حقق رجل يبلغ من العمر 57 عاما مصابا بسرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الكبيرة المنتشرة وإصابة القلب مغفرة لمدة 30 شهرا من خلال العلاج الكيميائي المناعي المعدل بالجرعة ، والذي شمل ريتوكسيماب وسيكلوفوسفاميد ودوكسوروبيسين هيدروكلوريد الجسيمات الشحمية والفينكريستين والبريدنيزون.
تقرير حالة
تقرير حالة مغفرة كاملة طويلة الأمد مع دوكسوروبيسين الشحمي لعلاج الإصابة القلبية في سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الكبيرة المنتشرة
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
الإصابة القلبية في سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الكبيرة المنتشرة (DLBCL) أمر نادر الحدوث ويشكل تحديات تشخيصية وعلاجية. أبلغنا عن رجل يبلغ من العمر 57 عاما يعاني من عسر البلع وتضخم اللوزتين في الجانب الأيمن والسعال الليلي. أظهر التصوير اعتلال العقد اللمفية العنقية الثنائي ، وكتلة اللوزتين اليمنى ، وكتلة قلبية في تخطيط صدى القلب. أكدت الخزعة DLBCL (لوغانو IV ، IPI 4). أظهر التصوير المقطعي المحوسب بالإصدار البوزيتروني (PET-CT) آفات مفرطة الأيض في القلب والخصيتين والغدد الليمفاوية المتعددة. بدأ العلاج الكيميائي المناعي باستخدام ريتوكسيماب وسيكلوفوسفاميد ودوكسوروبيسين هيدروكلوريد الجسيمات الشحمية والفينكريستين والبريدنيزون (R-CDOP) ، مع تعديلات الجرعة لسمية القلب. بعد ثلاث دورات ، تم تحقيق مغفرة جزئية. أدت الدورات اللاحقة التي تستخدم نظام ريتوكسيماب ، فينكريستين ، سيكلوفوسفاميد ، بريدنيزون (R-CVP) إلى استجابة استقلابية كاملة على التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني القطعي المحوسب. ومع ذلك ، فإن الرفرفة الأذينية المستمرة تتطلب حصار بيتا. لا يزال المريض في حالة مغفرة في متابعة لمدة 24 شهرا. تسلط هذه الحالة الضوء على أن DLBCL ، مع الإصابة القلبية ، يستجيب للعلاج الكيميائي العدواني ولكن المخصص. تعد المراقبة الدقيقة وإدارة المضاعفات القلبية أمرا بالغ الأهمية لتحقيق نتائج إيجابية. لعب نهج العلاج الفردي ، بما في ذلك تعديل الجرعة والإدارة المحددة لمضاعفات القلب ، دورا رئيسيا في علاج المريض الناجح.
المقدمة
سرطان الغدد الليمفاوية هو أحد أكثر الأورام الخبيثة الدموية شيوعا. وفقا لتصنيف منظمة الصحة العالمية لعام 2017 للأورام اللمفاوية الدموية ، فإنه ينقسم إلى سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين (HL) وسرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكين (NHL) ، حيث يمثل NHL حوالي 70٪ 1. معظم المرضى الذين يعانون من اعتلال العقد اللمفية ، وحوالي 40٪ لديهم تورط خارجي عند البداية. الجهاز الهضمي هو الموقع الخارجي الأكثر شيوعا ، في حين أن الإصابة القلبية نادرة نسبيا2. يتميز DLBCL الذي يشمل القلب بمظاهر سريرية غير محددة ، مما يجعله عرضة بشدة للتشخيص الخاطئ أو التشخيص المفقود ، ويرتبط بسوء التشخيص3. يعمل دوكسوروبيسين التقليدي كعامل أساسي لعلاج DLBCL ولكنه يرتبط بسمية قلبية كبيرة ، خاصة في المرضى المسنين أو أولئك الذين يعانون من أمراض قلبية موجودة مسبقا. تم تصميم دوكسوروبيسين الشحمي لتقليل التعرض للأدوية في الأنسجة الطبيعية ، مما يساعد على وجه التحديد في تقليل خطر السمية القلبية المرتبطة بالدوكسوروبيسين. من خلال الولادة المستهدفة ، تقلل أنظمة تغليف الجسيمات الشحمية من التعرض لأنسجة القلب ، مما قد يقلل من خطر الإصابة بأحداث قلبية (مثل إصابة عضلة القلب أو قصور القلب)4. يهدف تقرير الحالة هذا إلى المساهمة في المعرفة المحدودة الحالية من خلال تفصيل حالة فريدة تتم إدارتها من خلال العلاج الكيميائي المعدل بالجرعة والتحكم في معدل ضربات القلب.
عرض الحالة:
قدم رجل يبلغ من العمر 57 عاما في 21 نوفمبر 2022 تاريخا لمدة شهر واحد من التهاب الحلق ، وتضخم اللوزتين من الدرجة الثالثة في الجانب الأيمن ، وعسر البلع ، والسعال الليلي دون بلغم ، والغثيان ، والقيء ، والحمى منخفضة الدرجة ، والتعرق الليلي ، والدوخة ، والصداع ، والتعب ، وفقدان الوزن. كان المريض بصحة جيدة في الماضي ولم يعالج في أي مستشفى آخر من قبل. كشف الفحص البدني عن احتقان وتورم جدار البلعوم الأيمن ، وتضخم منتشر من الدرجة الثالثة للوزتين اليمنى مع سطح مفصص وتآكل موضعي ، واعتلال العقد اللمفية العنقية الثنائي. كان الفحص البدني المتبقي غير ملحوظ. لوحظت كتلة ذات سطح أملس في قاعدة اللسان. أظهر تسمع الرئة أصوات التنفس الصافية دون أزيز جفاف أو رطب كبير. كان معدل ضربات القلب 80 نبضة في الدقيقة ، منتظما ، مع عدم سماع نفخات مرضية في أي منطقة من مناطق الصمام. كان البطن ناعما وغير رقيق وغير مرتد ، مع عدم وجود طحال واضح.
التشخيص والتقييم والتخطيط:
أكد الفحص المرضي للوزتين اليمنى وجود سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الغازية التي تعبر عن Bcl2 ولكن ليس بروتين c-myc. أظهرت الكيمياء المناعية Bcl-2 (حوالي 100٪ +) ، Bcl-6 (حوالي 95٪ +) ، CD10 (حوالي 100٪ +) ، CD20 (+) ، CD3 (خلايا متناثرة +) ، CD30 (حوالي 4٪ مبعثرة +) ، CD5 (-) ، Cyclin-D1 (-) ، Ki67 (منطقة النقطة الساخنة >95٪ +) ، Mum-1 (حوالي 40٪ +) ، C-MYC (حوالي 20٪ +). كانت اختبارات MYC و Bcl-2 و Bcl-6 FISH سلبية. كان القياس الكمي للأجسام المضادة EBV سلبيا. أظهر PET / CT في 24 نوفمبر 2022 العديد من الغدد الليمفاوية المتضخمة فوق وتحت الحجاب الحاجز ، وتضخم كبير وفرط استقلاب اللوزتين اليمنى والخصية ، مما يشير إلى سرطان الغدد الليمفاوية الذي يشمل التامور والقلب (الشكل 1 أ). كشف تخطيط صدى القلب عن كتلة أذينية يمين ، ومن المحتمل أن يكون ورما نقيليا ، ونقائل التامور وعضلة القلب (الشكل 2 أ). لم تظهر خزعة نخاع العظم خلايا سرطان الغدد الليمفاوية. حدد اختبار جين سرطان الغدد الليمفاوية طفرات KDM6A و PRDM1 و SETD1B (الجدول 1).
التشخيص: DLBCL ، لوغانو المرحلة الرابعة ، درجة IPI 4 (عالية الخطورة).
بسبب الإصابة القلبية, تم علاج المريض بنظام R-CDOP المعدل: ريتوكسيماب 375 مجم / م² يوم 0, فينكريستين 2 ملغ يوم 1, سيكلوفوسفاميد 375 ملغ/م² أيام 2-3, دوكسوروبيسين 20 ملغ يوم 4, بريدنيزون 100 ملغ أيام 1-5, q3w, لدورتين. بعد دورتين ، أظهر تخطيط صدى القلب انخفاضا في حجم الآفة الأذينية اليمنى ، مع مغفرة جزئية. ثم تم تعديل النظام إلى R-CDOP: ريتوكسيماب 375 مجم / م² يوم 0 ، فينكريستين 2 مجم يوم 1 ، سيكلوفوسفاميد 750 مجم / م² يوم 1 ، دوكسوروبيسين 20 مجم / م² يوم 1 ، بريدنيزون 100 مجم يوم 1-5 ، q3w ، لمدة ثلاث دورات. لم يظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في 21 أبريل 2023 أي اعتلال العقد اللمفية الكبير أو زيادة النشاط الأيضي ، مع تطبيع عملية التمثيل الغذائي في اللوزتين والخصية والغدد الليمفاوية المنصف ، مما يشير إلى مغفرة كاملة. أظهرت مخططات كهربية القلب إيقاعا وصليا في 21 نوفمبر 2022 ، وعدم انتظام دقات القلب الجيبية من 9 يناير 2023 إلى 21 مارس 2023 ، والرفرفة الأذينية في 20 أبريل 2023. تم تغيير نظام العلاج إلى R-CVP: ريتوكسيماب 375 مجم / م² يوم 0 ، فينكريستين 2 مجم يوم 1 ، سيكلوفوسفاميد 750 مجم / م² يوم 1 ، بريدنيزون 100 مجم يوم 1-5 ، لمدة ثلاث دورات ، مع فترات حوالي 4 أسابيع. أظهر تخطيط صدى القلب انخفاضا طفيفا في الآفة الأذينية اليمنى ، لكن الرفرفة الأذينية استمرت. بعد التشاور مع طبيب القلب ، تم وصف بيزوبرولول فومارات 2.5 ملغ يوميا ، ولم يبلغ المريض عن أي أعراض خفقان أو ضيق في الصدر. تم إعطاء العلاج الكيميائي القياسي R-CVP لأربع دورات بفترات حوالي 5.5 أشهر ، وظل المرض مستقرا. الآن يظل المريض في مغفرة دون أي إزعاج.
البروتوكول
تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثاني التابع لكلية الطب بجامعة شانتو (الموافقة رقم 2022-086). تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض قبل جميع الإجراءات.
1. العلاج التعريفي
- تطبيق نظام R-CDOP المعدل (دورة واحدة) للمريض (بسبب الإصابة القلبية) على النحو التالي:
ريتوكسيماب: 375 ملغ/م2 عن طريق الوريد (IV) في اليوم 0 لمدة ساعتين
فينكريستين: 2 ملغ دفعة وريدية في اليوم الأول يخفف بمحلول ملحي طبيعي 0.9٪ (NS) بتركيز 20 مجم / مل ، وينقع أكثر من 30 دقيقة
الجسيمات الشحمية دوكسوروبيسين هيدروكلوريد: 20 ملغ التسريب الوريدي في اليوم 4; يخفف بحقن سكر العنب بنسبة 5٪ إلى تركيز 1 مجم / مل ، وينقع لأكثر من 60 دقيقة
بريدنيزون: 100 ملغ عن طريق الفم 1x يوميا في الأيام 1-5. - كرر النظام كل 3 أسابيع لمدة دورتين.
- قبل كل دورة ، تحقق من تعداد الدم الكامل (CBC) ، ووظائف الكبد (ALT ، AST) ، ووظائف الكلى (الكرياتينين ، اليوريا) ، و LVEF (عن طريق تخطيط صدى القلب). أثناء ضخ الدواء، راقب معدل ضربات القلب (HR) وضغط الدم (BP) كل 15 دقيقة.
ملاحظة: يتم ضبط الجرعة في حال حدوث سمية دموية من الدرجة ≥3 (تعداد العدلات <1.0 × 109/لتر) أو LVEF <50٪). - بعد دورتين من النظام أعلاه ، قم بإجراء تخطيط صدى القلب لتقييم حجم كتلة القلب و LVEF.
- إذا تم تحقيق مغفرة جزئية (تعرف بأنها ≥50٪ انخفاض في حجم كتلة القلب) ، فانتقل إلى نظام R-CDOP القياسي (دورة واحدة) على النحو التالي:
ريتوكسيماب: 375 مجم / م2 IV في اليوم 0 لمدة ساعتين
فينكريستين: 2 ملغ دفع IV في اليوم 1
سيكلوفوسفاميد: 750 ملغ/م2 تسريب وريدي في اليوم الأول، مخفف بمحلول ملحي طبيعي 0.9٪ إلى 20 ملغ/مل، منقوع على مدى 30 دقيقة
الجسيمات الشحمية دوكسوروبيسين هيدروكلوريد: 20 ملغ/م2 تسريب وريدي في اليوم الأول، مخفف بسكر العنب بنسبة 5٪ إلى 1 ملغ/مل، منقوع على مدى 60 دقيقة.
بريدنيزون: 100 ملغ عن طريق الفم 1x يوميا في الأيام 1-5. - كرر كل 3 أسابيع لمدة 3 دورات. المراقبة كما هو موضح في الخطوات 1.3-1.4.
2. علاج التوحيد
- بعد 5 دورات من العلاج التعريفي (دورتان من R-CDOP المعدل و 3 دورات من R-CDOP القياسي) ، انتقل إلى نظام R-CVP إذا تم تأكيد الاستجابة الأيضية الكاملة (CMR) بواسطة PET-CT (لا توجد آفات مفرطة التمثيل الغذائي) وعدم انتظام ضربات القلب (على سبيل المثال ، الرفرفة الأذينية):
ريتوكسيماب: 375 مجم / م2 IV في اليوم 0 لمدة ساعتين
فينكريستين: 2 ملغ دفع IV في اليوم 1
سيكلوفوسفاميد: 750 ملغ/م2 تسريب وريدي في اليوم الأول، مخفف بجرعة NS إلى 20 ملغ/مل، منقوع على مدى 30 دقيقة
بريدنيزون: 100 ملغ عن طريق الفم 1x يوميا في الأيام 1-5 - كرر كل 4 أسابيع لمدة 3 دورات. قبل كل دورة, إجراء تخطيط القلب وتخطيط صدى القلب; أثناء التسريب ، راقب HR / BP كل 15 دقيقة.
3. علاج الصيانة
- بعد العلاج التوحيد ، يتم إعطاء العلاج الكيميائي القياسي R-CVP (مثل الخطوة 2.1) كل 5.5 أشهر لمدة 4 دورات.
- قم بإجراء التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني كل 6 أشهر وتخطيط القلب / تخطيط صدى القلب كل 3 أشهر لتقييم حالة المرض ووظائف القلب. يجب إيقاف العلاج في حالة حدوث تطور المرض أو سمية قلبية من الدرجة ≥3 (على سبيل المثال ، LVEF <45٪).
4. إدارة القلب
- مراقبة تخطيط القلب: قم بإجراء تخطيط القلب قبل كل دورة من دورات العلاج الكيميائي (خط الأساس وأثناء العلاج). بالنسبة للإيقاعات غير الطبيعية (على سبيل المثال ، إيقاع الوصلات ، تسرع القلب الجيبي ، الرفرفة الأذينية) ، نوع إيقاع المستند و HR. استشر طبيب القلب لمزيد من الإدارة.
- تدبير عدم انتظام ضربات القلب: في حال استمرار الرفرفة الأذينية (معدل ضربات القلب >100 نبضة/دقيقة) على الرغم من مراقبة النظم القلبي، يتم وصف فومارات بيزوبرولول 2.5 ملغ فمويا 1x يوميا. اطلب من المريض تسجيل معدل ضربات القلب اليومي والإبلاغ عن الأعراض (الخفقان وضيق الصدر) على الفور.
- أعد فحص مخطط كهربية القلب كل أسبوعين لضبط الجرعة (بحد أقصى 10 مجم / يوم إذا بقيت نسبة ضربة القلب >80 نبضة / دقيقة). تحقق من الموارد البشرية وضغط الدم أسبوعياخلال الشهر الأول من استخدام بيزوبرولول.
- في حالة تسرب الدواء (مثل فينكريستين)، يجب إيقاف التسريب على الفور، واستنشاق الدواء المتبقي، وتطبيق الترياق الموضعي (هيالورونيداز للفينكريستين).
تحذير: جميع أدوية العلاج الكيميائي (ريتوكسيماب ، سيكلوفوسفاميد ، دوكسوروبيسين هيدروكلوريد الجسيمات الشحمية ، فينكريستين) سامة للخلايا. تعامل معها في خزانة أمان بيولوجية من الفئة الثانية. ارتد معدات الحماية الشخصية (PPE): قفازات النتريل ، والنظارات الواقية ، وثوب يمكن التخلص منه ، وقناع أثناء تحضير الدواء وإعطائه. تخلص من الأدوية والمحاقن ومجموعات التسريب غير المستخدمة كنفايات طبية خطرة (وفقا للوائح المحلية).
النتائج
الاستجابة للعلاج
يتميز سرطان الغدد الليمفاوية بتعدد البؤر والميل العالي لإظهار انكماش الآفة مع قابلية البقاء المستمرة أو حجم الآفة غير المتغير مصحوبا بالنخر بعد العلاج. يمكن للتصوير المقطعي المحوسب التقليدي تقييم استجابة العلاج فقط بناء على الحد الأقصى لقطر الآفات ، مما يؤدي غالبا إلى سوء تصنيف المرض المتبقي أو تكراره. في المقابل ، يدمج 18F-FDG PET-CT نشاط التمثيل الغذائي - وهو مؤشر على القدرة على تكاثر الخلايا السرطانية - مع الخصائص الهيكلية للتصوير المقطعي المحوسب ، مما يتيح التمايز الدقيق بين التليف بعد العلاج (يفتقر إلى نشاط التمثيل الغذائي) والورم المتبقي القابل للحياة (يظهر زيادة في نشاط التمثيل الغذائي). هذه القدرة تؤسس لها كطريقة تصوير الخط الأول الحالية لتقييم الاستجابة بعد العلاج في سرطان الغدد الليمفاوية.
بعد دورتين من R-CDOP المعدل وثلاث دورات من R-CDOP القياسي ، لم يظهر PET-CT في 21 أبريل 2023 اعتلال العقد اللمفية الكبير أو زيادة النشاط الأيضي. تم تطبيع عملية التمثيل الغذائي في اللوزتين والخصية والغدد الليمفاوية المنصف ، مما يشير إلى CMR (الشكل 1 ب). أظهر تخطيط صدى القلب انخفاضا في الكتلة الأذينية اليمنى (الشكل 2 ب).
بعد سبع دورات من توحيد R-CVP (الخطوة 2.1) ، أكدت متابعة PET-CT في 30 يونيو 2025 ، استمرار CMR (الشكل 1 ج).
نتائج القلب
تشوهات الإيقاع: في 21 نوفمبر 2022 ، أظهر مخطط كهربية القلب إيقاعا وصليا (الشكل 3 أ) ، ثم عدم انتظام دقات القلب الجيبي (الشكل 3 ب) من 9 يناير إلى 21 مارس 2023. في الفترة من 20 أبريل 2023 إلى 25 نوفمبر 2024 ، أظهر مخطط كهربية القلب رفرفة أذينية مستمرة ، والتي أصبحت بدون أعراض بعد بدء بيزوبرولول فومارات 2.5 مجم / يوم. في 30 يونيو 2025 ، أظهر مخطط كهربية القلب بطء القلب (الشكل 3 ج) ؛ كشف تخطيط صدى القلب عن انخفاض إضافي في الكتلة الأذينية اليمنى مقارنة بشهر أبريل 2023 (الشكل 2 ج). وظائف القلب: ظل LVEF مستقرا طوال فترة العلاج.
الشكل 1: PET-CT. (أ) صور عبر المحاور (NM عبر المحاور) لجهاز التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني قبل العلاج في 24 نوفمبر 2022 ، تظهر آفات فرط التمثيل الغذائي في القلب واللوزتين والخصيتين ومجموعات متعددة من الغدد الليمفاوية ، مما يشير إلى غزو واسع النطاق لسرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الكبيرة المنتشرة (DLBCL). (ب) بعد دورتين من R-CDOP المعدل وثلاث دورات من R-CDOP القياسي ، أظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني القطعي المحوسب في 20 أبريل 2023 الاختفاء التام للآفات مفرطة الأيض في القلب الأصلي واللوزتين والخصيتين ومجموعات متعددة من الغدد الليمفاوية ، مع عودة مستويات الأيض إلى طبيعتها ، مما يشير إلى مغفرة كاملة للمرض. (ج) بعد 7 دورات من توحيد R-CVP ، أكد PET-CT في 30 يونيو 2025 مغفرة كاملة مستمرة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: تخطيط صدى القلب. (أ) العلاج المسبق في 24 نوفمبر 2022 ، كشف تخطيط صدى القلب عن الكتلة الأذينية اليمنى والنقائل التامور وعضلة القلب. (ب) في 20 أبريل 2023 ، أظهر تخطيط صدى القلب انخفاضا في الكتلة الأذينية اليمنى. (ج) في 30 يونيو 2025 ، كشف تخطيط صدى القلب عن انخفاض إضافي في الكتلة الأذينية اليمنى مقارنة بشهر أبريل 2023. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: تخطيط القلب. (أ) 21 نوفمبر 2022 ، أظهر مخطط كهربية القلب إيقاعا وصليا. (ب) في 20 أبريل 2023 ، أظهر مخطط كهربية القلب عدم انتظام دقات القلب الجيبي. (ج) في 30 يونيو 2025 ، أظهر مخطط كهربية القلب بطء القلب. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| الجين | محتوى الاختلاف | نسبة التباين |
| دينار 6 أ | إكسون 17 NM_02114: c.2578G > T (ص 860) | 69.7٪ (1750X) |
| بي آر دي إم 1 | إكسون 17NM_001198: c.2173C>T (p.R725 *) | 56.3٪ (1904X) |
| SETD1B | Exon 2 NM_001353345: c.22dupC (p.H8fs) | 53.3٪ (1989X) |
الجدول 1: حدد اختبار جين سرطان الغدد الليمفاوية طفرات KDM6A و PRDM1 و SETD1B .
المناقشة
خطوات البروتوكول الحاسمة للنجاح
اعتمدت الإدارة الناجحة لهذه الحالة على ثلاث خطوات رئيسية:
نظام دوكسوروبيسين الليبوزومي المعدل بالجرعة: استبدال دوكسوروبيسين التقليدي بالدوكسوروبيسين الليبوزومي (20 مجم / م²) يقلل من سمية القلب مع الحفاظ على الفعالية ، وهو أمر بالغ الأهمية للمريض الذي يعاني من إصابة قلبية موجودة مسبقا. أدت تعديلات الجرعة (على سبيل المثال ، انخفض السيكلوفوسفاميد من 750 مجم / م² إلى 375 مجم / م² في البداية) إلى تقليل الإجهاد القلبي المبكر ، والتصعيد بعد مغفرة جزئية توازن الفعالية والسلامة. استلزم عرض المريض مع النقائل القلبية نهجا علاجيا مخصصا لتحقيق التوازن بين خطر السمية القلبية والحاجة إلى التحكم الفعال في سرطان الغدد الليمفاوية5،6.
مراقبة القلب عن قرب: سمح تخطيط صدى القلب التسلسلي وتخطيط القلب بالكشف عن التغيرات القلبية في الوقت المناسب. على سبيل المثال ، تم تحديد الرفرفة الأذينية في وقت مبكر وإدارتها باستخدام بيزوبرولول ، مما يمنع التقدم إلى عدم انتظام ضربات القلب الشديد. سمحت المراقبة الدقيقة لوظائف القلب بالسيطرة على المرض مع تقليل الآثار الضارة7،8.
تعاون متعدد التخصصات: تعاون أطباء أمراض الدم وأطباء القلب وأخصائيو الأشعة لتخصيص العلاج: وجه أطباء القلب استخدام حاصرات بيتا ، وفسر أطباء الأشعة التصوير متعدد الوسائط (التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني / تخطيط صدى القلب) لتقييم الاستجابة ، وقام أطباء أمراض الدم بتعديل العلاج الكيميائي بناء على كل من المرض وحالة القلب. يمكن للتشخيص والعلاج متعدد التخصصات تحسين معدل البقاء على قيد الحياة ونوعية حياة المرضى9.
قيود النهج
القيود التشخيصية: تعد الإصابة القلبية في DLBCL أمرا نادرا ولكنها معترف بها بشكل متزايد ، وغالبا ما تظهر على شكل عدم انتظام ضربات القلب أو تضخم القلب. نظرا لصعوبة خزعة القلب وارتفاع مخاطر إصابتها ، فإن تشخيص أورام القلب يمثل تحديا سريريا10،11،12. لم يتم إجراء خزعة القلب بسبب المخاطر الإجرائية العالية ، لذلك تم تشخيص كتلة القلب عن طريق التصوير والارتباط السريري - وهذا قد يؤدي إلى نقص تشخيص الإصابة القلبية الخفية. التصوير متعدد الوسائط (PET-CT + تخطيط صدى القلب) خفف من ذلك جزئيا ، لكن تأكيد الأنسجة يظل المعيار الذهبي.
القيود العلاجية: هذا تقرير لحالة واحدة ، لذلك لا يمكن تعميم فعالية النظام المعدل بالجرعة على جميع مرضى DLBCL الذين يعانون من إصابة قلبية.
فجوات البيانات: أدى نقص قياسات التروبونين التسلسلي I والببتيد الصوديوم في الدماغ (BNP) (المؤشرات الحيوية لإصابة القلب) إلى الحد من تقييم سمية القلب تحت الإكلينيكية. يجب أن تتضمن الدراسات المستقبلية هذه المؤشرات الحيوية لتحسين استراتيجيات تعديل الجرعة.
اتجاهات البحث المستقبلية
التجارب السريرية: يجب أن تجري الدراسات المستقبلية دراسة متعددة المراكز بأثر رجعي تقارن الأنظمة القائمة على دوكسوروبيسين الشحمي (R-CDOP) مقابل R-CHOP التقليدي في مرضى DLBCL الذين يعانون من إصابة قلبية ، مع التركيز على سمية القلب ومدة مغفرة.
أبحاث المؤشرات الحيوية: يجب أن يستكشف البحث أيضا دور طفرات KDM6A / PRDM1 / SETD1B (المحددة في هذه الحالة) في الاستجابة للعلاج - تشير البيانات الأولية إلى أن طفرات KDM6A ترتبط بحساسية الأنثراسيكلين ، لذلك قد تكون هذه الطفرات بمثابة مؤشرات حيوية تنبؤية لفعالية دوكسوروبيسين الشحمية.
تطوير المبدأ التوجيهي: في المستقبل ، يجب وضع مبادئ توجيهية توافقية لتعديل جرعة دوكسوروبيسين الشحمي بناء على LVEF والمؤشرات الحيوية القلبية (التروبونين I / BNP) ، لتوحيد العلاج للمرضى المعرضين لمخاطر عالية.
دور دوكسوروبيسين الشحمي
كان دوكسوروبيسين الشحمي حجر الزاوية في العلاج الناجح في هذه الحالة ، مع اثنين من الأسباب المنطقية الرئيسية.
التسليم المستهدف: تتيح مصفوفة الجسيمات الشحمية (المكونة من الكوليسترول والسكروز ، جدول المواد) الاستهداف السلبي لأنسجة الورم من خلال تأثير النفاذية والاحتفاظ المعزز (EPR) ، مما يقلل من تراكم الدواء في القلب4. هذا أمر بالغ الأهمية للمرضى الذين يعانون من إصابة القلب ، حيث يتراكم دوكسوروبيسين التقليدي في الخلايا العضلية القلبية ، مما يتسبب في الإجهاد التأكسدي وموت الخلايا3.
توازن الفعالية والسلامة: على الرغم من تقليل الجرعة (20 مجم / م2 مقابل 50 مجم / م2 دوكسوروبيسين التقليدي) ، حافظ دوكسوروبيسين الشحمي على فعالية مضادة لسرطان الغدد الليمفاوية (تم تحقيقه CMR) لأن تركيبته الشحمية تزيد من تركيز الدواء داخل الورم4. هذا التوازن غير متوفر مع دوكسوروبيسين التقليدي ، والذي يتطلب تخفيض الجرعة (إلى <30 مجم /م 2) للمرضى المصابين بأمراض القلب ، مما يضر في كثير من الأحيان بالفعالية.
باختصار ، يعد العلاج الكيميائي القائم على دوكسوروبيسين الدهني والمعدل بالجرعة جنبا إلى جنب مع المراقبة القلبية عن كثب والرعاية متعددة التخصصات نهجا واعدا لمرضى DLBCL الذين يعانون من إصابة القلب ، مما يلبي الحاجة غير الملباة للعلاج الفعال الذي يحافظ على القلب.
الإفصاحات
يعلن المؤلفون عدم وجود تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
يشكر المؤلفون المريض والأسرة على تعاونهم.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| بيسوبرولول فومارات | ميرك KGaA | B202202A02 | بيسوبرولول فومارات |
| سيكلوفوسفاميد | تونغهوا ماوكيانغ الصيدلانية المحدودة | MH20220203 | سيكلوفوسفاميد |
| دوكسوروبيسين هيدروكلوريد الجسيمات الشحمية | شياو مجموعة أوي للأدوية المحدودة | SHPL202202A | دوكسوروبيسين هيدروكلوريد مصفوفة ليبوسومية ، كوليسترول ، سكروز ، هيستيدين |
| بريدنيزون | خنان ليهوا الصيدلانية المحدودة | LH202201A21 | أسيتات بريدنيزون |
| ريتوكسيماب | شنغهاي فوهونغ هانلين المستحضرات الصيدلانية الحيوية المحدودة | HLX202201A04 | ريتوكسيماب |
| فينكريستين | مجموعة الصيدلانية الشمالية الشرقية المحدودة | DB202202A03 | كبريتات فينكريستين |
المراجع
- Swerdlow, S. H., et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. , 4th ed, International Agency for Research on Cancer (IARC). Lyon, France. (2017).
- Ido, T., et al. Cardiac involvement of diffuse large B-cell lymphoma presenting as various arrythmias. Clin Case Rep. 10 (11), e6504(2022).
- Zhao, Y., et al. Clinical features of cardiac lymphoma: an analysis of 37 cases. J Int Med Res. 49 (3), 300060521999558(2021).
- Visco, C., et al. Efficacy of R-COMP in comparison to R-CHOP in patients with DLBCL: A systematic review and single-arm metanalysis. Crit Rev Oncol Hematol. 163, 103377(2021).
- Tekinalp, A., et al. Treatment with doxorubicin-based protocol in cardiac involvement diffuse large B-cell lymphoma: A case report. J Oncol Pharm Pract. 28 (2), 449-452 (2022).
- Pennacchioni, A., et al. Diffuse large B-cell lymphoma with cardiac involvement: the importance of a multidisciplinary and multiparametric approach. G Ital Cardiol. 25 (7), 526-529 (2024).
- Shaw, B., et al. Acute Heart Failure and Complete Heart Block in a Patient with Recurrent Diffuse Large B-Cell Lymphoma: A Case Report. Am J Case Rep. 25, e945085(2024).
- Rezvani, A., Shah, S. Treatment of primary cardiac diffuse large B-cell lymphoma involving the coronary sinus with R-EPOCH: a case report and literature review. Ann Hematol. 103 (7), 2557-2560 (2024).
- Xia, J., et al. Surgical treatment of a primary cardiac lymphoma presenting with cardiac tamponade. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 69 (2), 356-359 (2021).
- Osmani, A. H., et al. A Case of Diffuse Large B-Cell Lymphoma with Cardiac Involvement Incidently Diagnosed on Cardiac Imaging. J Coll Physicians Surg Pak. 31 (9), 1102-1104 (2021).
- Yang, Y., et al. The value of 18F-FDG PET/CT in evaluating the efficacy of chemotherapy for diffuse large B-cell lymphoma with cardiac involvement. J Nucl Cardiol. 29 (6), 3548-3553 (2022).
- Drewniowska, J., et al. The role of multimodal imaging in diffuse large B-cell lymphoma with primary cardiac involvement. Pol Arch Intern Med. 134 (9), 16796(2024).