تعيد هذه الدراسة استخدام مشابك الرطوبة الدموية المنظارية لشد الغشاء المخاطي الحلمي، مع إعادة محاذاة الحليمات حول الرتجف أو الانحراف بشكل محوري مع مسار القناة العلوي. من خلال تحويل المشابك إلى أدوات جذب ميكانيكية، يتم توحيد عملية قنعة ERCP الصعبة لدى كبار السن، مما يعزز السلامة والفعالية.
تقرير حالة
تقنية السحب بمساعدة المقطع لتوجيه الحليمة حول الرتج أثناء تصوير الصفراء والبنكرياس التنظيري الرجعي: تقرير حالة
يفتح في علامة تبويب جديدة
في هذه المقالة
ملخص
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
الملخص
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
خلال التصوير الرجعي للقنوات الحلقية (ERCP)، يكون وضع الأنبوب بنجاح هو الخطوة الأولى. تشمل التحديات السريرية الشائعة صعوبة التقني، والمرضى المسنين والحليمة حول الرتج. هدف هذه الدراسة هو تسهيل التعرض للحليوم باستخدام الجر المشقط. طبق هذا البحث مشبك التعقيم الدموي المنظاري لسحب تقنية الغشاء المخاطي، مما وفر حلا أكثر أمانا وفعالية للتنبيب الصعب لدى كبار السن عن طريق تعديل الاتجاه المكاني للحليقة. تخترق هذه التقنية الوظيفة التقليدية لمشابك الهيموساطيس وتستخدمها كأدوات ميكانيكية للجر. عن طريق تثبيت وضبط اتجاه شد الغشاء المخاطي الحليمي، يمكن إعادة محاذاة الحليمة بالقرب من الرتج أو الحليمة مع مسار التنبيب على محور. يوفر طريقة موحدة لعلاج ERCP الصعب لدى المرضى المسنين، مع فوائد اجتماعية كبيرة وأهمية ترويجية. ظهر مريض ذكر يبلغ من العمر 67 عاما مصابا بالتهاب الصفراء العقدي الحلقي مع حليمة اثنقاء رئيسية تقع داخل رتج. خلال ERCP، نجحنا في قنية وإزالة حصى القناة الصفراء الشائعة بالكامل باستخدام تقنية السحب بمساعدة المشبك الدموي. يساعد السحب بمساعدة المشبك الدموي على تسهيل التقطيع لدى المرضى الذين يعانون من صعوبة في التقطيب خلال فترة ERCP، خاصة أولئك الذين يعانون من رتج الحليمي الاثني عشر. تتطلب فعاليته التحقق منها في الدراسات واسعة النطاق المستقبلية.
المقدمة
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
يلعب التصوير الصفراوي والبنكرياس بالمنظار (ERCP) دورا مهما في علاج أمراض الصفراء والبنكرياس. لقد فتح فرصا جديدة للعلاج طفيف التوغل لأمراض الصفراء والبنكرياس1. القناة الانتقائية هي المفتاح ل ERCP، وعلى الرغم من معدل النجاح الكبير في القنوات الانتقائية حاليا، إلا أن معدل فشل التقنب قد يصل إلى 5٪-10٪ لأسباب مختلفة2. سريريا، تشمل الأسباب الشائعة لصعوبة تنصيب ERCP بشكل رئيسي الأورام في الأمبولة التي تسبب التواء أو انسداد فتحة القناة الصفراءية، والرتج المحيط بالصدارة (PAD) الذي يسبب تشوه جزء جدار الأمعاء في القناة الصفراوية، وتضيق التهابي للحليمة، وغيرها. يشير PAD إلى بنية شبيهة بالكيس تظهر من الغشاء المخاطي في تجويف الاثني عشر، وتمتد إلى الخارج ضمن نصف قطر 2-3 سم من جسم المعدة. غالبا ما تساهم هذه الحالة في تحديات التمركز الانتقائي. مع تفاقم شيخوخة السكان، زاد عدد كبار السن الذين يخضعون لجراحة التصوير الصفراوي والبنكرياس بالمنظار (ERCP) بشكل ملحوظ. نظرا لارتفاع معدل حدوث رتج الحليمي في الاثني عشر (يصل إلى 20٪-30٪)، والاضطرابات التشريحية، وانخفاض مرونة الأنسجة، تزيد هذه العوامل من صعوبة التقرب أثناء ERCP لدى كبار السن. يعد النجاح في التنقيب الانتقائي الصفراوي أمرا أساسيا لإجراء ERCP، وتحسين معدل نجاح التقنيب الصفراوي وتقليل معدل حدوث التهاب البنكرياس بعد العملية من المواضيع الساخنة حاليا في النقاشات الطبية، مثل Lv وآخرون، 2022 (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech)، سحب خيط الأسنان4؛ ميدوري وآخرون، 2015 (جهاز الجهاز الهضمي الداخلي)، التعرض بمساعدة المقطع للحليم المغطاةبالورم الدهني 5. في هذه الدراسات، تم استخدام تقنيات السحب بالخيط السني وتقنيات المشابك بمساعدة المشابك لزيادة معدل نجاح الكانبوليشن ب ERCP. المحاولات التقليدية للأنبوب المسبق أو المتكرر يمكن أن تؤدي بسهولة إلى مضاعفات مثل التهاب البنكرياس والنزيف، خاصة لدى كبار السن. الطريقة الموضحة هنا تستخدم الجر المشبك على الغشاء المخاطي حول الحليمة لكشف الحليمة من عدة اتجاهات، مما يسمح بالتكيف مع موقع الحليمة داخل الرتج. تم استخدام هذه الطريقة بمساعدة المشبك لسحب المخاط هنا لكشف الحليمة المخفية وتسهيل تنقيب ERCP لدى مريض مسن. هذه الطريقة هي تقنية قابلة للتكرار لتحديات تشريحية محددة.
عرض القضية
في 2 فبراير 2025، تم إدخال مريض ذكر يبلغ من العمر 67 عاما إلى مستشفانا، وكان يعاني من ألم في البطن واليرقان والحمى لمدة يوم واحد. تم تشخيص المريض في قسم الطوارئ بالتهاب الكوليدوكوليثيا والتهاب الكوليدوكيثيا. لم يكن لديه تاريخ سابق من التهاب الصفراء أو حالات طبية كامنة.
التشخيص، التقييم، والخطة
كشف التشخيص عن التهاب الكولوكولوثيا مع التهاب الصفراء الحاد. وكانت التقييمات الإضافية كما يلي: اختبارات وظائف الكبد (LFTs): ألانين أمينوترانسفيراز (ALT): 390 U/L، أسبارتات أمينوترانسفيراز (AST): 223 U/L، الألبومين: 36.8 جم/لتر، إجمالي البيليروبين: 109.45 ميكرومول/لتر. وظيفة التخثر: بروثرومبين زمن (PT): 15.7 ثانية. الفحوصات التصويرية: تصوير مقطعي محوسب لأعلى البطن (CT): التهاب الكوليدوتكوليزيا مع توسع الصفراوي (انظر الشكل 1).
الشكل 1: تصوير مقطعي للبطن. داء الكوليدوتكولوثيا (يشير إليه بسهم أحمر) مع توسع مرتبط بالقناة الصفراوية المشتركة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
كان المخطط إجراء تصوير القنوات الصفراوية العصفورية الرجعية بالمنظار (ERCP) لإزالة حصى القناة الصفراوية الشائعة. أولا، تم تمرير سلك توجيه عبر مصرة تحت توجيه تنظير اثني عشر، تلاها حقن التباين (تخطيط الأنفسية الصفراتي) لتأكيد موقع وأبعاد الحجارة. تم إجراء المزيد من التريبسي الحجري باستخدام قسطرة السلة أو البالون، تلاها تصوير الكولانجيوجرام لتأكيد إزالة حصى قنوات الصفراء الشائعة بالكامل. وأخيرا، تم وضع قسطرة تصريف أنفية صفراوية بناء على حالة القناة الصفراوية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات المؤسسية لدينا (رقم 2025ZSZY-LL-KY-265). تم الحصول على موافقة مستنيرة من المريض قبل الجراحة.
1. طريقة التشغيل المحددة
ملاحظة: بعد دخول منظار الاثني عشر إلى الجزء النازل من الاثني عشر، تم اتباع الخطوات الموضحة أدناه.
- حدد موقع الاثني عشر النازل.
- تحت تنظير الاثني عشر، لاحظ وجود الحليمة الاثني عشر داخل رتج مجاور (الشكل 2A).
- كشف الحليمة.
- كشف الحليمة الاثني عشر بالكامل عن طريق سحب الغشاء المخاطي تحت الرتج المحيط بالعضلة باستخدام مصرة، وتقييم اتجاه القناة (الشكل 2B).
- نشر مشبك دموي لسحب الغصبة المخاطية السفلية من الرتج (الشكل 2C)، مع ضمان التعرض الكامل للحليمات الحليمية قبل إغلاق المشبك للتثبيت (الشكل 2D).
- أدخل السلك الإرشادي.
- تأكد من أن الكانوليشن القياسي قريب من الجدار ويدخل رأس المصرة عند اتجاه الساعة 11-1 للحليمة.
- بعض الرتج يمكن أن يسبب بسهولة انحراف القناة الصفراوية عند الحليمة الكبرى للاثني عشر قليلا، مما يصعب إدخال السلك التوجيهي. كشف الحليمة الكبرى في الاثني عشر عن طريق مشبك دموي لجعل فتحة الحليمة مرئية، وراقب اتجاه المصرة لضبط اتجاه الإدخال، مما يمكن إدخال الأسلاك الإرشادية.
الشكل 2: تصور بالمنظار للحليم الاثني عشر. (أ) الحليمة المخفية داخل الرتج (قبل الشد، يشار إليها بسهم أسود). (ب) كشف الحليمة الاثني عشر الرئيسية بواسطة عضلة المصرة (تشير إليها بسهم أسود). (ج) فتح الملقط الدموي لسحب الغشاء المخاطي حول العضلة، مكشوفا بالكامل للحليمة الاثني عشر الرئيسية. تأكد من أن اتجاه الجر محاذي مع محور الحليمة. (د) تأكيد التعرض الكامل للحليم الاثني عشر الرئيسي، ثم إغلاق الملقط الدموي لسحب الغشاء المخاطي حول العضلة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
2. الرعاية الداعمة حول العمليات
- في يوم العملية، حافظ على حالة عدم وجود أي نقطة (NPO). ابدأ إنعاش السوائل الوريدية للحفاظ على الترطيب، وتعويض الإلكتروليتات، وتوازن الحمض والقاعدة.
- إعطاء كبح الحمض باستخدام مثبطات مضخة البروتون (PPI).
- وفر مضادات حيوية وقائية لمدة ≤48 ساعة، وفقا لإرشادات ASGE.
- ابدأ العلاج بمثبط البروتيازات كدورة على مدار 24 ساعة للوقاية من التهاب البنكرياس.
3. الإدارة بعد العملية
- إجراء اختبارات مخبرية بعد 2-3 ساعات من ERCP: عد دم كامل (CBC)، وإنزيم الأميلاز في المصل.
- في متابعة اليوم الثاني، كرر تحليل دم الكلب، وفحوصات وظائف الكبد (LFTs)، وفحوصات الأميلاز في المصل.
- إدارة فرط الأميلا السامي بدون أعراض مع التقدم إلى نظام غذائي سائل كامل في اليوم الأول بعد العملية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
كانت مدة العملية للمريض ضمن 70 دقيقة. قبل السحب بالمشبك الدموي، تم إجراء محاولتين للقنونة على مدى حوالي 6 دقائق. نظرا لموقع الحليمة الاثني عشر داخل الرتج، كان المحور الحليمي غير مثالي، مما جعل ضبط زاوية المصرة صعبا. بعد تطبيق المشبك الدموي لسحب الطية المخاطية، أصبحت الحليمة الاثنقاء مرئية بوضوح (الشكل 2D). مكن السحب بمساعدة المشبك من إعادة محاذاة محور العضلة الحليمية، مما سمح بنجاح بعملية القنية الصفراوية دون إجراء شق مصرة مس...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
يلعب ERCP دورا مهما في علاج أمراض الصفراء والبنكرياس بسبب مزاياه في تقليل الصدمات، وتأثيره العلاجي الجيد، والتعافي السريع. القناة الصفراوية الانتقائية هي مفتاح هذه العملية. على الرغم من أن تقنية ERCP تتحسن تدريجيا، إلا أن عملية القنوات الصعوبة لا تزال تحدث من وقت لآخر أثناء الإجراءات السريرية، وإذا كان من المستحيل دخول القنوات الصفراء المقابلة عن طريق الانتقاء الفائق، فلا يمكن إجراء العلاج اللاحق. توصي أحدث إرشادات الجمعية الأوروبية لتنظير الجهاز الهضمي (ESGE) بأن يعرف التقنيب الصفراوي ا...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
لا يوجد لدى المؤلفين تضارب مصالح أو روابط مالية للإفصاح عنها.
شكر وتقدير
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| موسع بالونات الصفراوية | شركة أنري الطبية (hz) المحدودة | 2025040106D | |
| مقطع الهيموساستاز بالمنظار | شركة مايكرو-تك (نانجينغ) المحدودة | MMAC250225592 | كشف الحليمة الاثني عشر الرئيسية |
| سلك التوجيه | شركة ليو الطبية المحدودة | 020401241115 | |
| مصر العاصرة | شركة ليو الطبية المحدودة | 052601250222 | |
| بالون استخراج الحجر | شركة ليو الطبية المحدودة | 030101250409 |
المراجع
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
- Adler, D. G., et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 62 (1), 1-8 (2005).
- Tse, F., et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD009662(2022).
- Lu, L., et al. Comparison of two techniques in the treatment of difficult selective biliary cannulation during CP. Chin J Dig Endosc. 25 (2), 73-76 (2008).
- Lv, S., Zhang, W., Hu, P., Shi, B., Wang, A. Titanium clip-dental floss traction-assisting endoscopy in patients with difficulty in cannulation into the duodenal peridiverticular papilla. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 32 (4), 462-465 (2022).
- Murabayashi, T. The forceps-assisted technique for difficult cannulation has been in widespread use since 1996. Endoscopy. 53 (4), 457(2021).
- Testoni, P. A., et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 48 (7), 657-683 (2016).
- Zang, J., Zhang, C., Gao, J. Guidewire-assisted transpancreatic sphincterotomy for difficult biliary cannulation: a prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (1), 429-433 (2014).
- Kim, J., Lee, J. S., Kim, E. J., et al. The usefulness of cap-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for cannulation complicated by a periampullary diverticulum. Korean J Gastroenterol. 71 (3), 168-172 (2018).
- Myung, D. S., Park, C. H., Koh, H. R., et al. Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum. Endoscopy. 46 (1), 352-355 (2014).
- Zhang, M., Li, J., Ou, D., Huang, L. Titanium clip combined with rubber band-assisted ERCP cannulation of a hidden papilla within duodenal diverticula. Gastrointest Endosc. 100 (5), 954-955 (2024).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذن