يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

نصائح جراحية لنهج الشريان المساريقي العلوي الخلفي الأيمن لاستئصال البنكرياس والاثني عشر

954 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/69054

⸱

نوفمبر 21, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Diagnostics and Intervention, Surgery, Umeå University, Sweden, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Graduate School of Medicine, Institute of Science Tokyo, Tokyo, Japan, 3Department of Surgery, Sapienza University of Rome, Rome, Italy, 4Department of Experimental and Clinical Medicine, Division of HepatoBiliaryPancreatic Surgery, AOU Careggi, University of Florence, Florence, Italy

في هذه المقالة

ملخص

يوضح هذا البروتوكول نهج الشريان المسرقي الخلفي العلوي الأيمن أثناء استئصال البنكرياس والاثني عشر والدينيكتومات. من خلال تشريح الضفيرة حول البنكرياس من اتجاه الذيل قبل تشريح الأخدود العلوي في الوريد المسارقي، تعزز هذه التقنية وضوح التشريح، مما يقلل من النزيف أثناء العملية. توحيد هذا النهج يضمن قابلية التكرار الجراحي ويسهل استئصال الأوعية الدموية الآمن.

الملخص

استئصال البنكرياس الاثني عشر (PD) هو عملية معقدة، خاصة عندما تشمل الأورام الأوعية الرئيسية، بما في ذلك الوريد البابي والوريد المسارقي العلوي (SMV) أو الشرايين الرئيسية. لتحقيق جراحة جذرية، غالبا ما يكون الاستئصال الوريدي مطلوبا، ومع التقدم في العلاج النيو-أدجوانفانت، أصبحت الطرق الجراحية العدوانية، بما في ذلك إزالة واستئصال الشرايين، أكثر شيوعا. من الناحية المثالية، يجب تطبيق تقنية موحدة للأورام القابلة للاستئصال. في مؤسستنا، يتم إجراء نهج الشريان المسارقي العلوي الخلفي الأيمن (SMA) بشكل روتيني. تعرض هذه الدراسة تفاصيل النهج الخلفي الأيمن لتحليل العضلة التوقعية البسيطة.

يحدد البروتوكول معايير اختيار المريض، وتحديد الموقع الجراحي، والإجراءات الفنية خطوة بخطوة. يبدأ نهج العضلة العضلية العضلية الخلفية اليمنى بكشف العضلة العضلية، يليه تشريح الضفيرة المحيطة بالبنكرياس (PLph II) خلفيا من اتجاه الذيلي. بعد التشريح الأمامي لأخدود SMV وPLphI، تزال العينة. تتيح هذه التقنية وجود حدود تشريحية واضحة، مما يسهل الرؤية بشكل أفضل واستئصال أكثر أمانا. قد يعزز توحيد هذا النهج نتائج الأورام، ويحسن قابلية التكرار الجراحي، ويقلل من النزيف أثناء العملية.

المقدمة

يغزو سرطان الغدة في قنوات البنكرياس (PDAC) بشكل متكرر الأوعية الرئيسية، خاصة الوريد العلوي المسارقي (SMPV)، بسبب القرب التشريحي لرأس البنكرياس من هذه الهياكل1. لذلك، فإن تشريح الورم بأمان من الأنسجة المحيطة، بما في ذلك الأوعية الرئيسية، هو خطوة حاسمة لتحقيق الاستئصال العلاجي. لتسهيل التشريح الآمن وتقييم قابلية الاستئصال، تم اقتراح طرق مختلفة للوصول إلى الشريان المسارقي العلوي (SMA) قبل استئصال رأس البنكرياس. تعرف هذه الأساليب مجتمعة باسم "الطرق التي تعتمد على الشريان أولا"2.

من بين هذه النهج، تم تقديم نهج SMA الخلفي الأيمن كأحد الأساليب التي تركز على الشريان أولا. تعتمد هذه التقنية كطريقة لتشريح الضفيرة العصبية حول العضلة السوقية النقدية قبل تقسيم أخدود SMV. من خلال دمج هذا المفهوم، يمكن توحيد الإجراء ليس فقط للأورام التي لا تحتوي على غزو وعائي، بل أيضا للأورام التي تعاني من SMPV. على الرغم من أن الانقسام العضلي العضلي لم يتم تأكيده في الخطوة الأولى، إلا أن هذه التقنية تدمج المزايا المفاهيمية لاستراتيجية الشريان أولا من خلال إعداد مستوى التشريح الخلفي نحو الانقسام الشوكي من المرحلة المبكرة للجراحة.

نفترض أنه من خلال توحيد النهج الخلفي لتحليل الانقسام الشوكي، يمكننا دائما أن نكون مستعدين لاستئصال SMPV، حتى في الحالات التي لا يتوقع فيها التصوير الوريدي قبل العملية. علاوة على ذلك، يسمح هذا النهج بتطهير كامل للأنسجة الرخوة بين محور السيلياك وعضلة الانقسام العصي في جميع الحالات - وهي إجراء يعرف بتشريح المثلث3. في هذه الدراسة، نقدم حالة تمثيلية لتوضيح الخطوات الإجرائية لنهج التوقيف العضلي الخلفي الأيمن.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

يتبع البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى جامعة أوميا (مجلس مراجعة المؤسسات: 2021-02787). في هذه الجلسة، يتم تعريف الضفيرة الخلفية للبنكرياس في الرأس الأول والثاني (PLphI, II)، والضفيرة العصبية حول العضلة الدماغية الدقيقة (PLsma) وفقا للقواعد العامة لدراسة سرطان البنكرياس الصادرة عن جمعية البنكرياس اليابانية4.

1. اختيار المرضى

  1. يشمل المرضى المؤهلين للاستئصال العلاجي للأورام في رأس البنكرياس أو المنطقة حول العضلة التي تخضع لاستئصال البنكرياس والاثني عشر (PD).

2. تموضع المرضى

  1. ضع المريض، تحت التخدير العام، مستلقيا على الظهر على طاولة العمليات. مد الذراعين، وأغلق الساقين.

3. التقنية الجراحية

  1. بعد شق في خط منتصف البطن العلوي للعب، استكشف تجويف البطن لاستبعاد السرطان البريتوني والنقائل في الكبد. ثم قم بتنفيذ مناورة كوشر الممتدة، التي تكشف الوريد الكلوي الأيسر للسماح برؤية المساحة بين الأورطي الأورطي.
  2. قم بتشريح القولون المتوسط من الجزء الثالث من الدودينوم والنتوء غير الداخلي للبنكرياس، مع تحديد الجدار الجانبي لل SMV. قم بإزالة العقد اللمفاوية الأبهرية وإرسالها لتحليل المقطع المجمد أو الفحص المرضي النهائي، حسب البروتوكول المحلي.
  3. في هذه المرحلة، قيم أصل الشريان المسارقي العلوي (SMA). إذا تم تحديد وجود تدخل وعائي أو إذا كان من المتوقع استئصال الوريد المسارقي العلوي (SMV)، قم بتنفيذ مناورة كاتيل-براش5.　بالإضافة إلى ذلك، في المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم مرتفع أو مجال جراحي محدود، يمكن لمناورة كاتيل-براش تعزيز التعرض وتسهيل الاستئصال الآمن.
  4. قم بتشريح الرباط الهضمي والعظم الكبير لكشف رأس البنكرياس. في هذه المرحلة، قم بربط وتقسيم الأوعية المعدية الظروفية (الشريان والوريد). يسمح التشريح بين القولون المتوسط والاثني عشر بتحديد العضلة العضلية السوقية. ثم تتبع SMV إلى أصل جذع هينلي، والذي قد يتم استئصاله بالكامل أو حفظه حسب الحالة. تابع مؤشر ال SMV إلى الحافة السفلية لرقبة البنكرياس.
  5. الآن، وجه الانتباه إلى الساق الكبدية. بعد تحديد مثلث كالوت، قم بإجراء استئصال المرارة الأمامي. إذا لم يكن ذلك ضروريا، اترك القناة الكيسية سليمة لتسهيل تحضير القناة الصفراوية المشتركة.
  6. قم بتشريح القناة الصفراء المشتركة حول المحيط، وإجراء استئصال لفافة الوفاقة الليمفاوية للساق الكبدية. يجب توخي الحذر عند إزالة العقد اللمفاوية من الجانب الأيمن من الساق الكبدية، حيث قد يكون الشريان الكبدي الأيمن الشاذ أو الشريان الكبدي الأيمن المستبدل الناتج عن ال SMA معرضا لخطر الإصابة أثناء تشريح العقد اللمفاوية.
  7. نظف القدم الكبدي تماما، وعزل هياكله بحلقات: الوريد البواب، الشريان الكبدي الصحيح، والقناة الصفراوية المشتركة.
  8. ثم تابع التشريح من الشريان الكبدي الصحيح نحو جذع السيلياك. تحديد الشريان المعدي الاثني عشر (GDA) وإجراء استئصال للوفاقد اللمفاوي للشريان الكبدي الشائع.
  9. في هذه المرحلة، انتبه بشكل خاص للوريد التاجي، وحافظ عليه إن أمكن. اعتمادا على موقع الورم، قم بإجراء عملية استئصال للاثني عشر أو المعدة. إذا لم تظهر مشاكل كبيرة في التسلل أو التحديات التقنية، حول الانتباه إلى GDA، ورفع الدعوى، واستئصالها.
  10. بعد استئصال الوردة العظمى العظمى، كشف عنق البنكرياس بالكامل، مع مرور الوريد البابي تحت البنكرياس. ثم أنشئ نفقا خلفيا للبنكرياس بعناية باستخدام تشريح لطيف من الحواف العلوية والسفلية للبنكرياس في الموقع المحضر مسبقا. بمجرد إنشاء النفق، مرر حلقة حول عنق البنكرياس لتسهيل التماسك.
  11. قسم البنكرياس على مستوى الرقبة، فوق الوريد. ضع غرزتين من الهيموستاتيك بخيوط غير قابلة للامتصاص عند حافة البنكرياس، ثم قسم الأنسجة. أرسل قسما مجمدا من البنكرياس للتأكد من أن الهوامش صافية.
  12. ثم، وجه الانتباه إلى الجيجونوم، وقطع القطعة بعد رباط تريتز. قسم الرباط وحرر الحلقة الأولى من الحجر الصغير بالكامل من المجر، مما يجعلها جاهزة للمرور خلف الجذر المسرقيقي. اسحب جانب العينة من الأمعاء الدقيقة إلى الجانب الأيمن.
  13. ابدأ نهج SMA الخلفي الأيمن مع التعرض المناسب لحقل الجراحة والعينة بشكل صحيح.
    1. دع الجراح الأول يمسك العينة (الاثني عشر والبنكرياس) بيده الأقل هيمنة، ودع المساعد الأول يفرد الجذر المسرقي لتمديد العضلة العضلية العصيرية (الشكل 1).
    2. مع هذا الوضع، ابدأ التشريح بتحرير أول وريد في الوريد الهوهري من العينة، باستخدام جهاز ختم لفصل وربط الفروع الوريدية الصغيرة التي تصرف إلى الوريد الأول. إذا كان الورم متورطا في الوريد الهجوزي الأول، قم باستئصاله.
    3. بمجرد تحرير أول وريد في الجوهر، قم بالتشريح من الجانب الأيسر من الوريد الصغير الصغير باتجاه عقارب الساعة، مما يقسم الوريد اللينجي ويكشف تدريجيا عن الوريد الصغير (الشكل 2).
      ملاحظة: يتم الحفاظ على PLsma في معظم الحالات؛ ومع ذلك، إذا كان الورم قريبا من الورم الشوكي، يتم استئصال الجزء المسبب من ال PLsma لتحقيق إزالة كاملة.
    4. بعد استئصال PLphII، اترك PLphI حتى جذر SMA. بعد ذلك، قم بتشريح أخدود SMV وPLphI من الجانب الأمامي، وإزالة العينة. في هذه المرحلة، تحقق تشريح المثلث تحت الرؤية الواضحة والآمنة3.
    5. في حالات غزو الورم إلى الوريد الوردي المغناطيسي أو الورد الزجاجي، بعد استئصال الوريد البابي الكامل، قم بإزالة العينة بعد استئصال الوريد البابي المشترك. تسمح هذه المناورة للجراح بالعمل ضمن مستوى آمن، مما يضمن إزالة الميزوبنكرياس بالكامل مع ترك الوريد فقط المتصل بالعينة.
  14. هنا، تتبع عملية إعادة البناء بعد استئصال البنكرياس الاثني عشر والعنك تقنية إعادة بناء الطفل الكلاسيكية. إجراء عملية استئصال البنكرياس الجيجونستومي (PJ) باستخدام تقنية القناة إلى الغشاء المخاطي. على بعد حوالي 20 سم من هذا، يتم إنشاء فغر كبد وجيجونستون (HJ)، يليه فغر كبد أو فغر معدة أو جمجيون.
  15. ضع مصرفين سيليكون ناعمين عبر شقوق في البطن. ضع المصرف الأيمن في الفراغ الأبهر بحيث يكون طرفه أسفل الأنبوب المرتفع، بينما يذهب التصريف الأيسر خلف المعدة وطرفه فوق الفتحة. قم بإغلاق اللفافة باستخدام خيط ممتد باستخدام خيط أحادي قابل للامتصاص ببطء.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

خضع رجل يبلغ من العمر 69 عاما لتصوير مقطعي محوسب (CT) خلال نوبة من التهاب البنكرياس، كشف عن توسع في قناة البنكرياس الرئيسية (MPD) بقياس 7 مم في الرأس و6 مم في الجسم، إلى جانب وجود قناة فرعية صغيرة في الرأس. استنادا إلى هذه النتائج، تم تشخيص ورم المخاط الحليمي الحليمي المختلط النوع (IPMN). كانت علامات الورم ضمن الحدود الطبيعية. التصوير الكولانجيوبنكرياس بالمنظار العكسي (ERCP) باستخدام SpyGlass (الرؤية المباشرة) حدد وجود حليمة عين السمكة، مما أكد الشكوك في وجود أنبوب رئيسي للقناة العضلية ا...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

لنهج SMA الخلفي الأيمن عدة مزايا في استئصال البنكرياس الاثني عشر (PD)، خاصة في الحالات التي تتطلب استئصال الأوعية الدموية. من خلال تشريح PLph I وII من اتجاه الذيل وتحديد حدود تشريحية واضحة في وقت مبكر من الإجراء، تتيح هذه التقنية رؤية أفضل واستئصال أكثر أمانا 6,7. بالإضافة إلى ذلك، فإن تحديد وإدارة أول وريد في الهواء في وقت مبكر من التشريح يسهل انتقالا سلسا إلى عزل الوريد الجنائي السفلي، مما يحسن في النهاية كفاءة الإجراءات والتطر...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

AH هو مستشار في أوليمبوس، ينظم دورة في جراحة البنكرياس المتقدمة. جميع المؤلفين الآخرين ليس لديهم ما يكشفون عنه.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
مقدمة داباكي 30 سمإيسكولابFB405R
مقص ثنائي القطبإثيكون  BP340أداة التشريح الرئيسية
كابل المقص ثنائي القطبإثيكونBP940كابل للمقص ثنائي القطب
أوربي آيأوليمبوسOME-V200كاميرا 4K، للبث (إلى غرفة الاجتماعات) والتسجيل
بيانغ هايس غراسيل 18 سمستيل1834
باور سيلأوليمبوسPS-0523CJDAجهاز الحرارة ثنائي القطب
شاشة سوني بحجم 55 بوصةأوليمبوسLMD-XH550STينتمي إلى نظام أورب آي
مسجل سونيأوليمبوسHVO-4000STينتمي إلى نظام أورب آي
نظام مزاد طومسونطومسون1900181نظام الانكسار الذاتي

المراجع

  1. Cameron, J. L., Riall, T. S., Coleman, J., Belcher, K. A. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 244 (1), 10-15 (2006).
  2. Sanjay, P., Takaori, K., Govil, S., Shrikhande, S. V., Windsor, J. A. Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 99 (7), 1027-1035 (2012).
  3. Hackert, T., et al. The TRIANGLE operation-radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: a single arm observational study. HPB. 19 (10), 1001-1007 (2017).
  4. Japanese Society of Pancreas. General Rules for the Study of Pancreatic Cancer. , 8th edition, Kanehara & Co., Ltd. Tokyo. (2022).
  5. Del Chiaro, M., et al. Cattell-Braasch maneuver combined with artery-first approach for superior mesenteric-portal vein resection during pancreatectomy. J Gastrointest Surg. 19 (12), 2264-2268 (2015).
  6. Machado, M. C., et al. Pancreatic head tumors with portal vein involvement: an alternative surgical approach. Hepatogastroenterology. 48 (41), 1486-1487 (2001).
  7. Moldovan, S. C., et al. The advantages of retropancreatic vascular dissection for pancreatic head cancer with portal/superior mesenteric vein invasion: posterior approach pancreatoduodenectomy technique and the mesopancreas theory. Chirurgia (Bucur). 107 (5), 571-578 (2012).
  8. Inoue, Y., et al. Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection using a supracolic anterior artery-first approach. Ann Surg. 262 (6), 1092-1101 (2015).
  9. Takagi, K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy using the right posterior superior mesenteric artery approach. J Gastrointest Surg. 27 (12), 3069-3070 (2023).
  10. Bhandare, M. S., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy with 'SMA-first approach (posterior and right medial)' and 'triangle operation'. Ann Surg Oncol. 31 (6), 4112(2024).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

تم نشر هذه المقالة

الفيديو قريباً

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.