يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

تصوير القنوات البنكرياسية الرجعية بالمنظار مع التصريف عبر الجلد في علاج متلازمة قناة البنكرياس غير المتصلة

412 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/69196

⸱

ديسمبر 12, 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University, 2Department of Hepatobiliary Surgery, Guangzhou Medical University Second Affiliated Hospital

في هذه المقالة

ملخص

يمكن لمزيج ERCP وPCD علاج DPDS بأمان وفعالية باستخدام إجراء طفيف التوغل. تركز هذه الدراسة على علاج DPDS باستخدام ERCP وPCD، بهدف زيادة معدل نجاح الجراحة من خلال استخدام تقنية السلك الموجه المزدوج وتحديد الموقع باستخدام صبغة الميثيلين الأزرق.

الملخص

متلازمة قناة البنكرياس المنفصلة (DPDS)، الناتجة عن إصابة أو مرض في البنكرياس، أصبحت أكثر انتشارا وتشكل تحديات كبيرة في الإدارة السريرية بسبب مضاعفاتها المرتبطة بها: تسرب إفرازات البنكرياس، الالتهاب، والعدوى. يتميز DPDS بتسرب إفرازات البنكرياس إلى الأنسجة المحيطة؛ غالبا ما ينتج هذا التسرب عن صدمات أو مضاعفات ما بعد العملية أو التهاب البنكرياس المزمن. يمكن للمضاعفات الناتجة أن تؤثر بشكل كبير على جودة حياة المريض، مما يستلزم أساليب علاج فعالة ومبتكرة. على الرغم من أن استراتيجيات الإدارة التقليدية لمتلازمة DPDS تشمل الإصلاح الجراحي والإدارة المحافظة، إلا أن هذه الاستراتيجيات غالبا ما ترتبط بارتفاع معدلات المراضة والمضاعفات. تسلط حدود هذه الأساليب التقليدية الضوء على الحاجة الملحة لطرق علاج بديلة تقلل من التوغل الجراحي والمخاطر المرتبطة بالإصلاح الجراحي. تصوير الحلق والبنكرياس بالمنظار العكسي (ERCP) هو تقنية معروفة لتشخيص وعلاج الحالات المتعلقة بالقنوات الصفراوية والبنكرياسية. نظرا لهذه التحديات، فإن استكشاف تقنيات تشخيصية وعلاجية جديدة أمر بالغ الأهمية. تشير الأدبيات الحديثة إلى أن الجمع بين ERCP وتقنيات التصريف عبر الجلد (PCD) قد يقدم بديلا واعدا، قد يحسن النتائج للمرضى الذين يعانون من DPDS. تهدف هذه الدراسة إلى دراسة فعالية وسلامة ERCP مع التصريف الجلدي في علاج متلازمة DPDS، مقدمة رؤى جديدة حول تطبيقه السريري.

المقدمة

تم وصف DPDS لأول مرة بواسطة كوزاريك1. السبب الأكثر شيوعا وراء متلازمة القناة البنكرياسية المنفصلة (DPDS) هو التهاب البنكرياس النخري الحاد. تتراوح معدلات الإصابة بمتلازمة البنكرياس النخري بين 16.0٪ إلى 46.3٪ 2,3. تشمل المظاهر السريرية تسربات مستمرة في قنوات البنكرياس؛ نوبات التهاب البنكرياس الانسدادي المتكرر؛ تراكمات متكررة للسوائل حول البنكرياس، بما في ذلك الكيسات الكاذبة؛ وضعف وظائف البنكرياس الخارجية والغدد الصماء. بالإضافة إلى ذلك، قد يصاب المرضى بتصلب النسج في البنكرياس أو الانزلاق الجنبي في البنكرياس؛ تمدد الأوعية الدموية الكاذبة المسبب نزيفا في الأوعية حول البنكرياس؛ وارتفاع ضغط الدم البابي المرتبط بأمراض البنكرياس.

في المرضى المصابين ب DPDS الناتج عن التهاب البنكرياس النخري الحاد، يكون تقدم المرض معقدا وطويلا، وغالبا ما يتضمن تسلسلا من النخر عبر الجدار في البنكرياس، وانقطاع قنوات البنكرياس، ونخر البنكرياس المغلف4. حاليا، لا توجد خطة علاجية موحدة لمرضى DPDS؛ لذلك، فإن التشخيص المبكر والعلاج أمران حاسمان.

يشمل علاج DPDS بشكل رئيسي العلاج التحفظي، والتصريف الجلدي (PCD)، والعلاج بالمنظار، والعلاج الجراحي. حاليا، أصبح العلاج بالمنظار، الذي يشمل تصوير الحلق والبنكرياس الرجعي بالمنظار (ERCP) والموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS)، نهجا شائعا لمتلازمة DPDS. مقارنة بتصريف الحدود الموجهة بنظام EUS، يتطابق ERCP بشكل أوثق مع التصريف الطبيعي للحليمة الكبرىفي الاثني عشر 5. ومع ذلك، وجدت بعض الدراسات أن معدل فشل ERCP وحده في علاج DPDS يمكن أن يصل إلى 75٪6، وحوالي ثلث المرضى فقط ينجحون بتصريف PCD وحده7. يمكن أن يحسن الجمع بين ERCP وPCD نتائج العلاج بشكل كبير.8.

في هذه الدراسة، ركزنا على علاج DPDS باستخدام ERCP وPCD، وزدنا معدل نجاح الجراحة من خلال تقنية السلك الإرشادي المزدوج وتحديد الموقع باستخدام صبغة الميثيلين الأزرق. قدمنا حالة لتوضيح تقنياتنا الجراحية وطرق التوجيه أثناء العملية؛ كما قمنا بتقييم نتائج علاج المريض. مريض ذكر يبلغ من العمر 64 عاما لديه تاريخ طويل من التهاب البنكرياس والناسور في البنكرياس. خضع المريض لجراحة بالمنظار لإزالة الأنسجة النخرية وسوائل التصريف من التهاب البنكرياس الصفراوي الحاد قبل زيارة المستشفى بثلاثة أشهر. شملت الجراحة أيضا استئصال فمور المعدة وتركيب أنابيب تغذية في الهواء. بالإضافة إلى ذلك، خضع المريض لثلاث إجراءات من PCD لإزالة نسيج البنكرياس النخر. بعد الجراحة، كان PCD يصرف حوالي 300 مل من سائل البنكرياس يوميا. على الرغم من أن التهاب البنكرياس الحاد قد تم علاجه، إلا أن PCD كان لا يزال يصرف سائل البنكرياس الشفاف. خضع المريض لعلاج ERCP وPCD من خلال تقنية السلك الموجه المزدوج وتحديد الموقع مع صبغة الميثيلين الأزرق. أكدت المتابعة بعد 12 شهرا من العملية تصريف كاف وفعال وشفاء كامل للجيوب الأنفية، مما قلل من خطر المضاعفات.

من خلال هذا التقرير، نهدف إلى إظهار جدوى وفعالية هذا النهج المدمج وتقديم رؤى قيمة حول العلاج المنظاري لمتلازمة DPDS. في نهاية المطاف، قد تساعد نتائج هذه الدراسة في توجيه اتخاذ القرار السريري وتحسين معدل نجاح ERCP في هذا المجال الطبي الصعب.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الخامس التابع لجامعة ساوثرن الطبية. تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة من المريض قبل الإجراء.

1. اختيار المرضى

  1. أكد الإشارة للجراحة. هنا، كان PCD يصرف حوالي 300 مل من سائل البنكرياس يوميا بعد الجراحة الأولى.

2. الموافقة المستنيرة

  1. ناقش العملية الجراحية والمخاطر والفوائد والبدائل مع المريض، وتأكد من الحصول على موافقة مستنيرة.

3. الفحص قبل العملية

  1. إجراء اختبارات مخبرية روتينية، بما في ذلك عد الدم الكامل وملفات التخثر.
  2. إجراء دراسات تصوير مقطعي محوسوب معزز قبل العملية (CT) وتصوير الصدفراء والبنكرياس بالرنين المغناطيسي (MRCP) لتحديد مواقع تجمعات سوائل البنكرياس وتقييم القناة الرئيسية للبنكرياس (MPD).

4. إعداد العمليات

  1. أعط التخدير العام وفقا للبروتوكولات القياسية.
  2. ضع المريض في الوضع الجانبي الأيسر، وهو الوضع العادي ل ERCP.
  3. جهز منظار الاثني عشر، وجهاز الأشعة، ومنظار القناة الصفراء الإلكتروني، والمواد الجراحية.

5. التقنية الجراحية

  1. أدخل منظار الاثني عشر.
    1. مرر المنظار عبر الحلق والمريء والمعدة بالتتابع.
    2. حدد علامة الغروب - وهي ميزة مميزة في التنظير - عند البواب، ثم ادخل الاثني عشر وأجري فحصا شاملا لتقييم وجود قرحات أو أمراض أخرى في الجهاز الهضمي.
    3. بعد ذلك، حدد موقع الحليمة الرئيسية في الاثني عشر ووضع المنظار بشكل مناسب لتسهيل التقييم الإضافي.
  2. قم بتنبيبه المريض.
    1. أدخل القسطرة في موضع الساعة 1. بعد دفع السلك التوجيهي بلطف عبر القسطرة، اسحب مكبس الحقنة للخلف للسحب وفحص وجود سائل قنوات البنكرياس.
    2. ثم استخدم الأشعة السينية للتأكد من أن السلك الإرشادي في قناة البنكرياس (الشكل 1A). ثم حقن عامل التباين المناسب لرؤية MPD بوضوح.
      ملاحظة: خلال عملية التنبب، يحتاج الجراح الرئيسي والمساعد إلى تنسيق إجراءاتهم عن كثب. اتجاه الأنبوب وحساسية المساعد لللمس كلاهما مهم جدا. من المهم تجنب التنبيبات القوية أو إدخال الأسلاك الإرشادية بالقوة.
    3. قم بعمل شق بقطر 2 مم على الحليمة الكبرى في الاثني عشر في موضع الساعة 1 باستخدام مشرط. ثم قم بنفخ قسطرة بالونية ببطء لتوسيع الحليمة لمدة دقيقة واحدة، مع الحفاظ على ضغط الانتفاخ عند 2 جو جوي.
  3. استكشف استخدام منظار إلكتروني لقناة الصفراء.
    1. حقن مادة تباين مناسبة عبر أنبوب PCD حتى يتم رؤية تجويف DPDS بالكامل. تأكد من العلاقة التشريحية بين MPD وتجويف DPDS باستخدام التصوير بالأشعة السينية (الشكل 1A).
    2. بعد ذلك، أدخل سلك إرشادي من نوع الحمار الوحشي. قم بتوسيع مسار الجيوب الأنفية تدريجيا إلى 12 فرنسية (فرنسية) على طول السلك الموجه باستخدام غمد.
    3. بعد إدخال المنظار عبر الغمد، استكشف تجويف DPDS بعناية وحدد موقع السلك الإرشادي المنظاري.
    4. أثناء الاستكشاف باستخدام منظار قناة الصفراء، قم بحقن محلول ملحي باستمرار واستخدم الغسل السلبي بالضغط المتقطع للحفاظ على رؤية واضحة. ثم، إذا تم فرد تجويف DPDS، استخدم منظار قناة صفراء صلب.
  4. جسر قناة البنكرياس المعطلة.
    1. أولا، قم بضبط المشرط والسلك التوجيهي تحت المنظار بشكل متكرر، وتأكد بالأشعة السينية إذا كان يمكنه الوصول إلى تجويف DPDS. إذا لم ينجح، قم بحقن الميثيلين الأزرق ببطء في جدار تجويف DPDS عبر MPD (الشكل 1B).
    2. استخدم منظار الكوليدوكوس لفحص أول منطقة ملطخة في جدار التجويف (الشكل 1C). اكسر جدار التجويف الملطخ بلطف باستخدام سلك توجيه من حمار وحشي وسلة استرجاع حجرية حتى يظهر اللون الأزرق الميثيلين الذي يتدفق بسلاسة إلى تجويف DPDS.
    3. ثم قم بضبط سكين التنظير وسلك التوجيه لدخول التجويف عبر الثقب (الشكل 1D). وأخيرا، وجه سلك المنظار خارج الجسم (الشكل 1E).
    4. إجراء فحوصات تصوير قبل العملية لتحديد سمك جدار الكيس في DPDS وعلاقته ب MPD. إذا كان MPD بالقرب من تجويف الكيس وجدار الكيس رقيقا، استخدم أولا سكينا منظاريا وسلك توجيه لكسر جدار الكيس.
    5. عندما يصبح جدار الكيس سمكا ويؤدي إلى تلوين سيء بميثيلين الأزرق، قم بتخفيف جدار الكيس مرارا وتكرارا باستخدام مشرط منظار وسلك توجيه. إذا لم ينجح ذلك، قم بثقب جدار الكيس مباشرة بنهاية سلك توجيه أسود من خلال تنظير الصفراء والبنكرياس في الأفق.
    6. بعد دخول السلك الموجه بالمنظار إلى التجويف الكيسي، قم بدفعه أكثر عبر الكيس إلى سطح الجسم. إذا لم ينجح ذلك، استرجع السلك الإرشادي بالمنظار باستخدام سلة لاستخراج الحجارة تحت الرؤية المباشرة باستخدام منظار الكوليدوكو. ثم اسحبها إلى سطح الجسم.
  5. ضع دعامة قناة البنكرياس.
    1. بمجرد نجاح الجسر، استخدم غمد 10Fr يتبع طرف سلك التوجيه المنظاري لتوسيع التمزق في جدار الكيس حيث يلتقي DPDS ب MPD تحت توجيه الأشعة السينية. هذا سيجعل من السهل وضع دعامة قناة البنكرياس وتوسيع الممر.
    2. اختر دعامة قناة البنكرياس (7 Fr، 10 سم) بناء على قطر القناة الرئيسية ومدى بعد الحليمة الاثنقاء عن تجويف الكيس، مع التأكد من أن الدعامة تدخل تجويف كيس DPDS بأكثر من 2 سم (الشكل 1F).
  6. ضع دعامة قناة الصفراء وأنبوب PCD.
    1. بعد إدخال القسطرة في قناة الصفراء في موضع الساعة 11، قم بعمل شق بقطر 2 مم في الحليمة الاثني عشر في اتجاه الساعة 11 باستخدام مشرط، ثم قم بتوسيع الحليمة ببطء باستخدام بالون لمدة دقيقة واحدة، مع الحفاظ على الضغط عند 3 طبقات جوية قياسية، ووضع دعامة بلاستيكية (7 Fr، 10 سم) في القناة الصفراوية.
    2. أدخل أنبوب تصريف سيليكون (18Fr) بعمق 8 سم في الفراغ الكيسي تحت توجيه الأشعة السينية عبر المجرى الجيب الجلدي الأصلي لجهاز PCD (الشكل 1F) ثم ثبته. خلال الإجراء، حرص على تجنب إزاحة الدعامة الموضوعة مسبقا في قناة البنكرياس.

6. الرعاية بعد العملية

  1. راقب العلامات الحيوية، وتوازن السوائل، وعدد الدم الكامل، وعلامات التهاب البنكرياس خلال فترة ما بعد العملية. إذا حدث التهاب البنكرياس الحاد وارتفاع مؤشرات العدوى، ابدأ العلاج المضاد للميكروبات والعلاج الأعراضي، بما في ذلك تثبيط نشاط إنزيمات البنكرياس.
  2. شجع على المشي المبكر وأزل أنبوب تصريف PCD في اليوم الثالث بعد العملية.
  3. قم بإجراء متابعة لأي انزعاج، مثل ألم البطن أو الحمى، ومعالجة أي مضاعفات بعد العملية.
    1. بعد 6 أشهر، أجر إجراء ERCP ثاني لاستبدال دعامة قناة البنكرياس البلاستيكية (10 Fr، 12 سم).
    2. بعد 12 شهرا، أجر الفحص الثالث لوضع قسطرة قناة البنكرياس الأنفية (8.5 Fr) لتصريف مؤقت.
      ملاحظة: بعد الفحص الثالث وتركيب الدعامة، كانت مدة العلاج الإجمالية سنة واحدة للحالة الموصوفة هنا. في النهاية، تم حل مشكلة DPDS تماما.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

من مارس 2023 إلى مايو 2025، تم إجراء ERCP + PCD على مريضين في قسمنا. يكمن مفتاح نجاح الجراحة في إمكانية اختراق الوصلة بين MPD والكيس بنجاح. في أحد المرضى، تم توجيه السلك الإرشادي بنجاح إلى تجويف الكيس بعد عدة محاولات أثناء العلاج. ومع ذلك، في هذا المريض في هذه الدراسة، وعلى الرغم من عدة محاولات باستخدام السلك الإرشادي المنظاري، لم يتمكن من دخول تجويف الكيس. تم تمييز تقاطع جدار الكيس باللون الأزرق الميثيليني، ثم تم اختراق جدار الكيس باستخدام سلة استرجاع حجرية وسلك إرشادي من حمار وحشي مزود...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

حاليا، يعد العلاج بالمنظار خيارا شائعا لعلاج مرضى DPDS، والذي يشمل بشكل رئيسي ERCP، EUS، ERCP مع PCD، وERCP مع EUS. وفقا لطرق تصريف مختلفة، ينقسم بشكل رئيسي إلى تصريف عبر الساقي وتصريف عبر الجدار. التصريف العابر للحليمة فسيولوجي وأكثر جاذبية. مقارنة بتصريف عبر الجدار، لا يتطلب التصريف عبر الجدران إنشاء مسار تصريف بديل غير تشريحي. يعد ERCP مع PCD أحد طرق التصريف العابر، والتي تستخدم بشكل رئيسي في الأشخاص الذين لديهم تجمعات سوائل أكبر، والذين لديهم الكثير من الحطام الصلب، وكذلك في المرضى ا...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

المؤلفون لا يفرضون أي تضارب مصالح.

شكر وتقدير

نحن ممتنون لزملائنا في غرفة العمليات.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
قسطرة البالونشركة بوسطن العلميةM00558610توسيع الحليمة
دعامة قناة الصفراءشركة بوسطن العلميةM00539220تصريف الصفراء
القسطرة وسلك التوجيهشركة بوسطن العلميةM00583100يستخدم لتلقيح MPD وقناة الصفراء.
تنظير الحلق والبنكرياسشركة سيفيتا الطبيةSCV-P-02استكشف MPD
منظار الاثني عشرشركة سونوسكيب الطبيةED-5GTالمستخدم في ERCP
منظار القناة الصفراء الإلكترونيشركة سيفيتا الطبيةSCC-BA2استكشف تجويف DPDS
قسطرة قناة البنكرياس الأنفيةشركة بوسطن العلميةM00540140تصريف قنوات البنكرياس
قناة البنكرياس   دعامة (10 فر، 12 سم)شركة أوليمبوسPBD-234-1012تصريف قنوات البنكرياس
دعامة قناة البنكرياس (7 Fr، 10 سم)شركة أوليمبوسPBD-234-0710تصريف قنوات البنكرياس
أنبوب PCDشركة جينان تشونغكانغشون للأجهزة الطبية المحدودة.النوع C Fr18تصريف التجويف في DPDS
الغمدشركة جينان تشونغكانغشون للأجهزة الطبية المحدودة.نوع Fr18توسع الجيوب الأنفية وانفصال جدار كيس DPDS
سلة استرجاع الحجارةالأدوات الطبية الدقيقةPNRC-2040-D-Wاكسر جدار كبسولة DPDS
سلك الدليل الحمار الوحشيشركة جينان تشونغكانغشون للأجهزة الطبية المحدودة.النوع D4 0.032منظار الكوليدوخوزر الموجه وتمزق جدار الكيس بنظام DPDS

المراجع

  1. Kozarek, R. A. Endoscopic therapy of complete and partial pancreatic duct disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 8 (1), 39-53 (1998).
  2. Bang, J. Y., et al. Impact of disconnected pancreatic duct syndrome on the endoscopic management of pancreatic fluid collections. Ann Surg. 267 (3), 561-568 (2018).
  3. Maatman, T. K., et al. Disconnected pancreatic duct syndrome: Spectrum of operative management. J Surg Res. 247, 297-303 (2020).
  4. Wang, Z. J., et al. Endoscopic management of pancreatic fluid collections with disconnected pancreatic duct syndrome. Endosc Ultrasound. 12 (1), 29-37 (2023).
  5. Brown, N. G., Sethi, A. Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections. Gastrointest Endosc Clin N Am. 34 (3), 553-575 (2024).
  6. Telford, J. J., et al. Pancreatic stent placement for duct disruption. Gastrointest Endosc. 56 (1), 18-24 (2002).
  7. Maatman, T. K., et al. Disconnected pancreatic duct syndrome predicts failure of percutaneous therapy in necrotizing pancreatitis. Pancreatology. 20 (3), 362-368 (2020).
  8. Irani, S., et al. Resolving external pancreatic fistulas in patients with disconnected pancreatic duct syndrome: Using rendezvous techniques to avoid surgery (with video). Gastrointest Endosc. 76 (3), 586-593.e3 (2012).
  9. Rana, S. S., Sharma, R., Kang, M., Gupta, R. Natural course of low output external pancreatic fistula in patients with disconnected pancreatic duct syndrome following acute necrotising pancreatitis. Pancreatology. 20 (2), 177-181 (2020).
  10. Chen, Y., et al. Endoscopic transpapillary drainage in disconnected pancreatic duct syndrome after acute pancreatitis and trauma: Long-term outcomes in 31 patients. BMC Gastroenterol. 19 (1), 54(2019).
  11. Varadarajulu, S., Rana, S. S., Bhasin, D. K. Endoscopic therapy for pancreatic duct leaks and disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 23 (4), 863-892 (2013).
  12. Jang, J. W., et al. Factors and outcomes associated with pancreatic duct disruption in patients with acute necrotizing pancreatitis. Pancreatology. 16 (6), 958-965 (2016).
  13. Verma, S., Rana, S. S. Disconnected pancreatic duct syndrome: Updated review on clinical implications and management. Pancreatology. 20 (6), 1035-1044 (2020).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

إجراء تصوير البنكرياس والقنوات المرارية بالتنظير الباطني بالطريق الراجعإصابة البنكرياستسرب إفرازات البنكرياسالتهاب البنكرياس المزمنالعلاج طفيف التوغلاضطرابات القنوات المرارية

تم نشر هذه المقالة

الفيديو قريباً

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.