تقيم سلسلة الحالات هذه استخدام الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة كغلاف عصب كهفي أثناء استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت الذي يحافظ على الأعصاب. تظهر النتائج جدوى وضع الطعوم بالتزامن مع عودة مبكرة للفاعلية وسلس البول دون مضاعفات أثناء الجراحة أو تكرار الكيمياء الحيوية.
مقالة بحثية
النتائج الوظيفية والأورام بعد وضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة أثناء استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت الذي يحافظ على الأعصاب
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
على الرغم من التقدم في تقنيات تجنيب الأعصاب ، إلا أن استعادة وظيفة الانتصاب وسلس البول بعد استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت (RARP) غالبا ما يظل متأخرا. أظهرت الأبحاث الناشئة أن الطعوم الخيفية للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة يمكن أن تكون بمثابة غطاء فعال للأعصاب الكهفية أثناء تجنيب الأعصاب RARP. الهدف الأساسي من سلسلة الحالات هذه هو تقييم جدوى وسلامة وضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة كحاجز تغطية وحماية حول الأعصاب الكهفية أثناء تجنيب الأعصاب RARP. تمت متابعة المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا الموضعي المثبت بالخزعة والذين عولجوا ب RARP الذي يحافظ على الأعصاب مع وضع الطعوم الخيفية في الفترة المحيطة بالولادة بين عامي 2022 و 2024. تم الحصول على الموافقة المستنيرة. أثناء RARP ، تم وضع الطعوم الخيفية للأنسجة المحيطة بالولادة قبل الترطيب محيطيا بهدف بصري يزيد عن 90٪ تغطية حول حزم الأعصاب الكهفية. تم تعريف وظيفة الانتصاب بعد الجراحة على أنها درجة SHIM بعد الجراحة ≥ 17 مع أو بدون استخدام مثبطات فوسفوديستراز -5. تم تعريف سلس البول بعد الجراحة على أنه ≤1 وسادة في اليوم. خضع ما مجموعه 14 مريضا لوضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة. كان متوسط العمر (IQR) عند التشخيص 63 عاما (58.5-67.0). في 3 أشهر و 6 أشهر و 9 أشهر بعد الجراحة ، كان لدى 78.6٪ و 85.7٪ و 91.7٪ من المرضى انتصاب. حقق 8 من 14 مريضا (57.1٪) الفاعلية في متوسط وقت (IQR) يبلغ 90 يوما (42.0-157.5). في 3 أشهر و 6 أشهر و 9 أشهر بعد الجراحة ، حقق 57.1٪ و 71.4٪ و 75.0٪ من المرضى سلس البول. كان متوسط الوقت اللازم لسلس البول (IQR) 90 يوما (42.0-112.5). لم يعاني أي مريض من التكرار الكيميائي الحيوي في أي وقت أثناء المتابعة (PSA > 0.2 نانوغرام / مل). تدعم النتائج التي توصلنا إليها استخدام وضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة كغلاف عصبي أثناء RARP كطريقة مجدية لتغطية وحماية الأعصاب الكهفية من البيئة المكروية المحلية ، مما يؤدي إلى عودة متسارعة للفاعلية وسلس البول. سيتم إجراء المزيد من الأبحاث لمقارنة هذه المجموعة الفرعية من المرضى مباشرة بنتائج المرضى الذين يخضعون ل RARP مع الحفاظ على الأعصاب دون وضع الكسب غير المشروع.
المقدمة
يعزى ضعف الانتصاب (ED) بعد استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت (RARP) إلى إصابة العصب علاجي المنشأ لحزم الأعصاب الكهفية1. تسير هذه الأعصاب خلفيا على طول البروستاتا وهي شديدة التأثر بالإصابة الميكانيكية والحرارية والإقفارية أثناء التشريح2،3،4. تختلف معدلات الضعف الجنسي في عام واحد بعد RARP ولكن تقدر بأنها تصل إلى 46٪ 5. وبالمثل ، فإن سلس البول بعد RARP يرجع في المقام الأول إلى الخلل الوظيفي في العضلة العاصرة الناجم عن إزالة العضلة العاصرة للإحليل الداخلية والإصابة المصاحبة لأعصاب العضلة العاصرة الخارجية6. اعتمادا على تعريف سلس البول ، وجدت الدراسات أن معدلات سلس البول بعد عام واحد من RARP تتراوح بين 40٪ و 95٪ 5،7. نظرا لارتفاع معدل انتشار الضعف الجنسي وسلس البول ، فقد أثبتت العديد من الدراسات باستمرار أن العلاج باستئصال البروستاتا له تأثير كبير على نوعية حياة المريض8،9،10
لتحسين سلس البول ووظيفة الانتصاب بعد RARP ، تم تطوير تقنيات جراحية مختلفة. من بين أكثر هذه التقنيات تأثيرا تجنيب حزم البروستاتا العصبية الوعائية. يتم الحفاظ على الألياف العصبية حول البروستاتا بصريا أثناء الجراحة مع النتيجة المرجوة لتحسين النتائج الوظيفية بمرور الوقت. ومع ذلك ، حتى عند استخدام نهج تجنيب الأعصاب ، يمكن أن يستغرق سلس البول ووظيفة الانتصاب ما يصل إلى عام واحد للعودة بعد RARP11. تتمثل إحدى الإستراتيجيات المقترحة لتعزيز تعافي الأنسجة الوعائية العصبية المحيطة بالبروستاتا المحفوظة من خلال وضع الطعوم الخيفية الأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة أثناء الجراحة. أظهرت الدراسات قبل السريرية أن الطعوم الخيفية للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة يمكن أن تكون بمثابة غطاء (أي لف) لحماية الأعصاب الكهفية من البيئة المكروية المحلية12،13،14،15. على الرغم من أن البينات السريرية الحالية لا تزال محدودة، إلا أن النتائج تشير إلى أن استخدام الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة أثناء RARP قد يسرع من عودة سلس البول وفاعليته16، 17، 18، 19، 20، 21، 22، 23. من خلال هذه الدراسة ، نهدف إلى سد الفجوة بين النتائج الواعدة قبل السريرية باستخدام الطعوم الخيفية للأنسجة من خلال فحص الجدوى والسلامة أثناء الجراحة باستخدام سلسلة جراح واحدة. الطعم الخيفي للأنسجة المستخدم في هذه الدراسة عبارة عن طعم خيفي للأنسجة المحيطة بالولادة مجفف وكامل السماكة يحتوي على طبقات السلى والمتوسطة والمشيمة. يعتبر 361HCT / P من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. تمت معالجته مع بقاء طبقاته المتجاورة سليمة (أي غير منفصلة) للاحتفاظ بجميع الخصائص الأصلية ذات الصلة للأنسجة. يظهر خصائص معالجة ممتازة وبالتالي قد يكون مفيدا للاستخدام في العمليات الجراحية الروبوتية كحاجز تغطية ووقائي. تتضمن سلسلة الحالات هذه وصفا مفصلا أثناء الجراحة لتحضير الطعم الخيفي ووضعه مع بيانات داعمة توضح السلامة أثناء الجراحة ومعدلات تكرار الكيمياء الحيوية بعد الجراحة. على حد علمنا ، هذه هي أول سلسلة حالات تم الإبلاغ عنها تستخدم الكسب غير المشروع متعدد الطبقات (MLG-Complete) من Samaritan Biologics. نهدف إلى الإضافة إلى مجموعة الأدبيات المتزايدة التي تدعم سلامة الطعوم الخيفية للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة في حالة سرطان البروستاتا. الهدف الأساسي من سلسلة الحالات هذه هو تقييم جدوى وسلامة وضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة في المرضى الذين يخضعون ل RARP الذي يحافظ على الأعصاب من خلال فحص معدلات المضاعفات أثناء الجراحة ومعدلات تكرار البكتيريا الكيميائية الحيوية. الهدف الثانوي هو تحديد تأثير وضع الطعوم الخيفية للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة أثناء الجراحة على وظيفة الانتصاب بعد الجراحة وسلس البول في مرضى RARP.
البروتوكول
تم منح موافقة مجلس المراجعة المؤسسية من قبل Mayo Clinic (تطبيق IRB 23-013215) لسلسلة الحالات هذه. تم الحصول على الموافقة المستنيرة لجميع المشاركين. تم إلغاء تحديد جميع البيانات المستخدمة في هذه الدراسة قبل التحليل.
نظرة عامة على الدراسة
تهدف الدراسة إلى تقييم الجدوى والسلامة ووظيفة الانتصاب والتعافي من سلس البول لدى المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا الموضعي بعد العلاج ب RARP الذي يحافظ على الأعصاب مع وضع مساعد للطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة (جدول المواد). تم جمع جميع البيانات المسجلة لهذه الدراسة ونسخها إلى قاعدة بيانات آمنة REDCap (التقاط البيانات الإلكترونية البحثية). تم الإبلاغ عن المتغيرات المستمرة كنطاق متوسط وربعي. تم الإبلاغ عن المتغيرات الفئوية كترددات مطلقة ونسبة مئوية. يمكن تصور نظرة عامة على الدراسة في الشكل 1.
فحص ما قبل الجراحة
تم تحديد الأشخاص الذين شاركوا في هذه الدراسة على أنهم مصابون بسرطان البروستاتا الموضعي المثبت بالخزعة والذين خضعوا ل RARP ثنائي أو أحادي الجانب يحافظ على الأعصاب ووضع الطعم الخيفي للأنسجة المحيطة بالولادة حول الأعصاب الكهفية في Mayo Clinic جاكسونفيل بين عامي 2022 و 2024. تم اختيار الأشخاص وفقا لتقدير الباحث الأساسي (RP) بناء على معايير الإدراج والاستبعاد التالية. يجب أن يكون عمر الذكور 45 عاما على الأقل ولديهم تشخيص أولي لسرطان البروستاتا المحصور بالأعضاء (أي الموضعية) وغير المعالج الذين اختاروا التدخل الجراحي في شكل RARP أحادي الجانب أو ثنائي تجنيب الأعصاب. قبل الجراحة ، كان على المرضى أن يكونوا أقوياء جنسيا كما هو موضح في درجة جرد الصحة الجنسية للرجال (SHIM) تساوي أو تزيد عن 19. تم استبعاد الأشخاص إذا كان لديهم علاج مساعد جديد مخطط له للسرطان عالي الخطورة ، أو استئصال كامل لحزم الأوعية الدموية العصبية ، أو لم يتمكنوا من الامتثال للتعلم وتوثيق إعادة تأهيل القضيب (استخدام مثبط 5-فوسفوديستراز عن طريق الفم (PDE-5i) ، واستخدام العلاج بمضخة التفريغ ، و / أو الأدوية القابلة للحقن). تم استبعاد الأشخاص الذين لديهم تاريخ لأكثر من أسبوعين من العلاج بمثبطات المناعة (بما في ذلك الكورتيكوستيرويدات الجهازية) ، أو العلاج الكيميائي السام للخلايا في غضون شهر واحد من الجراحة ، أو الذين كان من المتوقع أن يحتاجون إلى مثل هذه الأدوية خلال فترة الدراسة. بالإضافة إلى ذلك ، تم استبعاد الأشخاص الذين خضعوا للعلاج الهرموني السابق ، مثل Lupron أو مضادات الأندروجين عن طريق الفم. تم استبعاد الأشخاص الذين يعانون من ضعف التحكم في المسالك البولية قبل الجراحة الذين يحتاجون إلى استخدام ضمادات للتسرب ، وتاريخ سابق من إشعاع الحوض ، واستئصال البروستاتا البسيط أو جراحة البروستاتا عبر الإحليل ، وأولئك الذين اعتبروا يعانون من السمنة المفرطة (مؤشر كتلة الجسم > 40 كجم / م2). تضمنت الاستثناءات الإضافية المرضى الذين يعانون مما يلي: تاريخ من جراحة الحوض المفتوح في غضون 5 سنوات من RARP (باستثناء إصلاح الفتق) ، وخطط للخضوع للعلاج الكيميائي أو الإشعاعي أو العلاج الهرموني أو الجراحة المفتوحة ، أو أي اضطراب عصبي أو اضطراب قد يربك تقييمات ما بعد الجراحة ، وتاريخ معروف من ضعف الالتزام بالعلاج الطبي ، وتاريخ من تعاطي المخدرات أو الكحول خلال 12 شهرا السابقة للجراحة ، تلقى إعطاء دواء تجريبي في غضون 30 يوما قبل الجراحة، أو إعطاء منتج تجريبي آخر أثناء الجراحة أو فترة المتابعة.
التبرع بالطعم الخيفي
تم استرداد الأغشية من المتبرعين المؤهلين ومعالجتها في ظل ظروف معقمة وفقا للوائح الفيدرالية و / أو الحكومية و / أو الدولية ومعايير الرابطة الأمريكية لبنوك الأنسجة. تم فحص كل متبرع واختباره بحثا عن مخاطر الأمراض المعدية والحالات الطبية الإقصائية الأخرى. تمت مراجعة نتائج فحص واختبار المتبرعين من قبل مدير طبي (أو طبيب مرخص من ينوب) ، واعتبر المتبرعون مؤهلين للزرع. تم إجراء اختبار الأمراض المعدية من قبل مختبر مسجل لدى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية معتمد لإجراء مثل هذا الاختبار على العينات البشرية بموجب تعديلات تحسين المختبرات السريرية لعام 1988 (42 U.S.C. 263a) و 42 CFR الجزء 493 ، أو التي استوفت المتطلبات المكافئة على النحو الذي تحدده مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية وفقا لتلك الأحكام. تم بذل كل الجهود لضمان سلامة الطعم الخيفي ، ولكن لم يكن هناك ضمان بأن الطعم الخيفي خال تماما من جميع الأمراض المعدية أو التلوث الميكروبي.
تحضير الطعم الخيفي
تم تحضير الطعوم الخيفية MLG-COMPLETE من Samaritan Biologics بأبعاد 3 سم × 6 سم وسمك حوالي 0.15-0.20 مم وتم تعقيمها بشكل نهائي عن طريق التشعيع إلى مستوى ضمان العقم 1 × 10-6. تم تخزين 24 الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة في درجة حرارة الغرفة. في وقت الزرع ، تم التعامل مع الطعم الخيفي باستخدام تقنية معقمة: تم فحص كيس التقشير الخارجي وفتحه لتقديم كيس الرقائق الداخلية إلى مجال الجراحة. تم فتح الحقيبة الداخلية فقط عندما حان وقت وضع الطعم الخيفي. ثم تم غمر الطعوم الخيفية بالكامل في 100 مل من المحلول الملحي العادي المعقم بدرجة حرارة الغرفة (0.9٪ وزن / حجم) لمدة 10 ثوان. تم استخدام تقنية الترطيب المسبق هذه لجعل الكسب غير المشروع أكثر مرونة للمرور عبر المنافذ الروبوتية ، على الرغم من أن هذه الخطوة لم تكن مطلوبة للوضع الناجح. يتم وصف تعليمات التعامل مع الطعم الخيفي بعد الترطيب في الشكل 2.
تطبيق Allograft
تم إجراء RARP الذي يحافظ على الأعصاب عبر الصفاق باستخدام روبوت جراحي دافنشي شي. تم الحفاظ على التهاب الصفاق الرئوي بمقدار 15 مم زئبق طوال العملية. قدمت الكاميرا الروبوتية تكبيرا بمقدار 10 أضعاف. كان خيار التكبير/التصغير الرقمي متاحا ولكن لم يتم استخدامه أثناء العملية. تم إجراء نهج أمامي بتقنية غطاء المحرك عندما يكون ذلك ممكنا25. تم اختيار تقنية تجنيب الأعصاب وفقا لتقدير الجراح ، بهدف الحد الأدنى من استخدام الكي أحادي القطب للحفاظ على الأعصاب إلى أقصى حد. بعد تشريح قمة البروستاتا ، تم توجيه الطعم الخيفي للأنسجة المحيطة بالولادة 3 سم × 6 سم طوليا وإدخاله من خلال منفذ مساعد 8 مم باستخدام ممسكة بالمنظار غير الرضحية. ثم وضع الجراح الكسب غير المشروع بشكل جانبي ووضعه على حزمة الأوعية الدموية العصبية المحفوظة. تم توجيه وضع الكسب غير المشروع بالإشارات البصرية المباشرة (الشكل 3). اعتبرت التغطية ناجحة عندما غلف الكسب غير المشروع ما لا يقل عن 90٪ من محيط الحزمة المرئية دون دليل على الإزاحة ، كما هو موضح في الفيديو 1. تم الانتهاء من وضع الطووم الخيفية في أقل من 5 دقائق لتجنب إطالة وقت التشغيل. تم الانتهاء من مفاغرة مجرى البول بذراعين 3-O V-Lok مع غرزة روكو خلفية. أجرى جراح RARP (RP) بكميات كبيرة جميع الحالات ال 14. بعد RARP ، تم إخراج الأشخاص من المستشفى في يوم ما بعد الجراحة 0 (في المقام الأول) أو بعد الجراحة في اليوم 1. خضع غالبية المرضى للخروج في نفس اليوم إلى نموذج رعاية هجينة افتراضي26. عادوا إلى العيادة بعد 7-10 أيام لإزالة القسطرة وطلب منهم تناول إما سلفاميثوكسازول تريميثوبريم 400-80 مجم أو سيفدينير 300 مجم في الصباح والمساء في يوم إزالة القسطرة ، وفقا للممارسة الروتينية.
تحديد مراحل الأورام والتقييم المرضي
تم استخدام نظام تصنيف TNM التابع للجنة الأمريكية المشتركة للسرطان (AJCC) لتصنيف نتائج الأورام27. تم تحديد المرحلة السريرية (T) عن طريق فحص المستقيم الرقمي قبل الجراحة ، بينما استندت مرحلة العقدة السريرية (N) إلى التصوير المتاح قبل الجراحة. تم تعيين مجموعة الدرجات النهائية والتدريج المرضي بناء على التقييم النسيجي المرضي لتحليل عينة استئصال البروستاتا من قبل أخصائيي علم الأمراض المعتمدين من مجلس الإدارة. تم قياس حجم البروستاتا من التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة ، وتم تسجيل وزن البروستاتا من تقرير علم الأمراض النهائي.
تقييم ما بعد الجراحة
أجرى الباحث الرئيسي زيارات متابعة مع الأشخاص في 6 أسابيع و 3 أشهر و 6 أشهر و 9 أشهر في عيادة المسالك البولية. تم تعريف الفاعلية الجنسية على أنها تحقيق SHIM بعد الجراحة يساوي أو يزيد عن 17 مع أو بدون استخدام مثبطات الفوسفوديستراز -5 (PDE-5i). تم تعريف سلس البول على أنه غياب تسرب بول لا يمكن السيطرة عليه يتطلب ما يساوي أو أقل من وسادة بولية واحدة يوميا بعد الجراحة. تم تعريف التكرار الكيميائي الحيوي لسرطان البروستاتا على أنه وجود مستوى مستضد خاص بالبروستاتا (PSA) بعد الجراحة أكبر من 0.2 نانوغرام / مل. تم تعريف المضاعفات أثناء الجراحة على أنها أي حدث ضائر أو انحراف عن المسار الجراحي الطبيعي، وفقا للمبادئ التوجيهية الموحدة للإبلاغ عن النتائج الجراحية.
النتائج
نظرة عامة على الدراسة
خضع ما مجموعه 14 مريضا لوضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة. كانت البيانات الديموغرافية وبيانات المتابعة متاحة لجميع المرضى بعد 6 أشهر من الجراحة. كان 12 مريضا متاحين لبيانات المتابعة بعد 9 أشهر من الجراحة. اختار 2 مريض المتابعة مع طبيب المسالك البولية المحلي.
مجتمع الدراسة
ترد البيانات الديموغرافية للمريض لجميع المرضى المشمولين في سلسلة الحالات هذه في الجدول 1. كان متوسط العمر (IQR) بسنوات التشخيص 63 (58.5-67.0) ، مع متوسط مؤشر كتلة الجسم (IQR) 28.5 (27.25-31.0). متوسط SHIM قبل الجراحة (IQR) ومؤشر أعراض الجمعية الأمريكية لأمراض المسالك البولية (AUA-SI; IQR) كان 24 (23.0-25.0) و 6.0 (3.0-12.5) على التوالي. كان متوسط وقت الجراحة (IQR) في الدقيقة 216.0 (206.0-234.8) ، مع متوسط فقدان الدم (IQR) في مل 100 (43.8-222.5). احتفظ المرضى بقسطرة بعد الجراحة لمدة يوم متوسط (IQR) قدره 7.0 (7.0-8.5). تم تشخيص أربعة (28.6٪) من مرضانا سابقا بالضعف الجنسي ، و 10 (71.4٪) تم تشخيصهم سابقا بتضخم البروستاتا الحميد (BPH). كان جميع المرضى نشطين جنسيا قبل الجراحة. تم علاج 13 (92.9٪) من هؤلاء المرضى بالحفاظ على الأعصاب الثنائية ، بينما تم علاج مريض واحد (7.1٪) بالحفاظ على الأعصاب من جانب واحد. لم تحدث أي مضاعفات أثناء الجراحة.
نتائج الأورام
كانت نتائج الأورام بعد الجراحة بعد RARP الذي يحافظ على الأعصاب مع وضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة متاحة للجميع ، ولكن مريض واحد تم تضمينه في هذه الدراسة (الجدول 2). كشف تحليل ما بعد الجراحة لعينة البروستاتا أن 6 من 14 مريضا (42.9٪) لديهم نتائج نسيجية تتفق مع سرطان البروستاتا من المجموعة 2 من ISUP. 11 من 14 (84.6٪) المرضى الذين قدموا مرحلة الورم السريري T1c ، بينما تم العثور على 12 من 14 مريضا (85.7٪) لديهم مرحلة الورم المرضي T2. 13 مريضا لديهم مرحلة العقدة السريرية N0 ومرحلة العقدة المرضية N0 مع بيانات العقدة المرضية (Nx) غير متوفرة لمريض واحد. كان متوسط حجم البروستاتا (IQR) بمل في التصوير بالرنين المغناطيسي 39.0 (33.0-56.0) ، وكان متوسط وزن البروستاتا (بعد RARP) بالجرام (IQR) 46.5 (38.0-62.8). لم يعاني أي مريض من التكرار الكيميائي الحيوي في أي وقت أثناء المتابعة (PSA > 0.2 نانوغرام / مل).
النتائج الوظيفية
فاعليه
في 6 أسابيع و 3 أشهر و 6 أشهر و 9 أشهر بعد الجراحة ، تمكن 4 من 7 (51.7٪) و 11 من 14 (78.6٪) و 12 من 14 (85.7٪) و 11 من 12 (91.7٪) مريضا على التوالي من تحقيق الانتصاب (الجدول 3 ، الشكل 4). حقق 8 من 14 مريضا (57.1٪) الفاعلية في متوسط يوم (IQR) 90 (42.0-157.5). بحلول 6 أسابيع بعد الجراحة ، حقق 3 من 14 مريضا (21.4٪) الفاعلية. بحلول 3 أشهر بعد الجراحة ، حقق 6 من 14 مريضا (42.9٪) الفاعلية ، حيث حقق 2 من هؤلاء المرضى درجات SHIM ≥ 21. بحلول 6 أشهر بعد الجراحة ، حقق 7 من 14 مريضا (50.0٪) الفاعلية ، ومن بين هؤلاء ، حقق 3 مرضى درجات SHIM ≥ 21. بحلول 9 أشهر بعد الجراحة ، حقق 8 من 14 مريضا (57.1٪) الفاعلية ، ومن بين هؤلاء المرضى الأربعة حققوا درجات SHIM ≥21. المرضى الستة المتبقين لم يحاولوا الجماع بعد 9 أشهر من الجراحة.
سلس البول
في 6 أسابيع و 3 أشهر و 6 أشهر و 9 أشهر بعد الجراحة ، حقق 3 من 5 (60.0٪) و 8 من 14 (57.1٪) و 10 من 14 (71.4٪) و 9 من 12 (75.0٪) مريضا ، على التوالي ، سلس البول أو حافظوا عليه (الجدول 4 ، الشكل 5). 9 من 12 مريضا (75٪) حققوا سلس البول في متوسط الأيام (IQR) 90 (42.0-112.5). المرضى الباقيان 2 لم يحققوا سلس البول بعد 9 أشهر من الجراحة. احتاج أحد هؤلاء المرضى إلى وضع حبال مجرى البول الجراحية.
استنتاج
تدعم النتائج التي توصلنا إليها استخدام وضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة كغطاء واقي أثناء RARP. تشير هذه النتائج أيضا إلى أن استخدام الطعوم الخيفية للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة يسهل العودة المبكرة للفاعلية وسلس البول في متوسط 90 يوما. تتوافق هذه النتائج مع الدراسات المنشورة سابقا التي تدعم دور الطعوم الخيفية للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة في تسريع الانتعاش الوظيفي16،17،18،19،20،21،22،23. يبدو أن هذه الاستراتيجية آمنة ومجدية تقنيا ، مع عدم ملاحظة أي مضاعفات أثناء الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، توضح البيانات نتائج وظيفية واعدة دون دليل على ضعف التحكم في الأورام. سيتم إجراء مزيد من الأبحاث لمقارنة هذه المجموعة الفرعية من المرضى مباشرة بنتائج المرضى الذين يخضعون ل RARP الذي يحافظ على الأعصاب وحده.
توفر البيانات:
تمت إدارة بيانات الدراسة باستخدام الإصدار 15.0.33 من REDCap ، وهو نظام أساسي آمن قائم على الويب لالتقاط بيانات البحث. تم إدخال البيانات والتنقل فيها من خلال خادم Mayo Clinic الآمن. البيانات التي تدعم نتائج هذه الدراسة متاحة من المؤلف المقابل بناء على طلب معقول. ونظرا للسياسات المؤسسية، فإن البيانات غير متاحة للجمهور.
الشكل 1: نظرة عامة على الدراسة. نظرة عامة على مجموعة الدراسة والمعلمات الجراحية للمرضى الذين يخضعون ل RARP مع الحفاظ على الأعصاب مع وضع الطعم الخيفي للغشاء الأمنيوسي أثناء الجراحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: خصائص التعامل مع الطعم الخيفي للأنسجة المحيطة بالولادة MLG-COMPLETE. كان الكسب غير المشروع المرطب مسبقا (السهم الأسود) (أ) متوافقا مع ملامح إصبع القفاز ، (ب) ملفوفا بين الأصابع ، قبل (ج) فتح الكسب غير المشروع و (د) إعادة تحديد الطعم الخيفي إلى الإصبع الذي يرتدي القفازات. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: وضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة أثناء الجراحة أثناء تجنيب الأعصاب .تغطية حزم الأوعية الدموية العصبية مع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: نسبة المرضى الذين يعانون من الانتصاب. تمت متابعة مريضين محليا ، وبالتالي ، لم تكن البيانات الخاصة بهما متاحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: نسبة المرضى الذين يعانون من سلس البول. تم تعريف سلس البول على أنه ≤1 وسادة في اليوم. تمت متابعة مريضين محليا ، وبالتالي ، لم تكن البيانات الخاصة بهما متاحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| البارامتر | الوسيط (IQR) أو الرقم (٪) | ||||||
| العمر عند التشخيص (سنوات) | 63.0 (58.5 - 67.0) | ||||||
| مؤشر كتلة الجسم (كجم / م2) | 28.5 (27.25 - 31.0) | ||||||
| PSA (نانوغرام / مل) | 5.9 (4.3 - 10.5) | ||||||
| الرقائق قبل الجراحة | 24.0 (23.0 - 25.0) | ||||||
| AUA-SI قبل الجراحة | 6.0 (3.0 - 12.5) | ||||||
| وقت الجراحة (دقيقة) | 216.0 (206.0 - 234.8) | ||||||
| فقدان الدم المقدر (مل) | 100.0 (43.8 - 222.5) | ||||||
| أيام القسطرة | 7.0 (7.0 - 8.5) | ||||||
| مريض تم تشخيصه سابقا بالضعف الجنسي | ن = 4 (28.6٪) | ||||||
| مريض تم تشخيصه سابقا بتضخم البروستاتا الحميد | ن = 10 (71.4٪) | ||||||
| المرضى النشطون جنسيا في موعد ما قبل العملية | ن = 14 (100.0٪) | ||||||
| تجنيب الأعصاب | |||||||
| ثنائي | ن = 13 (92.9٪) | ||||||
| انفرادي | ن = 1 (7.1٪) | ||||||
الجدول 1: خصائص المريض الأساسية. الخصائص الديموغرافية والسريرية وحول الجراحة للمرضى الذين يخضعون ل RARP مع الحفاظ على الأعصاب مع وضع الطعم الخيفي للغشاء المشيمي الأمنيوسي. يتم تقديم البيانات على شكل وسيط (نطاق ربعي) أو رقم (٪).
| البارامتر | الوسيط (IQR) أو الرقم (٪) | ||||||
| مجموعة الصف | |||||||
| 1 | ن = 2 (14.3٪) | ||||||
| 2 | ن = 6 (42.9٪) | ||||||
| 3 | ن = 4 (28.6٪) | ||||||
| 4 | ن = 1 (7.1٪) | ||||||
| 5 | ن = 1 (7.1٪) | ||||||
| مرحلة الورم السريري (T) * | |||||||
| تي 1 ج | ن = 11 (84.6٪) | ||||||
| تي 2 أ | ن = 1 (7.7٪) | ||||||
| تي 2 ب | ن = 1 (7.7٪) | ||||||
| مرحلة الورم المرضي (T) | |||||||
| ت2 | ن = 12 (85.7٪) | ||||||
| تي 3 أ | ن = 2 (14.3٪) | ||||||
| مرحلة العقدة السريرية (N) * | |||||||
| رقم 0 | ن = 13 (100٪) | ||||||
| مرحلة العقدة المرضية (N) | |||||||
| رقم 0 | ن = 13 (92.9٪) | ||||||
| Nx | ن = 1 (7.1٪) | ||||||
| حجم البروستاتا في التصوير بالرنين المغناطيسي (مل) | 39.0 (33.0 - 56.0) | ||||||
| وزن البروستاتا (جرام) | 46.5 (38.0 - 62.8) | ||||||
| * البيانات غير متوفرة لجميع المرضى | |||||||
الجدول 2: نتائج الأورام. خصائص الورم ومقاييس البروستاتا للمرضى الذين يخضعون ل RARP مع الحفاظ على الأعصاب مع وضع الطعم الخيفي للغشاء الأمنيوسي. يتم تقديم البيانات على شكل وسيط (نطاق ربعي) أو رقم (٪). * البيانات غير متوفرة لجميع المرضى.
| وقت ما بعد الجراحة | ||||
| 6 أسابيع | 3 أشهر | 6 أشهر | 9 أشهر* | |
| لا. عدد المرضى الذين يعانون من الانتصاب | 4 | 11 | 12 | 11 |
| المجموع لا. عدد المرضى | 7 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 57.10% | 78.60% | 85.70% | 91.70% |
الجدول 3: النسبة المئوية للمرضى الذين أبلغوا عن الانتصاب بعد الجراحة. * تمت متابعة مريضين محليا ، وبالتالي ، لم تكن البيانات الخاصة بهما متاحة.
| وقت ما بعد الجراحة | ||||
| 6 أسابيع | 3 أشهر | 6 أشهر | 9 أشهر* | |
| لا. عدد المرضى الذين يستخدمون ≤ 1 وسادة | 3 | 8 | 10 | 9 |
| المجموع لا. عدد المرضى | 5 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 60.00% | 57.10% | 71.40% | 75.00% |
الجدول 4: النسبة المئوية للمرضى الذين أبلغوا عن سلس البول بعد الجراحة. تم تعريف سلس البول على أنه ≤1 وسادة في اليوم. * تمت متابعة مريضين محليا ، وبالتالي ، لم تكن البيانات الخاصة بهما متاحة.
فيديو 1: وضع الطعم الخيفي للأنسجة أثناء الجراحة أثناء الجراحة أثناء RARP. يوضح المقطع الأول تشريح حزمة الأوعية الدموية العصبية ، مع الحد الأدنى من استخدام الكي أحادي القطب. يوضح الإطار الثاني إدخال الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة من خلال المنفذ المساعد ووضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة حول كل حزمة عصبية وعائية. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الفيديو.
المناقشة
توفر سلسلة الحالات هذه معلومات مهمة حول الجدوى الفنية والنتائج الوظيفية والأورام المرتبطة باستخدام وضع الطعوم الخيفية للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة أثناء تجنيب الأعصاب RARP. أظهرت النتائج متوسط عودة لكل من الفاعلية وسلس البول لمدة 90 يوما ، حيث حقق 57.1٪ و 75.0٪ من المرضى الفاعلية وسلس البول على التوالي. بالإضافة إلى ذلك ، لم يكن هناك تكرار كيميائي حيوي أو مضاعفات أثناء الجراحة ، مما يتحدث عن سلامة الطعوم الخيفية للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة. تضيف هذه النتائج إلى مجموعة متزايدة من الأدلة التي تشير إلى أن الطعوم الخيفية في الفترة المحيطة بالولادة لديها القدرة على تحسين التعافي بعد الجراحة للهياكل الوعائية العصبية بعد RARP15.
متوسط الوقت إلى الفاعلية البالغ 90 يوما المبلغ عنه هنا يمكن مقارنته ويمكن القول إنه أكثر ملاءمة من تلك التي تم الإبلاغ عنها في الأدبيات السريرية المتاحة. في دراسة أجراها نويل وآخرون ، خضع أكثر من 500 مريض ل RARP مع الحفاظ على الأعصاب عولجت بوضع الطعوم الخيفية الغشائية المشيمية أثناء الجراحة. وجدت هذه الدراسة أن متوسط الوقت (IQR) بالأيام للفاعلية للرجال الذين تزيد أعمارهم عن 55 عاما كان 167 (42-549). عرف نويل وزملاؤه الفاعلية على أنها القدرة على تحقيق الانتصاب والحفاظ عليه مع أو بدون مثبطات PDE-517. والجدير بالذكر أن متوسط درجة SHIM بعد الجراحة في هذه المجموعة الفرعية كان 15 - أقل من درجة SHIM العتبة لدراستنا البالغة 17 للفاعلية - مما يشير إلى أن تعريفنا كان أكثر صرامة. وبالمثل ، أجرى باتيل وآخرون دراسة مقارنة للمرضى الذين يخضعون ل RARP مع وبدون وضع الكسب غير المشروع الغشائي المشيمي السلوي المجفف. أبلغوا عن وقت أقصر بكثير للفاعلية في مجموعة الطعم الخيفي (1.34 شهرا) مقارنة بالضوابط (3.39 شهرا). في هذه الدراسة ، حقق 65.5٪ من متلقي الكسب غير المشروع الفاعلية مقابل 51.7٪ في المجموعة الضابطة. كان متوسط الوقت اللازم للفاعلية أطول قليلا ، والذي قد يعزى إلى المرضى الأكبر سنا في هذه الدراسة (متوسط العمر 63 مقابل 56 سنة)17. ومع ذلك ، كان معدل فاعليتنا أعلى من معدل الفاعلية لدينا من مجموعتهم الضابطة ، حيث حقق 57.1٪ من المرضى الفاعلية. بشكل جماعي ، تدعم هذه المقارنات الدور الواعد للطواقم الخيفية للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة في تسهيل العودة المبكرة والأكثر قوة لوظيفة الانتصاب بعد RARP الذي يحافظ على الأعصاب.
على الرغم من أنها أقل وضوحا من نتائج فعاليتنا ، إلا أن نتائج سلس البول لدينا تتوافق أيضا مع الأدبيات الموجودة. أظهر نويل وآخرون متوسط وقت سلس البول 42 يوما بعد وضع الطعم الخيفي17. والجدير بالذكر أن هذه الدراسة استخدمت تعريفا أكثر تساهلا لسلس البول - عدم وجود تسرب غير منضبط - لكنها لا تزال تشير إلى أن 97.7٪ من المرضى كانوا يستخدمون فوطة واحدة أو أقل يوميا. كما ذكرنا أعلاه ، يقتصر معدل سلس البول البالغ 75.0٪ حاليا على متابعة لمدة 9 أشهر ومن المتوقع أن يتحسن مع الملاحظة الممتدة.
نظرا لأن Alvim et al. وجد انتكاسة أسرع في نماذج خلايا ورم البروستاتا المعالجة بالطعم الخيفي في الفترة المحيطة بالولادة مقارنة بالضوابط ، فإن تأثير وضع الطعم الخيفي في الفترة المحيطة بالولادة على التكرار الكيميائي الحيوي لسرطان البروستاتا يثير قلقا كبيرا23. كما أثيرت مخاوف بشأن ما إذا كان وضع الكسب غير المشروع قد يزيد من خطر حدوث مضاعفات بعد الجراحة أو وقت الجراحة. نتائجنا مطمئنة حيث لم نلاحظ أي دليل على زيادة معدلات التكرار الكيميائي الحيوي ، والمضاعفات أثناء الجراحة ، وكان متوسط وقت الجراحة أقل من 4 ساعات. هذا يدعم ملف تعريف السلامة لاستخدام الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة في سياق RARP الذي يحافظ على الأعصاب.
تحتوي سلسلة الحالات هذه على العديد من القيود المهمة التي يجب الاعتراف بها. والجدير بالذكر أن غياب مجموعة ضابطة يحد من القدرة على استخلاص استنتاجات نهائية حول فعالية وضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة. ستكون الخطوة المنطقية التالية هي التحليل المقارن باستخدام بيانات من إجراءات RARP التي تحافظ على الأعصاب التي يقوم بها نفس الجراح دون وضع الطعم الخيفي في الفترة المحيطة بالولادة لتقييم النتائج النسبية بشكل أكثر دقة. بالإضافة إلى ذلك ، تم تنفيذ جميع الإجراءات في هذه الدراسة من قبل جراح واحد وكانت بأثر رجعي بطبيعتها ، مما أدى إلى إمكانية التحيز المعتمد على المشغل ، نظرا للتباين الدقيق في تقنيات الحفاظ على الأعصاب. يمكن أن تشمل الدراسات المستقبلية تجارب معشاة ومنضبطة بالشواهد أو دراسات متعددة المراكز ، والتي من شأنها تقليل التحيز المعتمد على المشغل ، وزيادة قابلية التعميم ، وتقديم بينات أكثر صرامة فيما يتعلق بفعالية وضع الطعم الخيفي للأنسجة في الفترة المحيطة بالولادة. نقوم حاليا بتجنيد المرضى الذين يقومون بتقييم الطعم الخيفي للأنسجة المحيطة بالولادة في وقت استئصال البروستاتا (NCT06940271). اقتصرت فترة المتابعة هنا على أقل من عام واحد ، وستكون البيانات طويلة الأجل ضرورية لتقييم متانة كل من النتائج الوظيفية والأورام. فحصت هذه الدراسة نوعا واحدا محددا فقط من الطعم الخيفي في الفترة المحيطة بالولادة ، ويجب أن تستكشف البحوث المستقبلية الفعالية المقارنة بين مستحضرات الكسب غير المشروع المختلفة. أخيرا ، سيساعد دمج تحليلات التكلفة والفائدة في توضيح القيمة السريرية والاقتصادية للاستخدام الروتيني للطعم الخيفي في RARP الذي يحافظ على الأعصاب.
الإفصاحات
يعمل JM من قبل Samaritan Biologics. يعلن المؤلفون الآخرون أنه ليس لديهم مصالح متنافسة.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| نظام دافنشي شي الجراحي | الجراحة البديهية | ر. 4000 | منصة جراحية روبوتية تسمح للجراحين بإجراء إجراءات طفيفة التوغل بدقة وتحكم محسنين |
| MLG-COMPLETE Allograft | Samaritan Biologics LLC | س 4256 | طعم متعدد الطبقات يحتوي على طبقات السلى والمتوسطة والمشيمة. لا يتم تجميد الطعوم أبدا ولا يتم فصل الطبقات أبدا أثناء المعالجة. تتم المعالجة في درجات حرارة منخفضة نسبيا ؛ لمنع تلف / فقدان المصفوفة خارج الخلية الداخلية وعوامل النمو. |
| ري كلوريد الصوديوم | باكستر | BAXTJB1323 | محلول معقم وغير مزين للحرارة متساوي التوتر للري الطبي ، بما في ذلك تطهير الجروح وإعداد الموقع الجراحي وتنظير المفاصل |
| خياطة V-Loc | كوفيدين | VLOCM0604 | تقنية خياطة شائكة مبتكرة تغلق الجروح دون الحاجة إلى ربط العقد |
المراجع
- Coughlin, G. D., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 19 (8), 1051-1060 (2018).
- Fregnan, F., Muratori, L., Simoes, A. R., Giacobini-Robecchi, M. G., Raimondo, S. Role of inflammatory cytokines in peripheral nerve injury. Neural Regen Res. 7 (29), 2259-2266 (2012).
- Allison, D. J., et al. Elevated concentrations of circulating cytokines and correlations with nerve conduction velocity in human peripheral nerves. J Neuroimmunol. 277 (1-2), 134-139 (2014).
- Davies, A. L., Hayes, K. C., Shi, R. Recombinant human TNFalpha induces concentration-dependent and reversible alterations in the electrophysiological properties of axons in mammalian spinal cord. J Neurotrauma. 23 (8), 1261-1273 (2006).
- Lima, T. F. N., Bitran, J., Frech, F. S., Ramasamy, R. Prevalence of post-prostatectomy erectile dysfunction and a review of the recommended therapeutic modalities. Int J Impot Res. 33 (4), 401-409 (2021).
- Gacci, M., et al. Latest Evidence on Post-Prostatectomy Urinary Incontinence. J Clin Med. 12 (3), 1190(2023).
- Hoyland, K., Vasdev, N., Abrof, A., Boustead, G. Post-radical prostatectomy incontinence: etiology and prevention. Rev Urol. 16 (4), 181-188 (2014).
- Lardas, M., et al. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol. 72 (6), 869-885 (2017).
- Crook, J. m, et al. Comparison of health-related quality of life 5 years after SPIRIT: Surgical Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention Trial. J Clin Oncol. 29 (4), 362-368 (2011).
- Donovan, J. L., et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 375 (15), 1425-1437 (2016).
- Nguyen, L. N., et al. The Risks and Benefits of Cavernous Neurovascular Bundle Sparing during Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 198 (4), 760-769 (2017).
- Burgers, J. K., Nelson, R. J., Quinlan, D. M., Walsh, P. C. Nerve growth factor, nerve grafts and amniotic membrane grafts restore erectile function in rats. J Urol. 146 (2), 463-468 (1991).
- Mohammed, Y. A., et al. Human amniotic membrane products for patients with diabetic foot ulcers. do they help? a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 15 (1), 71(2022).
- Lemke, A., et al. Transplantation of human amnion prevents recurring adhesions and ameliorates fibrosis in a rat model of sciatic nerve scarring. Acta Biomater. 66, 335-349 (2018).
- Perry, G. A., et al. Preclinical and clinical evidence for using perinatal tissue allografts in nerve sparing robot assisted radical prostatectomy to hasten recovery of functional outcomes: a literature review. BMC Urol. 24 (1), 208(2024).
- Patel, V. R., et al. Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane Allograft Nerve Wrap Around the Prostatic Neurovascular Bundle Accelerates Early Return to Continence and Potency Following Robot-assisted Radical Prostatectomy: Propensity Score-matched Analysis. Eur Urol. 67 (6), 977-980 (2015).
- Noel, J., et al. Impact of human placental derivative allografts on functional and oncological outcomes after radical prostatectomy: a literature review. J Robot Surg. 17 (2), 265-273 (2023).
- Razdan, S., Bajpai, R. R., Razdan, S., Sanchez, M. A. A matched and controlled longitudinal cohort study of dehydrated human amniotic membrane allograft sheet used as a wraparound nerve bundles in robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a puissant adjunct for enhanced potency outcomes. J Robot Surg. 13 (3), 475-481 (2019).
- Ahmed, M., Esposito, M., Lovallo, G. A single-center, retrospective review of robot-assisted laparoscopic prostatectomy with and without cryopreserved umbilical cord allograft in improving continence recovery. J Robot Surg. 14 (2), 283-289 (2020).
- Ogaya-Pinies, G., et al. Can dehydrated human amnion/chorion membrane accelerate the return to potency after a nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy? Propensity score-matched analysis. J Robot Surg. 12 (2), 235-243 (2018).
- Elliott, P. A., et al. Cryopreserved placental tissue allograft accelerates time to continence following robot-assisted radical prostatectomy. J Robot Surg. 15 (6), 877-883 (2021).
- Barski, D., Tsaur, I., Boros, M., Brune, J., Otto, T. Functional Recovery after the Application of Amniotic Tissues and Methylene Blue during Radical Prostatectomy-A Pilot Study. Biomedicines. 11 (8), 2260(2023).
- Alvim, R. G., et al. The potential risk of tumor progression after use of dehydrated human amnion/chorion membrane allograft in a positive margin resection model. Ther Adv Urol. 11, 1756287219837771(2019).
- Galea, G., Turner, M., Zahra, S. SpringerLink. Essentials of Tissue and Cells Banking. , 2nd Edn, Springer International Publishing. (2021).
- Mandel, A., et al. Hood Technique for Radical Prostatectomy. J Endourol. 39 (S1), S35-S38 (2025).
- Perry, A. G., et al. MP07-13 same-day hospital discharge to hybrid care hotel following robotic assisted radical prostatectomy has favorable patient outcomes. J Urol. 213 (5S), e236(2025).
- Cancer Staging Systems. , American College of Surgeons. https://www.facs.org/quality-programs/cancer-programs/american-joint-committee-on-cancer/cancer-staging-systems/ (2025).
إعادة الطباعة والأذونات
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذنالوسوم
