طريقة الجر الداخلي المصنوعة ذاتيا لتشريح تحت المخاطية بالمنظار لسرطان المعدة المبكر

Summary

يصف هذا البروتوكول طريقة خيوط متعددة الحلقات ذاتية الصنع لتوفير الجر الداخلي المتحكم فيه أثناء التشريح تحت المخاطي بالمنظار في المعدة. تسهل هذه التقنية تماسكا فعالا لشريحة المخاط في الاتجاهات والقوى المطلوبة، مما يتيح التشريح السهل والآمن والفعال من حيث التكلفة.

Abstract

يصف هذا البروتوكول طريقة خيوط متعددة الحلقات ذاتية الصنع لتوفير الجر الداخلي المسيطر عليه أثناء التشريح تحت المخاطي بالمنظار (ESD) لسرطان المعدة المبكر. ESD هو علاج طفيف التوغل يتيح الاستئصال الجماعي؛ ومع ذلك، قد يكون الإجراء صعبا تقنيا عندما يكون الرؤية الكافية والوصول إلى الطبقة تحت المخاطية محدودا. قد تتأثر طرق الجر التقليدية، مثل تقنية مشبك خيط الأسنان، بسبب التداخل مع المنظار وعدم استقرار تثبيت المشبك. لمعالجة هذه القيود، تم تطوير جهاز خيوط متعددة الحلقات لتمكين الجر المستقر والقابل للتعديل. يتيح الجهاز التحكم الدقيق في اتجاه الجر والقوة دون التأثير على قدرة المناورة في المنظار. يوضح هذا البروتوكول إعداد ونشر خيط الحلقات المتعددة أثناء الإجراء. تسهل هذه الطريقة تحسين تعرض الطبقة تحت المخاطية، وتعزز الكفاءة الإجرائية، وتدعم التشريح الآمن. يوفر هذا النهج تقنية بسيطة وفعالة من حيث التكلفة وقابلة للتكرار لتحسين نتائج اضطراب التواء المعد.

Introduction

تم استخدام تشريح المعدة تحت الغشاء المخاطي (ESD) على نطاق واسع كعلاج طفيف التوغل للأورم المعدي، بما في ذلك سرطان المعدة المبكر والورم^{الغدي 1}. يتم تحديد المؤشرات بناء على النتائج المنظارية والمرضية، مثل حجم الآفات، عمق الغزو، التقرحات (UL)، والنوع^{الأنسجي الثاني}. ومع ذلك، لا يزال الاستئصال الكامل لبعض الآفات تحديا تقنيا باستخدام تقنيات ESD التقليدية، مما يؤدي إلى إطالة مدة العملية، والاستئصال المجزأ، والاستئصال غير الكامل، والثقب³. الرؤية الكافية للطبقة تحت المخاطية أمر ضروري للتشريح الآمن والفعال، ونقص الجر هو عامل محد رئيسي.

تم تطوير طرق جر مختلفة لتحسين التصور وتسهيل التشريح ضمن مجال تقنيات الاستئصال بالمنظار الأوسع. تستخدم طريقة مشبك خيط الأسنان (DFC) بشكل شائع بسبب بساطتها وتكلفتها المنخفضة⁴؛ ومع ذلك، قد يتداخل مع مناورة المنظار وقد يصبح غير مستقر أثناء الجر. تم إدخال طرق جر داخلية لتجاوز هذه القيود ^5,6، لكن الأجهزة المتوفرة تجاريا غالبا ما تكون مكلفة وتتطلب تحضيرا إضافيا، مما يحد من استخدامها على نطاق واسع. هدف هذا البروتوكول هو وصف طريقة خيوط متعددة الحلقات ذاتية الصنع تتيح التحكم في الجر الداخلي أثناء الانحراف الداخلي المعدي. هذه التقنية سهلة التحضير وفعالة من حيث التكلفة. تنطبق هذه الطريقة بشكل خاص على الآفات الموجودة في منتصف أو أسفل المعدة، أو على الانحناء الأقل، أو بالقرب من البواب، وكذلك للآفات المرتبطة بالتليف الشديد. تسمح هذه الطريقة بتثبيت سريع لثبات الجر للشريحة المخاطية، مما قد يسهل تشريح تحت المخاط الآمن والفعال للغاية.

Protocol

تمت الموافقة على هذه الدراسة الجماعية الاسترجاعية من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى كيتانو (258005، 19 أغسطس 2025) وأجريت وفقا لإعلان هلسنكي. تم الحصول على الموافقة المستنيرة من خلال نماذج الانسحاب على موقعنا الإلكتروني (https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx).

1. تحضير خيط الحلقات المتعددة

1. جهز حقنة بلاستيكية ذات استخدام واحد بسعة 2.5 مل بقطر خارجي يتراوح بين 10–12 مم.
2. اقطع حوالي 40 سم من خيط النايلون 4-0. اضبط الطول بناء على عدد الحلقات المطلوبة وخصائص الآفات.
3. اربط ثلاث عقد محكمة حول الحقنة لتشكيل الحلقة الأولى (الشكل 1).
   تحذير: تجنب التوتر الزائد عند ربط خيط النايلون لمنع كسر أو تشوه بنية الحلقة.
4. قم بتدوير الحلقة الأولى بمقدار 180° على محورها الطولي (الشكل 2).
5. كرر طريقة العقد الموضحة في الخطوة 1.3 لتشكيل حلقة إضافية متصلة بالحلقة الأولى (الشكل 3).
6. شكل ثلاث حلقات للآفات المعدية النموذجية. زيادة عدد الحلقات للآفات الأكبر أو عندما يتطلب الأمر مسافة جر أطول (الشكل 4).
   ملاحظة: عدد الحلقات وطول الخيط يعتمدان على موقع الآفة والمتطلبات الإجرائية. عادة ما تكون ثلاث حلقات كافية للإمساك بشريحة الغشاء المخاطي والمخاطية المقابلة والحفاظ على ثبات التماسك.
7. جهز خيوط متعددة الحلقات مسبقا عند الحاجة. خزن الخيوط المحضرة في وعاء معقم بدرجة حرارة الغرفة. الاستخدام ضمن إطار زمني مناسب بناء على الممارسة المؤسسية (مثلا، حتى حوالي 30 يوما). قص الحلقات إلى الطول والعدد المطلوبين قبل أو أثناء العملية مباشرة.

الشكل 1. تكوين الحلقة الأولى من خيط الحلقات المتعددة. يتم ربط خيط النايلون 4-0 حول حقنة بسعة 2.5 مل ثلاث مرات لتشكيل الحلقة الأولية المستخدمة للجر. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2. دوران الحلقة الأولى. يتم تدوير الحلقة الأولى 180° بعد التكوين لتمكين محاذاة الحلقات التالية بشكل صحيح. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 3. تشكيل حلقة إضافية. يربط خيط النايلون مرة أخرى حول الحقنة لتكوين حلقة ثانية متصلة بالحلقة الأولى. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 4. تم إكمال هيكل الخيوط متعددة الحلقات. يتم تشكيل ثلاث حلقات متصلة على التوالي لإنشاء خيط الحلقات المتعددة المستخدم للجر الداخلي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

2. إجراء الدفاع المعدة

1. إجراء الإجراء تحت تخدير واع أو تخدير عام وفقا لبروتوكولات المؤسسات باستخدام منظار علاجي قياسي بقناة عمل بحجم ≥2.8 مم. راقب العلامات الحيوية باستمرار، بما في ذلك معدل ضربات القلب، ضغط الدم، تشبع الأكسجين، والحالة التنفسية، طوال فترة الإجراء. تأكد من توفر معدات الإنعاش المناسبة والكوادر المدربة.
2. قم بوضع العلامات المحيطية باستخدام سكين ESD. علامات الأماكن تبعد حوالي 3 مم عن حدود الآلة. زد مسافة العلامات إلى 5–10 مم للآفات المشتبه في انتشارها الجانبي.
3. قم بإجراء شق محيطي للمخاط وشقح إلى الطبقة تحت المخاطية العميقة مع حقن وسادة سائلة تحت مخاطية. استمر في التشريح حتى تكشف الطبقة تحت المخاطية العميقة بوضوح، كما يتضح من رؤية الطبقة العضلية البيضاء والألياف تحت المخاطية الملطخة باللون الأزرق.
   ملاحظة: بعد تطبيق جهاز الشد، قد يكون التصور والوصول إلى الجانب الخلفي للآفة محدودا. تأكد من تقليم الغطاء المخاطي الكافي قبل نشر الجهاز.
4. شكل شريحة مخاطية عن طريق تشريح الجانب الأمامي من الغشاء المخاطي تحت المخاطي. أنشئ غطاء كبير بما يكفي لتثبيت المشبك بأمان (الشكل 5).
   1. ضع نقطتين أو ثلاث علامات على الغشاء المخاطي للدلالة على موقع الجر المقصود عندما يكون من الصعب تحديد اتجاه الجر (الشكل 6).
      ملاحظة: نقطة الجر المثالية عادة ما تكون مقابل وأمام شريحة الغم المخاطية.
5. حقن 2–3 مل (أو حسب الحاجة لتحقيق رفع كاف) من محلول رفع تحت مخاطي (مثل محلول ملحي، محلول جلسرول، أو حمض الهيالورونيك) تحت شريحة الغشاء المخاطي مباشرة قبل تطبيق جهاز الشد.
   ملاحظة: الرفع المناسب يسهل تثبيت المشبك ويقلل من خطر الإمساك بالطبقة العضلية.
   تحذير: تجنب الحقن المفرط لمنع الانتفاخ الزائد أو تمزق المخاط.
6. استخدم مشبك تنظير قابل لإعادة الفتح متوافق مع القناة العاملة (≥2.8 مم) وقادر على الفتح والإغلاق المتكرر. ثم أمسك الحلقة النهائية لخيط الحلقات المتعددة التي أعدت في الخطوة الأولى.
7. تقدم المشبك الذي يثبت خيط الحلقات المتعددة عبر قناة عمل المنظار الداخلي (الشكل 7).
   تحذير: تقدم المشبك بحذر عبر قناة المنظار لتجنب تلف الجهاز أو القناة.
8. ثبت المشبك على غطاء الغشاء المخاطي (الشكل 8).
   تحذير: تجنب الإمساك بطبقة العضلات لمنع الثقب.
   ملاحظة: إذا تم الإمساك بالطبقة العضلية عن غير قصد، استخدم ملقط الإمساك لفك المشبك بلطف وإعادة وضعه.
9. قم بدفع مشبك ثاني قابل لإعادة الفتح عبر قناة العمل في المنظار.
10. أمسك الحلقة المقابلة للطرف المتصل بخيط الحلقات المتعددة باستخدام المشبك الثاني.
11. ثبت المشبك الثاني على الغشاء المخاطي الطبيعي مقابل الآفة في موقع يوفر تعريضا مثاليا للطبقة تحت المخاطية (الشكل 9).
    ملاحظة: استخدم العلامات الموضوعة مسبقا كإرشاد. قم بضبط اتجاه الجر بناء على موقع الإصابة لتحسين تصور الطبقة تحت المخاطية.
12. استمر في تشريح تحت المخاطية مع الحفاظ على التماسك. اقترب من الجانب الأمامي وقم بتشريح الطبقة تحت المخاطية المكشوفة (الشكل 10).
    ملاحظة: إذا أصبحت الطبقة تحت المخاطية مخفية أو انهار رفرفة الغشاء المخاطي، قم بتثبيت مشبك إضافي على الغشاء المخاطي الطبيعي بالقرب من شريحة الغشاء المخاطية.
    تحذير: تجنب قوة الجر المفرطة لمنع تمزق الأنسجة أو انفصال المشبك.
13. استمر في التشريح حتى تنفصل الآفة تماما عن الأنسجة المحيطة.
    ملاحظة: تأكد من الاستئصال الكامل بالتأكد من عدم بقاء آفة متبقية على الهامش.

الشكل 5. طي شريحة مخاطية قبل الشد. يبقى الغطاء المخاطي مطويا، مما يحد من الرؤية والوصول إلى الطبقة تحت المخاطية. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 6. تحديد نقطة الجر. توضع نقاط تحديد على الغشاء المخاطي لتحديد الموقع الأمثل للجر. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 7. تسليم خيط الحلقات المتعددة. مشبك قابل لإعادة الفتح يمسك بحلقة نهاية خيط الحلقات المتعددة ويتقدم عبر قناة المنظار. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 8. تثبيت جهاز الجر على شريحة الغشاء المخاطية. يطبق المشبك الذي يحمل خيط الحلقات المتعددة على شريحة الغشاء المخاطي لبدء الجر. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 9. تثبيت جهاز الجر على الغشاء المخاطي المقابل. يثبت المشبك الثاني الطرف الحر من خيط الحلقات المتعددة إلى موقع الغصة المخاطية المستهدفة، مما يخلق تماسكا. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 10. توسيع شريحة المخاط بعد الشد. تطبيق جهاز الجر يمدد شريحة المخاط، مما يحسن الرؤية ويسهل تشريح تحت المخاط. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

3. الاستئصال بعد الاكتمال

1. قم بتقديم الملقط الممسك عبر قناة عمل المنظار وإزالة المشبك الثاني من الغشاء المخاطي.
   تحذير: أزل المشبك بعناية لتجنب إصابة المخاط أو إزاحة العينة المستئلة.
2. استرجع الآفة المستأصلة مع جهاز الشد.

Results

جمعنا بيانات بأثر رجعي حول طرق السحب الداخلية في مؤسسة واحدة. تم تسجيل المرضى الذين خضعوا لعلاج التحفيز المعدة باستخدام طريقة الشد الداخلي بين يناير 2025 وسبتمبر 2025 بشكل متتالي. تم تأكيد استخدام هذه الطريقة في مقاطع الفيديو المسجلة. تم جمع البيانات من السجلات الطبية، وتقارير التنظير، ومقاطع الفيديو. تم استبعاد المرضى الذين تبلغ أعمارهم <20 عاما.

شملت الدراسة مرضى يتناولون مضادات تخثر. تم إجراء إدارة هذه العوامل وفقا لأحدث إرشادات الجمعية اليابانية لتنظير الج...

Discussion

صممنا وطبقنا هذا الجهاز المصنوع بأنفسنا لشد رفرفات المخاط أثناء التواء المعدي. تستخدم طريقة الجر الداخلي بشكل رئيسي لعلاج الانسداد الدماغي^{المزمنة الكولونية 11,12}. تم الإبلاغ عن هذا الجهاز الذاتي الصنع للجر الداخلي، المعروف بطريقة الحلقات المتعددة، لأول مرة في مجال ESD¹³ للقولون. منذ إدخالها، تم استخدام مثل هذه الطرق في مجال تصوير الكولانجوفاونكرياس الرجعي^{بالمنظار 14،}

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
حقنة 2.5 مل	شركة نيبرو (أو ما يعادلها)	4987458081262	يستخدم كقالب أسطواني لبناء خيط الحلقات المتعددة (الخطوة 1.1). أي مصنع مسموح به.
نايلون 4-0	شركة ناتسومي سيساكوشو المحدودة (أو ما يعادلها)	C-23S-N1	يستخدم لإنشاء خيط الحلقات المتعددة للجر الداخلي (الخطوات 1.2&ndash؛ 1.6). يسمح لأي مصنع بذلك.
المنظار الداخلي	أوليمبوس (أو ما يعادله)	GIF-H290T	يستخدم لإجراء تفريغ المدفوعات المعدة وتوصيل الأجهزة عبر قناة العمل (الخطوات 2.1، 2.7&ndash؛ 2.13).
سكين ESD	أوليمبوس (أو ما يعادله)	KD-655L	يستخدم للعلامات المحيطية، والشق المخاطي، والتشريح تحت المخاطي (الخطوات 2.2&ndash؛ 2.4، 2.12– 2.13).
ملقط الإمساك	أوليمبوس (أو ما يعادله)	FG-47L-1	يستخدم لتحريك المشابك وإزالة جهاز الجر بعد الاستئصال (الخطوات 2.8، 3.1).
إبرة الحقن	أوليمبوس (أو ما يعادله)	NM-610L-0425	يستخدم لحقن المحلول في الطبقة تحت المخاطية (الخطوة 2.5).
محلول الحقن	بوسطن ساينتيفك (أو ما يعادلها)	1919 (موكوب، اليابان)	يستخدم لإنشاء وسادة سائلة تحت مخاطية أثناء الانحراف العاطفي (الخطوات 2.3، 2.5). حمض الهيالورونيك – يمكن استخدام الحلول القائمة؛ التخفيف بالمحلول الملحي مقبول. يمكن أيضا استخدام المحاليل المكافئة (مثل محلول ملحي، محلول الجلسيريول، أو عوامل رفع تحت مخاطية أخرى).
جهاز الجر متعدد الحلقات (MLTD)	بوسطن ساينتيفك	M00503140	جهاز جر تجاري متعدد الحلقات يستخدم للجر الداخلي؛ متوفرا للمقارنة مع الجهاز المصنوع ذاتيا.
المقطع القابل لإعادة الفتح	شركة MC Medical, Inc. (أو ما يعادلها)	RO-CD26195	يستخدم للإمساك بخيط الحلقات المتعددة وتطبيق الجر على الغطاء المخاطي والمخاط المعاكس (الخطوات 2.6&ndash؛ 2.11). يسمح لأي مصنع بذلك.
مشبك جر بمساعدة الزنبرك (مشبك S-O)	شركة ZEON Medical Inc. (أو ما يعادلها)	TC1H05	جهاز جر قائم على المشبك مع مكون مرن يستخدم للجر الداخلي؛ وتضمينها لأغراض المقارنة؛ غير مستخدم في هذا البروتوكول.
حاوية معقمة	هاكوزو ميديكا (أو ما يعادلها)	1270001	يستخدم لتخزين خيوط الحلقات المتعددة المحضرة قبل الاستخدام (الخطوة 1.7). أي مصنع مسموح به.