تقرير حالة

تخفيف الضغط الجراحي والغسل المستمر فوق الجافية لخراج فوق الجافية الواسع الثانوي لخراج عضلي الصدفة الكبرى

DOI:

10.3791/69293

⸱

يوليو 28, 2026

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تقدم هذه المقالة حالة مريض يعاني من خراج فوق الجافية الشوكي (SEA) واسع النطاق، موضحا التدخل الجراحي والنتائج السريرية اللاحقة.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الخراج فوق الجافية الشامل في العمود الفقري (SEA) هو حالة نادرة ومهددة للحياة تتطلب التعرف السريع والإدارة المناسبة لتجنب مضاعفات كارثية محتملة. عندما يكون التحليل الداخلي المفرط واسع الانتشار، غالبا ما يكون من المستحيل إزالة الضغط المكثف مع استئصال الصفيحة، لأنه قد يعرض المريض لفترات عملية طويلة جدا، وفقدان دم كبير، وعدم استقرار ميكانيكي. هنا نبلغ عن مريض ذكر يبلغ من العمر 57 عاما حضر إلى قسم الطوارئ وهو يعاني من حمى شديدة، وضعف كبير في قوة العضلات في الأطراف اليمنى، وتيبس الأنف الداخلي، وفرط انعكاسات في كلا الطرفين السفليين. كشف تصوير الرنين المغناطيسي (MRI) للعمود الفقري عن خراج فوق الجافية منتشر يمتد من C2 إلى S1. كانت الفحوصات المخبرية متسقة مع علامات بارزة للعدوى الحادة. خضع لتدخل جراحي طارئ، مدعوما بغسل مستمر فوق الجافية بعد العملية مع العلاج بالمضادات الحيوية. كانت المسار بعد العملية إيجابيا، حيث أظهر المريض تحسنا سريريا ملحوظا. استنادا إلى هذه الحالة، نستنتج أن التصريف الجراحي السريع مع الري المستمر فوق الجافية والعلاج المضاد الحيوي المساعد يمثل نهجا سريريا قابلا للتطبيق لإدارة SEA.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

خراج فوق الجافية الشوكي (SEA) هو عدوى نادرة لكنها قد تكون مدمرة، حيث تؤثر تاريخيا على 0.2-2 لكل 10,000 دخول إلى المستشفى،رغم أن الأدلة الحديثة تشير إلى ارتفاع معدل الحدوث قد يصل إلى 5.1 لكل 10,000 حالةدخول 2. يعزى هذا الارتفاع إلى عوامل مثل شيخوخة السكان، وتحسن التشخيصات، والأمراض المصاحبة مثل مرض السكري والحالات الضعيفة المناعة، واستخدام الأدوية الوريدية، وانتشار الأجهزة الشوكيةالمتزايدة. يمثل ال SEA، الذي يعرف بشكل متغير بأنه يشمل أكثر من خمسة مستويات فقرية أو يشمل جميع المناطق الشوكية الثلاث (العنقية، الصدرية، القطنية)، مجموعة فرعية نادرة جدا (حوالي 1٪) وشديدة. لا يزال التشخيص صعبا بسبب غياب الثلاثي الكلاسيكي (الحمى، ألم الظهر، عجز عصبي)، مما يؤدي غالبا إلى تأخيرات ذات عواقب كارثية، بما في ذلك الشلل النصفي غير القابل للعكس أو الوفاة6. بينما يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) المعيار الذهبي للتشخيص، تظل استراتيجية الإدارة المثلى، خاصة للتصوير المفرط في الرنين المغناطيسي، معقدة. على الرغم من أن العلاج بالمضادات الحيوية أمر أساسي، إلا أن تخفيف الضغط الجراحي يدعو به على نطاق واسع لإضرارا عصبيا كبيرا أو فشل في الإدارة الطبية7. يطرح الاستئصال الجراحي الواسع تحديات جراحية فريدة: حيث تحمل عمليات الاستئصال الصفيحية متعددة المستويات التقليدية مخاطر كبيرة من عدم الاستقرار، وفقدان الدم المفرط، وفترات العملية الطويلة8. وبالتالي، ظهرت تقنيات طفيفة التوغل مثل الاستئصال الانتقائي "تخطي" أو "الوداع" على المستويات الاستراتيجية (مثل قمم انحناء العمود الفقري) مع الري والتصريف فوق الجافية كبدائل واعدة لتحقيق تخفيف ضغط كاف والتحكم في المصدر مع التخفيف من المرض الجراحي9. يساهم هذا التقرير في الأدبيات المتطورة حول إدارة هذه الحالة الحرجة من خلال وصف استئصال الصفيحة العنقية الفقرة C3 واستئصال الصفيحة الصدرية T9 مع إزالة الضغط وإزالة الخراج فوق الجافية مع الغسل المستمر داخل العمود الفقري والتصريف.

عرض الحالة:
جاء عامل بناء ذكر يبلغ من العمر 57 عاما مع ألم تدريجي في أسفل الظهر وضعف في الطرف السفلي الجانبي لمدة 10 أيام، بلغ ذروته بآلام حادة في الظهر، وحمى (38.5 درجة مئوية)، وشلل مرتخي في الجانب الأيمن قبل 24 ساعة من الدخول. أظهر التقييم الأولي في مستشفى محلي أن تقشر الفقرات L4 (الدرجة الأولى) في التصوير بالرنين المغناطيسي القطني، تم التعامل معه بشكل تحفظي باستخدام مضادات التهاب غير ستيرويدية (NSAIDs) والميكوبالامين دون تحسن. عند تفاقم الأعراض، أظهرت التحاليل الطارئة وجود الكريات البيضاء (كتلة الدم البيضاء 40.14 × 109/لتر، 94.4٪ عدلات)، وارتفاع CRP (>200 ملغ/لتر)، وأشعة مقطعية تشير إلى وجود خراج في القمة اليمنى مع احتمال تمديد فوق الجافية L4-S1، مما أدى إلى نقل. عند الدخول، شملت العلامات الحيوية الحمى (38.8 درجة مئوية)، تسارع التنفس (22 في الدقيقة)، وتسارع القلب (96 نبضة في الدقيقة). أظهر الفحص العصبي ارتباكا، وخسر النهار، وتيبس الأنف، وشلل نصفي الأيمن (UE 1-2/5، LE 0/5)، وضعف في اليسار في اليدران اليساري (3/5)، وفرط توتر التوتر العام، وفرط الألم، وفرط الانعكاسات الثنائي، وعلامات هوفمان الإيجابية. التاريخ الطبي السابق شمل ارتفاع ضغط الدم ومرض باركنسون تحت العلاج بمضادات الصفائح الدموية والستاتين، دون أي إصابات أو إجراءات جراحية حديثة.

التشخيص، التقييم، والخطة:
أعطت الفحوصات التشخيصية الأولية الأولوية لتصوير الرنين المغناطيسي للعمود الفقري بسبب العجز العصبي الحاد (الشلل الارتخي، فرط الانعكاس) وعلامات العدوى الجهازية (الحمى، الكريات البيضاء البيضاء الطبيعية)، مما أثار القلق من ضغط الحبل الشوكي مقابل التهاب النخاع الالتهابي. قدمت الدراسات المخبرية الطارئة — بما في ذلك ارتفاع ملحوظ في CRP (>200 ملغ/لتر) والتهاب الكريات البيضاء العدلية (WBC 40.14 × 109/L) — أدلة موضوعية على وجود تعفن بكتيري شديد، مما دفع إلى تحليل فوري للسائل الدماغي الشوكي عبر البزل القطني لتحديد مسببات الأمراض؛ كشفت صبغة الجرام السائل النخاعي عن وجود معصط موجبة جرام، مما وجه اختيار المضاد الحيوي تجريبيا أثناء انتظار الزراعة. أظهر التصوير الحاسم للرنين المغناطيسي للعمود الفقري (الشكل 1) وجود خراج فوق جافية متصل من الفقرة C2-S1 مع إزاحة الحبل الخلفي الجانبي وذمة C3-6، مما يؤكد التشخيص السريري لخراج فوق الجافية الشوكي (SEA).

figure-introduction-1
الشكل 1: صور الرنين المغناطيسي قبل العملية. (أ، ب)صور الرنين المغناطيسي السهمي الموزون بوزن T2 للعمود الفقري تظهر خراج فوق الجافية واسع في منطقة العنق والصدر. (C,D) تظهر صور محورية موزونة بوزن T2 على مستواي C2 وC3 وجود خراج فوق الجافية داخل القناة الشوكية يضغط على الحبل الشوكي. (E,F) أظهر تصوير الرنين المغناطيسي للعمود الفقري القطني المعزز بالتباين عدة آفات معززة تشمل الأجسام الفقرية وداخل القناة الشوكية، بالإضافة إلى خراج تحت الجلد. كشفت صور موزونة بوزن T2 الإكليفي عن خراج من الصدفة الدماغية. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

ركزت خطة العلاج على استئصال الصفيحة الطارئ لتخفيف ضغط الحبل السري، مع نتائج أثناء العملية التي أكدت وجود مادة مقيحية متوافقة مع SEA. تشمل مبررات الاستعجال الجراحي شلل تدريجي في التراخي (يشير إلى إصابة الحبل السري الوشيكة غير القابلة للعكس) وتعفن الدم مع عدم استقرار ديناميكي دموي. تم تطبيق الري المستمر فوق الجافية عبر قساطر ساكنة بعد العملية لتقليل خطر تكرار الخراج من خلال الحفاظ على تركيز المضادات الحيوية المحلية. تم البدء في استخدام مضادات حيوية وريدي واسعة الطيف فور التشخيص لتغطية المعصي الموجبة للجرام (بما في ذلك MRSA) والعصيات سالبة الجرام، بانتظار نتائج الزراعة وتسلسل الجيل القادم (NGS)؛ تم اختيار هذا النظام بناء على أنماط المقاومة المحلية والاختراق في تجاويف الخراج. تمت إضافة علاج الأكسجين عالي الضغط الإضافي لتخفيف وذمة الحبل الشوكي من خلال زيادة انتشار الأكسجين.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يتبع هذا البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في المستشفى الأول التابع لكلية الطب بجامعة تشجيانغ. تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من المرضى للمشاركة في الدراسة. المواد الاستهلاكية والمعدات المطلوبة مدرجة في جدول المواد.

1. الإجراءات الجراحية

  1. التحضير قبل العملية: استبعدت الدراسات المخبرية والتصويرية الشاملة الموانع الجراحية المطلقة. كان من المخطط أن يخضع المريض للتخدير العام لاستئصال صفيحة الصدر C3 وT9 مع إزالة الضغط وإزالة خراج فوق الجافية.
  2. التخدير: إعطاء تخدير وريدي مشترك وفقا للبروتوكولات المعتمدة من المؤسسات.
  3. الشق والتعرض:
    1. بعد تحفيز التخدير، تم إجراء شق في منتصف الجلد. تم تشريح اللفافة تحت الجلد والعضلات فوق الشوكي باستخدام الكوي الكهربائي، مما كشف عن الصفائح.
    2. لوحظ تكاثر أنسجة ضامة التهابية مع سائل عكر مفرط في عضلات عنق الرحم العميق/القطنية؛ تم جمع عينات من السوائل للزراعة.
  4. استئصال اللامينيكتور: تم استخدام مشرط عظمي فوق صوتي لإجراء استئصال الصفيحة العظمية على مستويات C3 وT9.
  5. استئصال ليغامنتوم فلافوم:
    1. تم تشريح الرباط الفلام بدقة لكشف الكيس الجافي الظهري.
    2. تم تحديد كمية كبيرة من المادة البيضاء القذية داخل مساحة التخدير فوق الجافية؛ تم الحصول على عينات للزراعة والتسلسل من الجيل القادم (NGS).
  6. إزالة الضغط: تم تحقيق تخفيف كاف من الضغط العصبي لجذور العصب العنقية/القطنية والكيس الجافية، مع استعادة النبض الجافية.
  7. الري:
    1. تم ري المجال الجراحي بكثرة بغسل نبضي باستخدام محلول ملحي عادي، ومحلول بوفيدون-يود، ومحلول ملحي منقوع بالفانكومايسين (1 جم/500 مل).
    2. تم استنشاق سائل الري المنتج أثناء العملية عبر نظام الشفط الجراحي المركزي.
    3. تم ضبط معايير النظام عند ضغط سالب من -0.03 ميغاباسكال إلى -0.07 ميغاباسكال ومعدل إزاحة هواء أدنى يبلغ 30 لتر/دقيقة.
  8. وضع قسطرة الري والري بعد العملية:
    1. تم استخدام ثلاثة قسطرة بولية للأطفال بقطر 6Fr (قطر 2 مم) في الغسل المستمر بالمضادات الحيوية أثناء العملية وبعدها. ثم تم إدخال هذه القسطرة في فضاء فوق الجافية الشوكية عبر شقوق استئصال الصفيحة عند مستويات C3 وT9، على التوالي 8,10 (الشكل 2):
      1. تم إدخال القسطرة الأولى في موقع استئصال الصفيحة C3 وتقدمت ذيلية داخل القناة الشوكية، لتصل إلى مستوى T9.
      2. تم إدخال القسطرة الثانية في موقع استئصال الصفيحة T9 وتم إدخال الرأس المتقدم لمسافة تقارب 20 سم.
      3. كما تم إدخال القسطرة الثالثة في موقع T9 وتقدمت في الذيل لمسافة تقارب 30 سم، لتصل إلى منطقة أسفل الظهر.
    2. أثناء العملية، تم ري القسطرة الثلاثة بشكل متسلسل بمحلول ملحي وفانكومايسين عادي لطرد المواد القذيفة من القناة الشوكية.
    3. بعد العملية، تم وضع نظام ري مستمر، حيث يتم نقع 500 مل من المحلول الملحي الطبيعي ممزوجا بمحلول فانكومايسين عبر القسطرة كل 24 ساعة. تم تصريف المادة بعد ذلك عبر أنبوب تصريف منفصل في العمود الفقري.
  9. وضع المصارف:
    1. تم وضع مصرفين من نوع 12 فرنسيا من نوع جاكسون-برات عند مستوى C3 ومستوى T9، كل منهما في الطبقة العضلية العميقة عند مواقع استئصال الصفيحة.
    2. وضعت المصارف لشفط البصلة لإزالة سائل الري بعد العملية، والنزيف، وإفرازات الأنسجة.
  10. إغلاق الجرح:
    1. تم ري الشقوق بشكل جيد، وخيطت الطبقة العضلية باستخدام خياطة شائكة، تلاها تقريب النسيج تحت الجلد بخياطة قابلة للامتصاص 2-0. وأخيرا، تم إغلاق طبقة البشرة بدبابيس جلدية.

2. العلاج بعد العملية

  1. العلاج الأولي بالمضادات الحيوية: تم بدء المضادات الحيوية الوريدية واسعة الطيف (فانكومايسين 1000 ملغ كل 12 ساعة + 2 جرام كل 8 ساعة) بعد العملية، محققة السيطرة على الحمى (متوسط درجة الحرارة 37 درجة مئوية).
  2. تعديل المضادات الحيوية بناء على متلازمة NGS:
    1. تم جمع عينات من المنطقة المصابة لصالح NGS. تم استنزاف حمض المضيف النووي ب 1U نوكلياز و0.5٪ في سن 20؛ تم استخراج الحمض النووي الميكروبي/الحمض النووي الريبي عبر مجموعات استخراج DNA/RNA، حيث تمت إزالة rRNA بواسطة مجموعة استنزاف rRNA وتخليق cDNA باستخدام كواشف تخليق cDNA.
    2. تم تنقية الأحماض النووية الخالية من خلايا البلازما باستخدام مجموعة حمض نووي متداولة.
    3. تم بناء المكتبات باستخدام مجموعة تحضير مكتبة DNA، ويتم التحقق من الجودة عبر محلل حيوي وqPCR، ثم يتم تسلسلها على جهاز التسلسل.
    4. كانت القراءات الخام تصفيت بواسطة fastp، ويتم تعيينها إلى hg38 (HISAT2) لإزالة تسلسلات المضيف؛ استخدم التحليل الميكروبي كراكن 2، والأنواع التفاضلية عبر اختبار مجموع الرتبة، وأجهزة ARG عبر DeepARG، والنماذج السريرية (AUC، التحقق من 10 أضعاف).
    5. تم تحليل التعبير التفاضلي باستخدام DESeq2، مع تحديد العتبات عند |log2 تغيير الطية| ≥ 1.0 وp < 0.05. حدد نظام الجراحة النيومائية عدوى المكورات العقدية المتوسطة، مما دفع إلى تغيير النظام إلى فانكومايسين (1000 ملغ كل 12 ساعة) بالإضافة إلى ليفوفلوكساسين (750 ملغ كل 24 ساعة)، مع استمرار الغسل فوق الجافية بالفانكومايسين محلول ملحي (1 غرام/500 مل كل 6 ساعة).
  3. تعديل النظام الثانوي: بعد اضطرابات في مؤشرات وظائف الكبد والكلى، تم تحويل المضادات الحيوية إلى سيفترياكسون (2 جرام كل 24 ساعة) وليفوفلوكسين (500 ملغ كل 24 ساعة).
  4. الاستجابة العلاجية: بعد 14 يوما من العلاج المستهدف، بقي المريض بلا حمى وأظهر تحسنا ملحوظا في مؤشرات الالتهاب.
  5. تصريف خراج الصفرة القطنية: تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، تم إجراء تصريف خراج الصدفة القطفية اليمنى عبر الجلد في اليوم السابع بعد العملية، مما أدى إلى إنتاج 100 مل من السائل القطي؛ أكدت المزارع وجود المكورات العنقودية المتوسطة (S. intermedius).
  6. التعافي العصبي: لاحظ تقييم ما بعد التصريف انخفاضا ملحوظا في ألم الطرف السفلي الأيمن وتحسن في القوة الحركية (الطرف الأيمن: 0/5 → 3/5).
  7. بروتوكول الري المستمر: تم الحفاظ على الغسل بالمضادات الحيوية فوق الجافية لمدة 3 أسابيع، مع تغييرات أسبوعية في تضميد الجروح تحت ظروف معقمة.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

خضع هذا المريض بنجاح لاستئصال الصفيحة مع إزالة الضغط وإزالة خراج فوق الجافية، تلاه مضادات حيوية وغسل مستمر للعمود الفقري. في إعادة التقييم بعد الأسبوعين من العملية، أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي للعنق-الصدري-القطني حلا كبيرا لخراجات فوق الجافية ولكن مع بقايا صغيرة (الشكل 3). تم إجراء إزالة لاحقة لقسطرة الري والمصارف الجراحية بعد تطبيع مؤشرات الالتهاب (CRP 3.2 ملغ/لتر، وخلايا الدم البيضاء 6.8×109/لتر) وفق بروتوكول التعقيم. بحلول الأسبوع الرابع، تميزت التعافي العصبي المستمر بتحسن القوة الحركية (الطرف العلوي الأيمن 4+/5، الأطراف السفلية الثنائية 4+/5)، مع تأكيد التصوير بالرنين المغناطيسي التالي تراجعا مستقرا للخراج المتبقية دون مرض ضغط جديد، مما أدى إلى النقل إلى منشأة إعادة تأهيل متخصصة للتعافي العصبي المنظم (الشكل 4).

figure-results-1
الشكل 2: صور العمليات. (أ) تظهر الصور أثناء العملية وجود شقين على مستوى الفقرات C3 وT9. (ب) تم إجراء الري باستخدام فانكومايسين في محلول ملحي عادي. (ج) ترى قساطر الري فوق الجافية وعنق الرحم والصدر تتقارب عند هذه النقطة. (د) يتم توفير مخطط تخطيطي للنهج الجراحي. تمثل الأسهم السوداء مواقع وضع قسطرة التصريف. تم وضع قسطرة تصريف واحدة في منطقة عنق الرحم، موجهة من الرأس إلى الذيل. تم وضع قسطرين تصريف في المنطقة القطنية، واحد موجه للرأس وواحد ذيل، على التوالي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 3: صور ما بعد العملية. (A-E) تظهر صور الرنين المغناطيسي T2 في العمود الفقري العنقي والقطني موقع قسطرة الري داخل العمود الفقري، مع الإشارة إلى الأسهم البيضاء. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 4: متابعة ما بعد العملية. (أ) تظهر صور الرنين المغناطيسي بعد العملية بعد أربعة أسابيع موزونة بمستوى T2 على مستويات C3 وT4 وL3 وضوح كبير للخراجات. (ب) تظهر الرسوم البيانية الخطية التي تظهر مستويات CRP وWBC اتجاهات هبوطية مستمرة طوال فترة الاستشفاء. (ج) تظهر الصور المرجحة بوزن T2 للعمود الفقري العنقي الصدري تحسنا ملحوظا مقارنة بالدراسات قبل الجراحة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

جنوب شرق آسيا عدوى شديدة بمعدل وفيات عالمي يتراوح بين 5٪-16٪، ويتعافى أقل من 50٪ من الناجين تماما. يتأثر الذكور بشكل أكثر تكرارا من الإناث، بنسبة 2:1، لأسباب لا تزال غير معروفة:11. تظهر SEAs كحالة متعددة الأجزاء (3-4 مقاطع) لأن البكتيريا يمكن أن تنتشر عبر المساحة فوق الجافية دون عوائق تشريحية12. يقدم هذا التقرير حالة صعبة من خلل الهولوكورد SEA الممتد عبر C2-S1، نشأ بشكل فريد من خراج عضلي بسواس. تؤكد الاستمرارية التشريحية بين حجرة الصدفة القطنية ومساحة فوق الجافية الشوكية عبر الثقبة العصبية على أهمية التقييم الشامل للتصوير في SEA13. كما هو موضح هنا، فإن الفشل في تحديد وتصريف البؤر المعدية الأولية — الذي يتم تحقيقه من خلال تصريف البسواس الموجه بالموجات فوق الصوتية — يعرض خطر استمرار العدوى رغم تخفيف الضغط العموديالفقري 7. هذا الأسباب غير النمطية توسع فهمنا لمسببات مرض SEA إلى ما هو أبعد من الانتشار الدموي أو التطعيم المباشر.

تعكس الاستراتيجية الجراحية المتبعة — استئصال الصفيحة المستهدفة عند C3 وT9 مع الغسل المستمر فوق الجافية — تطورا في إدارة SEA الشامل. تحمل عمليات استئصال الصفائح متعددة المستويات التقليدية مخاطر كبيرة من عدم الاستقرار الميكانيكي وفقدان الدم14,15، خاصة في المرضى المصاحبين مثل مرضنا المصابين بمرض باركنسون. كان قرار تطبيق الري المستمر فوق الجافية مدفوعا بالطبيعة المهددة للحياة لخراج فوق الجافية المنتشر في الشوكي. كما ورد سابقا في الأدبيات، يمكن أن تكون هذه التقنية عملية إنقاذ. نظرا لمدى العدوى، اعتبر استئصال الصفيحة الجراحي التقليدي من الأعلى إلى الأسفل عالي الخطورة بشكل مفرط. كان هذا النهج هو الخطة الأكثر جدوى ومثالية ضمن قيودنا التكنولوجية، مما أدى في النهاية إلى بقاء المريض، والتعافي الكامل دون التهاب السحايا، وخروجه في الوقت المناسب. نعتقد أن النتيجة الناجحة تؤكد على قيمة تقديم هذا النهج المبتكر في سيناريو تحدي. من خلال تبني نهج انتقائي يركز على مواقع ضغط الحبل الكبير مع استخدام الري لمعالجة الأجزاء الوسيطة، حققنا التحكم في المصدر مع الحفاظ على سلامة العمود الفقري. يتماشى هذا مع تقنيات معاصرة مثل "استئصال الطبقات القمة" حيث يقلل التخفيف الاستراتيجي من المرض دون المساس بالفعالية10.

كان التعرف السريع على مسببات الأمراض عبر التسلسل من الجيل التالي (NGS) حاسم لنجاح العلاج. أدى اكتشاف المكورات العقدية المتوسطة — وهو مرض فموي نادرا ما يشارك في SEA— إلى تهدئة المضادات الحيوية في الوقت المناسب من التغطية التجريبية واسعة الطيف إلى العلاج المستهدف16. وقد منعت هذه الدقة الميكروبيولوجية حدوث مضاعفات محتملة في الكلى والكبد من التعرض المطول لمضادات الميكروبات، مما يوضح كيف أن التشخيصات المتقدمة تحسن المراقبة في العدوى المعقدة. تبرز تعديلات النظام اللاحقة الحاجة إلى يقظة علاجية ديناميكية خلال دورات العلاج الممتدة.

ومن الابتكارات البارزة في هذا الإدارة بروتوكول الري المستمر بالفانكومايسين الذي يستمر لمدة 3 أسابيع. يستخدم الري أثناء العملية على نطاق واسع في علاج SEA17. يستخدم الري دائما مع نوع واحد من القسطرة، مثل قسطرة فوغارتي للسمبوليك، وقسطرة السيليكون، وقسطرة بولية للأطفال18. من المحتمل أن التوصيل المستمر للمضادات الحيوية الموضعية بعد العملية ساهم في تطبيع المؤشر الالتهابي السريع وحل شبه كامل للخراج الذي لوحظ في التصوير بالرنين المغناطيسي المتسلسل. تتراوح مدة الري من 3 أيامو18 إلى أسبوعينو19. ومع ذلك، هناك نقص في الأبحاث المنهجية حول مضاعفات الري المستمر فوق الجافية.

يبرز التعافي العصبي الكبير — من الشلل المترهل إلى الوظيفة التحركية خلال أربعة أسابيع — التأثير التاريخي للتدخل الطارئ20. من المرجح أن فترة 24 ساعة بين بداية الشلل وإزالة الضغط الجراحي حافظت على صلاحية الحبل الشوكي، على عكس الحالات التي أدت فيها الجراحة المتأخرة إلى عجز دائم. قد يكون العلاج بالأكسجين عالي الضغط الإضافي قد خفف من الإصابة الإقفاري من خلال تعزيز انتشار الأكسجين إلى الأنسجة العصبية المضررة21. يعكس الضعف غير المتماثل المتبقي شدة ضغط الحبل السري الأولي مع تأكيد أن التعافي الوظيفي المهم لا يزال ممكنا من خلال التدخل متعدد الوسائط في الوقت المناسب.

اعتبار تشخيصي حاسم في هذه الحالة يتعلق بتسلسل التقييم السريري. في قسم الطوارئ لدينا، هناك متطلبات صارمة لتحديد تشخيص واضح قبل نقل المريض إلى خدمة جراحية متخصصة. لذلك، ولاستبعاد العدوى داخل الجمجمة أو التهاب السحايا بشكل عاجل، والذي كان من الممكن أن يغير الإدارة الفورية، أجرى فريق الطوارئ بزل قطني قبل استشارتنا الجراحية. نحن نعترف بالمخاطر المرتبطة بهذا الإجراء في مثل هذا السياق، لكنه كان خطوة ضرورية ضمن مسارنا السريري المحدد. بينما ندرك أن البزل القطني في حالة الاشتباه في حدوث التهاب السحايا يحمل مخاطر نظرية مثل بذر السحايا أو تدهور الأعصاب، كان الإجراء في هذه الحالة سلبيا لالتهاب النسيج الدماغي الشوكي واستبعد التهاب السحايا المصاحب، مما عزز الإشارة إلى إزالة الضغط الجراحي بدلا من الإدارة الطبية فقط.

تستحق عدة قيود في هذا التقرير الاعتراف. أولا، كدراسة حالة واحدة، قد لا تكون النتائج والنتائج العلاجية الموصوفة هنا قابلة للتعميم على المجموعة الأوسع من المرضى الذين يعانون من SEA. تعكس النتيجة الإيجابية تلاقي عوامل خاصة بالمرضى، والتدخل السريع، والرعاية متعددة التخصصات المكثفة التي قد لا تكون قابلة للتكرار في جميع البيئات السريرية. ثانيا، بينما أظهر الري المستمر فوق الجافية فعالية في هذه الحالة، لا تزال المدة المثلى، وتركيز المضادات الحيوية، وحجم الري غير محددة، كما أن غياب البروتوكولات الموحدة يحد من قابلية تكرار هذه التقنية. ثالثا، لم تلاحظ المضاعفات المحتملة لقسطرة فوق الجافية المطولة---بما في ذلك العدوى المرتبطة بالقسطرة، أو تسرب السائل الشوكي الشوكي، أو الإصابة العصبية---في هذا المريض، لكنها لا تزال هناك مخاوف تتطلب المزيد من الفحص. رابعا، لا تزال مساهمة علاج الأكسجين عالي الضغط في التعافي العصبي مجرد تخمينات، حيث كان استخدامه مساعدا ولم يتم إثبات فعاليته في التحليل العصبي من خلال الدراسات المضبوطة. أخيرا، لم يتم تقييم النتيجة الوظيفية طويلة الأمد بعد فترة المتابعة التي تبلغ 4 أسابيع، وسيعتمد التعافي المستمر على استمرار إعادة التأهيل والمراقبة لتكرار الحدث. هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية مع مجموعات أكبر وبروتوكولات علاجية موحدة للتحقق من صحة النهج الموضح هنا ولوضع إرشادات قائمة على الأدلة لإدارة خراجات فوق الجافية الواسعة النشوية.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمول هذه الدراسة برنامج علوم وتكنولوجيا الصحة في شاوشينغ (رقم 2022KY106)، والمؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 82402157)، ومؤسسة العلوم الطبيعية الإقليمية في تشجيانغ (رقم LQ23H060004)، وبرنامج التمويل العام لمؤسسة علوم ما بعد الدكتوراه في الصين (رقم 2022M722753).

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
Absorbable SutureETHICONVCP739D
Absorbable SutureETHICONSXPP1A404
AGILENT 2100 BioanalyzerAGILENT2100
DeepARGgaarangoahttps://github.com/gaarangoa/deeparg
FastpOpenGenehttps://github.com/OpenGene/fastp
Illumina NextSeq 550 Sequencing SystemIllumina https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.htmlSequencer
Kraken2DerrickWoodhttps://github.com/DerrickWood/kraken2
Maxima Reverse TranscriptaseThermo Fisher18080093
Nextera XT DNA Library Prep KitIlluminahttps://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.htmlDNA library preparation kit
NucleaseThermo FisherEN0321
QIAamp Circulating Nucleic Acid KitQIAGEN55114Circulating nucleic acid Kit
QIAamp UCP Pathogen DNA KitQIAGEN50214DNA/RNA extraction kits
QIAamp Viral RNA KitQIAGEN52904
Ribo-Zero rRNA Removal KitIlluminahttps://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.htmlrRNA depletion kit
Skin Stapler Covidien54887
Tween 20SIGMAP9416

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Pradilla, G., Ardila, G. P., Hsu, W., Rigamonti, D. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol. 8 (3), 292-300 (2009).
  2. Vakili, M., Crum-Cianflone, N. F. Spinal epidural abscess: A series of 101 cases. Am J Med. 130 (12), 1458-1463 (2017).
  3. Artenstein, A. W., et al. Spinal epidural abscess in adults: A 10-year clinical experience at a tertiary care academic medical center. Open Forum Infect Dis. 3 (4), ofw191(2016).
  4. Adogwa, O., et al. Spontaneous spinal epidural abscess in patients 50 years of age and older: A 15-year institutional perspective and review of the literature: Clinical article. J Neurosurg Spine. 20 (3), 344-349 (2014).
  5. Erşahin, Y. Spinal epidural abscess: A meta-analysis of 915 patients. Neurosurg Rev. 24 (2-3), 156(2001).
  6. Tetsuka, S., Suzuki, T., Ogawa, T., Hashimoto, R., Kato, H. Spinal epidural abscess: A review highlighting early diagnosis and management. JMA J. 3 (1), 29-40 (2020).
  7. Akalan, N., Ozgen, T. Infection as a cause of spinal cord compression: A review of 36 spinal epidural abscess cases. Acta Neurochir (Wien). 142 (1), 17-23 (2000).
  8. Abd-El-Barr, M. M., et al. Extensive spinal epidural abscess treated with "apical laminectomies" and irrigation of the epidural space: Report of 2 cases. J Neurosurg Spine. 22 (3), 318-323 (2015).
  9. Proietti, L., et al. Extensive spinal epidural abscesses resolved with minimally invasive surgery: Two case reports and review of the recent literature. Acta Neurochir Suppl. 125, 345-353 (2019).
  10. Xu, T., et al. Extensive spinal epidural abscess resulting in complete paraplegia treated by selective laminectomies and irrigation. Orthop Surg. 14 (9), 2380-2385 (2022).
  11. Aljawadi, A., et al. Management of pyogenic spinal infection, review of literature. J Orthop. 16 (6), 508-512 (2019).
  12. Karaja, S., et al. Unusual case of Staphylococcus epidermidis-induced spinal epidural abscess in an adolescent: Clinical insights and diagnostic considerations. Radiol Case Rep. 20 (6), 2699-2703 (2025).
  13. Jafari Roshan-Zamir, F., Ceaser, S., Chin, K., Mas, D. Streptococcus pneumoniae-related infective endocarditis complicated by development of psoas and epidural abscesses. Cureus. 17 (2), e78691(2025).
  14. Smith, G. A., et al. Holospinal epidural abscess of the spinal axis: Two illustrative cases with review of treatment strategies and surgical techniques. Neurosurg Focus. 37 (2), E11(2014).
  15. Tai, C. L., et al. Biomechanical comparison of lumbar spine instability between laminectomy and bilateral laminotomy for spinal stenosis syndrome - an experimental study in porcine model. BMC Musculoskelet Disord. 9, 84(2008).
  16. Liu, D., Lu, W., Huang, W., Zhai, W., Ling, Q. Extensive spinal epidural abscess due to Streptococcus intermedius: A case report treated conservatively and literature review. Front Neurol. 14, 1237007(2023).
  17. Kurudza, E., Stadler, J. A. 3rd Pediatric holocord epidural abscess treated with apical laminotomies with catheter-directed irrigation and drainage. Cureus. 11 (9), e5733(2019).
  18. Urrutia, J., Rojas, C. Extensive epidural abscess with surgical treatment and long term follow up. Spine J. 7 (6), 708-711 (2007).
  19. Xiang, H., et al. Holocord spinal epidural abscess: Case report and literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 102 (6), 821-825 (2016).
  20. Kumar, K., Hunter, G. Spinal epidural abscess. Neurocrit Care. 2 (3), 245-251 (2005).
  21. Liu, X., Deng, S., Kang, L. Progress in hyperbaric oxygen therapy for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: Mechanisms and combination therapies. Brain Inj. , 1-9 (2025).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

233 233

مقالات ذات صلة