الاستئصال المنظاري لنفق تحت مخاطي لوورم الورم الورمي الليوميظي العملاق في المريء مع شق القوس الدائري وتصوير الحجم ثلاثي الأبعاد

ملخص

يصف البروتوكول الخطوات التفصيلية لعلاج المرضى المصابين بورم الفراغ المخاطي العملاق (GEL، > 10 سم) وتحقيق الاستئصال الكامل بأمان وفعالية باستخدام النفق والاستئصال تحت المخاطي بالمنظار.

الملخص

الورم الليوميومي المريء هو ورم حميد شائع في المريء. تقليديا، يتم إجراء الاستئصال الجراحي للآفات الكبيرة. في هذه الحالة، خضع مريض ذكر يبلغ من العمر 19 عاما مصابا ب GEL لعملية تصوير حجمي ثلاثي الأبعاد لتقييم الهياكل المحيطة، تلاه عملية نفق واستئصال تحت مخاطية (STER). تم تصميم شق مخاطي مقوس الشكل لتوفير تعرض كاف للتشريح والإزالة الكاملة للآفة. أكد علم الأمراض بعد العملية الورم الليوميومي. استأنفت المريضة تناول الطعام الفموي في اليوم الثاني بعد العملية وتم إخراجه من المستشفى في اليوم الخامس. يخلق STER نفقا تحت مخاطي بين الطبقات المخاطية والعضلية في الجهاز الهضمي، ويستخدم بشكل رئيسي لإزالة الأورام تحت المخاطية الصغيرة في المريء والقلب تحت المخاطية الناتجة عن عضلة العضلة الطبيعية. يقدم عدة مزايا، منها وقت عملية قصير، وإصابات قليلة، وتعافي سريع، وعدم وجود ندوب ظاهرة. في هذه الحالة، تم تطبيق STER بنجاح لإزالة آفة كبيرة، مما يشير إلى أن العلاج بالمنظار لجين الجلوس آمن وقابل للتطبيق. ومع ذلك، هناك حاجة إلى خبرة إضافية لتقييم فعاليته على المدى الطويل.

المقدمة

يعرف الورم الليوميوميجي العملاق عادة بأنه ورم يبلغ قطره ≥10 سم ويمثل ورما حميدا نادرا ينشأ من عضلة المريء ^1,2. على الرغم من أن معظم الأورام الليوميومية المريئية تظهر نموا بطيء وإمكانات خبيثة ضئيلة، إلا أن الأورام الكبيرة قد تسبب عسر البلع التدريجي، وعدم الراحة في الجزء الخلفي من القصة، وحتى ضغطا على البنى المجاورة في المنيا، مما يجعل الإدارة صعبة تقنيا. يتكون العلاج التقليدي من فتح الصدر أو استئصال الصدر بالمنظار الصدري، وفي حالات مختارة استئصال جزئي للمريء. بينما توفر هذه الطرق تصريحا أوراميا موثوقا، إلا أنها ترتبط بإصابات جراحية كبيرة، وتعافي مطول، ومضاعفات رئوية، ومرض تشريحي، واحتمال تدهور جودة الحياة بعد العملية. وبناء عليه، تزايد الاهتمام بتطوير بدائل أقل توغليا لكنها فعالة تسمح باستئصال كامل مع تقييم مرضي كاف.

مع تطور تقنيات النفق بالمنظار الخارجي، ظهر الاستئصال تحت المخاطي بالمنظار (STER) كخيار طفيف التوغل للآفات تحت الظهارية (SELs) التي تنشأ من عضلة العضلة المجنونة. المبدأ الأساسي ل STER هو الحفاظ على المخاط: يتم إنشاء مدخل مخاطي قريب من الآة، ويتم إنشاء نفق تحت مخاطي، ويتم استئصال الورم بشكل جماعي داخل النفق مع الحفاظ على سلامة المخاط. يتم إغلاق المدخل المخاطي بعد ذلك بمشابك تنظيرية، مما يقلل من خطر التلوث والثقب في المراجع³. أظهرت دراسات سابقة أن STER يحقق معدلات استئصال en bloc عالية مع معدلات مضاعفات منخفضة في أورام المريء والعضلة القلبية التي يبلغ طولها ≤3–5 سم. مقارنة بالجراحة التقليدية للصدر الصدرية، تقدم STER مزايا التوغل الطفيف، غياب الجروح الخارجية، إقامة أقصر في المستشفى، تعافي أسرع، وحفظ وظيفي متفوق⁴ .

ومع ذلك، مع زيادة حجم الورم، تصبح قيود الشق المخاطي القياسي الطولي أو المقلوب على شكل T أكثر وضوحا. قد يحد المساحة الضيقة في النفق من القدرة على المناورة، ويعقد استخراج العينة، ويزيد من خطر إصابة الغشاء المخاطي أو الاستئصال غير الكامل. وبالتالي، بالنسبة للأورام الليوميومية المريئية العملاقة، لا يزال الاستئصال الجراحي بالمنظار الصدري أو الجراحي المفتوح يعتبر خيارا أكثر أمانا^من قبل الكثيرين. توسيع قابلية تطبيق STER على الآفات الأكبر مع الحفاظ على فوائده طفيفة التوغل لا يزال تحديا تقنيا حاسما.

في ظل هذا السياق، تهدف الدراسة الحالية إلى تقييم جدوى وسلامة إدخال مخاطي مقوس معدل في STER لعلاج الأورام الليوميومية المريئية العملاقة، وتحليل مزاياه التقنية من حيث تحسين التعرض، وتسهيل استخراج العينة، والإغلاق الأكثر كفاءة. من خلال زيادة منطقة الفتح الفعالة، يخلق الشق القوسي مجالا تشغيليا أوسع ومحاذاة أفضل بين مدخل النفق وفتحة المريء، مما يعزز تشريح وشد الأورام الكبيرة. بالإضافة إلى ذلك، تسمح الحوامش المنحنية بتقريب المقطع خطوة خطوة مع تقليل التوتر، مما قد يحسن أمان الإغلاق.

من حيث المؤشرات الداخلية، فإن STER مناسب بشكل أساسي للSELs الناشئ من عضلة عضلية دون دليل على غزو مخاطي، خاصة في المناطق التشريحية القابلة لتكوين الأنفاق المستقرة، مثل المريء، والقلب، وانحناء الجسم المعدي، والأنتروم، والمستقيم. وعلى العكس، عندما يشير التصوير قبل العملية إلى وجود حدود غير واضحة مع الأوعية الرئيسية أو التمدد خارج اللمعة أو تليف تحت مخاطي شديد يمنع تكوين الأنفاق الآمن، يجب النظر في طرق جراحية بديلة.

من خلال الإبلاغ عن التفاصيل الإجرائية والنتائج قصيرة المدى لهذه التقنية المعدلة للشق القوسي في حالة الورم الليوميومي المريء العملاق، نهدف إلى تقديم رؤى تقنية ومساعدة الأطباء في تحديد مدى ملاءمة وقابلية تعميم هذا النهج في بيئات سريرية مماثلة.

عرض الحالة:
تم إدخال شاب يبلغ من العمر 19 عاما بسبب عسر البلع وفقدان وزن 10 كجم خلال سنة واحدة. كشف تنظير المريء عن وجود خمير ضخم في منتصف المريء (على بعد 25 سم-34 سم من القواطع) مع تضيق المريء (الشكل 1). أشارت ميزات الموجات فوق الصوتية بالمنظار والتصوير المقطعي المحوسب المعززة بالتباين إلى احتمال وجود ورم لييوميوم (الشكل 2). تم استخدام تقنية العرض بحجم ثلاثي الأبعاد لإعادة بناء صورة مجسمة للآفة والأنسجة المحيطة والأوعية الدموية المهمة (الشكل 3) لتحقيق تقييم أكثر دقة قبل العملية. بعد مناقشة مستفيضة من قبل فريق متعدد التخصصات والتواصل مع المريض، تقرر إجراء الاستئصال بواسطة STER.

التشخيص، التقييم، والخطة:
كان المريض شابا يبلغ من العمر 19 عاما ظهر مع عسر بلع تقدمي وعدم راحة متقطعة في الجزء الخلفي من القصى على مدى عدة أشهر، دون فقدان الوزن أو الهيماتيميس أو الأعراض الدستورية. كان الفحص الطبي عاديا. نظرا لأعراض المريء الانسدادية لدى مريض صغير، تم إجراء تنظير الجهاز الهضمي العلوي كاختبار تشخيصي أولي لرؤية الآفة مباشرة وتقييم سلامة الغشاء المخاطي. كشف التنظير عن بروز كبير تحت الظهارة في المريء الأوسط إلى السفلي مع مخاط سليم فوقه، مما يشير إلى وجود آفة من الطبقات الأعمق وليس من ورم مخاطي أولي. لتوضيح طبقة المنشأ، والصدى الداخلي، والعلاقة مع الهياكل المجاورة، تم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS). أظهر EUS كتلة محددة جيدا منخفضة الصدى تنشأ من عضلة العضلة المجانية، دون وجود دليل على غزو مخاطي أو تضخم العقد اللمفاوية الإقليمية. تم إجراء تصوير مقطعي محوسوب للصدر بتقنية التباين (CT) لاحقا لتقييم حجم الورم، وتورط المنيا، وإمكانية الضغط على الأعضاء المجاورة. أكد التصوير المقطعي وجود كتلة مريء كبيرة داخل الجدار مع حدود واضحة ولا توجد علامات على غزو خارج الضوء أو انتشار بعيد. كما تم تطبيق إعادة بناء التمثيل بالحجم ثلاثي الأبعاد لتحديد العلاقات المكانية بشكل أفضل مع الشريان الأبهري، والقصبة الهوائية، وغيرها من الهياكل الوسطى، مما يسهل التخطيط قبل العملية وتقييم المخاطر.

استنادا إلى العرض السريري، ونتائج التنظير، وخصائص التصوير، تم تحديد تشخيص افتراضي لورم الفراغ المريء العملاق. شمل التشخيص التفريقي أورام البكر في الجهاز الهضمي (GIST)، والورم الشواني، ورم الخلايا الحبيبية، وأقل احتمالا وجود كيس تكرار المريء أو ورم عضلة الفراغ. غياب الحواف غير المنتظمة، أو التنكس الكيسي، أو النخر، أو اعتلال الغدة اللمفاوية، أو السمات الغازية في التصوير كان في صالح وجود ورم عضلي ملساء حميد. نظرا لحجم الورم الكبير وحالة الأعراض لدى المريض، تم الإشارة إلى الاستئصال لتخفيف الانسداد، والحصول على تشخيص نسيجي نهيجي نهائي، ومنع المزيد من التقدم أو المضاعفات المحتملة مثل النزيف أو انسداد اللمعة.

فيما يتعلق باستراتيجية العلاج، تم النظر في إزالة العينات الجراحية التقليدية بالمنظار الصدري أو الجراحي المفتوح؛ ومع ذلك، وبالنظر إلى صغر عمر المريض، وغياب السمات الغازية، وتفضيله القوي لنهج طفيف التوغل، تم اختيار الاستئصال بالمنظار تحت المخاطي (STER). السبب في ذلك: نظرا لحجم الآفة الكبير، تم تصميم شق مخاطي مقوس معدل لتوسيع منطقة الدخول الفعالة، وتحسين قدرة المناورة، وتسهيل الاستئصال الكامل وسحب العينة. تم إغلاق مدخل الغشاء المخاطي لاحقا بمشابك تنظير لتقليل خطر التسرب والتلوث في المعدل.

تم تقييم المضاعفات المحتملة أثناء العملية وبعدها بعناية، بما في ذلك النزيف، الثقب، الوريثة الوسطية، وانتفاخ الرئة تحت الجلد، والعدوى، والتهاب المنيا، وتضيق المريء، واستئصال غير كامل. تمت مراقبة المريضة عن كثب بعد العملية، مع العلاج بالصيام، ومثبط مضخة البروتون الوريدي، والعلاج بالمضادات الحيوية الوقائية. استؤنف تناول الفم تدريجيا بعد تأكيد الاستقرار السريري وعدم وجود تسرب للسوائل.

البروتوكول

قدم المريض موافقة مكتوبة مستنيرة لاستخدام البيانات الطبية. تبلغ هذه المخطوطة حالة سريرية واحدة ولا تتضمن دراسة سريرية مستقبلية، أو تحليل جماعي رجعي، أو أي تدخل تجريبي يتجاوز الإدارة السريرية الروتينية. تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة للنشر من المريض قبل تقديم المخطوطة. لذلك، لا يوجد رقم موافقة محدد ينطبق على هذا التقرير

1. الفحص قبل العملية وتقييم قابلية الاستئصال

1. أجرى المريض تحاليل دم روتينية، وفحوصات تخثر الدم، وتخطيط كهربائي القلب، وفحوصات وظائف الرئة قبل العملية. تم منع المريضة من الأكل لمدة 8 ساعات قبل العملية.
2. تم استخدام تقنية العرض ثلاثي الأبعاد لإعادة بناء الصور ثلاثية الأبعاد للآفة والأنسجة المحيطة والأوعية الدموية المهمة (الشكل 3) لتقييم العلاقة المجاورة بين الآفة والأوعية الدموية والأنسجة المهمة. يمكن ملاحظة أن الآفة تقع بين القوس الأبهري، والشريان الرئوي، والقصبة الهوائية، والمسافة في هذا الموقع ضيقة، لذا تظهر الآفة نمط نمو داخلي.
3. تم استخدام منظار بالموجات فوق الصوتية الماسح للقطاع لتقييم البنية الطبقية للآفة. نظرا لأن الآفة كانت كبيرة، تم اختيار منظار بالموجات فوق الصوتية الماسح للقطاع لمزيد من التقييم لضمان عرض واضح في مجال بعيد. لوحظ أن الجسم الرئيسي للآفة يقع في الغشاء المخاطي تحت المخاطي، وكان الحد الفاصل بين الآفة والعضلة العضلية غير واضحة في بعض المناطق. كان هناك مسافة بين الآفة والأوعية الدموية المهمة المحيطة، مما يوفر أساسا للتشريح تحت الغصية بالمنظار باستخدام تقنية النفق.

2. المواد الجراحية وتحضير المرضى

1. تم تجهيز أجهزة معالجة الصور بالمنظار، إبرة حقن، فخخ، سكين شق، محلول ملحي فسيولوجي للحقن، ميثيلين بلو، هيدروكلوريد الإبينفرين، مشبك معدني، جهاز نفخ ثاني أكسيد الكربون، وجهاز تزويد المياه المصاحب.
2. تم إجراء التنبيب في القصبة الهوائية تحت التخدير العام، ووضع المريض في وضعية الدهين الجانبي الأيسر.
3. تم فحص وظائف إمداد الماء والهواء في جهاز المعدة.
4. تم ضبط وحدة الجراحة الكهربائية على Endocut (للقطع)، 40 واط، تأثير 3، عرض القطع 2، ووقت القطع 3.
5. تحضير محلول الحقن تحت المخاطي: تم تحضير محلول مختلط يحتوي على 100 مل من المحلول الملحي العادي، و0.1 مل من كلوريد الميثيلثينيوم، و1 ملغ من هيدروكلوريد الإبينفرين.

3. تصميم وإنشاء الشق (الشكل 3)

1. تم إجراء فحص شامل للمريء والمعدة والاثني عشر لاستبعاد وجود آفات متعددة أو أمراض أخرى.
2. تم استخدام الشفط لإزالة السوائل والمخاط من البلعوم والمرييء.
3. تم تأكيد موقع الآفة تحت تنظير الضوء الأبيض، وتم تسجيل مقياس المنظار.
4. تم وضع علامة باستخدام إلكتروتوم بطول 5 سم فمويا على الآفة لتأكيد موقع الشق في تجويف المريء وتخطيط مدى وزاوية الشق المقوس.
5. تم إعطاء محلول حقن تحت مخاطي جاهز باستخدام إبرة حقن على طول حواف المنطقة المحددة في الطبقة تحت المخاطية، مما خلق فصلا بين الطبقة المخاطية وعضلة العضلة العمومية.
6. تم استخدام إلكتروتوم لقطع الغشاء المخاطي عند نقاط العلامة، والشق في الطبقة تحت المخاطية، وخلق شق مقوس أملس لتشكيل شريحة مخاطية نصف دائرية في موقع الشق. كان طول الشق 2 سم (الشكل 3)،

4. تشريح الآفة

1. تم إدخال منظار المعدة مع غطاء شفاف مثبت في الطبقة تحت المخاطية على طول الشق، وتم إنشاء نفق تدريجيا يتقدم نحو الجانب الشرجي داخل النفق.
2. تم إجراء تشريح تدريجي، ويمكن رؤية الآفة مكشوفة.
3. تم إدخال إبرة الحقن بشكل مائل بزاوية تقارب 30° داخل الأنسجة المحيطة بالآفة. تم حقن المحلول المختلط ببطء حتى ظهر ارتفاع أزرق في الطبقة تحت المخاطية، مما يشير إلى رفع كاف.
4. تم إيقاف الحقن بمجرد تكوين وسادة كافية بين الآفة والأنسجة المحيطة؛ لم تتجاوز هذه المسافة قطر طرف سكين الشق. تم إعادة إدخال الإبرة على بعد حوالي 0.5 سم بجوار موقع الحقن السابق، وأعيد تكرار العملية.
5. بدأ التشريح على جانب الآفة المجاور لجدار المريء، تلاه تشريح على الجانب القريب من عضلة المريء.
6. خلال عملية التشريح، يمكن رؤية نبض الشريان الأبهر البطني. يجب أن يكون التعامل في هذا الموقع حذرا جدا، وهناك حاجة إلى وسادة سائلة كافية لضمان مسافة معينة بين الآفة وطبقة المصل والأوعية الدموية، مما يقلل من الثقب والإصابة الحرارية.

5. إزالة الآفة وإغلاق الشق (الشكل 4)

1. تم اختيار سنير كبير العيار ووضعه حول منتصف الآفة. تم شد السنير بلطف لالتقاط الجسم الرئيسي للورم. نظرا لأن سطح الآفة أملس، قد ينزلق الفخ بسهولة. إذا فشلت المحاولات المتكررة في تثبيت الآفات، يتم تطبيق تخثر كهربائي قصير لمدة 1–2 ثانية للسماح للفخ بالالتصاق بالسطح، مما يزيد الاحتكاك ويسهل الإزالة الآمنة والفعالة.
2. يجب توخي الحذر عند السحب عبر الجزء الضيق من المريء لتجنب أن يتلف العينة بواسطة الفخ. ونظرا لوجود أنبوب تنبيب، فلا داعي للقلق من سقوط العينة في مجرى الهواء.
3. تم استخدام ملقط دموي عالي التردد لتخثر الكهرومغناطيسي ووقف نزيف الأوعية الدموية المتبقية في النفق.
4. تم استخدام مشابك معدنية لإغلاق الجرح تدريجيا من الجانب الشرجي إلى الجانب الفموي لضمان الإغلاق التام.
5. تم فحص سطح الجرح، ووضع أنبوب المعدة في تجويف المعدة.

6. إدارة العينات

1. صور العينة وسجل الأبعاد.
2. اغمر العينة بالكامل في محلول فورمالين محايد بنسبة 4٪ للثب.

7. استكشاف الأخطاء أثناء العمليات والتشغيل

1. أثناء تكوين الشق المخاطي المقوس، قد يؤدي التقدير غير الدقيق لاتجاه أو انحناء الشق إلى انحراف النفق أو انحراف مع الورم.
   1. لمنع ذلك، قم بقياس ووضع علامة على طرفي الشق المقصود تحت الرؤية المنظارية قبل بدء القطع. تأكد من أن اتجاه الدخول موازي للمحور الطويل للآفة ومنحرفا قليلا من الناحية الخلفية لتسهيل إنشاء النفق على طول الورم. يجب أن يبقى انحناء الشق معتدلا، مع الحفاظ على طول يمكن إغلاقه بإحكام. ينصح بالبدء بشق صغير وتمدده تدريجيا إذا لزم الأمر.
2. عندما تكون الآفة كبيرة، قد يحدث تضيق في النفق، مما يؤدي إلى محدودية القدرة على المناورة وصعوبة في الجر.
   1. حافظ على استنشاق CO₂ منخفض الضغط والشفط الكافي طوال العملية لتقليل النفخ في الوسط والتداخل البصري الناتج عن الغاز. استخدم التشريح التدريجي، بدءا من التحريك الكامل للجانب الفموي من الآفة لخلق مساحة عملية كافية قبل الانتقال إلى البعد الداخلي.
   2. بالنسبة للمناطق التي يكون فيها الغشاء رقيقا وقريبا من الأوعية الرئيسية، أعط الأولوية للفصل الميكانيكي. استخدم سكين التشريح للتشريح الخشن وطبق التخثر الكهربائي القوي بحذر. إذا تم اكتشاف نبض شريان بارز أو ملمس غير طبيعي في جدار الأوعية الدموية، توقف عن التشريح العميق فورا واستشر جراح الأوعية الدموية. تجنب القطع الأعمى أو تخثر الأوعية غير المعروفة.
3. بالنسبة للأورم الكبيرة الحجم أو ذات سطح أملس ويصعب الإمساك بها، يمكن تمديد طرفي الشق القوسي بمقدار حوالي 0.5–1 سم لتشكيل مخرج أوسع. استخدم السنير لتغطية الحفر غير المنتظمة على سطح الآفة. أحيانا، حتى مع ذلك، لا يزال السنير لا يستطيع إصلاح الآفة بشكل قاطع. يمكن تطبيق الطاقة على الفخ لتخثر كهربائي قصير لمدة 1–2 ثانية لإحداث التصاق بين الفخ والآفة، مما يسهل الإزالة.
4. إذا فشلت الطرق السابقة في المرور عبر التضيق، مثل البلعوم والحنجرة، يمكن إزالة الآفة من النفق ووضعها في المعدة. ثم توضع الآفة في كيس سحب بالمنظار لإزالتها بسلاسة وكاملة.

8. الرعاية بعد العملية

1. تم إعطاء مضادات حيوية عن طريق الوريد لمنع العدوى. يجب مراقبة العلامات الحيوية ولون سائل تصريف أنبوب المعدة عن كثب.
2. تمت إزالة الأنبوب الأنفي المعدة بعد 24 ساعة من العملية، وأجري اختبار عد كامل لاستبعاد النزيف أو العدوى في المعدل. تم إجراء تصوير مقطعي للصدر بعد أسبوع من العملية.

النتائج

تم إتمام الجراحة بنجاح، وتمت إزالة العينة بالكامل. كان إجمالي مدة التشغيل 150 دقيقة. تمت إزالة أنبوب الأنف المعدة بعد 24 ساعة من العملية، وبدأ النظام الغذائي السائل تدريجيا. تم إخراج المريض بسلاسة في نقطة الخروج الخامسة. اقترح التصوير المقطعي للصدر بعد العملية استئصال كامل للآفة المريئية. كشفت الطب الشرعي عن وجود ورم ليومي، وأظهرت التلوين المناعي الكيميائي وجود H-cald و α-SMA (منتشر+)، CD117، Dog1، وCD34(-)، Ki-67 (<1٪+)، SDH-B(-)، PHH3 (أرقام انقسامية <2/50HPF)، وS100 (-). أبلغ اختبار ا...

المناقشة

الورم الليوميومي المريء هو ورم مريئي حميد شائع، عادة يكون منفردا، ويحدث غالبا في المريء الأوسط والسفلي. عسر البلع، الألم، وفقدان الوزن هي أكثر المظاهر السريرية شيوعا⁶. تنمو الأورام الليوميومية المريئية النادرة جدا حتى >10 سم وتسمى الأورام الليوميومية المريءية العملاقة (^GELs). معظم مرضى GEL يعانون من أعراض مثل عسر البلع وضيق الصدر. في هذه الحالة، ظهر المريض وهو يعاني من عسر البلع مصحوبا بفقدان الوزن، وكانت ...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
سكين شق مخاطي قابل للتخلص مرة واحدة بقياس 1.5 مم	أنري، هانغتشو، الصين	EK-410D
غطاء شفاف	شركة توب، طوكيو، اليابان	لمسة مرنة F-030
جهاز معالجة الصور بالمنظار	أوليمبوس (اليابان)	CV-290
الإلكتروتوم عالي التردد	إربي، Tü بينغن، ألمانيا	VIO 200 D
الملقط الدموي عالي التردد	أوليمبوس (اليابان)	FD-410LR
مشابك معدنية	AGS، هانغتشو، الصين	16 مم، AG-51044-1950-135-16
حقنة ذات الاستخدام الواحد	مايكرو-تك (نانجينغ)	IN02-25423230
سيد الفخاخ	MT، نانجينغ، الصين	MTN-PFS-A-28/23
منظار معد قياسي	أوليمبوس	GIF-260J