هنا ، نقدم نهجا جديدا - ربط العقدة خارج الجسم بالمنظار لانسداد الأوعية الدموية الرحمية أثناء استئصال الرحم مع تطويق عنق الرحم في الرحم الكبير. يتم استخدام دافع العقدة خارج الجسم بالمنظار لإجراء تطويق عنق الرحم ، مما يحقق انسدادا كاملا لشرايين الرحم. بعد ذلك ، يتم استئصال الجسم الرحمي لتعزيز الرؤية وتسهيل مجال العمليات.
مقالة منهجية
ربط العقدة خارج الجسم بالمنظار لانسداد الأوعية الدموية الرحمية أثناء استئصال الرحم مع تطويق عنق الرحم في الرحم الكبير
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تؤثر أمراض الرحم الحميدة الكبيرة على ملايين النساء على مستوى العالم وتفرض تكاليف اجتماعية واقتصادية كبيرة. على الرغم من أن استئصال الرحم لا يزال العلاج النهائي ، إلا أن منهجيات الجراحة طفيفة التوغل (MIS) ، بما في ذلك الإجراءات المهبلية وتنظير البطن ، قد حلت إلى حد كبير محل شق البطن المفتوح. ومع ذلك ، فإن تضخم الرحم الكبير يضر بمساحة عمل الحوض ، ويحجب الهياكل التشريحية المحيطة ، مما قد يضعف قدرة الجراح على العمل بفعالية ، ويزيد من مخاطر النزيف وإصابة الأعضاء المجاورة. وبالتالي ، يعتبر العديد من جراحي أمراض النساء أن الرحم ≥ ما يعادل 17 أسبوعا كموانع لاستئصال الرحم بالمنظار الكلي (TLH). ابتكرنا نهجا جديدا يعرف باسم ربط العقدة خارج الجسم بالمنظار لانسداد الأوعية الدموية الرحمية أثناء استئصال الرحم باستخدام تطويق عنق الرحم (LEKTUVOHCC) في الرحم الكبير ، والذي يشتمل على تطويق عنق الرحم باستخدام دافع عقدة بالمنظار خارج الجسم لانسداد شرايين الرحم والجسم الرحمي المستئصد لتقطيع الرحم وتحسين مجال الجراحة. لقد أجرينا هذا الإجراء بنجاح في 31 حالة في مستشفانا. سجلنا وقت الجراحة (OT) ، وفقدان الدم أثناء الجراحة (IBL) ، والمضاعفات أثناء الجراحة وبعدها ، ورضا المريض على مدى متوسط متابعة 12 شهرا. كان متوسط وقت الجراحة 127 (100 ، 213) دقيقة. كان متوسط IBL 80 (50 ، 200) مل. تم تحقيق LEKTUVOHCC الكامل في جميع الحالات (31/31 ، 100٪) ، مع رضا المريض المبلغ عنه في 30/31 (96.77٪). لم يلاحظ أي مضاعفات كبيرة أثناء الجراحة أو بعدها. يتغلب هذا النهج بشكل فعال على تحديات مرقئ وتصور في استئصال الرحم بالمنظار للرحم الكبير ، مثل تشريح شرايين الدم الرحمي وتقليل IBL ، وبالتالي القضاء على مخاطر نقل الدم وخفض تكاليف الرعاية الصحية. هذه التقنية قابلة للتكرار ، وتسهل التبني السريع ، وتمثل تقدما كبيرا في نظم المعلومات الإدارية.
المقدمة
يعد استئصال الرحم ثاني أكثر إجراءات أمراض النساء انتشارا المتاحة للإناث في سن الإنجاب لمعالجة الاضطرابات الحميدة. سنويا ، تتلقى ما يقرب من 600,000 أنثى في الولايات المتحدة استئصال الرحم 1,2. الطرق الجراحية الرئيسية لاستئصال الرحم هي التقنيات المهبلية أو البطنية أو بالمنظار3. ومع ذلك ، يظل استئصال الرحم البطني (AH) هو الافتراضي للحالات التي تنطوي على حجم الرحم ≥ 17 أسبوعا على الرغم من ارتباطه بالإقامة الطويلة في المستشفى ، وزيادة آلام ما بعد الجراحة ، وارتفاع المراضة المرتبطة بالجروح ، والنتائج التجميلية دون المستوى الأمثل. في المقابل ، توفر الجراحة طفيفة التوغل (MIS) ، التي تشمل الأساليب المهبلية والمناظير ، فوائد كبيرة ، بما في ذلك تقليل متطلبات المسكنات ، والتعبئة السريعة ، والتعافي السريع ، وانخفاض الإقامة في المستشفى ، والنتائج الجمالية المفيدة ، وكلها تعزز رضا المريض بشكل كبير من خلال تخفيف الإجهاد العقلي والجسدي على المدى الطويل4،5.
يمثل الرحم الكبير تحديات فريدة لمتلازمة نظم المعلومات الإدارية. على الرغم من أن AH محجوزة بشكل عام للرحم الذي يبلغ ≥ 17 أسبوعا من حجم الحمل6 ، إلا أنه يجب استخدامه فقط بعد فشل مناهج نظم المعلومات الإدارية في تحقيق نتائج مرضية. يضر الرحم الكبير بالحوض بتثليث المبزل ويعيق التصور الواضح للتشريح الحرج ، مما يزيد من مخاطر النزيف وإصابة الأعضاء المجاورة7. للتخفيف من هذه القيود ، تم اقتراح العديد من الاستراتيجيات المساعدة: ثنائي الوافد الرحمي عبر المهبل ، واستئصال الورم العضلي الذي يسبق استئصال الرحم ، والتقطيع المباشر بعد ربط الشريان الرحمي8. ومع ذلك ، فإن هذه التقنيات تطيل وقت الجراحة الطويل (OT) ، وتتطلب مهارات تشريح متقدمة ، ولا تحقق باستمرار ارقاء موثوق به.
لقد ابتكرنا تقنية جراحية مبتكرة تسمى ربط العقدة خارج الجسم بالمنظار لانسداد الأوعية الدموية الرحمية أثناء استئصال الرحم باستخدام تطويق عنق الرحم (LEKTUVOHCC ، يشار إليه فيما يلي باسم "التقنية") ، وهو بروتوكول جديد محسن للرحم الكبير. يستخدم هذا الإجراء المبتكر دافع عقدة لتطويق عنق الرحم ، مما يحقق انسداد كتلة لكلا الشرايين الرحمية في برزخ عنق الرحم. بعد ذلك ، يتم استئصال الجسم الرحمي لاستعادة التعرض للحوض وتسهيل التسلخ الآمن للمحيطات. من خلال الجمع بين التحكم النهائي في الأوعية الدموية وتقليل العينات المستهدفة ، تتغلب هذه التقنية على التحديات المزدوجة المتمثلة في التعرض المقيد للحوض العميق والإرقاء الصعب ، مما يقلل بشكل ملحوظ من فقدان الدم أثناء الجراحة (IBL) ويتجنب الحاجة إلى نقل الدم. تتطلب هذه التقنية الحد الأدنى من الأجهزة الإضافية ، وهي سهلة الفهم ، ويمكن استنساخها بسهولة في بيئات سريرية متنوعة.
كان الهدف الأساسي من هذه الدراسة هو تقييم الجدوى الفنية والسلامة ل LEKTUVOHCC في المرضى الذين يعانون من رحم بحجم الحمل ≥ 17 أسبوعا ، وتحديد الفروق الدقيقة الإجرائية التي تسهل تنفيذه بشكل آمن وفعال في الممارسة السريرية الروتينية.
البروتوكول
حصل بروتوكول الدراسة على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية لمستشفى جامعة هونغ كونغ شنتشن (رقم IRB. [2025]069)، وقدم جميع المشاركين موافقة خطية مستنيرة للنشر. المواصفات التفصيلية للأدوات الجراحية والخيوط الجراحية والمواد الأخرى مذكورة في جدول المواد.
1. التخطيط ل LEKTUVOHCC
- إخضاع جميع المرشحين لفحص موحد قبل الجراحة ، والذي يتضمن فحص الحوض في وضع بضع الحصى ؛ التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل لتحديد حجم الرحم.
- تحديد معايير الشمول التالية: 1) حجم الرحم ≥ 17 أسبوعا من الحمل ومكافئ الحمل ≤ 28 أسبوعا على الموجات فوق الصوتية. 2) المؤشر السريري للتقنية. 3) إجادة اللغة المحلية المكتوبة والمنطوقة (الصينية في هذه الدراسة).
- تحديد معايير الاستبعاد التالية: 1) حجم الرحم < مكافئ الحمل لمدة 17 أسبوعا. 2) موانع لتنظير البطن (على سبيل المثال, الضرر القلبي الرئوي الشديد); 3) ورم خبيث نسائي معروف أو مشتبه به. 4) استئصال الرحم القيصري المتزامن أو إصلاح هبوط أعضاء الحوض. 5) الأورام العضلية الملساء العنقية السائدة أو الأورام العضلية الملساء عريضة الأربطة ؛ 6) عدم القدرة على الامتثال للمتابعة أو التواصل باللغة المحلية (الصينية في هذه الدراسة).
- قم بتسجيل المرضى الذين يستوفون جميع معايير الإدراج ولا أي من معايير الاستبعاد ، وتابع تنفيذ التقنية.
- ناقش الفوائد المتوقعة والمخاطر المحددة ، بما في ذلك النزيف غير المنضبط الذي قد يتطلب نقل الدم ، والتحويل إلى شق البطن المفتوح ، وإصابة الأعضاء المجاورة ، وعدوى الموقع الجراحي.
- بعد الحصول على الموافقة المستنيرة، يتم تطبيق حقن إينوكسابارين الصوديوم (100 AXaIU/kg، انظر جدول المواد) للوقاية من تجلط الدم في الفترة المحيطة بالجراحة.
- اطلب من طبيب التخدير إدارة التخدير العام الرغامي ومراقبة العلامات الحيوية.
ملاحظة: يعد التقييم المستمر لدورة المريض والأكسجين والتهوية ودرجة الحرارة أمرا ضروريا طوال فترة التخدير. - تطبيق المضادات الحيوية الوقائية في الفترة المحيطة بالجراحة عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة. استخدم سيفوروكسيم (1.5 جم، انظر جدول المواد) باتباع بروتوكولات المستشفى ما لم يكن هناك تاريخ تحسسي.
2. الإجراء
- بعد تعقيم الجلد ، تأكد من الموقع الأمثل لإدخال المبزل ، خاصة بالنسبة للمبزل الأولي (الشكل 1). أدخل أول مبزل مقاس 10 مم عند نقطة في منتصف الطريق بين السرة وعملية الخنجري لتجنب الالتصاقات الكثيفة. قم بتثبيت التهاب الصفاق الرئوي مع ثاني أكسيد الكربون2 عند 12 مم زئبق ومعدل تدفق 20 لتر / دقيقة. تحت التوجيه بالمنظار ، ضع منفذا واحدا 5 مم في الربع السفلي الأيمن ومنفذين 5 مم في الربع السفلي الأيسر.
- فحص تجويف البطن عن طريق تنظير البطن لتحديد جدوى هذه التقنية.
- إجراء تخثر واستئصال الرباط infundibulopelvic إذا كان يشار إلى استئصال الغدة.
- قم بخياطة غرزة وربط عقدة في الجدار الجانبي للرحم بخيطة ، لسحب الرحم لفضح الهياكل التشريحية للحوض (الشكل 2 أ). اسحب الخيط إلى اليسار لفضح الهياكل التشريحية اليمنى ، مثل الرباط المستدير الأيمن والرباط العريض ، والعكس صحيح لفضح الهياكل التشريحية اليسرى.
- إجراء تخثر وقطع الرباط الرحمي المبيض إذا كان يشار إلى استئصال البوق (الشكل 2 ب). التخثر الكهربائي وقطع الرباط المستدير (الشكل 2 ج) ، ثم فصل الطبقات الأمامية والخلفية من الرباط العريض لاحقا (الشكل 2 د).
- استخدم Knot-Pusher (انظر جدول المواد) لتشكيل عقدة Roeder بخيطة مضفرة متعددة الجلاكتين اصطناعية قابلة للامتصاص (الحجم 1 ، انظر جدول المواد) حول برزخ عنق الرحم (الشكل 3 أ ، ب). قم بحقن الفازوبريسين المخفف في الفراغ بين الورم الليفي الرحمي وعضل الرحم (الشكل 3 ج) ، واسحب عقدة رويدر إلى الأمام لإغلاق الأوعية الرحمية تماما حيث يبيض جسم الرحم ويثبت ، مع تحول لونه إلى اللون الأرجواني الداكن الباهت (الشكل 3 د).
- قم بقطع الجسم الرحمي 1.0-1.5 سم فوق خط التطويق باستخدام المقص (الشكل 4 أ). قم بتنفيذ ربط الحلقة حول جذع عنق الرحم المتبقي لتعزيز الإرقاء بعقدة رويدر خارج الجسم. (الشكل 4 ب).
- شق الصفاق المثاني الرحمي بخطاف أحادي القطب لفضح شرايين الرحم (الشكل 5 أ). تخثر وتقسيم أوعية الرحم (الشكل 5 ب).
- قم بإجراء بضع المهبل المحيطي في القبو المهبلي بخطاف أحادي القطب (الشكل 6 أ) ، وقم بتقطيع الرحم بالكامل بالمقص (الشكل 6 ب) ، واستخرج العينة عبر المهبل تحت التصور بالمنظار المباشر (الشكل 6 ج).
- قم بإغلاق الجذع البريتوني والمهبلي باستخدام خياطة مضفرة بولي جلاكتين اصطناعية قابلة للامتصاص (مقاس 2-0 ، انظر جدول المواد).
ملاحظة: يتم عرض التقنية في رسم تخطيطي (الشكل 7 أ) ، ويتم عرض صورة جهاز كتابة العقدة خارج الجسم في الشكل 7 ب.
3. إدارة ما بعد الجراحة
- سجل المعلمات أثناء الجراحة وبعدها ، بما في ذلك وقت العملية وفقدان الدم أثناء الجراحة (IBL) بناء على التصريف الفراغي والمضاعفات المرتبطة بها حول الجراحة.
- إرشاد المرضى لتجنب الجماع المهبلي لمدة 3 أشهر بعد الجراحة.
- إجراء متابعة للمرضى بعد أسبوعين و 6 أشهر و 1 سنة من الجراحة.
- احسب معدل النجاح الموضوعي ومعدل النجاح الذاتي.
- اطلب من المرضى إكمال استبيان الانطباع العالمي للمريض عن التحسن (PGI) لتقييم حالة ما بعد الجراحة بالنسبة للحالة قبل التدخل الجراحي. استخدم سؤالا واحدا لتقييم الشرط على مقياس من "1. أفضل بكثير" إلى "7. أسوأ بكثير".
ملاحظة: نظرنا في معدل نجاح موضوعي لرعايتنا الطبية إذا تم الانتهاء من التقنية دون التحويل إلى استئصال الرحم البطني ، ومعدل نجاح شخصي لرعايتنا الطبية إذا كان PGI ≤ 2.
- اطلب من المرضى إكمال استبيان الانطباع العالمي للمريض عن التحسن (PGI) لتقييم حالة ما بعد الجراحة بالنسبة للحالة قبل التدخل الجراحي. استخدم سؤالا واحدا لتقييم الشرط على مقياس من "1. أفضل بكثير" إلى "7. أسوأ بكثير".
النتائج
لقد نجحنا في إجراء ربط العقدة خارج الجسم بالمنظار لانسداد الأوعية الدموية الرحمية أثناء استئصال الرحم باستخدام تطويق عنق الرحم (LEKTUVOHCC) في 31 مريضا على مدار العامين الماضيين. كان متوسط عمرهم 48 (44 ، 49) عاما ، وكان متوسط مؤشر كتلة الجسم 21.25 (21.35 ، 25.42) كجم / م². كان ستة مرضى (19.35٪) غير ولادين ، و 12 من 31 (38.71٪) كان لديهم تساحق مهبلي 0 ، و 9 من 31 (29.03٪) لديهم تاريخ من الولادة القيصرية. قام الرحم بقياس متوسط 20 (18 ، 22) أسبوعا مكافئ للحمل. عشرة مرضى (32.26٪) لديهم تاريخ من جراحة البطن السابقة ، و 12 (38.71٪) يعانون من فقر الدم قبل الجراحة. تمت الإشارة إلى الجراحة لعلاج انقطاع الطمث في 18/31 (58.06٪) وأعراض الضغط في 11/31 (35.48٪). كان متوسط فقدان الدم أثناء الجراحة (IBL) 80 (50 ، 200) مل ، واحتاج مريض واحد فقط (3.23٪) إلى نقل الدم أثناء الجراحة. كان متوسط انخفاض الهيموجلوبين (HGB) في الفترة المحيطة بالجراحة 5 (1 ، 15) جم / ديسيلتر. كان متوسط وقت الجراحة (OT) 127 (100 ، 213) دقيقة. أشارت النتائج إلى معدل نجاح موضوعي قدره 100٪ ومعدل نجاح شخصي قدره 96.77٪ (انظر الجدول 1 والجدول 2 والجدول 3). يتضح تأثير منحنى التعلم من خلال تخفيضات كبيرة في متوسط OT (116 دقيقة مقابل 214 دقيقة) ومتوسط IBL (60 مل مقابل 150 مل) بعد أول 15 حالة (ص < .05 ؛ الجدول 4). بعد الجراحة ، ظل المرضى في المستشفى لمدة 3 (2,5) أيام في المتوسط. على مدى متوسط متابعة 12 (7، 19) شهرا، لم تلاحظ أي مضاعفات حول الجراحة (الجدول 1).
الشكل 1: وضع المبزل الأساسي بالمنظار 10 مم في منتصف الطريق بين السرة وعملية الخنجر. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: تخثر وقطع الأربطة الرحمية المبيضة والمستديرة والعريضة. (أ) اسحب الخيط إلى اليسار لفضح الهياكل التشريحية اليمنى. (ب) تخثر واستئصال الرباط الرحمي المبيض الأيسر. (ج) قطع الرباط المستدير الأيمن. (د) قطع الرباط العريض الأيمن الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: الخطوات الجراحية لطريقة ربط العقدة خارج الجسم بالمنظار لانسداد الأوعية الدموية الرحمية. (أ) ضع الخيط حول برزخ عنق الرحم. (ب) قم بتشكيل عقدة رويدر خارج الجسم. (ج) حقن الفازوبريسين المخفف في الفراغ بين الورم الليفي الرحمي وعضل الرحم. (د) اسحب عقدة Roeder إلى الأمام لإغلاق أوعية الرحم تماما. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: إزالة انتفاخ الرحم المتسلسل وتقوية تطويق عنق الرحم. (أ) قم بقطع الجسم الرحمي بمقدار 1.0-1.5 سم فوق خط التطويق باستخدام المقص. (ب) قم بتنفيذ ربط الحلقة حول جذع عنق الرحم المتبقي لتعزيز الإرقاء بعقدة رويدر خارج الجسم. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: الخطوات الجراحية للكشف عن شرايين الرحم وقطع الأوعية الرحمية. (أ) شق الصفاق المثاني الرحمي بخطاف أحادي القطب لكشف شرايين الرحم. (ب) تخثر وتقسيم الأوعية الرحمية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: حج المهبل واسترجاع العينات. (أ) إجراء بضع المهبل المحيطي في القبو المهبلي بخطاف أحادي القطب. (ب) تقشر الرحم بالكامل بالمقص. (ج) استخراج العينة عبر المهبل تحت التصور بالمنظار المباشر. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 7: رسم تخطيطي للنهج وصورة جهاز ربط العقدة خارج الجسم. (أ) رسم تخطيطي ل LEKTUVOHCC. (ب) صورة جهاز ربط العقدة خارج الجسم. الاختصار: LEKTUVOHCC = ربط عقدة خارج الجسم بالمنظار لانسداد الأوعية الدموية الرحمية أثناء استئصال الرحم باستخدام تطويق عنق الرحم. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| نوعي | المعلمات الأساسية والنتائج الجراحية (ن = 31) |
| عمر | 48 (44 ، 49) سنة |
| مؤشر كتله الجسم | 21.25 (21.35, 25.42) |
| التكافؤ الكلي ن (٪) | |
| 0 | 6 (19.35%) |
| 1 | 11 (35,48%) |
| ≥2 | 14 (45.16%) |
| التكافؤ المهبلي ن (٪) | |
| 0 | 12 (38.71%) |
| 1 | 5 (16.13%) |
| ≥2 | 11 (35.48%) |
| التكافؤ القيصري ن (٪) | |
| 0 | 22 (70.97%) |
| 1 | 6 (19,35%) |
| ≥2 | 3 (9.68%) |
| متوسط حجم الرحم | 20 (18 ، 22) أسبوعا من الحمل |
| تاريخ جراحة البطن السابقة n (٪) | 10 (32.26%) |
| فقر الدم ن (٪) | 12 (38.71%) |
| Menometrorrhagia ن (٪) | 18/31 (58.06%) |
| أعراض الانضغاط ن (٪) | 11/31 (35.48%) |
| فقدان الدم أثناء الجراحة | 80 (50، 200) مل |
| معدلات نقل الدم أثناء الجراحة ن (٪) | 1 (3.23%) |
| انخفاض مستوى الهيموجلوبين | 5 (1، 15) جم/ديسيلتر |
| وقت التشغيل | 127 (100، 213) دقيقة |
| مدة المستشفى بعد الجراحة | 3 (2,5) أيام |
| مدة المتابعة | 12 (7, 19) شهرا |
| التعقيدات | اي |
| معدل النجاح الموضوعي | 100% |
| معدل النجاح الذاتي | 96.77% |
الجدول 1: التركيبة السكانية الأساسية والنتائج الجراحية في 31 مريضا يخضعون ل LEKTUVOHCC. تشمل المتغيرات العمر ، ومؤشر كتلة الجسم ، وعدد الأعضاء ، وحجم الرحم (ما يعادل أسابيع الحمل) ، وتاريخ جراحة البطن السابقة ، وفقر الدم قبل الجراحة ، و OT ، و IBL ، وانخفاض الهيموجلوبين في الفترة المحيطة بالجراحة ، ومدة الإقامة في المستشفى ، ومعدلات النجاح الموضوعية والذاتية. الاختصارات: LEKTUVOHCC = ربط العقدة خارج الجسم بالمنظار لانسداد الأوعية الدموية الرحمية أثناء استئصال الرحم مع عنق الرحم; مؤشر كتلة الجسم = مؤشر كتلة الجسم. OT = وقت التشغيل. IBL = فقدان الدم أثناء الجراحة.
| النهج الجراحي | عدد الدفعات |
| لا يوجد تحويل إلى شق البطن | 31 |
| التحويل إلى شق البطن | 0 |
| معدل النجاح الموضوعي | 100% |
الجدول 2: حساب معدل النجاح الموضوعي. يتم تعريف النجاح الموضوعي على أنه الانتهاء من استئصال الرحم بالمنظار دون تحويل إلى شق البطن المفتوح. تم الانتهاء من جميع الإجراءات ال 31 بنجاح ، مما أدى إلى معدل نجاح بنسبة 100٪.
| مقياس PGI | عدد المرضى |
| PGI ≤ 2 | 30 |
| PGI >2 | 1 |
| معدل النجاح الذاتي (PGI≤2) | 96.77% |
الجدول 3: تقييم معدل النجاح الشخصي. تم حساب معدل النجاح الذاتي بقسمة عدد المرضى الذين لديهم انطباع عام للمريض عن التحسن ≤ 2 على العدد الإجمالي للمرضى. أعطت حالة المريض 7 الذي كان لديه IBL 750 مل الإجابة "3. أفضل قليلا" في استبيان PGI. كان المرضى ال 30 الباقون راضين عن الإجراء وأعطوا الإجابة "1. أفضل بكثير" أو "2. أفضل بكثير" في استطلاع استبيان PGI. الاختصار: PGI ، الانطباع العالمي للمريض.
| النتائج الجراحية | المجموعة أ (ن = 15) | المجموعة ب (ن = 16) | قيمة P |
| وقت التشغيل، دقيقة | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| فقدان الدم أثناء الجراحة ، مل | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
الجدول 4: النتائج الجراحية فيما يتعلق بمنحنى التعلم في الإجراء. التحليل المقارن لمجموعات LEKTUVOHCC المبكرة (الحالات 1-15 ، المجموعة أ) مقابل لاحقة (الحالات 16-31 ، المجموعة ب). يتضح تأثير منحنى التعلم من خلال تخفيضات كبيرة في متوسط OT (116 دقيقة مقابل 214 دقيقة) ومتوسط IBL (60 مل مقابل 150 مل) بعد أول 15 حالة (ص < .05). الاختصار: LEKTUVOHCC ، ربط العقدة خارج الجسم بالمنظار لانسداد الأوعية الدموية الرحمية أثناء استئصال الرحم مع عنق الرحم. OT = وقت التشغيل. IBL = فقدان الدم أثناء الجراحة.
المناقشة
يعتبر العديد من جراحي أمراض النساء أن الرحم بحجم ≥17 أسبوعا هو موانع نسبية لاستئصال الرحم بالمنظار الكلي (TLH) بسبب الأوعية الدموية الرحمية المنتفخة بشكل ملحوظ والملتوية ، مما يعقد التحكم الآمن في الأوعية الدموية ويرفع معدلات التحويل9. يتمثل التحدي التقني الأساسي في هذه الحالات في تحقيق انسداد آمن وموثوق لشرايين الرحم. حاليا ، التخثير الكهربائي ثنائي القطب والمشابك الوعائية المصنوعة من التيتانيوم هي الطرائق الأساسية للتحكم في الأوعية. ومع ذلك ، فإن كلاهما يتطلب تشريحا مكثفا لهيكل عظمي لأوعية الرحم والحالب ، وبالتالي إطالة وقت الجراحة وزيادة التعقيد الإجرائي ، خاصة عندما يكون عيار الوعاء الوعائي كبيرا10. بالإضافة إلى ذلك ، تخاطر الطاقة ثنائية القطب بإصابة حرارية جانبية للحالب ، بينما قد يؤدي التثبيت الميكانيكي إلى انزلاق جدار الوعاء الدموي ونزيف ثانوي عند تحرير المشبك. حدت هذه العيوب من قابلية تطبيق TLH في المرضى الذين يعانون من تضخم الرحم بشكل كبير.
نقدم ربط العقدة خارج الجسم بالمنظار لانسداد الأوعية الدموية الرحمية أثناء استئصال الرحم باستخدام تطويق عنق الرحم (LEKTUVOHCC) ، وهي تقنية جديدة طفيفة التوغل مصممة لتضخم الرحم بشكل ملحوظ. أكدت النتائج التي توصلنا إليها أن هذه التقنية مجدية وفعالة حتى في الرحم الذي يقترب من حجم الحمل 28 أسبوعا. بدأ الإجراء بوضع دافع عقدة بالمنظار خارج الجسم لتشكيل عقدة رويدر حول برزخ عنق الرحم ، وبالتالي تحقيق انسداد شرايين الرحم في الكتلة . بمجرد تأمين التحكم في الأوعية الدموية ، يتم نقل الجسم الرحمي فوق عنق الرحم لإزالة حجم العينة بسرعة. يعيد هذا النهج المرحلي التعرض العميق للحوض ، ويحسن تصور الهياكل الحرجة ، ويتيح التشريح الدقيق طوال العملية.
نظرا لأن الجراحة الجديدة التي صممناها تتضمن وضع رباط عنق الرحم حول برزخ عنق الرحم ، إذا كانت هناك أورام ليفية عنق الرحم أو أورام ليفية عريضة في الرباط الرحمي ، فقد تمنع وضع رباط عنق الرحم بدقة وشدها بشكل صحيح ، مما يزيد من خطر انزلاق رباط عنق الرحم. لضمان فعالية الرباط وضمان سلامة المريض ، وكذلك تجنب خطر حدوث نزيف حاد بسبب الشد غير السليم أو انزلاق الأربطة ، قررنا استبعاد المرضى الذين يعانون من هذين النوعين من الأورام الليفية ذات الموقع الخاص.
أشارت بياناتنا إلى أن هذه التقنية حققت متوسط فقدان الدم أثناء الجراحة (IBL) يبلغ 80 مل فقط) أقل بشكل ملحوظ من المتوسطات التي أبلغ عنها Purohit et al. و Tchartchian et al.11،12. كان معدل نقل الدم 3.23٪ في دراستنا ، وهو أقل بكثير مما أبلغ عنه Mamik et al. بمتوسط IBL يبلغ 275 مل ومعدل نقل الدم 8.4٪ 13. من خلال تقليل IBL بشكل كبير ، تقلل هذه التقنية من الاعتماد على نقل الدم الخيفي ، والذي ينطوي على مخاطر موثقة جيدا للمضاعفات المعدية والمناعية14 ويساعد على الحفاظ على إمدادات كريات الدم الحمراء النادرة ، ومعالجة مخاوف الصحة العامة الأوسع المتعلقة بنقص منتجات الدم15.
أظهر تحليل منحنى التعلم المؤسسي لدينا أيضا أن كلا من IBL ووقت الجراحة (OT) انخفضا بشكل كبير بعد حوالي 15 حالة. في النصف الأخير من مجموعتنا (الحالات 16-31) ، تم تقليل متوسط IBL و OT بشكل كبير مقارنة بالحالات ال 15 الأولى (116 دقيقة مقابل 214 دقيقة ، 60 مل مقابل 150 مل) ، مما يشير إلى أن الكفاءة في هذه التقنية للرحم الكبير يمكن تحقيقها بعد سلسلة قصيرة نسبيا من الإجراءات. يتناقض هذا مع الحالات 50-60 المطلوبة عادة لإتقان استئصال الرحم بالمنظارالتقليدي 16 وحوالي 20 حالة مطلوبة لتحقيق الكفاءة في استئصال الرحم الروبوتي في الرحمالكبير 17. لا يعمل منحنى التعلم القصير هذا على تسريع النشر الآمن للتقنية فحسب ، بل يعزز أيضا الكفاءة الجراحية ، مما يخفف من المخاطر المرتبطة بالعلاج التشغيلي التشغيلي والIBL لفترات طويلة.
تشمل الميزات الرئيسية لهذه التقنية ما يلي:
أفضل موقع لإدخال المبزل
بدأ الإجراء بإنشاء مبزل بصري 10 مم في منتصف الطريق بين عملية السرة والخنجري ، مما أدى إلى تحسين تصور الجمجمة وتثليث الأداة. وفرت ثلاثة منافذ إضافية مقاس 5 مم وصولا مباشرا إلى الأربطة الرحمية المبيضة والأربطة العريضة مع الحفاظ على وضع اليد المريح.
تقسيم الأربطة الرحمية المبيضة والمستديرة والعريضة
مع وجود الالتهاب الرئوي البريتوني في مكانه ، تم تخثر الأربطة الرحمية المبيضة والمستديرة والعريضة بالتتابع. قام هذا الانقسام الرباطي بتعبئة الملحقة بالكامل ، وتطهير أسطح الرحم الأمامية والجانبية ، وخلق مساحة عمل لتطويق عنق الرحم اللاحق.
تطويق عقدة رويدر داخل عنق الرحم لانسداد الشريان الرحمي داخل الكتلة
تم استخدام دافع عقدة خارج الجسم لوضع خياطة بولي جلاكتين مضفرة بحجم 1 حول برزخ عنق الرحم ، حيث يتم ربط عقدة رويدر وشديدها عند موضع الساعة 10. بمجرد التقدم بشكل كامل ، أكد التبييض المنتظم لجسم الرحم انسداد الشرايين الكامل. لضمان استمرار الإرقاء ، تم تطبيق عقدتين إضافيتين من رويدر بالتتابع على جذع عنق الرحم المتبقي. في سلسلتنا ، كان لدى مريض واحد فقط ، يبلغ قياس رحمه حوالي 28 أسبوعا ما يعادل الحمل ، IBL 750 مل ويتطلب نقل دم. كشف التحقيق أن العقدة الأولية كانت منخفضة التوتر ، مما أدى إلى إغلاق السفينة بشكل غير مكتمل. قادتنا هذه التجربة إلى توحيد مراقبة توتر العقدة وتحسين تقنية الربط الخاصة بنا ، وبعد ذلك لم تكن هناك حاجة إلى المزيد من عمليات نقل الدم.
حقن الفازوبريسين المخفف في عضل الرحم قبل ربط الحلقة
قبل تطويق عنق الرحم ، تم حقن الفازوبريسين المخفف في عضل الرحم للحث على تقلص عضلي الرحم القوي. هذا الانقباض بوساطة الفازوبريسين "حليب" الدم داخل الجدار في الدورة الدموية الجهازية, مما يجعل جدار الرحم شاحبا ومنتفخة. عند نقطة التبييض الأقصى ، تم تطوير عقدة رويدر حول برزخ عنق الرحم لإحداث انسداد في كتلة شرايين الرحم ، وبالتالي منع النزيف الرجعي في العينة الوشيكة. على غرار نقل الدم الذاتي في الموقع ، سهلت هذه المناورة عودة دم الرحم المحتجز إلى الدورة الدموية الجهازية للمريض قبل استئصال الجسم الرحمي. على الرغم من توقع انخفاض طفيف في الهيموجلوبين حول الجراحة ، إلا أن مريضين في سلسلتنا أظهرا مكاسب HGB بعد الجراحة ، مما يعكس على الأرجح الحجم داخل الجدارة. بالمقارنة مع TLH التقليدي ، قلل هذا البروتوكول المعزز بالفازوبريسين بشكل كبير من صافي IBL.
إزالة النصخ فوق عنق الرحم وتعبئة المثانة قبل انقسام الأوعية الدموية الرحمية
لتطوير المساحات الجراحية ، تمت إزالة الجسم الرحمي أولا ، ثم تم إجراء انعكاس المثانة عن طريق شق الصفاق المثاني الرحمي ، والذي يعرض الأوعية الرحمية بالكامل لتخثر الكتلة والانقسام.
استنتاج
يوفر ربط العقدة خارج الجسم بالمنظار لانسداد الأوعية الدموية الرحمية أثناء استئصال الرحم باستخدام تطويق عنق الرحم (LEKTUVOHCC) حلا قويا طفيفا التوغل للرحم بما يعادل ≥17 أسبوعا من الحمل. من خلال دمج ربط عقدة رويدر خارج الجسم في برزخ عنق الرحم ، وتحقيق انسداد الشريان الرحمي داخل الكتلة ، مع إزالة الكتلة فوق عنق الرحم ، تقلل هذه التقنية بشكل كبير من IBL ، وتتجنب نقل الدم الخيفي ، وتبسط سير العمل التشغيلي. يحافظ هذا البروتوكول المكون من مرحلتين على بيئة العمل القياسية بالمنظار ، ويقصر التعافي بعد الجراحة ، ويقلل من استخدام موارد الرعاية الصحية. أظهرت سلسلتنا أن الكفاءة الإجرائية والتخفيضات المصاحبة في وقت الجراحة (OT) وفقدان الدم أثناء الجراحة (IBL) حدثت بعد حوالي 15 حالة ، مما يعكس منحنى تعليمي قصير نسبيا مقابل استئصال الرحم التقليدي بالمنظار أو الروبوت للرحم الكبير.
لا يتطلب الإجراء الجديد أي معدات خاصة. كل ما هو مطلوب هو جهاز ربط عقدة بسيط ، وهو رخيص جدا ومتاح بسهولة ، لذلك يجدر الترويج له في المناطق النائية أو في المستشفيات الشعبية.
تشمل قيود هذه الدراسة أحادية المركز مجموعتها الصغيرة نسبيا وتصميمها غير العشوائي. لتأكيد هذه النتائج الواعدة ، نخطط لتجربة عشوائية متعددة المراكز ذات شواهد مع حجم عينة موسع لتقييم ملف تعريف سلامة التقنية وفعاليتها وفعاليتها من حيث التكلفة في إدارة أمراض الرحم الحميدة الكبيرة.
الإفصاحات
ليس لدى المؤلفين تضارب مصالح مالي أو غير مالي ذي صلة للإعلان عنه.
شكر وتقدير
يود المؤلفون أن يشكروا فريق التمريض الجراحي ومنسقي الأبحاث في مستشفى جامعة هونغ كونغ شنتشن على مساعدتهم التي لا تقدر بثمن في إدارة المرضى والحصول على البيانات. لم يتلق هذا العمل أي دعم مالي خارجي.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| سيفوروكسيم الصوديوم للحقن | يو كير، الصين | H20063758 | المضادات الحيوية الوقائية |
| جهاز الطباعة العقدي خارج الجسد | تدريب الطب الطبي (MEDTRAINING)، الصين | MT005 | القطر × الطول 5 × 330 مم |
| إنوكسبارين الصوديوم للحقن | تيكداو، الصين | H20056847 | الوقاية من الجلطة أثناء العملية |
| تروكار 5 مم ونصف البوصة؛ | كارل ستورز، ألمانيا | 30160X | معدات التنظير |
| تروكار 10 مم & nbsp; | كارل ستورز، ألمانيا | 30160 H2 | معدات التنظير |
| فيكريل 1 | إيثكون، الولايات المتحدة الأمريكية | VCP752D | خياطة مضفرة قابلة للامتصاص |
| فيكريل 2-0 | إيثكون، الولايات المتحدة الأمريكية | VCP317H | خياطة مضفرة قابلة للامتصاص |
المراجع
- Gendy, R., Walsh, C. A., Walsh, S. R., Karantanis, E. Vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 204 (5), e388.e1-8(2011).
- Harvey, S. V., Pfeiffer, R. M., Landy, R., Wentzensen, N., Clarke, M. A. Trends and predictors of hysterectomy prevalence among women in the United States. Am J Obstet Gynecol. 227 (4), e611.e1-e611.e12 (2022).
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of hysterectomy for benign disease ACOG Committee Opinion No. 701. Obstet Gynecol. 129 (6), e155-e159 (2017).
- Lambat-Emery, S., Boulvain, M., Petignat, P., Dubuisson, J. Operative complications and outcomes comparing small and large uterine weight in case of laparoscopic hysterectomy for a benign indication. Front Surg. 8, 755781(2021).
- Wang, P., Uzianbaeva, L., Hughes, N., Mehdizadeh, A. Hysterectomy for large uterus by minimally invasive surgery (MIS). JSLS. 28 (3), e2024.00017(2024).
- Schmitt, J. J., et al. Prospective implementation and evaluation of a decision-tree algorithm for route of hysterectomy. Obstet Gynecol. 135 (4), 761-769 (2020).
- Uccella, S., et al. Laparoscopic versus open hysterectomy for benign disease in uteri weighing >1 kg: a retrospective analysis on 258 patients. J Minim Invasive Gynecol. 25 (1), 62-69 (2018).
- Sinha, R., et al. Total laparoscopic hysterectomy for large uterus. J Gynecol Endosc Surg. 1 (1), 34-39 (2009).
- Pfeuti, C. K., Zhi, L., Hoffman, M. K. Uterine weight and perioperative morbidity in robotic-assisted versus conventional laparoscopic hysterectomy. JSLS. 27 (4), e2023.00042(2023).
- Sezgin, B., Camuzcuoğlu, A., Küçük, M., Camuzcuoğlu, H. Bilateral uterine artery coagulation in laparoscopic hysterectomy for benign disease in uteri more than 1000 g. J Obstet Gynaecol Res. 46 (1), 133-139 (2020).
- Purohit, R., Sharma, J. G., Meher, D. A vagino-laparoscopic strategy for hysterectomy of large uteri to ease surgical challenges. Int J Womens Health. 15, 369-379 (2023).
- Tchartchian, G., Bojahr, B., Krentel, H., De Wilde, R. L. Evaluation of complications, conversion rate, malignancy rate, and surgeon's experience in laparoscopic assisted supracervical hysterectomy (LASH) of 1274 large uteri: a retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 101 (12), 1450-1457 (2022).
- Mamik, M. M., et al. Hysterectomy techniques and outcomes for benign large uteri: a systematic review. Obstet Gynecol. 144 (1), 40-52 (2024).
- Mladinov, D., Frank, S. M. Massive transfusion and severe blood shortages: establishing and implementing predictors of futility. Br J Anaesth. 128 (2), e71-e74 (2022).
- Pickett, C. M., et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 8 (8), CD003677(2023).
- Sinha, R., Swarnasree, G., Rupa, B., Madhumathi, S. Laparoscopic hysterectomy for large uteri: outcomes and techniques. J Minim Access Surg. 15 (1), 8-13 (2019).
- Lee, J., Kim, S. Charting proficiency: the learning curve in robotic hysterectomy for large uteri exceeding 1000 g. J Clin Med. 13 (15), 4347(2024).
إعادة الطباعة والأذونات
