، فإن إمكانية وجود أنواع فرعية نسيجية مختلطة - مثل سرطان الغدد الغدية الغدية الغدية - تعقد القرارات العلاجية والتقييم التنبؤي.

ندرة وسلوك NECs في بصلة الاثني عشر تؤكد أهمية زيادة الوعي السريري وتوثيق أكثر قوة للحالاتالفردية 4. تساهم كل حالة تم الإبلاغ عنها ببيانات قيمة لفهم التاريخ الطبيعي، والمشاكل التشخيصية، والاستجابة العلاجية لهذا المرض. يجب على وجه الخصوص إيلاء الاهتمام بالتنميط الكيميائي المناعي، والسمات الإشعاعية، وأنظمة العلاج، ونتائج المتابعة لإنشاء قاعدة معرفة أكثر شمولا.

في هذا التقرير، نقدم حالة لرجل يبلغ من العمر 40 عاما يعاني من سرطان عصبي صماء ضعيف التمايز في بصلة الاثني عشر، مصحوبا بنقائل متزامنة في الكبد والعقد اللمفاوية. ظهر المريض في البداية بأعراض غير محددة في الجهاز الهضمي، بما في ذلك ألم فوق المعدة والميلينا، وتم تشخيصه في النهاية من خلال خزعة بالمنظار وتم تأكيده بواسطة الكيمياء المناعية. على الرغم من تلقيه أربع دورات من العلاج الكيميائي الجهازي باستخدام الإيتوبوزايد والسيسبلاتين، إلا أن حالة المريض تدهورت بسرعة، مما أدى إلى فشل الكبد ووفاته خلال فترة زمنية قصيرة. توضح هذه النتيجة المأساوية الطبيعة الخبيثة الشديدة لسرطانات NECs في بصلة الاثني عشر، وهي نوع فرعي نادر من NENs، ومحدوديات خيارات العلاج الحالية.

هدف هذا التقرير القضائي ثلاثي الأوجه. أولا، نهدف إلى تعزيز التعرف على هذا المرض النادر من خلال توثيق مساره السريري، وعملية التشخيص، واستجابة علاجه. ثانيا، نسعى لتسليط الضوء على التحديات المرتبطة بالتشخيص والإدارة الدقيقة لبصيلات الاثني عشر، خاصة في سياق الأمراض المتقدمة. وأخيرا، نراجع الأدبيات الحالية لتوفير إطار سياقي لهذه الحالة ونناقش استراتيجيات تشخيصية وعلاجية ناشئة قد تقدم الأمل للمرضى في المستقبل.

من خلال هذا التحليل الشامل، نأمل في رفع الوعي بين الأطباء بشأن العلامات المبكرة لمتلازمة D-NECs، والدعوة لاستخدام أساليب تشخيصية متعددة الوسائط — بما في ذلك الكيمياء المناعية النسطرية والتصوير المقطعي — وتأكيد الحاجة الملحة للتجارب السريرية لوضع بروتوكولات علاجية فعالة قائمة على الأدلة. مع تطور فهمنا للخصائص الجزيئية والسريرية للسرطانات العصبية الصماء، ستتطور أيضا قدرتنا على تقديم رعاية أكثر تخصيصا وفعالية للمرضى.

عرض الحالة:
تم إدخال رجل يبلغ من العمر 40 عاما في أبريل 2023 مع شكاوى من ألم متقطع في منطقة فوق المعدة استمر لمدة شهرين، وظهور الميلينا قبل أسبوع من الدخول. كان الألم يحدث بدون محفزات واضحة، وازداد سوءا في الليل، وخف بعد تناول الطعام. أنكر المريض أعراض ارتجاع الحمض، حرقة المعدة، الغثيان، القيء، اليرقان، فقدان الوزن، أو تغير عادات الأمعاء. قبل شهر من الدخول، كشف تنظير المعدة في مستشفى محلي عن قرحة بحجم 1.5 سم في بصلة الاثني عشر، لكن لم تجر خزعة ولم يكن هناك تقرير رسمي متاح. أظهرت نتيجة إيجابية للمريض لهيليكوباكتر بيلوري من خلال اختبار تنفس 14C-يوريا وتلقت علاج القضاء مع مثبطات مضخة البروتون. ومع ذلك، استمرت أعراضه. لم يكن لدى المريض أمراض طبية سابقة كبيرة. كان المريض غير مدخن، وكان يستهلك الكحول أحيانا، ويعمل في عيادة. كان التاريخ العائلي غير مساهم، ولا يوجد تاريخ معروف لسرطان الجهاز الهضمي أو اضطرابات الغدد الصماء. في الفحص السرني، كان المريض يقظا ومستقرا ديناميكيا دمويا. لم تكن ملتتحمه تعاني من فقر دم، والصلبة غير متقطعة، والعقد اللمفاوية السطحية لم تكن ملموسة. كشف فحص البطن عن بطن طري وغير حساس دون كتل ملموسة أو تضخم أعضائي. كانت الدراسات المخبرية، بما في ذلك عد كامل للدم، واختبارات وظائف الكبد والكلى، وعلامات الأورام (بروتين ألفا الفيتوبروتين [AFP]، ومستضد السرطانية الجنينية [CEA]، ومستضد الكربوهيدرات 19-9 [CA19-9])، ضمن الحدود الطبيعية. كشف التصوير المقطعي باستخدام التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين البطني عن عدة عقيدات منخفضة الكثافة في الكبد (أكبرها بقطر حوالي 1.9 سم)، مما يشير إلى وجود نقائل، إلى جانب كتل غير منتظمة في الأنسجة الرخوة تشمل البصلة الاثني عشر ورأس البنكرياس، وتضخم العقد اللمفاوية حول البنكرياس. أظهر التقييم الإضافي بالمنظار العلوي للأمعاء وجود آفة تقرحية بطول 3.5 سم × 3.0 سم مع إفراز أبيض وحواف مرتفعة وذمة في الجدار الخلفي للبصلة الاثني عشر. أظهرت الآفة نزيف تلامسي. تم الحصول على ثلاث عينات خزعة. كان مستوى أداء المريض الأساسي في مجموعة الأورام التعاونية الشرقية (ECOG) هو 1، مما يدل على أنه كان قادرا على المشي وقادرا على العمل الخفيف، مع قيود طفيفة على الأنشطة اليومية.

التشخيص، التقييم، والخطة:
تم تشخيص المريضة بسرطان عصبي صماء ضعيف التمايز (NEC) في بصلة الاثني عشر مع نقائل في الكبد والعقد اللمفاوية.

عند الدخول، خضع المريض لاختبارات مخبرية شاملة ودراسات تصويرية. أظهرت تحاليل الدم الأساسية عدم وجود تشوهات كبيرة في وظائف الكبد أو وظائف الكلى أو الإلكتروليتات أو ملف التخثر. كانت مؤشرات الأورام، بما في ذلك AFP، CEA، وCA19-9، ضمن النطاقات الطبيعية، مما يوفر فائدة تشخيصية محدودة. نظرا للأعراض المستمرة وتاريخ قرحة الاثني عشر، تم إجراء تصوير مقطعي مقطعي للبطن بتقنية التباين وكشف عن عدة آفات منخفضة الكثافة في الكبد مع حواف ضبابية، أكبرها يبلغ حوالي 1.9 سم، متوافقا مع ترسبات نقائلية. بالإضافة إلى ذلك، كانت هناك كتل نسيج رخوة غير منتظمة وغير محددة جيدا تشمل الأنف المعدي، وبصلة الاثني عشر، ورأس البنكرياس، مع اعتلال غديدي لمفاوي إقليمي مرتبط. دفعت هذه النتائج إلى إجراء تقييم إضافي بالمنظار. كشف التنظير العلوي عن آفة تقرحية كبيرة (3.5 × 3.0 سم) في الجدار الخلفي للبصلة الاثني عشر. كان للآفة منطقة نخرية مركزية بطبقة بيضاء سميكة وحواف مرتفعة ومفرطة النوم. لوحظ نزيف تلامسي. تم الحصول على عدة عينات خزعة من الكتلة المتقرحة. أظهر الفحص النسيجي المرضي وجود خلايا ورمية ضعيفة التمايز مرتبة في أعشاش وصفائح، مع نمطية نووية كبيرة ونشاط انقسامي مرتفع. كان التلوين المناعي الكيميائي إيجابيا بشكل منتشر للكروموغرانين A (CgA)، السينابتوفيسين (Syn)، CD56، وعلامات السيتوكراتين (CK7، CKpan)، مؤكدا تمايز الغدد الصماء العصبية. كان مؤشر انتشار Ki-67 حوالي 70٪، مما يشير إلى NEC عالي الجودة ضعيف التمايز11,12. كما لوحظت غزو وعائي وتكوين جلطات ورم. أكدت هذه الخصائص النسيجة تشخيص سرطان الغدد الصماء العصبي غير المتمايز جيدا في بصلة الاثني عشر. وبالنظر إلى الأدلة الإشعاعية على وجود نقائل كبدية وعقدية، تم تصنيف المرض على أنه متقدم وغير قابل للاستئصال عند الظهور. شملت التشخيصات التفريقية التي تم النظر فيها في البداية سرطان الغدة غير المتمايز، واللمفوما، والورم العضلي في الجهاز الهضمي (GIST)؛ ومع ذلك، تم استبعاد هذه النتائج بناء على نتائج الكيمياء المناعية النسيجية وشكل الورم.

نظرا لدرجة عالية الورم ووجود مرض منتشر، لم يكن هناك حاجة للاستئصال الجراحي. أوصى مجلس الأورام متعدد التخصصات ببدء العلاج الكيميائي الجهازي. تم اختيار نظام قياسي يتكون من الإيتوبوزيد والسيسبلاتين (EP)، وفقا لبروتوكولات العلاج الحالية للسرطانات غير الرئوية خارج الرئة وبناء على استراتيجيات إدارة سرطان الرئة في الخلايا الصغيرة. خضع المريض لأربع دورات من العلاج الكيميائي بتقنية EP، مع مراقبة دقيقة للسمية الدموية ووظائف الكبد. على الرغم من العلاج، أظهر التصوير اللاحق تقدما في النقائل الكبدية مع زيادة عبء الأورام. تدهورت وظائف الكبد تدريجيا، وفي النهاية أصيب المريض بفشل كبدي. نظرا لضعف الاستجابة للعلاج الكيميائي من الخط الأول والتدهور السريري السريري، تم النظر في خيارات العلاج من الخط الثاني لكنها اعتبرت في النهاية غير مناسبة نظرا لتدهور حالة أداء المريض وضعف وظائف الكبد. بعد مناقشات مع المريض وعائلته، تم اتخاذ قرار بمتابعة الرعاية التلطيفية. تم إخراج المريض إلى منزله للرعاية الداعمة وتوفي بعد حوالي شهر. تسلط هذه الحالة الضوء على الطبيعة العدوانية والتوقعات السيئة لسرطانات NEC في بصلة الاثني عشر، حتى مع بدء العلاج الكيميائي مبكرا. يؤكد التقدم السريع للمرض الحاجة إلى أساليب علاجية جديدة ويؤكد أهمية التعرف المبكر والتصنيف النسيجي المرضي الدقيق في إدارة الأورام الخبيثة العصبية الصماء في الجهاز الهضمي.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تم تنفيذ هذا البروتوكول وفقا للمبادئ الأخلاقية المنصوص عليها في إعلان هلسنكي. تم الحصول على الموافقة الأخلاقية من لجنة الأخلاقيات في مستشفى خبي الإقليمي للطب الصيني التقليدي. تم الحصول على موافقة مكتوبة مستنيرة من المريض قبل الإجراءات التشخيصية والعلاجية. كانت جميع الإجراءات جزءا من الرعاية السريرية الروتينية، ولم يتم إجراء أي تدخل تجريبي.

1. اختيار المرضى

  1. تأكد من أن المريض بالغ (≥18 سنة) يعاني من نزيف في الجهاز الهضمي العلوي يظهر على شكل ميلينا ويصاحب ألم فوق المعدة.
  2. تحقق من وجود آفة في بصلة الاثنين عشر التي تبدو مشبوهة في وجود ورم خبيث أثناء التنظير الأولي.
  3. تأكد من أن الحالة السريرية للمريض تسمح بتحمل التنظير، والفحوصات التصويرية، والعلاج الكيميائي الجهازي.
  4. استبعد أي مريض لديه موانع تعريض للتنظير، مثل اعتلال تخثر شديد لا يمكن تصحيحه، أو حساسية معروفة من وسط تباين اليودين، أو حالة أداء في مجموعة الأورام التعاونية الشرقية (ECOG) 3 أو أكثر، مما يشير إلى عدم تحمل العلاج الكيميائي.

2. التقييم والتحضير قبل العملية

  1. قم بإجراء عد دم كامل لتقييم مستويات الهيموغلوبين وكريات الدم والصفائح الدموية الأساسية.
  2. إجراء اختبارات كيميائية حيوية لتقييم وظائف الكبد والكلى، بما في ذلك ألانين أمينوترانسفيراز، وأسبارتات أمينوترانسفيراز، وبيليروبين كلي، وكرياتينين، ونيتروجين اليوريا في الدم.
  3. احصل على ملف تخثر يشمل وقت البروثرومبين، النسبة الدولية الطبيعية، ووقت الترومبوبلاستين الجزئي المنشط.
  4. قس مؤشرات الأورام، بما في ذلك AFP وCEA وCA19-9.
  5. قم بإجراء تصوير مقطعي مقطعي معزز بالتباين البطني باستخدام ماسح متعدد الكواشف مضبوط على 120 كيلو فولت و200-250 مللي أمبير بسماكة شريحة 5 مم وإعادة بناء 1 مم.
  6. حقن 100 مل من عامل التباين غير الأيوني المرتبط باليود (يوباميدول 300 ملغ I/mL) بسرعة 3 مل/ثانية عبر قناة 18-20 جرام موضوعة في الوريد الأمامي.
  7. التقاط صور الطور الشرياني عند 25-30 ثانية، وصور الطور الوريدي عند 60-70 ثانية، وصور الطور المؤجل عند 120-150 ثانية بعد الحقن.
  8. عند الحاجة، أجر التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام نظام 1.5 تسرا مع تسلسلات موزونة بوزن T1 وT2 وتصوير موزون بالانتشار (b = 0/800 ثانية/مم2) لتحسين الكشف عن آفات الكبد الصغيرة.
  9. وجه المريض للصيام لمدة لا تقل عن 8 ساعات قبل الفحص التنظيري.
  10. ضع المريض في وضعية الديكوزيبوس الجانبي الأيسر، وأعط الأكسجين بسرعة 2-3 لتر/دقيقة عبر قناة أنفية، وراقب تخطيط القلب الكهربائي، وقياس التأكسج النبضي، وضغط الدم باستمرار.
  11. أعط الميدازولام الوريدي بجرعة 0.05 ملغ/كغ للتخدير، وإذا دعت الحاجة إلى تهدئة أعمق، قم بتعديل تسريب البروبوفول بمعدل 25-75 ميكروغرام/كغ/دقيقة تحت إشراف طبيب التخدير.
  12. تحقق من توفر معدات مجرى الهواء الطارئ والإنعاش فورا قبل بدء الإجراء.

3. إجراء التنظير والخزعة

  1. أدخل منظار معد عالي الدقة بلطف عبر الفم والمريء والمعدة، ودفعه إلى البصلة الاثني عشر تحت الرؤية المباشرة.
  2. افحص بصلة الاثني عشر بعناية بحثا عن أي آفة تقرحية أو شبيهة بالكتلة، وقيم حجمها وشكله وخصائص الحافة ودرجة النخر ووجود نزيف التلامس.
  3. استخدم ملقط خزعة للاستخدام الواحد متوافقة مع قناة بحجم 2.8 مم للحصول على ثلاث عينات على الأقل من الأنسجة العميقة من كل من قاعدة وحواف الآفة لتشمل الأنسجة تحت المخاطية.
  4. ضع فورا كل عينة خزعة في فورمالين متعادلة بنسبة 10٪ من الأنسجة إلى التثبيت بنسبة 1:10 ووضع علامة على كل حاوية حسب موقع العينة.
  5. ثبت المناديل على درجة حرارة الغرفة لمدة 12-24 ساعة لضمان الاختراق والحفظ الكافيين.
  6. التحقق من أن كل عينة تحتوي على مكونات مخاطية وتحت مخاطية تحت الفحص الشامل؛ يكرر الأخذ إذا تم الحصول على نسيج سطحي فقط.
  7. إدارة أي نزيف يحدث عن طريق حقن 1:10,000 إبينفرين (0.5-1 مل لكل موقع) في نقطة النزيف أو بتطبيق تخثر بلازما الأرجون عند طاقة منخفضة.
  8. تأكد من وجود الرطوبة الدموية الكاملة قبل إزالة المنظار.

4. علم الأمراض النسيجي والكيمياء المناعية (IHC)

  1. معالجة جميع الأنسجة الثابتة عن طريق غرسها في كتل البارافين وقطع أقسام بسماكة 3-4 ميكرومتر باستخدام ميكروتوم دوار.
  2. قم بتركيب المقاطع على شرائح مغلفة بالبولي-إل-ليسين وجففها على درجة حرارة 60 درجة مئوية لمدة ساعة واحدة.
  3. قم بعمل تلوين الهيماتوكسيلين والإيوسين (HE) لتقييم الشكل الأساسي وبنية الخلية.
  4. قم بسحب المستضدات عن طريق غمر الشرائح في مخزن السترات (pH 6.0) وتسخينها إلى 95 درجة مئوية لمدة 20 دقيقة، ثم تركها تبرد إلى درجة حرارة الغرفة.
  5. حجب النشاط البيروكسيداز الداخلي عن طريق حضان الشرائح في بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3٪ لمدة 10 دقائق.
  6. حضن الأقسام لمدة ساعة واحدة في درجة حرارة الغرفة مع تخفيف الأجسام المضادة الأولية كما يلي: كروموغرانين A (1:200)، سينابتوفيسين (1:100)، CD56 (1:50)، سيتوكراتين 7 (1:100)، وKi-67 (1:100).
  7. أغسل شرائح باستخدام محلول ملحي مخزن بالفوسفات بين الخطوات لإزالة المواد غير المرتبطة.
  8. ضع جسما مضادا ثانويا مربوطا بالفجل الحار-بيروكسيداز لمدة 30 دقيقة.
  9. طور التفاعل باستخدام 3,3′-ديامينوبينزيدين (DAB) لمدة 2-5 دقائق حتى يظهر ترسيب كروموجيني بني ثم قم بالصبغة المضادة بالهيماتوكسيلين.
  10. جفف السلايدات عبر الكحوليات المتدرجة، ثم أضعها في الزيلين، وركب عليها راتنج محايد.
  11. أدرج عينة معروفة من سرطان الغدد الصماء العصبية كضابط إيجابي وحذف الجسم المضاد الأساسي للجسم المضاد السلبي.
  12. تأكيد تشخيص سرطان الغدد الصماء العصبي ضعيف التمايز عندما تظهر خلايا الورم إيجابية منتشرة للسينابتوفيسين، والكروموغرانين A، وCD56، مع مؤشر تكاثر Ki-67 يتجاوز 20٪.

5. سير عمل التصوير

  1. قم بإجراء التصوير المقطعي المقطعي الأساسي أو الرنين المغناطيسي لتحديد مرحلة المرض قبل بدء العلاج.
  2. سجل أبعاد آفة البصلة الاثني عشر، ولاحظ أي غزو للهياكل المجاورة، وسجل وجود وحجم النقائل الكبدية والعقد اللمفاوية.
  3. استخدم التصوير بالرنين المغناطيسي مع التصوير المرجح بالانتشار إذا كان التصوير المقطعي غير حاسم للآفات التي تقل عن 1 سم.
  4. تأكيد المرض النقيلي عندما تظهر عدة عقيدات منخفضة الكثافة في صور الأشعة المقطعية الوريدية البابية وربط النتائج بالنتائج السريرية والنسيجية.

6. إعطاء العلاج الكيميائي

  1. حضر النظام القياسي للإيتوبوزيد-سيسبلاتين (EP) الذي يتكون من إيتوبوزيد 100 ملغ/م2 عن طريق الوريد في الأيام 1-3 وسيسبلاتين 75 ملغ/م2 عن طريق الوريد في اليوم الأول، وتكراره كل 21 يوما كدورة واحدة.
  2. قم بتخفيف الإيتوبوزيد في 250 مل من كلوريد الصوديوم 0.9٪ أو 5٪ جلوكوز ونقعه على مدى ساعة باستخدام فلتر متطابق.
  3. قم بتخفيف السيسبلاتين في 500 مل من كلوريد الصوديوم 0.9٪ ونقعه لمدة 3-4 ساعات مع ترطيب كاف.
  4. أعط ترطيب قبل وبعد السيسبلاتين مع 2-3 لتر من محلول ملحي متساوي التون، مع 20 مللي إيكوال من كلوريد البوتاسيوم و8 مللي إيكوال من كبريتات المغنيسيوم.
  5. قدم الوقاية المضادة للقيء باستخدام أوندانسيترون 8 ملغ عن طريق الوريد، وديكساميثازون 12 ملغ عن طريق الوريد، و125 ملغ عن طريق الفم في اليوم الأول قبل العلاج الكيميائي.
  6. تحضير والتعامل مع جميع العوامل السامة داخل خزانة السلامة البيولوجية المعتمدة من الفئة الثانية B2، وطلب من الموظفين ارتداء قفازات مزدوجة من النيتريل، وأردية غير منفذة، ونظارات واقية.
  7. التخلص من جميع المواد الملوثة في حاويات نفايات سامة باللون الأصفر وحرقها عند درجة حرارة 1100 درجة مئوية أو أكثر وفقا لإرشادات منظمة الصحة العالمية 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf?utm_source=chatgpt.com) وOSHA 2016 (https://www.osha.gov/hazardous-drugs/controlling-occex?utm_source=chatgpt.com) للتخلص من الأدوية الخطرة.
  8. تعديل أو تأجيل جرعات العلاج الكيميائي في حال حدوث سمية دموية أو غير دموية من الدرجة ≥3 وفقا لبروتوكولات المؤسسات.

7. المراقبة والمتابعة بعد العلاج

  1. قيم عدد الدم الكامل للمريضة، والإلكتروليتات، ووظائف الكلى، ووظائف الكبد قبل كل دورة علاج كيميائي.
  2. راقب الآثار الجانبية المرتبطة بالعلاج مثل تعقيدات الحمى، التهاب الغشاء المخاطي، الغثيان، القيء، السمية الكلى، وتسمية الكبد أثناء الاستشفاء.
  3. إجراء أشعة مقطعية للبطن بعد كل دورتين للعلاج الكيميائي باستخدام نفس معايير التصوير الأساسية لتقييم الاستجابة والتقدم.
  4. وثق أي زيادة في عدد أو حجم آفات الكبد كدليل على تقدم المرض.
  5. حدد مواعيد المتابعة الخارجية بعد شهر و3 أشهر و6 أشهر من بدء العلاج.
  6. سجل مقاييس النتائج الرئيسية، بما في ذلك البقاء بدون تقدم، والبقاء الكلي، وحدوث فشل الكبد.
  7. قدم رعاية داعمة أو الانتقال إلى الإدارة التلطيفية إذا تدهورت وظيفة الكبد أو أصبح المريض غير متسامح مع العلاج الكيميائي.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

كشف التنظير التشخيصي الناجح عن آفة تقرحية بطول 3.5 × 3.0 سم في الجدار الخلفي للبصلة الاثني عشر مع مخاط مخاطي مرتفع وهش ونزيف تلامسي نشط (الشكل 1A). أكد الفحص النسيجي لعينات الخزعة وجود سرطان عصبي صماء ضعيف التمايز مع جلطة ورم داخل الأوعية الدموية. أظهر التلوين المناعي الكيميائي الهيستوكيميائي تعبيرا إيجابيا لمؤشرات الغدد العصبية الصماء، بما في ذلك السينابتوفيسين، الكروموغرانين A، CD56، وCK7، مع مؤشر تكاثر Ki-67 يبلغ حوالي 70٪، مما يتوافق مع NEC ضعيف التمايز ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

السرطانات العصبية الصماء (NECs) في الاثني عشر نادرة، حيث تمثل أقل من 2٪ من جميع أورام الدودين، مع الغالبية العظمى التي تنشأ في منطقة الدواء6. ال NECs في بصلة الاثني عشر نادرة للغاية وغالبا ما يتم تشخيصها في مرحلة متقدمة. نظرا لتطورها السريع، وتفاوتها القوية، وغالبا ما تكون في المراحل المبكرة بدون أعراض، تشكل تحديات تشخيصية وعلاجية كبيرة. في هذه الحالة، ظهر المريض مع ميلينا وعدم راحة غامض في المعدة فوق المعدة، ولم يتم تأكيد تشخيص NEC إلا بعد خزعة منظارية مستهدفة وك...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

وقد دعم هذا العمل الإدارة الوطنية للطب الصيني التقليدي (المشروع رقم GZY-KJS-2023-025); مشروع مقاطعة خبي الخاص لتطوير العلوم والتكنولوجيا المحلية بتوجيه من الحكومة المركزية (المشروع رقم 246Z7708G)؛ مؤسسة العلوم الطبيعية في مقاطعة خبي (المشروع رقم H2023423001)؛ وبرنامج العلوم والتكنولوجيا في مقاطعة خبي (المشروع رقم 246W7701D).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
الفورمالين المحايد 10٪ مخزنعلوم الحياة الشمسيةG2161يستخدم لتثبيت الأنسجة (12– 24 ساعة في درجة حرارة الغرفة، بنسبة 1:10).
كبسولات الشهيةميرك & شركة إنك.NDC 0006-3069-32مضاد مستقبلات NK1 الفموي للوقاية المضادة للقيؤ.
ملقط الخزعة (للاستخدام مرة واحدة)شركة أوليمبوس المحدودة.FB-25K-1متوافق مع قناة 2.8 مم؛ يستخدم لأخذ عينات خزعة عميقة من قاعدة وهوامش الآفة.
الجسم المضاد CD34هوابيوET1606-11علامة البطانة (التحكم في الأوعية الدموية).
الجسم المضاد CD56هوابيوET1702-43علامة جزيء التصاق الخلايا العصبية.
الجسم المضاد للكروموغرانين A (CgA)هوابيوHA600016علامة على التمايز بين الغدد الصماء العصبية.
سيسبلاتينبريستول مايرز سكويب4291401A1089_1_09عامل علاج كيميائي قائم على البلاتين؛ يستخدم مع الإيتوبوزيد.
مخزن السيترات (pH 6.0)بيوتايم بيوتكنولوجيP0081يستخدم لاسترجاع المستضدات (95 ودرجة؛ C لمدة 20 دقيقة).
خزانة السلامة البيولوجية من الفئة الثانية B2ثيرمو فيشر العلميسلسلة 1300 A2يستخدم لتحضير الأدوية السامة للخلايا.
ماسح الأشعة المقطعيةشركة سيمنز المحدودةقوة سوماتوميستخدم للتصوير المقطعي المحوسب للبطن ومراحل التصوير المقطعي بتقنية التباين المعزز بالتباين وتحديد المرحلة؛ تم تحديد نقائل كبدية وعقدية.
الأجسام المضادة سيتوكيراتين 7 (CK7)هوابيوET1611-59علامة لتأكيد أصل الظهارة.
حاوية النفايات السامة للخلايا (تحمل علامة صفراء)ميدلاينDYND30280Hيستخدم للتخلص من الأدوية الخطرة وفقا لإرشادات منظمة الصحة العالمية/OSHA.
مجموعة كروجين DABداكو (تقنيات أجيلينت)K3468للرؤية الكروموجينية أثناء IHC.
حقن ديكساميثازونمجموعة كينغيورك في تيانجينH12092034الأدوية المضادة للقيء والمضادات للالتهاب.
الأجسام المضادة الثانوية المرافقة مع HRP في EnVisionداكو (تقنيات أجيلينت)K4007يستخدم لاكتشاف إشارات IHC.
إيتوبوزيدشركه فايزر21-321مثبط توبويسومراز II؛ جزء من برنامج العلاج الكيميائي ب EP.
منظار معديشركة أوليمبوس المحدودة.GIF-H290يستخدم في التنظير التشخيصي لمصباح الاثني عشر لرؤية 3.5 سم ومرة؛ آفة تقرحية بطول 3.0 سم؛ تم الحصول على عدة خزعات عميقة.
مجموعة تلوين الهيماتوكسيلين وإيوسينعلوم الحياة الشمسيةG1120للصبغات النسيجة المرضية العامة.
بيروكسيد الهيدروجين (3٪)شركة سينوفارم للكاشف الكيميائي المحدودة10009218يستخدم لمنع البيروكسيداز الداخلي.
الأجسام المضادة Ki-67هوابيوEM1705-40يستخدم لتحديد مؤشر تكاثر الورم.
ماسح الرنين المغناطيسيجنرال إلكتريك للرعاية الصحيةسيغنا إكسبلورر 1.5 تيستخدم للكشف عن آفات الكبد الصغيرة عبر التصوير الموزون بالانتشار.
قفازات النيتريل (مزدوج)أنسل للرعاية الصحية92-600يستخدم للتعامل مع المواد السامة بشكل آمن.
التباين غير الأيوني اليودي (إيوباميدول 300 ملغ I/mL)براكو إيميجينغ S.p.A.113410التباين الوريدي للأشعة المقطعية (100 مل بسرعة 3 مل/ثانية).
حقن الأوندانسيترونغلاكسو سميث كلاين57243-130-30الوقاية المضادة للقيء قبل العلاج الكيميائي.
شرائح مغلفة بالبولي-إل-ليسينثيرمو فيشر العلميP0425يستخدم لتركيب مقاطع الأنسجة قبل الكيمياء المناعية النسيجية.
الميكروتوم الدوارلايكا بيوسيستمزRM2235يستخدم لتقسيم الأنسجة المدمجة بالبارافين إلى 3– 4 μ M Slices.
حقن كلوريد الصوديوم (0.9٪)شركة الصين أوتسوكا للأدوية المحدودةH20093895يستخدم كمخفف لحقن السيسبلاتين والإتوبوزيد.
الأجسام المضادة السينابتوفيسين (Syn)هوابيوET1606-56علامة على التمايز بين الغدد الصماء العصبية.
الزيلين والكحول المصنفشركة سينوفارم للكاشف الكيميائي المحدودة10009217يستخدم للجفاف وتنظيف المنزلقات.

المراجع

  1. Padmanabhan Nair Sobha, R., Jensen, C. T., Waters, R., Calimano-Ramirez, L. F., Virarkar, M. K. Appendiceal neuroendocrine neoplasms: A comprehensive review. J Comput Assist Tomogr. 48 (4), 545-562 (2024).
  2. Taboada, R. G., Riechelmann, R. P. Differentiating high-grade neuroendocrine neoplasms. Nat Rev Cancer. 24 (4), 233(2024).
  3. Hooper, J., et al. Neuroendocrine neoplasms: Consensus on a patient care pathway. J Neuroendocrinol. 36 (4), e13380(2024).
  4. Vegni, F., et al. Neuroendocrine neoplasms of the breast: A review of literature. Virchows Arch. 485 (2), 197-212 (2024).
  5. Raj, R. P. A., Nashwan, A. J. Enhancing prognostic accuracy in predicting rectal neuroendocrine neoplasms. World J Gastroenterol. 30 (37), 4087-4089 (2024).
  6. Samady Khanghah, A., Madadi-Sanjani, O., Abdolzadeh, A., Atqiaee, K. Primary hepatic neuroendocrine neoplasms of children, a systematic review. J Neuroendocrinol. 37 (4), e13495(2025).
  7. Vander Noot, M. R. 3rd, et al. Diagnosis of gastrointestinal tract lesions by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. Cancer. 102 (3), 157-163 (2004).
  8. Koffas, A., et al. Diagnostic work-up and advancement in the diagnosis of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms. Front Surg. 10, 1064145(2023).
  9. D'assignies, G., et al. High sensitivity of diffusion-weighted MR imaging for the detection of liver metastases from neuroendocrine tumors: Comparison with T2-weighted and dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology. 268 (2), 390-399 (2013).
  10. Baumann, T., Rottenburger, C., Nicolas, G., Wild, D. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours (gep-net) - imaging and staging. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 30 (1), 45-57 (2016).
  11. Sorbye, H., et al. Predictive and prognostic factors for treatment and survival in 305 patients with advanced gastrointestinal neuroendocrine carcinoma (WHO G3): The Nordic Nec study. Ann Oncol. 24 (1), 152-160 (2013).
  12. Ali, A. S., et al. Intravenous versus oral etoposide: Efficacy and correlation to clinical outcome in patients with high-grade metastatic gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms (WHO G3). Med Oncol. 35 (4), 47(2018).
  13. Yang, X. F., Fu, W., Tao, Y. M. Multiple neuroendocrine carcinoma: a case report. Chin J Gen Surg. 12 (2), 96-96 (2003).
  14. Miura, S., et al. Clinical implications of unusual neurod and mash1 expression in a patient with primary large-cell neuroendocrine carcinoma of the duodenum: Report of a case. Surg Today. 38 (9), 857-861 (2008).
  15. Lu, S. M., Dai, L. Neuroendocrine carcinoma of duodenum: A case report. Clin J Med Offic. 37 (6), 965(2009).
  16. Zhao, H. F., Song, Y., Yu, J. H. Neuroendocrine carcinoma of duodenal bulb: a case report. Shaanxi Med J. 42 (3), 383-383 (2013).
  17. Kim, B., et al. Duodenal adenocarcinoma following a neuroendocrine tumor in the duodenum. Korean J Intern Med. 29 (1), 96-100 (2014).
  18. Song, H. W., et al. Neuroendocrine carcinoma of duodenum: A case report and review of literture. Chin J Gastroenterol. 20 (12), 765-766 (2015).
  19. Inoue, T., et al. A case of duodenal neuroendocrine carcinoma treated with amrubicin as second-line chemotherapy. J Gastrointestin Liver Dis. 24 (3), 379-382 (2015).
  20. Nozawa, Y., et al. Mixed adenoneuroendocrine carcinoma of the non-ampullary duodenum with mismatch repair deficiency: A rare case report. Med Mol Morphol. 55 (3), 258-266 (2022).
  21. Febres-Aldana, C. A., et al. Analysis of ascl1/neurod1/pou2f3/yap1 yields novel insights for the diagnosis of olfactory neuroblastoma and identifies sinonasal tuft cell-like carcinoma. Mod Pathol. 38 (3), 100674(2025).
  22. Tsuji, K., et al. Mixed hepatocellular carcinoma and high-grade neuroendocrine neoplasm with ambiguous histopathological features: A case report. Med Mol Morphol. 58 (1), 62-68 (2025).
  23. Takenaka, S., et al. Advanced esophagogastric junction mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm with long-term recurrence-free survival. Surg Case Rep. 10 (1), 217(2024).
  24. Gao, R., et al. Comparison of insulinoma-associated protein 1 (insm1) with traditional neuroendocrine markers in gastrointestinal and pancreatic mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms (minens). Diagn Pathol. 19 (1), 144(2024).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

استكشف المزيد من المقالات

سرطان الخلايا العصبية الصماوية في البصلة الاثني عشريةالتنظير الداخلي العلويالخزعة العميقةالصبغ الكيميائي النسيجي المناعيمؤشر Ki-67العلاج الكيميائي الجهازيالإدارة متعددة التخصصاتالتصوير المقطعي المحوسب المعزز بالصبغة
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.