تأثير التمريض الدقيق على كفاية الغسيل الكلوي لدى كبار السن الذين يخضعون لغسيل الكلى الدموي الصيانة

ملخص

من المتوقع أن يقلل التمريض الدقيق من مستويات القلق ويعزز فعالية العلاج. تهدف هذه الدراسة إلى دراسة تأثير التمريض الدقيق على المرضى المسنين الذين يخضعون لغسيل الكلى الدموي الصافي، مما يوفر أدلة لصياغة سياسات تمريض مستقبلية لهذه الفئة.

الملخص

بحثت هذه الدراسة في تأثير التمريض الدقيق على كفاية الغسيل الكلوي لدى 69 مريضا مسنا يخضعون لغسيل الكلى الصيانة في مركز واحد بين سبتمبر 2022 وفبراير 2023. تم توزيع المرضى عشوائيا إلى مجموعة دراسة (تمريض دقيق، n = 35) أو مجموعة ضابطة (التمريض التقليدي، n = 34). تحسنت درجات الراحة بعد التمريض في كلا المجموعتين؛ ومع ذلك، أظهرت مجموعة الدراسة درجات أعلى (90.87 ± 10.26 مقابل 84.54 ± 5.84، ونسبة p = 0.012). أظهرت كلتا المجموعتين زيادة في مستويات الألبومين والهيموغلوبين بعد الرضاعة (p < 0.05)، كما أظهرت مجموعة الدراسة انخفاضا أكبر في البوتاسيوم في الدم والصوديوم ونيتروجين اليوريا في الدم مقارنة بالمجموعة الضابطة (p < 0.05). كشف تحليل كفاية الغسيل الكلوي باستخدام قيم Kt/V عن تأثيرات علاجية ذات دلالة (_علاج F = 178.587، p < 0.001); على الرغم من أن زيادة Kt/V من سبتمبر إلى أكتوبر في المجموعة الدراسية كانت غير ذات دلالة (t = 1.164، p = 0.249)، حدثت مكاسب ذات دلالة من نوفمبر إلى ديسمبر (Δ = 0.18، t = 3.854، p < 0.001) ومن يناير إلى فبراير (Δ = 0.28، t = 4.811، p < 0.001). لم تلاحظ أي فروق في رضا التمريض (χ² = 0.111، p = 0.740) أو معدلات المضاعفات (χ² = 1.176، p = 0.278) بين المجموعات. تشير هذه النتائج إلى أن التمريض الدقيق يعزز راحة المرضى، ويحسن العلامات الكيميائية الحيوية، ويعزز التزام العلاج ومدة العلاج، وفي النهاية يزيد من كفاءة الغسيل الكلوي.

المقدمة

يعرف مرض الكلى المزمن (CKD) بأنه تلف كلوي تقدمي وغير قابل للعكس، مما يؤدي إلى اختلال في وظيفة الكلى لأكثر من 3 أشهر¹. يصنف وفقا لمعدل الترشيح الكبيبي (GFR)²، حيث تتميز المرحلة الأولى بتلف كلى خفيف دون التأثير المباشر على معدل الترشيح الكبيبي. تظهر الإحصائيات أن هناك 697.5 مليون مريض مصاب بمرض الكلى المزمن في العالم، منهم 132.3 مليون في الصين، مما يجعلها الدولة التي تضم أعلى عدد من المرضى المصابين بمرض الكلى^{المزمن 3}. وباعتباره أحد الأمراض المرتبطة بالشيخوخة الممثلة، يزداد انتشار مرض الكلى المزمن مع سن ^4.5. في الصين، يبلغ معدل انتشار مرض الكلى المزمن 19.25٪ بين الأشخاص فوق سن 60 عاما، و32٪-37٪ بين من هم فوق 65 عاما، وأكثر من 59٪ بين من تجاوزوا 80 عاما أثناء دخولهم المستشفى ^6,7,8، مقارنة ب 10.8٪ بين السكان الأصغر سنا³. يواجه المرضى المسنون الذين يخضعون لغسيل الكلى الدموي الصيانة (MHD) العديد من الصعوبات. غالبا ما يعانون من أمراض ومضاعفات كامنة متعددة، ولديهم دورات علاج طويلة، ويظهرون التزاما ضعيفا. وهذا بلا شك يشكل تحديات أكبر لعلاجهم. بالإضافة إلى ذلك، لدى هؤلاء المرضى معدل مرتفع نسبيا للمضاعفات، ويواجهون ضغطا نفسيا كبيرا أثناء العلاج، ولديهم احتياجات تمريضية معقدة بعد الغسيل الكلوي ^9,10. ومن الجدير بالذكر أن هذه المجموعة عادة ما تفتقر إلى فهم صحيح لغسيل الكلى الدموي والمعرفة المتعلقة بالأمراض، مما يقلل بشكل مباشر من التعاون أثناء العلاج. انخفاض التعاون والامتثال يؤثر سلبا على نتائج الغسيل الكلوي، مما يؤثر ليس فقط على الصحة الجسدية بل يؤدي أيضا إلى تدهور جودة الحياة¹¹. من الأمور التي تثير القلق بشكل خاص هي مرضى مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESRD)، الذين يجب عليهم الاعتماد على علاجات طويلة الأمد مثل غسيل الكلى، الغسيل البريتوني، أو زراعة الكلى للحفاظ على الوظائف الأساسية للحياة، مما يؤدي إلى عبء جسدي وذهني كبير¹².

بالنسبة للمرضى المسنين الذين يخضعون لعلاج MHD، غالبا ما تكافح استراتيجيات علاج الغسيل الكلوي التقليدية في تلبية احتياجاتهم الفسيولوجية والنفسية الخاصة. بسبب عمرهم، والأمراض المصاحبة، وتعقيد حالتهم الجسدية والنفسية، فهم أكثر عرضة للمضاعفات، ونتائج غسيل الكلى السيئة، ومستويات عالية^{من الضغط} النفسي. خصوصا أثناء علاج الغسيل الكلوي طويل الأمد، تتأثر جودة حياتهم وتوقعاتهم أكثر بسبب نقص الدعم العائلي، وانخفاض الامتثال للعلاج، والمضاعفات المتكررة. لذلك، هناك حاجة ماسة لمجموعة أكثر فردية وشمولية من استراتيجيات التدخل التمريضي للمرضى المسنين الذين يخضعون لعلاج MHD¹⁴.

كمفهوم وثقافة، الإدارة الدقيقة هي مطلب أساسي في الإدارة الحديثة لتحسين التقسيم الاجتماعي للعمل وتحسين جودة الخدمات. تم اقتراح مفهوم الإدارة الدقيقة لأول مرة من قبل تايلور في أوائل القرن العشرين لتحسين كفاءة العمل، وتقليل تكاليف المؤسسة، وتعظيم النتائج¹⁵. استبرز هذا النهج وتطور من التمريض عالي الجودة والشمولي، ويسعى التمريض الدقيق إلى رعاية المرضى بطريقة أكثر دقة ودقة، مما يجعله نهجا تمريضا جديدا يطبق على نطاق واسع في الممارسة السريرية^اليوم. على وجه التحديد، هو مفهوم خدمة تمريض يلتزم باستمرار بمبدأ الرعاية المرتكزة على المريض الذي يجسد الإنسانية بالكامل، ويهدف إلى تعزيز راحة المرضى، وتسريع إعادة التأهيل الجسدي، وتقصير مدة الإقامة في المستشفى. تم تطبيق التمريض الدقيق على نطاق واسع في مختلف الأقسام السريرية، محققا نتائج سريرية مرضية.¹⁷. عادة ما يتم تقديم الرعاية التمريضية الدقيقة بشكل أفضل في مراكز الغسيل الكلوي في المستشفيات الثانوية والعليا. يتطلب ذلك معدات احترافية (بما في ذلك أجهزة غسيل الكلى) وعدد كاف من الأطباء وطاقم التمريض المحترفين. علاوة على ذلك، يتطلب استثمارا أكبر في الرعاية، مثل الرفقة الفردية. ومن الجدير بالذكر أن إرشادات الممارسة السريرية لعام 2020: تحسين النتائج العالمية¹⁸ لكفاية الغسيل الدموي تدعو صراحة إلى وصفات غسيل الكلى الفردية بناء على الأمراض المصاحبة للمرضى المسنين وحالتهم الفسيولوجية، وهو مطلب نادرا ما تلبيه التمريض التقليدي. تركز النماذج البديلة، مثل التنقل بين المرضى، على تنسيق الرعاية لكنها تفتقر إلى التدخلات الخاصة بالغسيل الكلوي في الوقت الحقيقي، بينما تعتمد الرعاية الجماعية بين التخصصات¹⁹ على التعاون متعدد التخصصات وغالبا ما تتجاهل الانزعاج النفسي أو الجسدي الفوري أثناء الجلسات. يبرز هذا تفرد التمريض الدقيق: فهو يتماشى مع الإرشادات الدولية ويملأ الثغرات في النماذج القائمة من خلال دمج رعاية مخصصة وفي الوقت الحقيقي.

حاليا، يتضمن التمريض السريري الروتيني للمرضى المسنين الذين يخضعون لعلاج MHD بشكل رئيسي تدابير أساسية موحدة، مثل التثقيف الصحي البسيط حول القبول ومراقبة العلامات الحيوية فقط قبل وبعد الغسيل الكلوي. مشكلة رئيسية هي نقص الإدارة الشخصية. على الرغم من أن بعض الأقسام السريرية بدأت في تبني التمريض الدقيق²⁰، إلا أن الأبحاث المنهجية حول تطبيقها على كبار السن الذين يخضعون لعلاج MHD لا تزال محدودة. تختلف التمريض الدقيق عن التمريض الروتيني في أنها تشمل خطط غسيل كلى مخصصة، ومراقبة كل ساعة أثناء الغسيل الكلوي، وفحوصات الناسور الشريان الوريدي المستمرة. ومع ذلك، لا تزال هناك فجوة بحثية في مقارنة تأثيرات النهجين على كفاية الغسيل الكلوي لدى كبار السن الذين يخضعون لعلاج MHD. في هذا السياق، من المتوقع أن يقلل من قلقهم، ويعزز التزامهم بالعلاج، وبالتالي يقوي نتائج العلاج. لذلك، تركز هذه الدراسة على المرضى المسنين الذين يخضعون لعلاج MHD، بهدف استكشاف تأثيرات التمريض الدقيق وتوفير أساس قائم على الأدلة لتطوير استراتيجيات تمريض مستقبلية لهذه الفئة.

البروتوكول

بين سبتمبر 2022 وفبراير 2023، تم تسجيل 69 مريضا مسنا يخضعون لعلاج MHD في مركزنا كمشاركين في الدراسة. تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى (الموافقة الأخلاقية رقم 202208010)، ووقع المرضى على نماذج موافقة مستنيرة.

1. معايير الإدراج

1. المرضى الذين استوفوا معايير التشخيص لعلاج ESRD المقترحة في إرشادات الممارسة السريرية لمرض الكلى المزمن وغسيل الكلى²¹.
2. المرضى الذين لديهم مدة غسيل كلى تزيد عن 3 أشهر، مع جلستين أو أكثر منتظمة للغسيل الدموي أسبوعيا.
3. المرضى الذين لا يواجهون صعوبة في التواصل، والذين يفهمون هدف وأهمية الدراسة، وشاركوا طوعا.
4. المرضى الذين تبلغ أعمارهم ≥60 سنة.

2. معايير الاستبعاد

1. المرضى الذين تلقوا علاج الغسيل الدموي كعلاج انتقالي أو كعلاج داعم لحالات مثل الفشل الكلوي الحاد أو التسمم بالمخدرات.
2. المرضى الذين يعانون من أورام خبيثة شديدة، أو عدوى شديدة، أو فشل قلبي، أو خلل في وظائف الأعضاء الحيوية الأخرى، مثل وظائف القلب ≥الفئة 4 من NYHA)، وظائف الكبد عند تشايلد-بيو C، وظيفة الرئة مع FEV₁ < 30٪ من القيمة المتوقعة، أو قصور كلوي شديد غير ESRD
3. المرضى الذين لديهم تاريخ من الأمراض النفسية.

3. تجميع المرضى

1. لحساب حجم العينة، استخدم صيغة المقارنة المستقلة للعينة: n₁ = n₂ = 2(zα/₂ + zβ)²σ²/δ². هنا، α = 0.05 (ذيلين، zα/₂ = 1.96)، القوة (1 − β) = 0.80 (zβ = 0.84)، σ = 3.1 ملليمول/لتر (انحراف معياري للكرياتينين في المصل عن الأدبيات)، و δ = 1.4 ملليمول/لتر (فرق ذي معنى سريري). قدر الحد الأدنى لحجم العينة لكل مجموعة ب 30؛ مع معدل انسحاب 10٪، تم تضمين 34-35 حالة لكل مجموعة.
2. قسم المرضى إلى مجموعة ضابطة (n = 34) ومجموعة دراسة (n = 35) باستخدام جدول أرقام عشوائي (انظر الشكل 1). تم توليد التسلسل العشوائي للتجميع بواسطة الحاسوب باستخدام برنامج SPSS 26.0، واستخدمت أظرف معتمة محكمة الإغلاق لإخفاء التخصيص. وبسبب الاختلافات الواضحة في مقاييس التمريض، لم يكن من الممكن تعمية المرضى والممرضات. تم تحليل البيانات إحصائيا من قبل باحثين مستقلين لتقليل التحيز.

4. التمريض التقليدي في مجموعة الضابطة

1. عند الدخول، درب طاقم التمريض على الاستفسار عن التاريخ الطبي للمرضى، وتسجيل شكاواهم الرئيسية وأعراضهم السريرية، والتواصل معهم لتوثيق بياناتهم الأساسية.
2. ساعد المرضى وعائلاتهم على فهم بيئة المستشفى من خلال كتيبات دليل أرضية المستشفى المحددة بوضوح، أو برامج التنقل المصغرة للمستشفيات، أو الدليل الطبي للمستشفى. تقديم التثقيف الصحي للمرضى باستخدام كتيبات صحية ذات صلة تحتوي على صور، أفلام قصيرة متحركة، أو عروض نماذج جسم بشري، وشرح المعرفة المتعلقة بالأمراض والعلاج.
3. قيم الحالة النفسية للمرضى، مع تقديم استشارات نفسية فردية لمن يمرون بمشاعر سلبية.
4. خلال غسيل الدم، راقب العلامات الحيوية للمرضى، مثل ضغط الدم، النبض، والتنفس، مع الاستجابة الفورية لأي حالات طارئة.
5. حافظ على البيئة الداخلية في حالة جيدة التهوية والنظافة، مما يوفر للمرضى بيئة مستشفى مريحة وهادئة ومرتبة.
6. قدم كتيبات صحية للمرضى، ووجههم حول الالتزام بالأدوية والعادات الغذائية الصحية.

5. التمريض الدقيق في مجموعة الدراسة

1. التمريض قبل الغسيل الكلوي
   1. لتقييم القبول، قيم العلامات الحيوية (درجة الحرارة، ضغط الدم، معدل ضربات القلب، الوزن)، تعاون المرضى، حالة الوصول، ومستويات الجلوكوز في الدم (إذا لزم الأمر).
   2. ضع خطة غسيل كلوي مخصصة بناء على نتائج التقييم، مع الأخذ في الاعتبار الإرشادات التالية.
      1. حافظ على حجم الجفاف عند ≤5٪ من وزن الجسم الجاف.
      2. تأكد من أن وقت الغسيل الكلوي يفي بمتطلبات إجراءات التشغيل القياسية (>10 ساعات في الأسبوع).
      3. تأكد من تدفق الدم البطيء (140-240 مل/دقيقة، مع مراعاة التحمل)، مع إجراء تعديلات لغسيل الصوديوم ودرجة حرارة سائل الغسيل.
   3. الرعاية البيئية
      1. نفذ إجراءات صارمة للتعقيم والتعقيم قبل بدء الغسيل الكلوي لضمان نظافة وراحة وإضاءة جيدة وتهوية جيدة.
      2. غير أغطية السرير بانتظام، ونظف غرف المرضى وافتح النوافذ للتهوية، مما يوفر للمرضى بيئة هادئة ومريحة في المستشفى.
      3. قم بإجراء الفحوصات والتقييمات في الوقت المناسب لضمان عمل معدات غسيل الكلى بشكل صحيح، مع الإبلاغ عن أي مشاكل وحلها بسرعة.
   4. الرعاية النفسية
      1. درب طاقم التمريض على التواصل مع المرضى بنشاط وحماس، وفهم حالة تعافيهم الحالية، وحالتهم النفسية، واحتياجاتهم، وتشجيعهم على الحفاظ على موقف إيجابي.
      2. استخدم تقنيات مثل التعاطف والتعبير العاطفي المناسب لمساعدة المرضى على تغيير تركيزهم، مع تقديم تدخلات نفسية مستهدفة، بما في ذلك مشاركة قصص النجاح في التعافي لنقل طاقة إيجابية مع تشجيع المرضى على مواجهة مرضهم بشجاعة والتعاون مع العلاج لتعزيز ثقتهم بنفسهم.
      3. تواصل مع أفراد الأسرة لتخفيف المشاعر السلبية وتشجيعهم على رعاية المرضى وفهمهم، مما يساعد المرضى على بناء عقلية إيجابية.
   5. التثقيف الصحي بناء على الحالة الفعلية للمرضى
      1. قدم المعرفة حول المرض، الغسيل الكلوي، واحتياطات التمريض، والإجابة على أي أسئلة للمرضى، بما في ذلك شرح فوائد التعاون النشط في العلاج لتعزيز الفهم والامتثال.
      2. شجع المرضى على ممارسة الأنشطة البدنية المناسبة لتعزيز الصحة الجسدية، مثل المشي البطيء لمدة 30 دقيقة بعد الوجبة (كل جلسة تستغرق 20-30 دقيقة، بوتيرة تقارب 60-70 خطوة في الدقيقة) أو ممارسة نسخة مبسطة من التاي تشي داخل المنزل (كل جلسة تستغرق 15-20 دقيقة). تم التوصية بأن يقوم المرضى بهذه الأنشطة خمس مرات في الأسبوع، بما في ذلك يومي راحة.
2. التمريض أثناء الغسيل الكلوي
   1. ضع المريض في وضعية مريحة مستلقية عند توصيله بجهاز الغسيل الكلوي، مع وضع قيود إذا لزم الأمر.
   2. قم بضبط جهاز الغسيل الكلوي بسرعة 80 مل/دقيقة، وعندما يصل الدم إلى الخزان الوريدي، قم بزيادة معدل تدفق الدم تدريجيا (50 مل/دقيقة) إلى المعدل المحدد، لضمان عدم إصدار أي إنذارات من الجهاز.
   3. المراقبة أثناء الغسيل الكلوي
      1. راقب ضغط الدم كل ساعة بعد توصيل المريض بالجهاز. إذا كان متوسط ضغط الشريان أكبر من 15 ملم زئبق مقارنة بمستويات ما قبل الاتصال، يتم إبلاغ الطبيب بالعلاج العرضي.
      2. راقب المرضى بحثا عن علامات انخفاض سكر الدم، مثل التعرق والجوع. بالنسبة للمرضى المسنين المضطربين، فرض القيود المناسبة إذا لزم الأمر.
      3. قدم الرعاية النفسية للمرضى الذين يصرون على الانفصال عن الجهاز لتحويل انتباههم.
      4. نظم صحبة فردية إذا لزم الأمر، ونفذ عملية الفصل وفقا للتعليمات الطبية، بهدف الحفاظ على مدة العلاج المحددة.
      5. عين شخصا معينا لفحص الناسور الشرياني الوريدي للمريض باستمرار بحثا عن أي علامات انسداد وملاحظة التغيرات في العضلة.
      6. حافظ على استنشاق الأكسجين منخفض التدفق عند 2 لتر/دقيقة باستخدام قنية أنفية (المعدات الأساسية) للمرضى الذين قد يفقدون كمية كبيرة من الفيتامينات والأحماض الأمينية أثناء الغسيل الكلوي. حافظ على الاستنشاق المستمر طوال جلسة الغسيل الكلوية، مع انتظار لمدة 5 دقائق بعد انتهاء الغسيل قبل الانفصال.
      7. قبل الغسيل الكلولي، جهز المرضى بالطريقة التالية لمنع استهلاك البروتين، وتجنب زيادة قيمة اليوريا القصوى، والتحكم الصارم في خطر الغسيل الكلوي والحفاظ على توازن الطاقة: تسخين حوالي 400 جرام من الحليب النقي (يحتوي على 3.3 جرام من البروتين لكل 100 جرام) إلى 37 درجة مئوية إلى 40 درجة مئوية في حمام ماء؛ اغمر 80 جرام من بياض البيض على بخار (يحتوي على 15.2 جرام من البروتين لكل 100 جرام، وبياض البيض تقريبا بيضتين) أو غليه مع 5 مل من الماء الدافئ حتى يتصلب، دون إضافة ملح أو دهون إضافية؛ عند ساعتين قبل الغسيل الكلوي، أعط بياض البيض للمريض ليؤكل خلال 10-15 دقيقة؛ وساعة ونصف قبل الغسيل الكلوي، أعط المريض 200 جرام من الحليب، وتوفير 200 جرام المتبقية من الحليب قبل ساعة واحدة من الغسيل. قم بضبط الكمية حسب التحمل لضمان إجمالي تناول البروتين حوالي 20 جرام وكمية طاقة تقارب 210 كيلو حرارية.
      8. ساعد المرضى على الدوران كل ساعة إلى ساعتين، مع التدليك على الظهر وتدليك مواقع الضغط حسب الحاجة.
   4. إعادة تسريب الدم بعد الانفصال
      1. أعد حقن الدم بمجرد انتهاء فترة العلاج المحددة. اضبط معدل تدفق الدم عند 80 مل/دقيقة، وحافظ على حجم الدم المعاد تثبيته عند <200 مل (محسوبة بناء على عقرب الثواني في الساعة التي تقوم بدورتين ونصف).
3. التمريض بعد الغسيل الكلوي
   1. إرشادات الرعاية المنزلية قبل الخروج وإشعارات التواصل
      1. اشرح بوضوح إرشادات الرعاية المنزلية. استخدم كلا من الدليل المكتوب (مع صور وأمثلة نصية) وشرحا شفهيا لتوضيح النقاط الرئيسية للرعاية المنزلية للمريض (مثل القيود الغذائية، توقيت الأدوية، متطلبات الراحة، ومؤشرات المراقبة الذاتية).
      2. أكد قناة التواصل وطريقة التغذية الراجعة. أبلغ المرضى بقنوات الاتصال الطارئة (رقم العمل، خط التمريض الساخن 24 ساعة)، وأكد أنه في حالات الانزعاج مثل الدوار أو التعب أو نزيف الجروح، يرجى التواصل مع طاقم التمريض خلال ساعة واحدة.
      3. أكد فهم المرضى باستخدام أسئلة مثل: هل يمكنك تكرار المؤشرين الرئيسيين الذين يجب مراقبتهم في المنزل؟ للتحقق من أن المرضى فهموا الإرشادات؛ أعط الدليل للمريض للرجوع إليه في أي وقت.
   2. رعاية تمريضية لموقع ثقب الناسور الشريان الوريدي
      1. الضغط عند نقطة الثقب: بعد الغسيل الكلوي، اضغط على قطعتين قطنيتين معقمتين (مغموستين في محلول ملحي عادي) عموديا على نقطة الثقب. قم بضبط الضغط بحيث يمكن الشعور بالارتعاش في الناسور الداخلي، ولم يكن هناك نزيف واضح. استمر في الضغط لمدة 15-20 دقيقة.
      2. مراقبة حالة نقطة الثقب: خلال فترة الضغط، راقب موقع الثقب كل 5 دقائق للتحقق من وجود نزيف أو إفراز أو ورم دموي تحت الجلد. إذا تم اكتشاف زيادة في الإفراز، قم بتعديل وضع الضغط قليلا نحو الجانب الداخلي لموقع الثقب، والحفاظ على الضغط.
      3. بعد العلاج بعد الضغط: بعد الانتهاء من الضغط، غط موقع الطعنة بشاش معقم ونصح المريض بإبقاء موقع الثقب جافا لمدة 24 ساعة وتجنب الضغط أو الاحتكاك.
   3. العناية بالسلامة
      1. تحديد الأحداث السلبية السابقة والتلخيص لتسهيل النقاش والتعلم، مما يؤدي إلى تطوير تدابير وقائية. طور علامات التحذير من المخاطر، مثل إشعارات الوقاية من السقوط، وسلامة السرير، وسوائل الغسيل الخاصة للغسيل الكلوي، وعلقها بجانب السرير. ألصق تعليمات مكتوبة على جهاز الغسيل الكلوي لشرح استخدامه بإيجاز.
      2. حافظ على ورقة تسليم تمريضية مفصلة توثق البيانات العامة، ونظام العلاج، والحالات السلبية قبل الغسيل الكلوية، وكميات الغسيل والسوائل البديلة المستخدمة، والضغط الوريدي، وحالة الناسور الشرياني الوريدي، وأي مضاعفات للمرضى، لضمان استمرارية التمريض.
4. التعديلات وحل المشكلات
   1. تنفيذ غير متسق لبروتوكولات التمريض الدقيقة: نظرا لتعقيد بروتوكول التمريض الدقيق، الذي يشمل تخطيط غسيل الكلى الفردي، والتعديلات الفورية على تدفق الدم والصوديوم ودرجة حرارة الغلى، بالإضافة إلى الدعم النفسي المستمر، قد تحدث اختلافات في التنفيذ بين طاقم التمريض أثناء العمليات الفعلية، مما يؤدي إلى عدم تنفيذ تدابير التدخل. لمنع مثل هذه المشاكل من التأثير على فعالية خطة التمريض الدقيقة، اتبع الإرشادات أدناه.
      1. إجراء جلسات تدريبية موحدة لجميع العاملين في التمريض المشاركين في الدراسة، مع التركيز على الخطوات الرئيسية مثل معايير تقييم ما قبل الغسيل الكلولي، حدود حجم الجفاف، تعديل معايير الآلة، وتقنيات التواصل النفسي.
      2. قم بتطوير دليل مفصل لعمليات التمريض مع إرشادات وقوائم مراجعة خطوة بخطوة لكل مرحلة من مراحل الغسيل (قبل، أثناء وبعد) لضمان التجانس.
      3. تعيين مشرف تمريض مخصص لمراقبة الامتثال للبروتوكول خلال الورديات، مع تدقيقات منتظمة لسجلات التمريض، بما في ذلك خطط الغسيل الكلوي، وسجلات مراقبة العلامات الحيوية، وملاحظات المرضى، لتحديد ومعالجة الانحرافات.
   2. تحديات الدعم النفسي للمرضى ذوي القلق الشديد: قد يظهر بعض كبار السن قلقا أو اكتئابا شديدا لا يتم التخفيف بالكامل من خلال التدخلات النفسية الروتينية، مثل التعاطف أو مشاركة قصص النجاح، مما قد يؤثر على راحتهم وتعاونهم في العلاج. لمعالجة ذلك، اتبع الخطوات أدناه.
      1. فحص المرضى للكشف عن ضيق شديد في البداية باستخدام مقياس القلق والاكتئاب في المستشفيات وتحويل الحالات عالية الخطورة إلى أخصائيين نفسيين أو أطباء نفسيين في الموقع للتدخل المتخصص.
      2. أضف تدابير مهدئة إضافية، بما في ذلك الموسيقى الخلفية الهادئة، والعلاج بالروائح، وتمارين الاسترخاء الموجهة، في جلسات الغسيل لخلق بيئة أكثر هدوءا.

6. جمع البيانات

1. اجمع بيانات من كلا المجموعتين من المرضى بعد 6 أشهر من التمريض، بما في ذلك ما يلي: بيانات المرضى العامة، درجاتهم قبل وبعد الدراسة من استبيان الراحة العامة (GCQ)، المؤشرات الكيميائية الحيوية، درجات مقياس الرضا عن التمريض في نيوكاسل (NSNS)، درجات ما قبل الدراسة من جرد التكيف الثنائي (DCI)، بيانات عن كفاية الغسيل الكلوي (قيم Kt/V) بين سبتمبر 2022 وفبراير 2023 والمضاعفات أثناء التمريض.
2. تدابير مراقبة الجودة: أولا، توجيه إكمال الميدانات في الموقع من قبل الباحثين الذين تلقوا تدريبا موحدا، مع توضيح متطلبات الإنجاز المقدمة، وفحص المقاييس فورا للتأكد من عدم وجود سهو أو أخطاء. ثانيا، تأكيد التحقق من الموثوقية، حيث خضعت GCQ وNSNS وDCI جميعها لاختبارات مسبقة، جميعها بمعاملات α >0.89 من كرونباخ، والتي تفي بمعايير الموثوقية. ثالثا، إجراء كشف المؤشرات بواسطة أفراد الاختبار المؤهلين، مع قياس المؤشرات الكيميائية الحيوية وقيم Kt/V وفقا لإجراءات المختبر القياسية. وأخيرا، قم بإدارة البيانات باستخدام برامج للإدخال المزدوج، حيث يقوم شخصان بإجراء فحوصات متقاطعة. إذا تم العثور على تناقضات، تتبع المصدر وصححه فورا.
3. البيانات العامة: جمع معلومات المرضى، بما في ذلك الجنس، العمر، مستوى التعليم، الحالة الاجتماعية، مدة المرض، تكرار الغسيل الأسبوعي، والمرض الأولي.
4. استبيان الراحة العامة
   1. يغطي الكتاب العالمي أربعة أبعاد: الراحة الفسيولوجية، النفسية، العقلية، والاجتماعية والثقافية/البيئية. يتكون من 28 سؤالا مع 4 إجابات ممكنة لكل منها: اختلاف قوي = 1، معارض = 2، متفق = 3، ومتفق بشدة = 4. اطلب من المرضى إكمال الاستبيان وفقا لمشاعرهم الذاتية، مع الدرجات الأعلى التي تشير إلى راحة أكبر²². كان معامل α كرونباخ ل GCQ هو 0.93.
5. جرد التكيف الثنائي
   1. يتضمن DCI 37 بندا، تعكس التواصل المجهد، والتكيف الداعم، والتكيف المفوض، والتكيف التعاوني، والتكيف السلبي، وتقييم جودة التكيف، وتغطي ستة أبعاد، مع ثمانية عناصر للتواصل المجهد. قم بتسجيل النقاط باستخدام مقياس ليكرت من 5 نقاط (1 = نادرا إلى 5 = بشكل متكرر)، مع تطبيق التقييم العكسي على عناصر التكيف السلبية. كان معامل α كرونباخ ل DCI هو 0.89.
      ملاحظة: لم يتم تضمين بندين مرتبطين بتقييم جودة التكيف في الدرجة الإجمالية²³. تمت إزالة هذه العناصر لأنها صممت لتقييم الفعالية المدركة للاستجابات بدلا من تكرار سلوكيات الاستجابة، ولم يكن إدراجها نظريا يتوافق مع هدف الدرجة الكلية في قياس تكرار السلوكيات. الأمور المحددة التي تم استبعادها كانت: شريكي قام بعمل رائع في مساعدتي على التعامل مع التوتر، وتعاونا معا بشكل جيد في التعامل مع التوتر.
   2. تراوحت الدرجة الإجمالية بين 35 و175 نقطة، مع الدرجات الأعلى التي أظهرت سلوكيات تأقلم أكثر دعما وظروف تكيف ثنائية أفضل بين الأزواج.
   3. قس المؤشرات الكيميائية الحيوية، بما في ذلك مستويات البوتاسيوم في الدم (K⁺)، مستويات الصوديوم في الدم (Na⁺)، مستويات الفوسفور في الدم (P³⁺)، نيتروجين اليوريا في الدم (BUN)، الهيموغلوبين (Hb)، الألبومين (ALB)، والكالسيوم في الدم (Ca²⁺).
6. رضا نيوكاسل عن مقياس التمريض
   1. استخدم NSNS لتقييم رضا المرضى عن التمريض، حيث تغطي 19 عنصرا، بما في ذلك كفاءة الممرض، والتواصل، والموقف، والدعم النفسي، والمساعدة التمريضية، وإدارة السلامة. قم بتقييم كل عنصر من 1 إلى 5، بمجموع نقاط بين 19-95 نقطة. أشارت الدرجات ≥77 إلى الرضا الشديد، 58-76 المرض، 39-57 بشكل عام الرضا، و≤38 غير راض²⁴.
   2. احسب معدل الرضا كما يلي: (عدد المرضى الذين كانوا راضين جدا + راضين + راضين عموما) ÷ إجمالي عدد المرضى. كان معامل α كرونباخ ل NSNS هو 0.91.
7. تشير قيمة Kt/V إلى نسبة إزالة اليوريا بواسطة جهاز التحليل إلى حجم التوزيع خلال مدة محددة من الغسيل الكلوي، حيث تمثل K وt وV معدل إزالة BUN لجهاز التحليل الكلوي، ومدة علاج الغسيل الكلوي، وحجم توزيع اليوريا على التوالي. راقب قيم Kt/V، لأنها تعكس كفاية الغسيل الكلوي وعادة ما تكون >1.222²⁵.

7. التحليل الإحصائي

1. للتحليل الإحصائي، استخدم برنامج SPSS 26.0 الإحصائي.
2. استخدم طريقة كولموغوروف-سميرنوف لاختبار الطبيعية. تعبير عن بيانات القياس المتوافقة مع المعدل الطبيعي كمتوسط ± انحراف معياري. قارن المتوسطات الزوجية المتطابقة بين المجموعات باستخدام اختبار t المزدوج واستخدام اختبارات t المستقلة للعينات لمقارنات المجموعات.
3. تحليل بيانات القياس المتكررة باستخدام تحليل التباين بمقاييس متكررة (ANOVA).
4. بيانات العد السريع كتردد (n) أو نسبة (٪) مئوية. استخدم اختبار كاي تربيع (χ²) للبيانات التي تفي بشروط الاختبار واختبار فيشر الدقيق للبيانات التي لم تستوف. تم اعتبار قيمة p ثنائية <0.05 ذات دلالة إحصائية.

النتائج

تظهر نتائج هذه الدراسة فعالية التمريض الدقيق في تحسين كفاية الغسيل والنتائج العامة للمرضى بين كبار السن الذين يخضعون لعلاج MHD. على وجه التحديد، كشفت القياسات المتكررة ANOVA عن تأثير علاجي مهم على قيم Kt/V (_معالجة F = 178.587، p < 0.001)، حيث أظهرت مجموعة الدراسة تحسنا تدريجيا مع مرور الوقت (مثل Δ = 0.18 في نوفمبر-ديسمبر وΔ = 0.28 في يناير-فبراير، وكلاهما p < 0.001). تؤكد هذه النتائج دور خطط الغسيل المخصصة، والمراقبة الفورية، والدعم النفسي في ت...

المناقشة

الغسيل الدموي المستمر، هو العلاج الأكثر استخداما وفعالية حاليا للمرضى المسنين المصابين ب ESRD²⁶. نظرا لأن اضطراب الطب النفسي المفرط يتطلب علاجا مستمرا مدى الحياة، فإن التوتر المرتبط بالعلاج طويل الأمد يفرض ضغوطا فسيولوجية ونفسية واقتصادية على المرضى، مما يؤثر بشكل كبير على التزامهم بالعلاج ونتائجهم. يميل نموذج التمريض التقليدي إلى أن يكون مجزأ، حيث لا يعالج المشاعر السلبية لدى المرضى بشكل كاف ويؤثر على توقيت وفعالية التدخلات التمريضية. لذلك، فإن دمج التمريض الدقيق...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
إبيداتا	جمعية EpiData؟ الدانمارك	الإصدار 3.1	لإدخال البيانات البسيط أو البرمجي
SPSS	آي بي إم؟ الولايات المتحدة الأمريكية	الإصدار 26.0	البرمجيات الإحصائية