مقالة منهجية

بروتوكول التحفيز المغناطيسي المتكرر عبر الجمجمة مع استفزاز الأعراض لعلاج اضطراب الوسواس القهري

DOI:

10.3791/68971

⸱

نوفمبر 25, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Almada-Seixal, 4Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Lisboa Ocidental, 5Graduate Programme in Clinical and Health Psychology, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, 6Institute for Systems and Robotics - Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 7Portuguese Red Cross Health School

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تقدم هذه المقالة بروتوكولا سريريا للتحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة المتكرر (rTMS) مع استفزاز الأعراض الفردية في اضطراب الوسواس القهري (OCD)، وفقا لمعايير البروتوكولات التي تم اعتمادها من قبل إدارة الغذاء والدواء.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

اضطراب الوسواس القهري (OCD) هو اضطراب عصبي مزمن ومنهك يتميز بوجود وساوسات و/أو سلوكيات قهرية تستغرق وقتا وتسبب ضعفا وظيفيا كبيرا. العلاج الدوائي والعلاج السلوكي المعرفي هما علاجان أساسيان في الخط الأول، لكنهما غالبا ما يفشلان في توفير تخفيف مرض للأعراض، مما يجعل مقاومة العلاج تحديا سريريا كبيرا. خلال العقد الماضي، برز التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS)، وهو تقنية تحفيز دماغي غير جراحية تسمح بالتعديل العصبي البؤري للقشرة لدى البشر، كعلاج واعد للوسواس القهري. في عام 2018، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على علاج TMS كعلاج مساعد للبالغين المصابين بالوسواس القهري، استنادا إلى إجراءات لاستهداف القشرة الحزامية الأمامية والقشرة الجبهية الأمامية (ACC/dmPFC)، مع دمج استفزاز الأعراض في بداية كل جلسة. هنا، يتم تفصيل بروتوكول TMS خطوة بخطوة للوسواس القهري يلتزم بالبروتوكول المعتمد من إدارة الغذاء والدواء، وهو دورة حادة من 30 جلسة متكررة لعلاج التحفيز المغناطيسي المغناطيسي خلال 6 أسابيع مع تحفيز عالي التردد (20 هرتز) عند 100٪ من عتبة حركة الساق فوق ACC/dmPFC. يتكون العلاج من 50 قطارا بطول 2 ثانية مع 20 ثانية بين القطارات، بمجموع 2000 نبضة في كل جلسة. بالإضافة إلى ذلك، وبما أن كل جلسة تبدأ بمهمة استفزاز أعراض فردية لإثارة ضيق وسواسي متوسط، يتم توفير وصف منظم لهذا الإجراء كما تم تطويره في مركز شامباليمود السريري في لشبونة، البرتغال. تقدم هذه المقالة إرشادات حول تحضير المرضى، واستهداف الملفات، وإعدادات التحفيز، وتحفيز الأعراض، مما يوفر إطارا واضحا للأطباء والباحثين لتطبيق هذا النهج في التعديل العصبي للوسواس القهري.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

اضطراب الوسواس القهري (OCD) هو اضطراب عصبي مزمن يتميز بوجود أفكار أو دوافع متكررة ومتطفلة (وساوس)، و/أو سلوكيات متكررة أو أفعال ذهنية (سلوكيات قهرية) تمارس لتخفيف الضيق، وغالبا ما يتعقد بسبب سلوكيات التجنب الملحوظة.1. يؤثر على ما يقدر ب 1.3٪ من السكان خلال حياتهم، مع بداية نموذجية في الطفولة أو بداية البلوغ ومسار متقطع2،3. تشمل العلاجات الأولى للوسواس القهري مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين بجرعات عالية (SRIs) و/أو العلاج السلوكي المعرفي مع الوقاية من التعرض والاستجابة (CBT-ERP). ومع ذلك، فإن العلاجات الخط الأول لا تعطي استجابة كافية في حوالي 50٪ من المرضى، مع وجود نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة رغم العلاج 5,6.

ظهر التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) خلال العقد الماضي كتقنية فعالة للتعديل العصبي غير الجراحي لعلاج الوسواس القهري. يستخدم TMS مجالات مغناطيسية مركزة ومتغيرة الزمن لتحفيز التيارات الكهربائية في المناطق المستهدفة في الدماغ، مما يضبط الإثارة والنشاط القشري داخل الدوائر العصبية7. لا يتطلب تخديرا، وهو آمن ويتحملون بشكل جيد، ولا توجد آثار جانبية جهازية كبيرة8. في البداية، تم السماح له بعلاج نوبات الاعتئاب الشديد المقاومة للعلاج، لكنه حصل منذ ذلك الحين على تصريح تنظيمي إضافي ويستخدم على نطاق واسع في مختلف الحالات العصبية النفسية 9,10,11. في عام 2018، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على بروتوكول متكرر للتحفيز المغناطيسي المغناطيسي (rTMS) للوسواس القهري كعلاج مساعد للبالغين، وذلك بعد تجربة عشوائية متعددة المراكز محورية شملت 100 مريض، حيث شهد من تم تخصيصهم للتحفيز النشط تحسنا كبيرا في الأعراض مقارنة بالتحفيز الوهمي12.

يستهدف بروتوكول rTMS المعتمد من إدارة الغذاء والدواء لاضطراب الوسواس القهري القهري القشرة الجبهية الظهرية (dmPFC) والقشرة الحزامية الأمامية (ACC)، وهما مناطق قشرية مرتبطة باستمرار بعلم الأعصاب لاضطراب الوسواس القهري3. يستخدم هذا البروتوكول المتكرر تحفيز عالي التردد (20 هرتز) لمدة 30 جلسة يومية (حتى 6 أسابيع في أيام الأسبوع)، يتم تقديمه عبر ملفات قادرة على الوصول إلى هياكل قشرية أعمق (وتعرف هذه التقنية أيضا باسم TMS العميق أو dTMS). حاليا، هناك ثلاثة ملفات تم تصريحها للوسواس القهري، وملف H واحد يستخدم في التجربة السريرية التي أدت إلى التخليص، وملفين مخروطين13، 14، 15. عنصر محدد في البروتوكول المستخدم في التجربة الأصلية المستخدمة لإزالة TMS لعلاج الوسواس القهري هو إدخال استفزاز الأعراض مباشرة قبل بدء التحفيز12. تم اقتراح هذا الإجراء كنهج لتنشيط الدوائر العصبية ذات الصلة بالأعراض بشكل مؤقت، بهدف تعزيز فعالية التحفيز المغناطيسي عبر آليات اللدونة المعتمدة على الحالة16. ومن المهم أن مستويات أعلى من الضيق أثناء استفزاز الأعراض ارتبطت بتحسن أقوى مرتبطا بالعلاج في البروتوكولات النشطة، ولكن ليست الوهمية،17. تم دمج استراتيجيات مماثلة تعتمد على الحالة في مؤشرات أخرى معتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج التحفيز المغناطيسي (TMS)، مثل اضطراب الاكتئاب الحاد والإقلاع عن التدخين، كما تم استكشافها في تطبيقات غير مسمحة، بما في ذلك اضطراب تعاطي الكحول، مع نتائج مثيرةللاهتمام 18,19,20,21. بعد الموافقة على العلاج بالوسواس القهري من التحفيز المغناطيسي (TMS)، أظهرت دراسات إضافية فائدة سريرية وكفاءة من حيث التكلفة للعلاج في البيئات الواقعية 22,23,24. ومن المهم أنه بينما هناك عدد متزايد من البروتوكولات البديلة المطبقة في الأبحاث السريرية والبيئات غير المسمنة لنفس المؤشر25، فإن البروتوكول الأصلي الذي يستهدف dmPFC/ACC لا يزال الوحيد الذي يحمل تصريحا تنظيميا.

لذا، يتم حاليا الموافقة على TMS كعلاج مساعد للمرضى البالغين المصابين بالوسواس القهري، ليستخدم بالاشتراك مع العلاجات القياسية، وهي الأدوية النفسية و/أو CBT-ERP26. في الواقع، بدلا من أن يكون بديلا للعلاجات التقليدية، يعد TMS وسيلة علاجية إضافية، مناسبة للمرضى الذين تستمر أعراضهم رغم الرعاية التقليدية، أو لأولئك الذين لديهم تحمل محدود و/أو وصول إلى علاجات خط أول. على الرغم من تزايد التبني السريري، لا تزال الأوصاف الإجرائية التفصيلية لبروتوكول TMS المعتمد من إدارة الغذاء والدواء لعلاج الوسواس القهري، بما في ذلك طرق استفزاز الأعراض الفردية، محدودة في الأدبيات. في محاولة لتقليل هذه الفجوة في الأدبيات، تم نشر دليل للتدريب المهني على استفزاز الأعراض أثناء TMS سابقا27 مرة. هنا، يقدم بروتوكول شامل يتماشى مع الموافقات التنظيمية الحالية لتوجيه تقديم العلاج بالتحفيز المغناطيسي للوسواس القهري في البيئات السريرية. مقارنة بطرق العلاج بالتحفيز المغناطيسي للوسواس القهري الأخرى التي تكون تجريبية أو غير معتمدة، الميزة الرئيسية لهذا البروتوكول هي أنه يحصل على موافقة تنظيمية من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للوسواس القهري، بناء على أدلة التجارب العشوائية المضبوطة. يهدف هذا البروتوكول إلى توفير طريقة موحدة وقابلة للتكرار أظهرت فعالية وسلامة، مما يسهل التبني السريري الأوسع.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يحدد هذا القسم بروتوكولا موحدا لتقديم rTMS لعلاج الوسواس القهري، بعد موافقة إدارة الغذاء والدواء (FDA) على التحفيز عالي التردد (20 هرتز) عبر ACC/dmPFC، بما في ذلك استفزاز الأعراض الفردية مباشرة قبل التحفيز، وفقا للمتطلباتالتنظيمية 26. تم تنفيذ جميع الإجراءات وفقا للإرشادات المؤسسية والوطنية والدولية لرفاهية الإنسان.

1. تقييم الطبيب الأساسي

  1. تقييم تاريخ العلاج السابق للمريض، والحالات الطبية والنفسية المصاحبة، والتفضيلات الشخصية بشكل تعاوني قبل وصف العلاج المغناطيسي المغناطيسي (TMS).
  2. قيم موانع استخدام TMS قبل الوصفة.
    1. استبعد المرضى الذين لديهم زرعات مغناطيسية أو إلكترونية بالقرب من منطقة التحفيز (مثل زراعة القوقعة، الأقطاب الكهربائية داخل الجمجمة)26.
    2. تقييم موانع الحمل المحتملة الأخرى، والتي تشمل الصرع، إصابات الرأس الأخيرة، الأمراض الجهازية غير المستقرة، والحمل، بسبب محدودية بيانات السلامة.28. تقييم المخاطر والفائدة الفردية والحكم السريري ضروريان عند النظر في هذه العوامل.
  3. اشرح ملف سلامة TMS والآثار الجانبية المحتملة، والتي نوقشت بتفصيل في الإرشادات الدولية المحدثة التي نشرها روسي وآخرون (Clin Neurophysiol, 2021)28.
    1. اشرح أن TMS عادة ما يكون مقبولا جيدا.
    2. اشرح أن الآثار الجانبية الشائعة خفيفة وعادة ما تختفي تلقائيا، بما في ذلك انزعاج فروة الرأس، الصداع الخفيف، الدوار العابر، والقلق القصير 8,29,30.
    3. يعالج أن الآثار الجانبية الشديدة المرتبطة ب TMS نادرة جدا لكنها ممكنة، مثل التشنجات العامة أو الهوس الخفيف الناتج عن العلاج.
      ملاحظة: الحذر ضروري للمرضى الذين يتناولون أدوية مضادة للتشنجات (مثل الكلوميبرامين)، مما يتطلب الانتباه لتوصيات السلامة المعتمدة28. تم الإبلاغ عن هوس خفيف ناتج عن العلاج في العلاج المغناطيسي المغناطيسي لاضطرابات المزاج، لكن ليس للوسواس القهري. ومع ذلك، يجب أن يظل هذا الموضوع نقطة اهتمام سريري، خاصة لدى مرضى اضطراب ثنائي القطب المصاحب28.
  4. احصل على موافقة مستنيرة، مع شرح المنطق، والإجراءات (بما في ذلك إثارة الأعراض)، والفوائد، والمخاطر، مع التأكيد على الشفافية واستقلالية المريض8،29.
    1. تواصل صريحا وبرر أي استخدام لتعديلات خارج التصنيف.
    2. شجع الأسئلة بنشاط وتعامل مع المخاوف بشكل شامل.

2. التعيين النفسي الأساسي

ملاحظة: يتم تحديد موعد الطب النفسي الأساسي بعد إحالة طبية. تهدف هذه الجلسة إلى تقييم شدة الوسواس القهري، وتوصيف ملفات الأعراض، وتحديد التسلسل الهرمي لتحفيز الأعراض الذي سيتم استخدامه خلال جلسات العلاج بالتحفيز المغناطيسي المغناطيسي. عادة ما تستمر الجلسة بين 90 إلى 120 دقيقة. بينما يتم معظم الإجراءات خلال الجلسة مع المريض، غالبا ما يتم إعداد قائمة عناصر الاستفزاز الداخلي والخارجي (القسم 2.2.5) بشكل غير متزامن من قبل الأخصائي النفسي، أثناء إعداد إحاطة فريق العلاج. لتسهيل التلخيص، تم وصف جميع الخطوات هنا وهي موجهة للأخصائي النفسي الذي يجري التقييم.

  1. قدم نفسك وأجب على أي أسئلة حول rTMS قد تبقى حتى بعد الموعد الطبي الذي وصف فيه التحفيز المغناطيسي (TMS). اشرح المنطق والإجراء لإثارة الأعراض، بما في ذلك النقاط الرئيسية التالية:
    1. يتضمن استفزاز الأعراض تفعيل الأعراض الوسواسية بشكل متعمد قبل rTMS، لتعزيز فعالية العلاج.
    2. الهدف هو إثارة القلق المتوسط (مصنف من 4 إلى 7 على مقياس التناظري البصري من 0 إلى 10)، بدلا من زيادة الضيق القصوى. من الضروري أن يقدم المرضى تقييمات صادقة ويبلغوا الطبيب إذا لم تكن الأعراض مثارة بشكل كاف أو إذا أصبح القلق لا يحتمل.
    3. يجب على المرضى الامتناع عن أداء السلوكيات القهرية أو السلوكيات التي تقلل القلق حتى نهاية الجلسة، للسماح بالحفاظ على مستوى القلق/الضيق قدر الإمكان طوال جلسة التحفيز المغناطيسي.
    4. على الرغم من التحدي، فإن الانزعاج الناتج عن الاستفزاز مؤقت ويهدف إلى تحسين النتائج.
    5. يتم ترتيب عناصر التحفيز من أقل إلى الأكثر إثارة للقلق. يتم تعريف تسلسل الأعراض بشكل تعاوني مع المرضى ويستخدم لتصميم قائمة عناصر الاستفزاز، ليتم تطبيقها من قبل فني العلاج المغناطيسي في بداية كل جلسة علاج.
    6. سيقوم الأخصائي النفسي بإطلاع فني العلاج المغناطيسي على الحالة وسيبقى على تواصل طوال فترة العلاج لضمان الاستمرارية والتنسيق.
  2. تصميم استفزاز الأعراض: تطوير استفزاز الأعراض بعد عملية من 5 خطوات مقتبسة من المنهجية التي طورها تندلر وآخرون (فرونتيرز إن الطب النفسي، 2019)16.
    1. قائمة تحقق أعراض Y-BOCS-II: قم بتطبيق قائمة أعراض الإصدار الثاني لمقياس الوسواس القهري في ييل-براون (Y-BOCS-II) لتحديد الهواجس والسلوك النشط31. اطلب التفاصيل والأمثلة لفهم الأعراض الأساسية.
    2. قائمة الأعراض الأساسية: أنشئ مسودة قائمة بالأعراض الأساسية (الوساوس، السلوكيات، وسلوكيات التجنب).
      1. اطلب من المريض تقييم كل عرض باستخدام VAS وتسجيل الدرجة بجانب كل عرض مستهدف.
      2. ناقش وعدل التقييمات بشكل تعاوني إذا بدت غير متسقة.
    3. مقياس شدة Y-BOCS-II: أكمل مقياس شدة Y-BOCS-II المصنف من قبل الأطباء بناء على الأسبوع الماضي باستخدام قائمة الأعراض والمعلومات الأخرى ذات الصلة التي جمعت خلال الموعد بخصوص أداء المريض31. يوفر هذا مقياسا أساسيا للمقارنة بعد دورة TMS.
    4. إنشاء تسلسل هرمي للأعراض: بالتعاون مع المريض، قم ببناء تسلسل أعراض باستخدام قائمة الأعراض الأساسية، واختيار الأعراض المستهدفة الأكثر بروزا لخلق استفزازات تثير مستويات معتدلة من الضيق.
    5. قائمة عناصر الاستفزاز الداخلية والخارجية: أنشئ قائمة مخصصة من المحفزات الداخلية والخارجية للاستفزاز بناء على التسلسل الهرمي.
      1. قدم استفزازات داخلية تكون محفزات لفظية منظمة تهدف إلى إثارة الأفكار الهوسية أو الشكوك أو عدم اليقين. عادة ما تتعلق هذه الأفكار بالإدراك التدخلي، أو الصور الذهنية، أو الدوافع.
        ملاحظة: أمثلة على المحفزات: "هل تأكدت أن... هذا الصباح؟"; " متى كانت آخر مرة تحققت فيها...؟"; " هل من الممكن أنك نسيت...؟"; " ما مدى إزعاج التفكير بأن...؟"; " هل أنت متأكد أن...؟"; " هل يمكن أن يكون هناك أي احتمال أن...؟"; " كيف يمكنك أن تكون متأكدا من أن...؟" 16.
      2. قدم استفزازات خارجية تتضمن تقديم محفزات جسدية للمريض أو مهام تثير قلقا وسواسيا.
        ملاحظة: من الأمثلة عرض صورة أو كلمة تثير القلق على المريض مكتوبة على الورق؛ طلب من المريض لمس جسم "ملوث" مثل سلة مهملات أو مقبض باب عام؛ وضع جسم غامض بالقرب منه لخلق عدم يقين حول ما إذا كان يلمسها؛ طلب من المريض بدء قائمة أو بريد إلكتروني أو رسالة نصية ثم مقاطعته قبل الانتهاء؛ يوجه المريض لبدء سلوك قهري ثم يوقفه قبل أن ينهيه. بعد تقديم محفز، يطرح الطبيب أسئلة لإثارة القلق من خلال زيادة الشك أو المخاطر المدركة المرتبطة بهواجس المريض الأساسية (مثل: "إلى أي مدى يزعجك هذا؟"، "هل من الممكن أن..."، أو "هل يمكن أن يكون هناك أي شك حول...")16.
  3. ملاحظات ختامية: كرر أن التقييم سيستخدم لإعداد قائمة بالاستفزازات الداخلية والخارجية التي ستستخدم في بداية كل جلسة TMS لإثارة ضيق الأعراض. أبلغ أنه بعد إكمال دورة العلاج المغناطيسي الحادة، سيتم إجراء تقييم بعد العلاج.

3. إحاطة فريق العلاج قبل العلاج

ملاحظة: يعقد الأخصائي النفسي إحاطة حالة مخصصة مع فريق العلاج، وهم فنيو العلاج المغناطيسي المغناطيسي الذين سيقدمون العلاج لذلك المريض خلال الدورة. يضمن هذا الاجتماع أن الفريق يطلع بالكامل على التاريخ الطبي للمريض ويمكنه تنفيذ استفزاز الأعراض بفعالية وأمان.

  1. قدم ملخصا موجزا للتاريخ الطبي للمريض، مع التركيز بشكل خاص على طبيعة وشدة أعراض الوسواس القهري.
  2. راجع قائمة استفزازات الأعراض الفردية، بما في ذلك الاستفزازات الداخلية والخارجية المحددة التي يجب استخدامها، والتعليقات التي تشير إلى العناصر الفعالة بشكل خاص، والاستفزازات التي يجب تجنبها بسبب احتمال الضيق المفرط.
  3. قدم ملاحظات سريرية أو نصائح سياقية لتسهيل تقديم الاستفزازات بسلاسة (مثل التعبير المفضل، حساسية المرضى، استراتيجيات بناء العلاقة).
  4. تأكد من أن جميع الفنيين الذين يقدمون العلاج بالوسواس القهري تلقوا تدريبا مسبقا على مبادئ ومبررات استفزاز الأعراض، وتقنيات التواصل السريري المصممة خصيصا للمرضى المصابين بالوسواس القهري، والاستراتيجيات الأساسية لتنظيم القلق، وتهدئة التصعيد. يرجى مراجعة مايا وآخرين (الحدود في الطب النفسي، 2022)27 لمزيد من التفاصيل.
  5. قبل جلسة العلاج الأولى، تأكد من أن الفني يراجع قائمة استفزازات الأعراض بعناية للتعرف على المواد، وبالتالي التأكد من قدرته على إجراء الاستفزازات بسلاسة. أثناء الخضوع لاستفزاز الأعراض، الهدف هو القدرة على استخدام اللغة الطبيعية والحوارية بدلا من البرمجة الصارمة، مما يعزز تفاعل المرضى والالتزام بهم16.

4. جلسة TMS الأولية

  1. تسجيل الدخول
    ملاحظة: عند الوصول، يقوم المريض بتسجيل الدخول في العداد الإداري، حيث يؤكد الطاقم هوية المريض ويراجع الوثائق اللازمة للقبول، بما في ذلك وصفة TMS، والموافقة المستنيرة، وفحص السلامة المكتمل. بعد ذلك، يتم تقديم المريض إلى فني التحفيز المغناطيسي (TMS) الذي سيتولى الجلسة.
    1. توفير لوحة تسجيل للمريض تحتوي على مواد التقييم لجمع بيانات اجتماعية ديموغرافية ونفسية، ليتم تعبئتها قبل بدء الجلسة. وتشمل هذه:
      1. الاستبيان الاجتماعي الديموغرافي: نموذج تقرير ذاتي يستخدم لجمع معلومات مثل العمر، الجنس، التعليم، المهنة، نوع اليد، وسيلة النقل من وإلى العلاج، وعادات نمط الحياة، وغيرها من المتغيرات ذات الصلة بالسياق.
      2. الجرد الوسوسي القهري المعدل (OCI-R): استبيان ذاتي مكون من 18 بندا يقيم شدة الأعراض القهرية عبر ستة أبعاد أعراض32.
      3. جرد بيك للاكتئاب - II (BDI-II): استبيان ذاتي مكون من 20 عنصرا يقيم شدة أعراض الاكتئاب33.
        ملاحظة: قد تتضمن أدوات تقرير ذاتي أخرى حسب الاحتياجات السريرية أو البحث في كل مركز، مثل مقاييس إضافية لأعراض الوسواس القهري أو الاكتئابي، أو أدوات تقيم مجالات الأعراض الأخرى.
  2. المقدمة والتوجيه
    1. وجه المريض إلى غرفة العلاج.
    2. قدم شرحا واضحا لمنطق العلاج، والإحساسات المتوقعة أثناء التحفيز، والآثار الجانبية المحتملة قبل بدء الجلسة، لتعزيز راحة المريض وتفاعله28.
    3. اظهر إحساس النقر باستخدام نبضة واحدة منخفضة الشدة (مثل 30-40٪ MSO) على ساعد المريض لمساعدة المريض على توقع التجربة.
  3. الإجراءات الأولية
    ملاحظة: الخطوات التالية مناسبة لعلاج التحفيز المغناطيسي المغناطيسي باستخدام ملفات مخروطية مزدوجة، وقد تم الموافقة على علاج الوسواس القهري في عام 202014. قد تتبع الأنظمة التي تستخدم ملفات H بروتوكولا مميزا34.
    1. ضع غطاء ليكرا على رأس المريض، محاذيا حسب حاجبي المريض وقمة الحلزون على كل أذن، لضمان نقاط مرجعية متسقة لوضع القبعة في الجلسات التالية. ستستخدم هذه القبعة لتحديد المناطق المثيرة للاهتمام على فروة الرأس المطلوبة عبر الجلسات.
    2. قدم للمريض سدادات أذن لتقليل الانزعاج الناتج عن الأصوات التحفيزية.
      ملاحظة: توصي الإرشادات بأن يستخدم فني العلاج بالتحفيز المغناطيسي أيضا سدادات الأذن خلال العملية35.
    3. حدد نقطة المحرك الساخنة للساق (MH). هدف هذه الخطوة هو تحديد منطقة القشرة الحركية الأولية التي تثير استجابة (أي الانقباض) لعضلة الظنبوب الأمامية.
      1. اجلس المريض بشكل مريح مع الساقين غير المتقاطعتين وحافي القدمين، مع استناد كلتا قدميه على دعم ساق مبطن أو معلقة بحرية. يجب أن تكون الساق والقدمان مرئتين تماما لضمان مراقبة واضحة لحركة الأطراف السفلية.
      2. استخدم شريط قياس لتتبع خط منتصف السهمية عن طريق قياس المسافة من الجسر عند جسر الأنف إلى الحافة المرتفعة في الجزء السفلي من الجمجمة.
      3. حدد الخط بين المسار عن طريق قياس المسافة بين التراجوس الأيسر والأيمن، وهي النتوء الغضروفي الصغير الموجود أمام كل قناة أذن. تقاطع هذين الخطين يحدد الرأس القحفي (Cz)، الذي يعمل كنقطة مرجعية.
      4. ضع الملف خلفيا مباشرة (حوالي 0.5-2 سم) إلى Cz، على طول خط المنتصف، مع توجيه المقبض للخلف، عموديا على مستوى السهمية.
      5. غير إعدادات المنشط إلى وضع النبضة الواحدة.
      6. قدم نبضات تحفيز أولية بشدة أقل (مثل 20-30٪ MSO) لتعريف المريض بإحساس النقر وتقييم مدى التحمل.
      7. اضبط الشدة على 50٪ MSO وقدم نبضات فردية بفترة تحفيز لا تقل عن 3 ثوان.
      8. زد الشدة تدريجيا بخطوات 5٪ MSO حتى يتم ملاحظة استجابة حركية.
        ملاحظة: يعتبر التحفيز ناجحا عندما يلاحظ انثناء واضح ومرئي للقدم أو الأصابع ظهرية، مما يدل على تنشيط عضلة الظنبوب الأمامية. نظرا لقرب المناطق الحركية في الطرف السفلي عند الزاوية الثنائية عند Cz، فإن الاستجابة الحركية في أي من الأطراف السفلية مقبولة لتحديد MH.
      9. بمجرد اكتشاف استجابة حركية، تأكد من ثني القدم الظهري المرئي عن طريق إعطاء نبضة أخرى في نفس الموقع.
      10. إذا تم التأكيد، استكشف المواقع القريبة لتحديد الموقع الذي ينتج أقوى وأثبات انقباض مرئي. يعرف هذا بأنه نقطة الساخنة لمحرك الساق.
    4. تحديد عتبة محرك استراحة الساق (rMT)
      1. حدد الحافة الأمامية للملف على غطاء المريض مع الحفاظ على ثبات الملف في الموضع المحدد في الخطوة 4.3.3. يضمن هذا العلامة ترتيبا متسقا عبر الجلسات.
      2. قلل شدة التحفيز تدريجيا على خطوات صغيرة (مثلا، 1-2٪ MSO في كل خطوة) لتحديد أدنى شدة يحدث فيها انقباض عضلي مرئي في 3 من 5 نبضات متتالية منفردة. سجل هذه القيمة في ملف المريض كrMT في الساق.
    5. تحديد موقع العلاج (TS)
      1. حدد موقع العلاج (TS)، المعرف كنقطة تبعد 4 سم أمام MH على طول الخط الأوسط السهمي، والتي تتوافق تشريحيا مع ACC/dmPFC 36,37,38.
      2. باستخدام مسطرة مرنة أو شريط قياس، قس هذه المسافة من موقع ملف MH المحدد وحدد TS بوضوح على غطاء المريض. ستعمل هذه العلامة كمرجع لوضع الملفات لجلسات العلاج القادمة.
  4. استفزاز الأعراض
    1. ابدأ إجراء استفزاز الأعراض قبل وضع الملف وتقديم العلاج.
    2. ابدأ بأسئلة عامة عن يوم المريض لبناء علاقة وجمع إشارات سياقية، مفيدة في توجيه الاستفزازات.
    3. اتبع القائمة الفردية التي وضعها الأخصائي النفسي كدليل حواري، وليس كنص لتقرأه بصوت عال. استثار مستوى معتدل من القلق الوسوسي قبل بدء التحفيز.
    4. استخدم الاستفزازات في القائمة كدليل مرن، تبدأ بعناصر يعتقد أنها أقل إثارة للقلق، ثم تدريجيا نحو أشياء أكثر إزعاجا.
    5. عند كل استفزاز، اطلب من المريض الإبلاغ عن مستوى قلقه الحالي على مقياس VAS 0-10 (0: بدون قلق؛ 10: الحد الأقصى الممكن).
    6. تقدم على التسلسل الهرمي كلما فشلت الاستفزازات المتكررة (أو الاقترابات المتعددة لنفس الاستفزاز) في إثارة مستوى قلق معلن عنه ذاتيا لا يقل عن 4.
      ملاحظة: يمكن استخدام الاستفزازات الداخلية والخارجية بالتبادل، طالما أن مسار القلق العام في الأعلى. في بعض الحالات، يكون من الضروري دمج العناصر الداخلية والخارجية (مثل المحفزات القائمة على التفكير والمحفزات القائمة على الأشياء) للوصول إلى نطاق القلق المستهدف.
    7. تأكد من انتقالات سلسة بين الاستفزازات، ويفضل أن تكون جزءا من المحادثة الطبيعية.
    8. إذا أصبح المريض قلقا مفرطا (مستوى قلق معلن عن نفسه 8 أو أعلى)، استخدم تقنيات لتهدئة الوضع، دون السماح بسلوكيات قهرية16،27. استخدم استراتيجيات إعادة توجيه داعمة، وغير الموضوع أو اخرج من الغرفة لفترة وجيزة إذا لزم الأمر.
    9. بمجرد الوصول إلى المستوى المطلوب من القلق الذاتي (بين 4 و7)، تابع وضع الملف واستعد لبدء جلسة التحفيز المغناطيسي (TMS).
    10. سجل العنصر من التسلسل الهرمي الذي أثار مستوى الضيق المطلوب.
    11. اطلب من المريض أن يستمر في التفكير في هذا العنصر طوال بروتوكول التحفيز.
  5. الاستعداد للبدء
    1. اضبط بروتوكول العلاج في المنشط: تحفيز عالي التردد (20 هرتز) عند 100٪ من عتبة حركة الساق، مع 50 تدريبا (ثانيتين تشغيل، 20 ثانية توقف) في مجموع 2000 نبضة في كل جلسة، تستغرق حوالي 18 دقيقة.
    2. اختر بروتوكول العلاج قبل بدء كل علاج.
    3. تأكد من أن اتجاه الملف يطابق المحاذاة التي تم تحديدها سابقا. ثبت الملف في مكانه باستخدام الذراع الميكانيكية لنظام TMS أو من خلال وضع يدوي من قبل الفني.
    4. تأكد مع المريض من أنه مرتاح وأنه وضع سدادات أذن بشكل صحيح قبل بدء الجلسة.
    5. تحقق من وجود حماية سمعية أيضا للفنيين وغيرهم في الغرفة.
    6. أبلغ المريض أن الجلسة على وشك البدء.
    7. استخدم التراكم للمرضى غير المألوفين ب TMS أو الذين لديهم حساسية أكبر للتحفيز، لتقليل الانزعاج في جلسات العلاج الأولى.
      ملاحظة: يشير الزيادة إلى بدء التحفيز بنسبة أقل من العتبة الحركية، مع زيادة تدريجية في شدة التحفيز خلال الجلسة أو جلسات العلاج بالتحفيز المغناطيسي البعدي، نحو الجرعة المستهدفة الكاملة.
  6. خلال العلاج
    1. تأكد بصريا أن الملف موضوع بدقة فوق TS.
    2. ابدأ بروتوكول العلاج في المنشط.
    3. تأكد من وضع الملفات بدقة طوال الإجراء.
    4. إذا أبلغ المريض عن انزعاج، قدم الطمأنينة، وقم بإجراء تعديلات طفيفة على الوضعية أو الشدة حسب الحاجة، وتأكد من راحة المريض. يمكن إيقاف الجلسة مؤقتا أو إيقافها في أي وقت بناء على طلب المريض.
    5. ذكر المريض بمواصلة التفكير في الاستفزاز لضمان مستويات كافية من الضيق القهري الوسواسية.
  7. إجراءات ما بعد العلاج
    1. بعد انتهاء التحفيز، قم بإزالة الملف بحذر، ثم الغطاء، وطلب من المريض إزالة سدادات الأذن.
    2. وجه المريض للوقوف ببطء ومراقبة علامات الدوار أو عدم التوازن.
    3. قيم أي انزعاج أو آثار جانبية تم الإبلاغ عنها.
      ملاحظة: فكر في استخدام استبيان منظم عند تقييم الآثار الجانبية المرتبطة ب TMS، مثل الذي اقترحه Guistiniani وآخرون (Clin Neurophysiol, 2022)39. بالإضافة إلى ذلك، قد يوصى بتناول مسكنات الألم التي تصرف بدون وصفة طبية أو التواصل مع الطبيب لأعراض شديدة أو مستمرة.

5. جلسات التحفيز المغناطيسي بعد التحفيز المغناطيسي

ملاحظة: تتبع جلسات العلاج اللاحقة نفس الإجراءات الموضحة للجلسة الأولى، مع بعض التعديلات المبسطة.

  1. فحص ما قبل الجلسة: تجاوز المقدمة الأولية والعرض التوضيحي. في بداية كل جلسة، اسأل المريض عما إذا كان قد عانى من أي آثار جانبية من الجلسة السابقة.
  2. إعادة تقييم rMT: راقب تغييرات الأدوية بعناية وأعد تقييم rMT إذا لزم الأمر.
    ملاحظة: بعض الأدوية يمكن أن تغير الإثارة القشرية وتؤثر على العتبة الحركية. لهذا السبب، تؤدي التغيرات الدوائية الكبيرة إلى إعادة تقييم نسبة الساق قبل مواصلة العلاج28.
  3. تأكيد نقطة الاتصال: تحقق من MH للتأكد من أن المناطق التي تم تحديدها سابقا لا تزال دقيقة. إذا كانت هناك حاجة لتعديلات، أعد تحديد MH وTS وفقا للإجراءات الموضحة في الجلسة الأولى للعلاج المغناطيسي (الخطوة 4.3).
  4. استفزاز الأعراض، العلاج والرعاية بعد العلاج: اتبع الإجراءات الموضحة في الجلسة الأولى للعلاج بالمغناطيسية المغناطيسية (الخطوات 4.4-4.7).

6. جلسات تقييم TMS

ملاحظة: تجرى إعادة تقييم الصحة النفسية والعلاج المتكرر بشكل روتيني على فترات متغيرة حسب البروتوكول الذي يعتمده كل مركز واحتياجات المريض. بينما تجري بعض المواقع تقييما كاملا فقط في الوضع الأولي، وأخرى تعيد تقييم المعايير يوميا، توصي النهج المبني على الأدلة بتكرار جميع إجراءات العتبة الحركية وتحديد المواقع كل خمس جلسات (أي تقريبا أسبوعيا) لضمان الاستهداف والجرعات بدقة طوال المرحلة40 من العلاج الحاد. نهج موحد إلى حد ما هو إجراء هذه التقييمات أسبوعيا، في الجلسات 6، 11، 16، 21، 26 و30، تماشيا مع ما تم في كارمي وآخرين (Am J Psychiatry، 2019)12.

  1. استبيانات التقرير الذاتي قبل الجلسة: قبل بدء جلسة التحفيز المغناطيسي للمغناطيسية، يسلم المريض الاستبيانات التي تم الإبلاغ عنها ذاتيا، وهي نفسها التي تم تقديمها أثناء الوضع الأساسي عند التسجيل.
  2. مراجعة مبررات استفزاز الأعراض: أعد النظر في سبب استفزاز الأعراض، بالإضافة إلى إجراء العملية كما هو موضح سابقا.
  3. خلال بروتوكول TMS: كرر الإجراءات الموضحة لأول جلسة TMS (الخطوة 4.3)، بما في ذلك إعادة تقييم MH وrMT وTS، باستثناء الجلسة 30.

7. التقييم النفسي بعد العلاج

ملاحظة: بمجرد انتهاء الدورة الحادة، يخضع المريض لتقييم نهائي، ويفضل أن يكون ذلك خلال الأسبوعين التاليين. يفضل أن تجرى هذه الجلسة من قبل نفس الأخصائي الذي أكمل التقييم النفسي الأساسي، لضمان الاتساق في التقييم.

  1. أعد إعطاء Y-BOCS-II لتقييم استجابة العلاج كعامل لتغير شدة الأعراض.
    ملاحظة: يعرف الإجماع الحالي لدى الخبراء استجابة العلاج بأنها انخفاض بنسبة ≥ 35٪ في إجمالي درجة Y-BOCS-II بالنسبة للخط الأساسي، والاستجابة الجزئية كانخفاض بنسبة 25-34٪، والهدفة كنتيجة Y-BOCS-II بعد العلاج ≤ 1241. ومع ذلك، لا تطبق هذه العتبات بشكل موحد عبر التجارب السريرية وتظل موضوع نقاش مستمر. تشير تحليلات تلوية حديثة لبيانات فردية للمريض إلى أن انخفاض بنسبة 30٪ في Y-BOCS قد يوفر حساسية وخصوصية أكبر لتحديد استجابة العلاج، بينما قد تلتقط عتبة < 14 حالة هدوء42 بدقة أكبر.

8. تقييم الطبيب بعد العلاج

ملاحظة: اعتمادا على الموارد السريرية وسير العمل في كل مركز للعلاج بالتحفيز المغناطيسي (TMS)، قد تحدث مواعيد طبية مع الطبيب بشكل دوري خلال مرحلة العلاج الحاد. تستخدم هذه الزيارات لمراقبة تقدم العلاج ومدى تحمله، ومعالجة أي آثار جانبية أو مخاوف المرضى، ومناقشة استراتيجيات التخفيف المحتملة للألم، وتعديل تكرار الجلسات أو معايير التحفيز إذا كان ذلك مطلوبا سريريا.

  1. حدد موعدا لتقييم طبي أثناء العلاج، عادة بعدجلسة rTMS العشرين، ليكون نقطة تفتيش سريرية لتقييم التقدم.
  2. حدد موعدا للاستشارة الطبية النهائية بعد إكمال البروتوكول الحاد الكامل وبعد الانتهاء من التقييم النفسي بعد العلاج، لتقييم الاستجابة العلاجية العامة وتحديد الخطوات التالية.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

البروتوكول الموضح هنا يعتمد على التجربة العشوائية المحكمة التي أجراها كارمي وآخرون (Am J Psychiatry، 2019)، والتي أدت إلى موافقة إدارة الغذاء والدواء على rTMS لعلاج الوسواس القهري. أجريت الدراسة في عدة مواقع وتمت الموافقة عليها من قبل لجان مراجعة مؤسسية محلية.  قدم جميع المرضى موافقة مكتوبة مستنيرة. في هذه الدراسة، تلقى المرضى البالغون الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري المقاوم للعلاج 29 جلسة من rTMS عالي التردد (20 هرتز) عبر dmPFC/ACC، سبقتها استفزاز الأعراض الفردية12. أظهرت النتائج أن 38.1٪ من المشاركين في مجموعة العلاج النشط حققوا استجابة كاملة (تعرف بأنها انخفاض بنسبة 30٪ في درجة Y-BOCS بنسبة ≥)، مقارنة ب 11.8٪ في مجموعة الوهمية (p = 0.003)43. لتصور هذه التأثيرات، يتم إعادة إنتاج شكل من كارمي وآخرون 12 ، يلخص معدلات الاستجابة في الأسبوع السادس من العلاج.

figure-results-1
الشكل 1: نسبة المستجيبين الكاملين والجزئيين وفقا لدرجة Y-BOCS في الأسبوع السادس في مجموعات العلاج النشط والوهمي للعلاج بالTMS. كانت معايير الاستجابة الكاملة هي تقليل درجة Y-BOCS بنسبة ≥ 30٪، واستجابة جزئية كانخفاض ≥ بنسبة 20٪. **p < 0.01. Y-BOCS: مقياس ييل-براون القهري. أعيد نشره بإذن من المجلة الأمريكية للطب النفسي، المجلد 176، العدد 11، "فعالية وسلامة التحفيز المغناطيسي العميق عبر الجمجمة لاضطراب الوسواس القهري: تجربة عشوائية متعددة المراكز مزدوجة التعمية مزدوجة التعمية بنظام الدواء الوهمي" بقلم كارمي وآخرون (حقوق النشر © 2019)12. الجمعية الأمريكية للطب النفسي. جميع الحقوق محفوظة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

مؤخرا، أكد تحليل تلوي جمع نتائج من عدة تجارب عشوائية تطبق معايير معتمدة من إدارة الغذاء والدواء الفائدة السريرية لهذا النهج. عبر عينة مجمعة من 252 مريضا يعانون من وسواس قهري مقاوم للعلاج على مدى 4 تجارب سريرية، تفوق rTMS النشط بشكل ملحوظ على التحفيز الزائف من حيث معدلات الاستجابة، مما عزز فعالية البروتوكول عبر مجموعات مستقلة44.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يوفر هذا البروتوكول نهجا موحدا وقابلا للتكرار لتقديم rTMS لاضطراب الوسواس القهري، مع دمج إجراءات تتوافق مع التصاريح التنظيمية الحالية وتوصيات أفضل الممارسات. من خلال دليل شامل خطوة بخطوة، يعالج الفجوات الإجرائية الرئيسية في التطبيق السريري لعلاج الوسواس القهري.

أولا، من المهم مناقشة تكوين الفريق، والبنية التحتية، والاستعداد للطوارئ. يعتمد تقديم TMS الناجح للوسواس القهري على فريق متعدد التخصصات منسق. يجب أن يشمل الطاقم الأساسي طبيبا نفسيا مرخصا مسؤولا عن الإشراف السريري، وعلماء نفس ذوي خبرة في استفزاز الأعراض والتدخلات القائمة على التعرض، وفنيي TMS مدربين على الجوانب التقنية والشخصية لتقديم التحفيز. يجب على فنيو TMS الخضوع لتدريب منظم يشمل تشغيل الجهاز، ومراقبة السلامة، وبروتوكولات الطوارئ، ودعم الحياة الأساسي 8,29,45. بالنسبة لبروتوكولات الوسواس القهري المحددة، فإن التدريب الإضافي على استفزاز الأعراض أمر ضروري، بما في ذلك كيفية إثارة ضيق متوسط، والحفاظ على التفاعل، وإدارة استجابات المرضى بحساسية27. على الرغم من أن علماء النفس قد يساهم في التدريب والإشراف، إلا أن مشاركتهم المنهجية في استفزاز الأعراض في كل جلسة نادرا ما يكون ممكنا في معظم البيئات السريرية، ولم يدرج في التجربة السريرية المحورية التي أثبتت الفعالية والموافقة التنظيمية12. بدلا من ذلك، تم تطوير طرق منشورة لتدريب الفنيين على إجراءات الاستفزاز للسماح بتقديم استفزاز الأعراض بشكل متسق وقابل للتكرار. يوازن هذا النهج بين الحاجة إلى تنفيذ موحد ومتطلبات عملية لتوسع العلاج لضمان الوصول بشكل أفضل. بالإضافة إلى ذلك، عند تقديم TMS في بيئات سريرية أو بحثية تشمل متدربين أو مراقبين، يجب الحصول على موافقة المريض مسبقا في هذا الشأن. لضمان جودة العلاج المتسقة، يوصى بإجراء تدقيقات منتظمة على الإشراف والالتزام بالأمر.

يجب تقديم علاج التحفيز المغناطيسي المغناطيسي في بيئات سريرية مجهزة تجهيزا مناسبا باستخدام أجهزة تحفيز معتمدة أو معتمدة46. تشمل البنية التحتية الأساسية غرفة علاج مخصصة تستوعب وضعية مريحة للمريض، وغالبا ما تتضمن كرسيا أو سرير قابل للإمالة. يجب الحفاظ على درجة حرارة الغرفة عند درجة حرارة مناسبة لمنع جهاز TMS من ارتفاع درجة حرارة47. يجب أن تحتوي المواقع التي تقدم العلاج بالتحفيز المغناطيسي على التحفيز المغناطيسي أيضا لإدارة الأحداث السلبية الحادة والخطيرة المحتملة، مثل الإقلاع أو النوبات. يجب أن تتبع هذه البروتوكولات التوصيات المحددة في روسي وآخرين (Clin Neurophysiol, 2009)8. على الرغم من أن معدات الإنعاش الشاملة ليست إلزامية للعلاجات الخارجية القياسية، يجب على المرافق الحفاظ على الأدوات الطبية الأساسية لإدارة مجرى الهواء والإجراءات الفعالة للاتصال بخدمات الطوارئ الطبية الخارجية8.

جانب حاسم في التنفيذ هو استكشاف الأخطاء أثناء تنفيذ البروتوكول. تشمل التحديات الشائعة صعوبات تحديد نقطة الحرارة الحركية للساق بشكل موثوق وتحديد عتبة الحركة أثناء الراحة، والتي نوقشت بالتفصيل في مكان آخر48. يمكن أن يكون استقرار الملف أيضا مشكلة، حيث أن الانحرافات الصغيرة في الزاوية أو الموقع تقلل من دقة الاستهداف. استخدام الأذرع الميكانيكية والتحقق المتكرر من علامات فروة الرأس أمر أساسي. أثناء تحفيز الأعراض، قد يكون عدم كفاية تحفيز الضيق عقبة، خاصة لدى المرضى الذين يقللون من كشف الأعراض أو يعتادون بسرعة على المحفزات. يمكن معالجة ذلك من خلال توسيع تسلسل الاستفزاز، ودمج المحفزات الداخلية والخارجية، والحفاظ على تواصل وثيق بين الأخصائي النفسي والفني طوال فترة العلاج16. قد يحدث أيضا قلق مفرط أو تصاعد إلى سلوكيات قهرية. تتطلب هذه الحالات من الفنيين تهدئة الموقف مع منع تعزيز السلوكيات، مثل إعادة توجيه المحادثة، التوقف لفترة وجيزة، أو التحول إلى محفزات أقل إزعاجا16. أخيرا، يمكن عادة تخفيف انزعاج المرضى الناتج عن التحفيز (مثل ألم فروة الرأس أو الصداع) من خلال إجراءات الزيادة السرية، أو تعديلات خفيفة على اللفافة، أو استخدام مسكنات الألم التي تصرف بدون وصفة طبية. توقع هذه التحديات مسبقا أمر بالغ الأهمية لضمان دقة البروتوكول وتعزيز تحمل المرضى.

دمج استفزاز الأعراض في TMS للوسواس القهري هو سمة مميزة، يتم تناولها بالتفصيل هنا. على الرغم من أن التجارب العشوائية المحكمة التي تقيم تأثيره تحديدا في TMS لعلاج الوسواس القهري تفتقر، إلا أن تحليلا تلويا حديثا أجراه بيلو وآخرون (JAMA Psychiatry, 2025)49 وجد أنه رغم أن الفائدة الإضافية لاستفزاز الأعراض لم تكن ذات دلالة إحصائية مقارنة بالعلاج النشط بدون استفزاز، إلا أن حجم التأثير كان عدديا أقوى مقارنة بالتحفيز الوهمي، مما يشير إلى أن الاستفزاز قد يعزز التأثيرات السريرية ل TMS49. بالإضافة إلى ذلك، تدعم الأدلة غير المباشرة من الحالات العصبية النفسية ذات الصلة أهميته السريرية18,19. يعتقد أن استفزازية الأعراض الوسواسية القهرية تشغل الدوائر القشرية-المسطحة-الثلامو-القشرية، خاصة في نصف الكرة الأيمن50,51. تنشيط هذه الدوائر مباشرة قبل التحفيز قد يعزز خصوصية المرونة الناتجة عن TMS، مما يفضل تعديل التجمعات العصبية ذات الصلة بالأعراض. أظهرت دراسة حديثة أن تنشيط اللوزة الدماغية اليمنى قبل العلاج بشكل أكبر، كما تم قياسه من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي (MRI) أثناء استفزاز الأعراض، تنبأ باستجابة علاجية أفضل لعلاج rTMS المدمج والتعرض ومنع الاستجابة، مما يدعم نموذج تعديل الأعصابالمعتمد على الحالة 52. وعند النظر إلى هذه النتائج مجتمعة، تشير إلى أن استفزاز الأعراض قد يعزز تأثيرات rTMS، لكن الأدلة الحالية لا تثبت تفوقا واضحا على rTMS التي تعطى دون استفزاز.

يعد التقييم الطبي بعد العلاج أمرا بالغ الأهمية لتحديد الاستجابة للعلاج وتحديد الخطوات التالية. بالنسبة للمرضى المصنفين كغير مستجيبين، يجب أن يتحول تخطيط العلاج نحو استراتيجيات بديلة أو مساعدة، بما في ذلك تحسين أو تصعيد العلاج الدوائي، أو الإحالة لعلاج سلوكي معرفي منظم (CBT-ERP)، أو في الحالات المقاومة للعلاج، النظر في طرق تعديل الأعصاب الغازية مثل تحفيز الدماغ العميق4. نظرا لأن العلاج بالتحفيز المغناطيسي للوسواس القهري معتمد كعلاج مساعد، يجب تقييم التركيبة المثلى مع العلاجات الأخرى المتاحة على أساس حالة بحالة ضمن إطار متعدد التخصصات. وعلى العكس، بالنسبة للمرضى المصنفين كمستجيبين، يصبح السؤال هو كيفية الحفاظ على الفائدة السريرية بأفضل شكل. الأدلة المتعلقة بعلاج الصيانة في اضطراب الوسواس القهري نادرة. حتى الآن، قامت دراسة واحدة فقط بفحص التحمل بشكل منهجي: في تحليل ثانوي للتجربة المحورية أجراها كارمي وآخرون (Am J Psychiatry, 2019)، حافظ 86.7٪ من المستجيبين الذين تمت المتابعة طولا على المدى الطويل على الأقللمدة عام واحد و53. بينما يشير هذا إلى متانة كبيرة، فإن غياب البيانات المحكمة لا يسمح بتعريف واضح للنهج الأمثل للاستمرار أو الصيانة أو جداول إعادة المعالجة.

بينما يتبع البروتوكول الموضح هنا معايير معتمدة من إدارة الغذاء والدواء، قد يختلف اختيار أجهزة التحفيز. لفائف H، المصممة للتحفيز المغناطيسي العميق عبر الجمجمة، توفر مجالات واسعة ومنتشرة تخترق الهياكل القشرية وتحت القشرية العميقة. على النقيض من ذلك، قد تحفز ملفات المخروط المزدوج هندسة مجال تركيز أكبر وشدة أعلى على طول خط الوسط. تشير النماذج الحاسوبية وقياسات المجال الكهربائي التي تقارن بين هذه الملفات إلى أن كلاهما يمكن أن يحفز الهدف القشري للوسواس القهري (dmPFC/ACC)، رغم أن توزيعات الحقل الإلكتروني تختلف في العمق والشدة والخصوصية المكانية38. قد تؤثر هذه الاختلافات الفيزيائية على ملفات الاستجابة السريرية، والتحمل، والقدرة على الاستهداف الفردي. ومع ذلك، لم تجر تجارب مقارنة مباشرة بين الملفات، وهناك حاجة لمزيد من البحث لتحديد مدى تأثير خصائص الملف الخاصة بنتائج المعالجة.

تستكشف الأبحاث المستمرة أهدافا بديلة للقشرة القشرية. أفاد تحليل تلوي شبكي حديث أن rTMS فوق القشرة الجبهية الأمامية الجانبية والمنطقة الحركية التكميلية احتل المرتبة الأعلى من حيث الفعالية25. على الرغم من أن أحجام العينات الصغيرة تحد من قابلية التعميم، إلا أن هذه المناطق قد تمثل أهدافا واعدة ل TMS. ومع ذلك، من المهم التأكيد على أن dmPFC/ACC المستهدف عبر dTMS يظل الموقع الوحيد الذي يحصل على تصريح تنظيمي وهو محور هذا البروتوكول. علاوة على ذلك، على الرغم من أن هذا البروتوكول يصف نهج القياس القائم على فروة الرأس في الاستهداف، إلا أن الأنظمة المبنية على بيانات التصوير العصبي الفردية تستخدم بشكل متزايد لتحسين الدقة التشريحية. للاستهداف الموجه بالصور القدرة على زيادة الدقة وتقليل التباين في تموضع الملفات، رغم أن تطبيقه الواسع لا يزال محدودا بسبب التكلفة والبنية التحتية ومتطلبات التدريب54. فيما يتعلق بالجرعات، يوفر هذا البروتوكول تحفيزا عالي التردد عند 100٪ من عتبة الفرد الحركية. ومع ذلك، فإن الجرعة القائمة على العتبة الحركية لا تعكس بالضرورة الجرعة الفعلية المستحثة عند الهدف القشري، وأظهرت الأعمال الحديثة باستخدام نمذجة الحقل الإلكتروني أن الجرعة الموجهة بالمجال الكهربائي قد توفر نهجا أكثر دقة وفردية لتطبيق TMS55. قد تتضمن الإصدارات المستقبلية من هذا البروتوكول مثل هذه التحديثات حول الهدف والجرعات مع تزايد الأدلة.

بالإضافة إلى الأسئلة المفتوحة المتعلقة بإثارة الأعراض، والاستهداف، والجرعات، واستراتيجيات الصيانة التي نوقشت أعلاه، لا تزال هناك تحديات عملية مهمة. تنسيق فريق متعدد التخصصات، يشمل الأطباء وعلماء النفس وفنيي العلاج بالتحفيز المغناطيسي (TMS)، قد يكون معقدا لوجستيا ويتطلب تواصلا واضحا وسير عمل منظم لضمان الأمانة وسلامة المرضى. علاوة على ذلك، فإن التوقيت الأمثل لوصفة rTMS ضمن مسار علاج المريض لم يعرف بعد بشكل جيد ومن المرجح أن يختلف حسب الاستجابة العلاجية السابقة، والأمراض المصاحبة، والوصول إلى الرعاية. يجب أن توضح الأبحاث المستقبلية متى يكون هذا التدخل أكثر فعالية وكيفية تبسيط تنسيق الفريق لتنفيذ أوسع.

إلى جانب شرح مفصل لبروتوكول العلاج المعتمد من إدارة الغذاء والدواء، يقدم هذا البروتوكول إطارا عمليا لتسهيل تنسيق الفريق في تنفيذ تدخلات معقدة مثل rTMS لعلاج الوسواس القهري. من خلال دمج التقييمات النفسية المنظمة وإحاطات الفريق رسميا في سير عمل استفزاز الأعراض، يهدف هذا البروتوكول إلى تعزيز التجانس في الرعاية، وضمان التوافق بين الأدوار السريرية، وتمكين المراقبة المنهجية لاستجابة العلاج56. باختصار، البروتوكول الموضح هنا يهدف إلى أن يكون مساهمة عملية في التنفيذ السريري المستمر ل TMS لعلاج الوسواس القهري. مع تقدم المجال، سيكون من الضروري الاستمرار في تحسين استراتيجيات الاستهداف، ومعايير التحفيز، ونماذج التقديم الجماعية لتحسين النتائج وتوسيع الوصول إلى الرعاية.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

حصلت AJO-M على منحة من شركة شوفريد GmBH لمعايير والتحقق من اختبارات الإدراك، ومنسقة وطنية للبرتغال لتجارب الأدوية للاكتئاب المقاوم للعلاج، برعاية شركة كومباس باثوايز المحدودة (رقم يودرا CT 2017-003288-36 و2020-001348-25) وشركة يانسن-سيلاج المحدودة (رقم يودراCT: 2019-002992-33). تلقى أجرا أو مكافآت أو دعما لحضور الاجتماعات والمشاركة في المجالس الاستشارية من MSD، Neurolite AG، Janssen Pharmaceuticals، Angelini Pharma، والمركز الأوروبي للمراقبة للمخدرات وإدمان المخدرات، كما تلقى رسوم استشارية من Bioprojet Pharma وNaturalX Health Ventures (جميعها خارج الأعمال المقدمة). هو نائب رئيس الجمعية البرتغالية للطب النفسي والصحة النفسية، ورئيس مجموعة العمل في الطب النفسي لمجلس الفحوصات الطبية الوطني في الجمعية الطبية البرتغالية ووزارة الصحة البرتغالية، ورئيس لجنة الأخلاقيات لمعهد السلوكيات الإدمانية والاعتماد، ورئيس المجلس العلمي لمؤسسة الاضطراب القهري البرتغالي. يعلن المؤلفون الباقون أنه لا توجد لديهم تضارب محتمل في المصالح يتعلق بهذا العمل، بما في ذلك الأنشطة المالية ذات الصلة خارج العمل المقدم وأي علاقات أو أنشطة أخرى قد يشعر القراء أنها أثرت عليها، أو تعطي انطباعا بأنها قد تؤثر على ما هو مكتوب. لم يكن لأي من هذه الوكالات دور في تصميم وإجراء الدراسة، أو في جمع البيانات وإدارتها وتحليلها وتفسيرها، أو في إعداد أو مراجعة أو موافقة المخطوطة، ولا في قرار تقديم المخطوطة.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تحظى ND (2022.12871.BD)، DRS (2023.05754.BD) وFFV (2024.00723.BD) بمنح زمالات دكتوراه من مؤسسة Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT، البرتغال). يدعم GC منحة NARSAD للباحثين الشباب لعام 2023 من مؤسسة أبحاث الدماغ والسلوك. تحظى AJO-M بدعم من منحة البداية من المجلس الأوروبي للأبحاث (اتفاقية المنحة رقم 950357)، ومن مشروع PsyPal (اتفاقية المنحة رقم 875358)، وكلاهما ممول من برنامج الاتحاد الأوروبي Horizon 2020 للبحث والابتكار (Horizon 2020). تحظى GC وAJO-M بمنحة إثبات مفهوم من المجلس الأوروبي للبحوث (اتفاقية المنحة رقم 101158262). محتوى هذه الدراسة يقع على عاتق المؤلفين وحدها ولا يمثل بالضرورة الآراء الرسمية لأي من وكالات التمويل.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
        ملف وخوذة BrainsWay H7برينز وايhttps://www.brainsway.com/products/لفائف TMS عميقة معتمدة لعلاج الوسواس القهري
      ملف كلاودTMS DCC-03-125-Cنيوروسوفت (CloudTMS)https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452ملف مخروطي مزدوج لنظام TMS العميق
D-B80 لفة الفراشة، أو بديلMagVenture9016E046الملف المخروطي المزدوج معتمد لعلاج الوسواس القهري
سدادات الأذنعام/غير ذي صلةلا يوجدحماية السمع للمرضى والفنيين
شريط قياس مرنعام/غير ذي صلةلا يوجديستخدم لقياس معالم الرأس لتحديد موقع الملف
قبعة ليكراعام/غير ذي صلةلا يوجدغطاء الرأس المستخدم في وضع الملف
كرسي مائلعام/غير ذي صلةلا يوجديستخدم لوضع المريض بشكل مريح أثناء العلاج
التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) MagPro X100MagVenture9016D0041نظام تشغيل TMS لعلاج الوسواس القهري

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. , American Psychiatric Association. Washington, D.C. (2013).
  2. Fawcett, E. J., Power, H., Fawcett, J. M. Women are at greater risk of OCD than men: a meta-analytic review of OCD prevalence worldwide. J Clin Psychiatry. 81 (4), 19r13085(2020).
  3. Stein, D. J., et al. Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers. 5 (1), 52(2019).
  4. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. NICE guidance. , The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). https://www.nice.org.uk/guidance/CG31/chapter/1-Guidance#steps-35-treatment-options-for-people-with-ocd-or-bdd (2005).
  5. Erzegovesi, S., et al. Clinical predictors of drug response in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 21 (5), 488-492 (2001).
  6. Belotto-Silva, C., et al. Group cognitive-behavioral therapy versus selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder: a practical clinical trial. J Anxiety Disord. 26 (1), 25-31 (2012).
  7. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58 (4), 208-213 (2015).
  8. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120 (12), 2008-2039 (2009).
  9. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348 (9022), 233-237 (1996).
  10. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. NeuroReport. 6 (14), 1853-1856 (1995).
  11. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, I1079(2019).
  12. Carmi, L., et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 176 (11), 931-938 (2019).
  13. FDA permits marketing of transcranial magnetic stimulation for treatment of obsessive compulsive disorder. FDA News Release. , Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-transcranial-magnetic-stimulation-treatment-obsessive-compulsive-disorder (2018).
  14. MagVenture TMS Therapy - for adjunctive treatment of OCD, MagVenture TMS Therapy system. , Food and Drug Administration. (2020).
  15. CloudTMS for OCD. , Food and Drug Administration. (2023).
  16. Tendler, A., Sisko, E., Barnea-Ygael, N., Zangen, A., Storch, E. A. A method to provoke obsessive compulsive symptoms for basic research and clinical interventions. Front Psychiatry. 10, 814(2019).
  17. Guzick, A. G., Schweissing, E., Tendler, A., Sheth, S. A., Goodman, W. K., Storch, E. A. Do exposure therapy processes impact the efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder. J Obsessive-Compuls Relat Disord. 35, 100756(2022).
  18. Isserles, M., et al. Cognitive-emotional reactivation during deep transcranial magnetic stimulation over the prefrontal cortex of depressive patients affects antidepressant outcome. J Affect Disord. 128 (3), 235-242 (2011).
  19. Isserles, M., et al. Effectiveness of deep transcranial magnetic stimulation combined with a brief exposure procedure in post-traumatic stress disorder - a pilot study. Brain Stimul. 6 (3), 377-383 (2013).
  20. Zangen, A., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for smoking cessation: a pivotal multicenter double-blind randomized controlled trial. World Psychiatry. 20 (3), 397-404 (2021).
  21. Harel, M., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in alcohol dependence: a randomized, double-blind, sham-controlled proof-of-concept trial targeting the medial prefrontal and anterior cingulate cortices. Biol Psychiatry. 91 (12), 1061-1069 (2022).
  22. Roth, Y., et al. Real-world efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder: post-marketing data collected from twenty-two clinical sites. J Psychiatr Res. 137, 667-672 (2021).
  23. Hussain, S., et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists professional practice guidelines for the administration of repetitive transcranial magnetic stimulation. Aust N Z J Psychiatry. 58 (8), 641-655 (2024).
  24. Gregory, S. T., Goodman, W. K., Kay, B., Riemann, B., Storch, E. A. Cost-effectiveness analysis of deep transcranial magnetic stimulation relative to evidence-based strategies for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Res. 146, 50-54 (2022).
  25. Fitzsimmons, S. M. D. D., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and pairwise/network meta-analysis. J Affect Disord. 302, 302-312 (2022).
  26. De novo classification request for Brainsway deep transcranial magnetic stimulation system. De Novo Summary (DEN170078). , Food and Drug Administration. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN170078.pdf (2018).
  27. Maia, A., et al. Symptom provocation for treatment of obsessive-compulsive disorder using transcranial magnetic stimulation: a step-by-step guide for professional training. Front Psychiatry. 13, 924370(2022).
  28. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  29. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9 (3), 336-346 (2016).
  30. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  31. Storch, E. A., et al. Development and psychometric evaluation of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale-Second Edition. Psychol Assess. 22 (2), 223-232 (2010).
  32. Foa, E. B., et al. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short version. Psychol Assess. 14 (4), 485-496 (2002).
  33. Arnarson, ÞÖ, Ólason, D. Þ, Smári, J., Sigurðsson, J. F. The Beck Depression Inventory second edition (BDI-II): psychometric properties in Icelandic student and patient populations. Nord J Psychiatry. 62 (5), 360-365 (2008).
  34. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  35. Koponen, L. M., Goetz, S. M., Tucci, D. L., Peterchev, A. V. Sound comparison of seven TMS coils at matched stimulation strength. Brain Stimul. 13 (3), 873-880 (2020).
  36. Carmi, L., et al. Clinical and electrophysiological outcomes of deep TMS over the medial prefrontal and anterior cingulate cortices in OCD patients. Brain Stimul. 11 (1), 158-165 (2018).
  37. Fiocchi, S., et al. Modelling of the electric field distribution in deep transcranial magnetic stimulation in adolescence, adulthood, and old age. Comput Math Methods Med. 2016, 1-9 (2016).
  38. Tzirini, M., et al. Detailed measurements and simulations of electric field distribution of two TMS coils cleared for obsessive compulsive disorder in the brain and in specific regions associated with OCD. PLoS One. 17 (8), e0263145(2022).
  39. Giustiniani, A., et al. A questionnaire to collect unintended effects of transcranial magnetic stimulation: a consensus-based approach. Clin Neurophysiol. 141, 101-108 (2022).
  40. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  41. Farris, S. G., McLean, C. P., Van Meter, P. E., Simpson, H. B., Foa, E. B. Treatment response, symptom remission, and wellness in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 74 (7), 685-690 (2013).
  42. Ramakrishnan, D., et al. An evaluation of treatment response and remission definitions in adult obsessive-compulsive disorder: a systematic review and individual-patient data meta-analysis. J Psychiatr Res. 173, 387-397 (2024).
  43. Tolin, D. F., Abramowitz, J. S., Diefenbach, G. J. Defining response in clinical trials for obsessive-compulsive disorder: a signal detection analysis of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. J Clin Psychiatry. 66 (12), 1549-1557 (2005).
  44. Li, K., et al. Deep transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized-controlled trials. J Psychiatr Res. 180, 96-102 (2024).
  45. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9 (3), 77-84 (2023).
  46. Cotovio, G., et al. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13 (7), 1029(2023).
  47. McClintock, S. M., et al. Consensus recommendations for the clinical application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depression: consensus statement. J Clin Psychiatry. 79 (1), 35-48 (2018).
  48. Groppa, S., et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clin Neurophysiol. 123 (5), 858-882 (2012).
  49. Bello, D., et al. Symptom provocation and clinical response to transcranial magnetic stimulation: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 82 (8), 768-777 (2025).
  50. Saxena, S., Bota, R. G., Brody, A. L. Brain-behavior relationships in obsessive-compulsive disorder. Semin Clin Neuropsychiatry. 6 (2), 82-101 (2001).
  51. Husted, D. S., Shapira, N. A., Goodman, W. K. The neurocircuitry of obsessive-compulsive disorder and disgust. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 30 (3), 389-399 (2006).
  52. Houben, M., et al. Increased amygdala activation during symptom provocation predicts response to combined repetitive transcranial magnetic stimulation and exposure therapy in obsessive-compulsive disorder in a randomized controlled trial. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging. 10 (3), 295-303 (2025).
  53. Harmelech, T., et al. Long-term outcomes of a course of deep TMS for treatment-resistant OCD. Brain Stimul. 15 (1), 226-228 (2022).
  54. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15 (5), 1192-1205 (2022).
  55. Numssen, O., Kuhnke, P., Weise, K., Hartwigsen, G. Electric-field-based dosing for TMS. Imaging Neurosci. 2, (2024).
  56. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29 (3), 463-471 (2022).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة