مقالة منهجية

النهج الجمجمي بالمنظار للاستئصال التشريحي للجزء الثامن من الكبد: تقرير حالة تقنية

DOI:

10.3791/69261

⸱

مارس 20, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تفصل هذه الدراسة المبادئ التقنية للنهج الجمجمي للاستئصال المقطع الثامن بالمنظار. تتضمن الخطوة الرئيسية تشريحا دقيقا للوصلة الكبدية الثانية لكشف جذور الوريد الكبدي الأوسط والوريد الكبدي الأيمن، مما يخلق مستوى استئصال جداري موثوق لاستئصال الكبد التشريحي الدقيق.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

استئصال الكبد التشريحي بالمنظار هو معيار علاجي معتمد للأورام الخبيثة في الكبد؛ ومع ذلك، لا يزال استئصال الجزء الثامن (S8) يتطلب تقنية جهدا بسبب موقعه الجمجمي العميق وقربه من الوريد الكبدي الأوسط (MHV) والوريد الكبدي الأيمن (RHV). يحدد هذا البروتوكول نهجا هيكليا خطوة بخطوة للجمجمة لتسهيل استئصال تشريحي بالمنظار الآمن والدقيق لجسم S8. الهدف هو إظهار استراتيجية جراحية قابلة للتكرار تتغلب على صعوبات التعرض المتأصلة في هذا القطاع. يتجلى هذا البروتوكول من خلال مريض ذكر يبلغ من العمر 65 عاما لديه تاريخ من التهاب الكبد، ووظيفة كبد تشايلد-بيو A، وسرطان كبد S8 بحجم 4 سم (HCC) بحجم 4 سم بجانب MHV وRHV. بعد التأكد من وجود بقايا كبد مستقبلية كافية (نسبة FLR/SLV: 70.5٪)، تم إجراء العملية باستخدام سير عمل منهجي من الجمجمة إلى الذيلية. يتم أولا تشريح الهيلوم الكبدي الثاني لتحديد وكشف جذور MHV وRHV. باستخدام هذه المعالم الوريدية كأدلة تشريحية، يتم تحديد مستوى القطع النسيج الكبير بوضوح وتطويره من جذور الأوردة الكبدية إلى الأسفل. تشمل الخطوات الرئيسية استخدام الموجات فوق الصوتية أثناء العملية للتأكيد، والقطع المجزأ في الموقع، وتطبيق مناورة برينجل المتقطعة تحت تخدير وريدي مركزي منخفض. في هذه الحالة، تم تنفيذ البروتوكول بنجاح، محققا استئصال كتلة واحدة ل S8 بزمن عملية 160 دقيقة وتقدير فقدان دم قدره 100 مل. لم يعاني المريض من أي مضاعفات بعد العملية وتم إخراجه في اليوم السابع. أكد علم الأمراض النسيجي وجود HCC. يوضح هذا التقرير نهجا موحدا بالمنظار للقحف الدماغي قد يساعد الجراحين في إجراء استئصال موجه تشريحيا لأجزاء الكبد العميقة في الجمجمة.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يمكن لاستئصال الكبد التشريحي المثالي أن يضمن هامش استئصال سلبي واسع بما فيه الكفاية مع تعظيم الحفاظ على الورم الداخلي الطبيعيللكبد 1,2، مما يتماشى مع مفاهيم التعافي المحسن بعد الجراحة (ERAS) وربما تحسين نتائج المرضى3. يقع الجزء الثامن من الكبد (S8) في الجزء الأمامي العلوي من الكبد الأيمن، بجوار الوصلة الكبدية والأوعية الدموية الرئيسية4. نظرا لموقعه العميق، يشكل استئصال S8 تحديات كبيرة في التعرض.

يوفر استئصال الكبد التشريحي باستخدام الوريد الكبدي كمستوى للقطع علامة موثوقة، ويساعد في ضمان هوامش مناسبة، ويحافظ على النسيج الوظيفي، وقد يقلل من خطر تكرار الإصابة بعد العملية5. يمكن إجراء الاقتراب من الوريد الكبدي عبر الاتجاهات الذيلية أو القمجمة أو الظهرية6. يتضمن النهج الذيلي التشريح التدريجي من الوريد البعيد عبر النسيج الداخلي، بينما يكشف النهج القحفي أولا عن جذر الوريد عند الوصلة الكبدية الثانية قبل أن يتجه الذيلي 7,8.

بالنسبة لاستئصال S8، يقدم النهج الجمجمي مزايا محددة مقارنة بالبدائل الذيلية أو الظهرية من خلال تحسين تعرض مستويات النسيج العميق، وتسهيل التعرف المبكر على العلامات الوريدية، وتوفير إرشادات أوضح لقرارات القطع. هذا البروتوكول مناسب لجراحي الكبد الصفرانيين ذوي الخبرة المطلعين على الموجات فوق الصوتية أثناء العمليات والتنسيق متعدد التخصصات، لكنه يتطلب أجهزة محددة وضغط وريدي مركزي متحكم فيه (CVP). يوضح البروتوكول الحالي الخطوات الرئيسية للنهج الجحفي لاستئصال S8 التشريحي، موضحا استخدامه المقصود للأورام العميقة وكيف يحل مشاكل التعرض وتحديد المعالم الكامنة في هذا الإجراء الصعب.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى دونغقوان تونغواه. وبما أن الدراسة كانت مجهولة المصدر بأثر رجعي، فقد تم التنازل عن الموافقة المستنيرة.

1. اختيار المرضى

  1. يشمل مرضى سرطان الخلايا الكبدية الواقعة في S8 مع وظائف كبد محفوظة (فئة تشايلد-بوغ A) وحالة أداء جيدة (ECOG 0–1).
  2. تأكيد موقع الورم وعلاقته بالأوردة الكبدية الرئيسية باستخدام التصوير المقطعي المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين.
  3. قم بإجراء قياس حجم الكبد لضمان وجود بقايا كافية في المستقبل (نسبة FLR/SLV ≥40–50٪، حسب حالة الكبد).
    ملاحظة: في الحالة الحالية، كان المريض رجلا يبلغ من العمر 65 عاما ولديه تاريخ من التهاب الكبد، ووظيفة كبد محفوظة (فئة تشايلد-بوغ A)، وحالة أداء جيدة (ECOG 0). أظهر التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي المعززة بالتباين وجود آفة بطول 4.0 سم × 4.0 سم × 5.0 سم في S8 (الشكل 1).

2. التحضير قبل العملية

  1. اختبارات مختبرية قياسية كاملة قبل العملية (عد دم كامل، فحص أيضي شامل، ملف تخثر).
  2. راجع التصوير المقطعي عالي الجودة لتحديد موقع الورم بدقة وإعادة بناء ثلاثية الأبعاد لتشريح الأوعية الكبدية.

3. الإعداد أثناء العملية

  1. التخدير
    1. تحفز تخدير عام للغشاء الصناعي.
    2. حافظ على معدل الانحراف القلبي الداخلي عند <5 ملم زئبق طوال عملية القطع البارنشيمالية.
    3. حافظ على ضغط الرئة الصفاقية عند 12–14 ملم زئبق.
  2. وضع المرضى والتثبيط
    1. ضع المريض على ظهره مع الذراعين المختطفين.
    2. ضع إسفين بزاوية 15° تحت الجانب الأيمن لتوفير ميل نحو اليسار.
  3. وضع التروكار (تقنية 5 منافذ)
    1. قم بتثبيت الرياح البريتوني وأدخل خمسة تروكارات كما هو موضح في الشكل 2. ضع منفذ كاميرا 10 مم (المنفذ A) على بعد 2 سم فوق السرة و2 سم إلى يمين خط المنتصف.
    2. أدخل منفذ مساعد بقطر 5 مم (المنفذ B) عند خط منتصف الإبط الأيسر على طول الحافة الساحلية. ضع منفذ عمل بقطر 10 مم (المنفذ C) في منتصف الطريق بين المنفذين A و B. أدخل منفذ عمل بقطر 10 مم (المنفذ D) في منطقة شبه العظيم.
    3. وأخيرا، ضع منفذ مساعد 5 مم (المنفذ E) في منتصف الطريق بين المنفذين A و D.
      ملاحظة: وضع تروكار السيفالاد يحسن تعرض منطقة الكبد القحفية.

4. الإجراء الجراحي

  1. استكشاف البطن وتحريك الكبد (الشكل 3A).
    1. افحص تجويف الصفاق بشكل منهجي بحثا عن نقائل خارج الكبد.
    2. قسم الرباط الدائري والرباط الفالكيفورم حتى الوريد الأجوف السفلي فوق الكبدي (IVC) باستخدام جهاز إغلاق الأوعية، مثل جهاز التصوير فوق الصوتي (إعداد الطاقة: الحد الأدنى للتشريح، وأقصى للختم).
    3. اسحب الكبد بلطف إلى الأسفل لكشف الوردة فوق الكبدية وجذور الأوردة الكبدية.
      ملاحظة: قم بتشريح خفيف وحاد وغير حاد، باستخدام خطاف كي كهربائي للكشف الدقيق وخطوة خطوة للحيم الكبدي الثاني، مع تجنب الشد المفرط على الأوردة الكبدية لمنع التمزق.
  2. التحضير لسحب التدفق الداخلي (مناورة برينغل)
    1. افتح الأومنتوم الأصغر للوصول إلى ثقبة وينسلو.
    2. مرر قسطرة مطاطية حمراء رقم 8 Fr حول الرباط الكبدي الاثني عشر لإنشاء رباط ضيق محتمل لانسداد التدفق الداخلي (الشكل 3B).
  3. التعرض والإرشاد لجهاز MHV.
    1. إجراء الموجات فوق الصوتية أثناء العملية (IOUS) لتأكيد موقع الورم في S8، ورسم خريطة مسار MHV من التقائه مع IVC إلى النسيج البارنشيم، وتحديد بروز سطح الكبد لل MHV باستخدام الكوي الكهربائي (الشكل 3C).
    2. باستخدام مقطع فوق صوتي، قم بعمل شق سطحي في النسيج عند نقطة التقاء جذر MHV مع IVC (الشكل 3D).
    3. حدد الجدار الأبيض اللامع للسيارة MHV.
      ملاحظة: يؤكد تصور جدار MHV الدخول إلى المستوى الوعائي الصحيح بين S8 و S4a (الشكل 3E).
    4. تقدم ذيلية على السطح الأمامي للكتلة المتوسطة العاطفية.
    5. قسم روافد V8 بشكل تسلسلي باستخدام التشريح فوق الصوتي أو المشابك (للأوعية >2 مم).
      ملاحظة: للسيطرة على النزيف، استخدم مناورة برينجل المتقطعة (15 دقيقة من انسداد تدفق الدم تليها 5 دقائق من إعادة التروية) في حال حدوث نزيف كبير أثناء الاستئصال.
  4. عزل وتقسيم القدم الجليسونية S8
    1. استخدم IOUS لتحديد وتحديد بروز سطح بيديكل S8.
    2. قم بتشريح النسيج باتجاه هذا المؤشر باستخدام التشريح فوق الصوتي.
    3. قم بتعريض السواق S8 بعناية (الشكل 3F).
    4. ضع مشبكا غير سحق على الساق وراقب وجود خط فاصل واضح على سطح الكبد الذي يحيط بالورم.
      ملاحظة: الخط الإقفاري الحاد والمتناسق يؤكد الساق الصحيحة.
    5. قسم الساق باستخدام دباسة وعائية بالمنظار.
  5. تعرض المركبة الريكتورية الريكترونية
    1. واصل تشريح المشاعر المحيطة خلفيا من جذر MHV باتجاه حفرة IVC وكشف جذر الفتحة الريبية. قم بتشريح ال RHV من جذوره القحفية إلى الأسفل لرؤية بنيته التشريحية بوضوح.
    2. قم بإجراء التشريح بشكل مجزأ باستخدام التشريح فوق الصوتي، مع تجنب انقسام الأنسجة الكبير على شكل كتلة واحدة. تحت الرؤية المباشرة، حدد بعناية الوريد الأمامي الشق أو الأوردة الكبدية القصيرة، أو الفروع الوريدية الأخرى.
    3. قم بتمشيط أو قص القطع بشكل فردي قبل التقسيم لمنع الإصابة والنزيف الناتج عنها. اعتمد على التشد اللطيف لفتح المجال الجراحي، حيث يرفع الكبد بما يكفي لكشف منطقة العمليات.
    4. حافظ على التشريح بشكل صارم على السطح الأمامي لجهاز RHV، وقم بجميع المناورات بلطف لتجنب إصابة الأوعية الدموية غير المقصودة.
    5. كشف الجوانب الأمامية والوسطى للجليد الريفي عن طريق الاستمرار في التشريح الذيلي على طولها (الشكل 3G).
  6. إكمال القطع البارنشيمي
    1. اربط المستويات الثلاثة المعتمدة: على طول MHV من الوسط، وبيديكل S8 المثبت بدبابيس في الأسفل، وRHV من الجانب. أولا، أكمل المستوى الإنسي على طول MHV لتحديد مرجع تشريحي مستقر.
    2. بعد ذلك، ربط الساق S8 للحصول على المستوى الإقفاري السفلي. وأخيرا، إكمال المستوى الجانبي على طول الزاوية الريفية (RHV)، مع سحب العينة بلطف؛ يطبق المساعد تماسكا خفيفا لتجنب التوتر الزائد على العينة والأوعية الدموية المحيطة بها.
    3. أكمل القطع باستخدام جهاز التحليل فوق الصوتي، مع الحفاظ على انخفاض ارتفاع الأشعة فوق الصوتية.
  7. المرحلة النهائية
    1. افحص سرير الاستئصال تحت ضغط منخفض للرئة الصفاقية (8 ملم زئبق) بحثا عن النزيف الدموي وتسرب الصفراء. يتم ذلك بشكل روتيني عن طريق حقن محلول ملحي دافئ عادي (37°C) في تجويف البطن، خاصة حول حافة الاستئصال ومستويات الاتصال المختلفة.
    2. بعد ذلك، اضغط بلطف على نسيج الكبد المحيط بحافة الاستئصال باستخدام ملقط غير مصاب. يمكن أيضا استخدام تقنية الفلورة لهذا الغرض؛ ومع ذلك، لم يستخدم في هذه الحالة تحديدا. إذا تم اكتشاف تسرب الصفراء (يظهر على شكل صفراء صفراء مائلة للخضراء تسرب من هامش الاستئصال أو تطفو في المحلول الملحي)، يتم إجراء ربط خياطة فوري.
    3. تحقيق دموستاس نهائي باستخدام التشويش ثنائي القطب (مثل ماريلاند، الإعدادات: 30–40 واط) أو خيط أحادي الخيط الدقيق (4-0/5-0) حسب الحاجة (الشكل 3H).
    4. ضع مصرفا مغلقا بشفط بجانب سرير الاستئصال.
      ملاحظة: يقوم هذا التصريف بإزالة الصفراء المتبقية، والدم، والنزيف المتأخر، وتسربات الصفراء، والإفرازات الالتهابية من سرير الاستئصال بشكل مستمر. يساعد ذلك في تعزيز شفاء النسيج العميق في الكبد ويمنع تكون تراكمات السوائل التي قد تسبب العدوى. يجب إزالة المصرف بسرعة بمجرد أن تظهر الفحوصات السريرية والتصويرية بعد العملية عدم وجود علامات تسرب أو عدوى.

5. الإدارة بعد العملية

  1. راقب العلامات الحيوية، وتوازن السوائل، وإجراء اختبارات ديناميكية لوظائف الكبد.
  2. وفر مسكنات متعددة الوسائط، بما في ذلك انسداد الأعصاب الإقليمي إذا دعت الحاجة.
  3. ابدأ التعبئة المبكرة والمشي خلال 24 ساعة بعد العملية.
  4. إجراء تقييم متابعة لتعافي الكبد والمضاعفات بعد العملية.

6. مراقبة الجودة والتوثيق

  1. وثق التشخيص قبل العملية، والنتائج أثناء العملية، والتفاصيل التقنية، وتدابير الطوارئ في السجل الجراحي.
  2. حلل النتائج والمضاعفات بعد العملية بطريقة منظمة لتحسين الجودة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

في هذه الحالة، كان المريض رجلا يبلغ من العمر 65 عاما ولديه تاريخ من التهاب الكبد، وحفظ وظائف الكبد (الفئة أ من تشايلد-بيوغ)، وحالة أداء جيدة (ECOG 0). أظهر التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي المعززة بالتباين وجود آفة بطول 4.0 سم × 4.0 سم × 5.0 سم في S8 (الشكل 1). أظهرت مؤشرات الورم ارتفاعا في PIVKA-II (946.12 mAU/mL؛ النطاق الطبيعي: 0–40 مللي أورو/مل) مع ال AFP الطبيعي (2.5 وحدة دولية/مل؛ النطاق الطبيعي: 0–7 وحدة دولية/مل). كشف التحليل الحجمي قبل الع...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الجزء S8 من الكبد (الجزء الأمامي العلوي الأيمن)، الواقع عند قبة الفص الأمامي الأيمن، محاط بهياكل تشريحية معقدة. وسطيا، يحد المقطع S4a، حيث يشكل MHV الحدود الطبيعية؛ جانبيا، يجاور المقطع S7، يفصل بينهما RHV؛ أما في الجانب الأدنى، فهو يتصل بالمقطع S5، حيث يكون الفصل غالبا غير واضح—مما يزيد من تعقيد تحديد الموقع الجراحي 9,10,11.

أبرز ما يميز S8 هو موقعه العميق، وقربه الم...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعلن المؤلفون أنهم لا يواجهون تضارب مصالح.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

نشكر أطباء التخدير وممرضات غرفة العمليات الذين ساعدوا في العملية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
تروكار بالمنظار القابل للتخلصشعاع الذهنCW-Z346
خطاف الجراحة الكهربائيةفالي لابفورستراياد
نظام المنظاركارل ستورز 26003AA
الموجات فوق الصوتية بالمنظاربي كي الطبية8666-RF
التشريح بالموجات فوق الصوتيةإنوكيرSG13

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Wang, X., et al. Anatomic liver resection based on portal territory with margin priority for hepatocellular carcinoma. JAMA Surgery. 159 (3), 287-295 (2024).
  2. Honda, G., Kurata, M., Okuda, Y., Kobayashi, S. Totally laparoscopic anatomical anterior sectorectomy for hepatocellular carcinoma. Surgical Endoscopy. 28 (Suppl 2), S192-S218 (2014).
  3. Sánchez-Pérez, B., Ramia, J. M. Does enhanced recovery after surgery programs improve clinical outcomes in liver cancer surgery. World Journal of Gastrointestinal Oncology. (2), 255-258 (2024).
  4. Dupré, A., et al. Laparoscopic extended segmentectomy VIII guided by three-dimensional reconstruction and hepatic veins with a cranio-caudal approach. Annals of Surgical Oncology. 31 (10), 6567-6568 (2024).
  5. Lei, C. N., et al. Meta-analysis of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Chinese Journal of General Surgery. 30 (2), 195-210 (2021).
  6. Kim, J. H., Kim, H. Ventral approach to the right hepatic vein in laparoscopic right posterior sectionectomy. Surgical Oncology. 29, 101-105 (2020).
  7. Liang, X., et al. Clinical efficacy and experiences of laparoscopic hepatectomy for segment VII and VIII liver tumors. Chinese Journal of Digestive Surgery. 16 (8), 860-864 (2017).
  8. Monden, K., Takakura, N., Hirano, S. Cranio-caudal approach combined with hepatic vein-guided dissection in laparoscopic extended segmentectomy VIII. Surgical Endoscopy. 38 (3), 1245-1253 (2024).
  9. Anselmo, A., Sensi, B., Bacchiocchi, G., Siragusa, L., Tisone, G. All the routes for laparoscopic liver segment VIII resection: A comprehensive review of surgical techniques. Frontiers in Oncology. 12, 864-867 (2022).
  10. Wang, S. D., et al. Novel techniques of liver segmental and subsegmental pedicle anatomy from segment 1 to segment 8. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (12), 3806-3817 (2024).
  11. Cho, A., et al. Anatomy of the right anterosuperior area (segment 8) of the liver: evaluation with helical CT during arterial portography. Radiology. 214 (2), 491-495 (2000).
  12. Mazziotti, A., et al. Isolated resection of segment 8 for liver tumors: a new approach for anatomical segmentectomy. Archives of Surgery. 135 (10), 1224-1229 (2000).
  13. Liao, K. X., et al. Intersegmental veins between segments 5 and 8 as a landmark along the intersegmental planes during laparoscopic anatomic segmentectomy for hepatocellular carcinoma. Updates in Surgery. 77 (3), 412-420 (2025).
  14. Machado, M. A. C., et al. The laparoscopic Glissonian approach is safe and efficient when compared with standard laparoscopic liver resection: Results of an observational study over 7 years. Surgery. 160 (3), 643-651 (2016).
  15. Monden, K., et al. Laparoscopic anatomic liver resection of the dorsal part of segment 8 using an hepatic vein-guided approach. Annals of Surgical Oncology. 29 (1), 341(2022).
  16. Monden, K., Takakura, N. Consideration of cranial approach to major hepatic veins in laparoscopic anatomic liver resection of segment 8. Journal of the American College of Surgeons. 231 (4), 12-15 (2020).
  17. Soper, N. J., et al. Anesthetic and operative considerations for laparoscopic liver resection. Surgical Endoscopy. 35 (6), 2897-2908 (2021).
  18. Li, H., Wei, Y. Hepatic vein injuries during laparoscopic hepatectomy. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 26 (1), e29-e31 (2016).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة