مقالة منهجية

طريقة الجر الداخلي المصنوعة ذاتيا لتشريح تحت المخاطية بالمنظار لسرطان المعدة المبكر

165 مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/69333

⸱

يونيو 2, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastroenterology and Hepatology, Kitano Hospital, Tazuke Kofukai Medical Research Institute

في هذه المقالة

ملخص

يصف هذا البروتوكول طريقة خيوط متعددة الحلقات ذاتية الصنع لتوفير الجر الداخلي المتحكم فيه أثناء التشريح تحت المخاطي بالمنظار في المعدة. تسهل هذه التقنية تماسكا فعالا لشريحة المخاط في الاتجاهات والقوى المطلوبة، مما يتيح التشريح السهل والآمن والفعال من حيث التكلفة.

الملخص

يصف هذا البروتوكول طريقة خيوط متعددة الحلقات ذاتية الصنع لتوفير الجر الداخلي المسيطر عليه أثناء التشريح تحت المخاطي بالمنظار (ESD) لسرطان المعدة المبكر. ESD هو علاج طفيف التوغل يتيح الاستئصال الجماعي؛ ومع ذلك، قد يكون الإجراء صعبا تقنيا عندما يكون الرؤية الكافية والوصول إلى الطبقة تحت المخاطية محدودا. قد تتأثر طرق الجر التقليدية، مثل تقنية مشبك خيط الأسنان، بسبب التداخل مع المنظار وعدم استقرار تثبيت المشبك. لمعالجة هذه القيود، تم تطوير جهاز خيوط متعددة الحلقات لتمكين الجر المستقر والقابل للتعديل. يتيح الجهاز التحكم الدقيق في اتجاه الجر والقوة دون التأثير على قدرة المناورة في المنظار. يوضح هذا البروتوكول إعداد ونشر خيط الحلقات المتعددة أثناء الإجراء. تسهل هذه الطريقة تحسين تعرض الطبقة تحت المخاطية، وتعزز الكفاءة الإجرائية، وتدعم التشريح الآمن. يوفر هذا النهج تقنية بسيطة وفعالة من حيث التكلفة وقابلة للتكرار لتحسين نتائج اضطراب التواء المعد.

المقدمة

تم استخدام تشريح المعدة تحت الغشاء المخاطي (ESD) على نطاق واسع كعلاج طفيف التوغل للأورم المعدي، بما في ذلك سرطان المعدة المبكر والورمالغدي 1. يتم تحديد المؤشرات بناء على النتائج المنظارية والمرضية، مثل حجم الآفات، عمق الغزو، التقرحات (UL)، والنوعالأنسجي الثاني. ومع ذلك، لا يزال الاستئصال الكامل لبعض الآفات تحديا تقنيا باستخدام تقنيات ESD التقليدية، مما يؤدي إلى إطالة مدة العملية، والاستئصال المجزأ، والاستئصال غير الكامل، والثقب3. الرؤية الكافية للطبقة تحت المخاطية أمر ضروري للتشريح الآمن والفعال، ونقص الجر هو عامل محد رئيسي.

تم تطوير طرق جر مختلفة لتحسين التصور وتسهيل التشريح ضمن مجال تقنيات الاستئصال بالمنظار الأوسع. تستخدم طريقة مشبك خيط الأسنان (DFC) بشكل شائع بسبب بساطتها وتكلفتها المنخفضة4؛ ومع ذلك، قد يتداخل مع مناورة المنظار وقد يصبح غير مستقر أثناء الجر. تم إدخال طرق جر داخلية لتجاوز هذه القيود 5,6، لكن الأجهزة المتوفرة تجاريا غالبا ما تكون مكلفة وتتطلب تحضيرا إضافيا، مما يحد من استخدامها على نطاق واسع. هدف هذا البروتوكول هو وصف طريقة خيوط متعددة الحلقات ذاتية الصنع تتيح التحكم في الجر الداخلي أثناء الانحراف الداخلي المعدي. هذه التقنية سهلة التحضير وفعالة من حيث التكلفة. تنطبق هذه الطريقة بشكل خاص على الآفات الموجودة في منتصف أو أسفل المعدة، أو على الانحناء الأقل، أو بالقرب من البواب، وكذلك للآفات المرتبطة بالتليف الشديد. تسمح هذه الطريقة بتثبيت سريع لثبات الجر للشريحة المخاطية، مما قد يسهل تشريح تحت المخاط الآمن والفعال للغاية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تمت الموافقة على هذه الدراسة الجماعية الاسترجاعية من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى كيتانو (258005، 19 أغسطس 2025) وأجريت وفقا لإعلان هلسنكي. تم الحصول على الموافقة المستنيرة من خلال نماذج الانسحاب على موقعنا الإلكتروني (https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx).

1. تحضير خيط الحلقات المتعددة

  1. جهز حقنة بلاستيكية ذات استخدام واحد بسعة 2.5 مل بقطر خارجي يتراوح بين 10–12 مم.
  2. اقطع حوالي 40 سم من خيط النايلون 4-0. اضبط الطول بناء على عدد الحلقات المطلوبة وخصائص الآفات.
  3. اربط ثلاث عقد محكمة حول الحقنة لتشكيل الحلقة الأولى (الشكل 1).
    تحذير: تجنب التوتر الزائد عند ربط خيط النايلون لمنع كسر أو تشوه بنية الحلقة.
  4. قم بتدوير الحلقة الأولى بمقدار 180° على محورها الطولي (الشكل 2).
  5. كرر طريقة العقد الموضحة في الخطوة 1.3 لتشكيل حلقة إضافية متصلة بالحلقة الأولى (الشكل 3).
  6. شكل ثلاث حلقات للآفات المعدية النموذجية. زيادة عدد الحلقات للآفات الأكبر أو عندما يتطلب الأمر مسافة جر أطول (الشكل 4).
    ملاحظة: عدد الحلقات وطول الخيط يعتمدان على موقع الآفة والمتطلبات الإجرائية. عادة ما تكون ثلاث حلقات كافية للإمساك بشريحة الغشاء المخاطي والمخاطية المقابلة والحفاظ على ثبات التماسك.
  7. جهز خيوط متعددة الحلقات مسبقا عند الحاجة. خزن الخيوط المحضرة في وعاء معقم بدرجة حرارة الغرفة. الاستخدام ضمن إطار زمني مناسب بناء على الممارسة المؤسسية (مثلا، حتى حوالي 30 يوما). قص الحلقات إلى الطول والعدد المطلوبين قبل أو أثناء العملية مباشرة.

figure-protocol-1
الشكل 1. تكوين الحلقة الأولى من خيط الحلقات المتعددة. يتم ربط خيط النايلون 4-0 حول حقنة بسعة 2.5 مل ثلاث مرات لتشكيل الحلقة الأولية المستخدمة للجر. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-protocol-2
الشكل 2. دوران الحلقة الأولى. يتم تدوير الحلقة الأولى 180° بعد التكوين لتمكين محاذاة الحلقات التالية بشكل صحيح. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-protocol-3
الشكل 3. تشكيل حلقة إضافية. يربط خيط النايلون مرة أخرى حول الحقنة لتكوين حلقة ثانية متصلة بالحلقة الأولى. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-protocol-4
الشكل 4. تم إكمال هيكل الخيوط متعددة الحلقات. يتم تشكيل ثلاث حلقات متصلة على التوالي لإنشاء خيط الحلقات المتعددة المستخدم للجر الداخلي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

2. إجراء الدفاع المعدة

  1. إجراء الإجراء تحت تخدير واع أو تخدير عام وفقا لبروتوكولات المؤسسات باستخدام منظار علاجي قياسي بقناة عمل بحجم ≥2.8 مم. راقب العلامات الحيوية باستمرار، بما في ذلك معدل ضربات القلب، ضغط الدم، تشبع الأكسجين، والحالة التنفسية، طوال فترة الإجراء. تأكد من توفر معدات الإنعاش المناسبة والكوادر المدربة.
  2. قم بوضع العلامات المحيطية باستخدام سكين ESD. علامات الأماكن تبعد حوالي 3 مم عن حدود الآلة. زد مسافة العلامات إلى 5–10 مم للآفات المشتبه في انتشارها الجانبي.
  3. قم بإجراء شق محيطي للمخاط وشقح إلى الطبقة تحت المخاطية العميقة مع حقن وسادة سائلة تحت مخاطية. استمر في التشريح حتى تكشف الطبقة تحت المخاطية العميقة بوضوح، كما يتضح من رؤية الطبقة العضلية البيضاء والألياف تحت المخاطية الملطخة باللون الأزرق.
    ملاحظة: بعد تطبيق جهاز الشد، قد يكون التصور والوصول إلى الجانب الخلفي للآفة محدودا. تأكد من تقليم الغطاء المخاطي الكافي قبل نشر الجهاز.
  4. شكل شريحة مخاطية عن طريق تشريح الجانب الأمامي من الغشاء المخاطي تحت المخاطي. أنشئ غطاء كبير بما يكفي لتثبيت المشبك بأمان (الشكل 5).
    1. ضع نقطتين أو ثلاث علامات على الغشاء المخاطي للدلالة على موقع الجر المقصود عندما يكون من الصعب تحديد اتجاه الجر (الشكل 6).
      ملاحظة: نقطة الجر المثالية عادة ما تكون مقابل وأمام شريحة الغم المخاطية.
  5. حقن 2–3 مل (أو حسب الحاجة لتحقيق رفع كاف) من محلول رفع تحت مخاطي (مثل محلول ملحي، محلول جلسرول، أو حمض الهيالورونيك) تحت شريحة الغشاء المخاطي مباشرة قبل تطبيق جهاز الشد.
    ملاحظة: الرفع المناسب يسهل تثبيت المشبك ويقلل من خطر الإمساك بالطبقة العضلية.
    تحذير: تجنب الحقن المفرط لمنع الانتفاخ الزائد أو تمزق المخاط.
  6. استخدم مشبك تنظير قابل لإعادة الفتح متوافق مع القناة العاملة (≥2.8 مم) وقادر على الفتح والإغلاق المتكرر. ثم أمسك الحلقة النهائية لخيط الحلقات المتعددة التي أعدت في الخطوة الأولى.
  7. تقدم المشبك الذي يثبت خيط الحلقات المتعددة عبر قناة عمل المنظار الداخلي (الشكل 7).
    تحذير: تقدم المشبك بحذر عبر قناة المنظار لتجنب تلف الجهاز أو القناة.
  8. ثبت المشبك على غطاء الغشاء المخاطي (الشكل 8).
    تحذير: تجنب الإمساك بطبقة العضلات لمنع الثقب.
    ملاحظة: إذا تم الإمساك بالطبقة العضلية عن غير قصد، استخدم ملقط الإمساك لفك المشبك بلطف وإعادة وضعه.
  9. قم بدفع مشبك ثاني قابل لإعادة الفتح عبر قناة العمل في المنظار.
  10. أمسك الحلقة المقابلة للطرف المتصل بخيط الحلقات المتعددة باستخدام المشبك الثاني.
  11. ثبت المشبك الثاني على الغشاء المخاطي الطبيعي مقابل الآفة في موقع يوفر تعريضا مثاليا للطبقة تحت المخاطية (الشكل 9).
    ملاحظة: استخدم العلامات الموضوعة مسبقا كإرشاد. قم بضبط اتجاه الجر بناء على موقع الإصابة لتحسين تصور الطبقة تحت المخاطية.
  12. استمر في تشريح تحت المخاطية مع الحفاظ على التماسك. اقترب من الجانب الأمامي وقم بتشريح الطبقة تحت المخاطية المكشوفة (الشكل 10).
    ملاحظة: إذا أصبحت الطبقة تحت المخاطية مخفية أو انهار رفرفة الغشاء المخاطي، قم بتثبيت مشبك إضافي على الغشاء المخاطي الطبيعي بالقرب من شريحة الغشاء المخاطية.
    تحذير: تجنب قوة الجر المفرطة لمنع تمزق الأنسجة أو انفصال المشبك.
  13. استمر في التشريح حتى تنفصل الآفة تماما عن الأنسجة المحيطة.
    ملاحظة: تأكد من الاستئصال الكامل بالتأكد من عدم بقاء آفة متبقية على الهامش.

figure-protocol-5
الشكل 5. طي شريحة مخاطية قبل الشد. يبقى الغطاء المخاطي مطويا، مما يحد من الرؤية والوصول إلى الطبقة تحت المخاطية. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-protocol-6
الشكل 6. تحديد نقطة الجر. توضع نقاط تحديد على الغشاء المخاطي لتحديد الموقع الأمثل للجر. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-protocol-7
الشكل 7. تسليم خيط الحلقات المتعددة. مشبك قابل لإعادة الفتح يمسك بحلقة نهاية خيط الحلقات المتعددة ويتقدم عبر قناة المنظار. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-protocol-8
الشكل 8. تثبيت جهاز الجر على شريحة الغشاء المخاطية. يطبق المشبك الذي يحمل خيط الحلقات المتعددة على شريحة الغشاء المخاطي لبدء الجر. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-protocol-9
الشكل 9. تثبيت جهاز الجر على الغشاء المخاطي المقابل. يثبت المشبك الثاني الطرف الحر من خيط الحلقات المتعددة إلى موقع الغصة المخاطية المستهدفة، مما يخلق تماسكا. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-protocol-10
الشكل 10. توسيع شريحة المخاط بعد الشد. تطبيق جهاز الجر يمدد شريحة المخاط، مما يحسن الرؤية ويسهل تشريح تحت المخاط. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

3. الاستئصال بعد الاكتمال

  1. قم بتقديم الملقط الممسك عبر قناة عمل المنظار وإزالة المشبك الثاني من الغشاء المخاطي.
    تحذير: أزل المشبك بعناية لتجنب إصابة المخاط أو إزاحة العينة المستئلة.
  2. استرجع الآفة المستأصلة مع جهاز الشد.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

جمعنا بيانات بأثر رجعي حول طرق السحب الداخلية في مؤسسة واحدة. تم تسجيل المرضى الذين خضعوا لعلاج التحفيز المعدة باستخدام طريقة الشد الداخلي بين يناير 2025 وسبتمبر 2025 بشكل متتالي. تم تأكيد استخدام هذه الطريقة في مقاطع الفيديو المسجلة. تم جمع البيانات من السجلات الطبية، وتقارير التنظير، ومقاطع الفيديو. تم استبعاد المرضى الذين تبلغ أعمارهم <20 عاما.

شملت الدراسة مرضى يتناولون مضادات تخثر. تم إجراء إدارة هذه العوامل وفقا لأحدث إرشادات الجمعية اليابانية لتنظير الج...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

صممنا وطبقنا هذا الجهاز المصنوع بأنفسنا لشد رفرفات المخاط أثناء التواء المعدي. تستخدم طريقة الجر الداخلي بشكل رئيسي لعلاج الانسداد الدماغيالمزمنة الكولونية 11,12. تم الإبلاغ عن هذا الجهاز الذاتي الصنع للجر الداخلي، المعروف بطريقة الحلقات المتعددة، لأول مرة في مجال ESD13 للقولون. منذ إدخالها، تم استخدام مثل هذه الطرق في مجال تصوير الكولانجوفاونكرياس الرجعيبالمنظار 14،

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

المؤلفون لا يحصلون على أي اعترافات.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
حقنة 2.5 ملشركة نيبرو (أو ما يعادلها)4987458081262يستخدم كقالب أسطواني لبناء خيط الحلقات المتعددة (الخطوة 1.1). أي مصنع مسموح به.
نايلون 4-0شركة ناتسومي سيساكوشو المحدودة (أو ما يعادلها)C-23S-N1يستخدم لإنشاء خيط الحلقات المتعددة للجر الداخلي (الخطوات 1.2&ndash؛ 1.6). يسمح لأي مصنع بذلك.
المنظار الداخليأوليمبوس (أو ما يعادله)GIF-H290Tيستخدم لإجراء تفريغ المدفوعات المعدة وتوصيل الأجهزة عبر قناة العمل (الخطوات 2.1، 2.7&ndash؛ 2.13).
سكين ESDأوليمبوس (أو ما يعادله)KD-655Lيستخدم للعلامات المحيطية، والشق المخاطي، والتشريح تحت المخاطي (الخطوات 2.2&ndash؛ 2.4، 2.12– 2.13).
ملقط الإمساكأوليمبوس (أو ما يعادله)FG-47L-1يستخدم لتحريك المشابك وإزالة جهاز الجر بعد الاستئصال (الخطوات 2.8، 3.1).
إبرة الحقنأوليمبوس (أو ما يعادله)NM-610L-0425يستخدم لحقن المحلول في الطبقة تحت المخاطية (الخطوة 2.5).
محلول الحقنبوسطن ساينتيفك (أو ما يعادلها)1919 (موكوب، اليابان)يستخدم لإنشاء وسادة سائلة تحت مخاطية أثناء الانحراف العاطفي (الخطوات 2.3، 2.5). حمض الهيالورونيك – يمكن استخدام الحلول القائمة؛ التخفيف بالمحلول الملحي مقبول. يمكن أيضا استخدام المحاليل المكافئة (مثل محلول ملحي، محلول الجلسيريول، أو عوامل رفع تحت مخاطية أخرى).
جهاز الجر متعدد الحلقات (MLTD)بوسطن ساينتيفكM00503140جهاز جر تجاري متعدد الحلقات يستخدم للجر الداخلي؛ متوفرا للمقارنة مع الجهاز المصنوع ذاتيا.
المقطع القابل لإعادة الفتحشركة MC Medical, Inc. (أو ما يعادلها)RO-CD26195يستخدم للإمساك بخيط الحلقات المتعددة وتطبيق الجر على الغطاء المخاطي والمخاط المعاكس (الخطوات 2.6&ndash؛ 2.11). يسمح لأي مصنع بذلك.
مشبك جر بمساعدة الزنبرك (مشبك S-O)شركة ZEON Medical Inc. (أو ما يعادلها)TC1H05جهاز جر قائم على المشبك مع مكون مرن يستخدم للجر الداخلي؛ وتضمينها لأغراض المقارنة؛ غير مستخدم في هذا البروتوكول.
حاوية معقمةهاكوزو ميديكا (أو ما يعادلها)1270001يستخدم لتخزين خيوط الحلقات المتعددة المحضرة قبل الاستخدام (الخطوة 1.7). أي مصنع مسموح به.

المراجع

  1. Park CH, et al. Clinical safety of endoscopic submucosal dissection compared with surgery in elderly patients with early gastric cancer: A propensity-matched analysis. Gastrointest Endosc. 2014;80(4):599–609.
  2. Ono H, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2020;10.1111/den.13883.
  3. Kim JH, et al. Risk factors associated with difficult gastric endoscopic submucosal dissection: Predicting difficult ESD. Surg Endosc. 2017;31(4):1617–1626.
  4. Jeon WJ, You IY, Chae HB, Park SM, Youn SJ. A new technique for gastric endoscopic submucosal dissection: Peroral traction-assisted endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 2009;69(1):29–33.
  5. Chen PJ, Chu HC, Chang WK, Hsieh TY, Chao YC. Endoscopic submucosal dissection with internal traction for early gastric cancer (with video). Gastrointest Endosc. 2008;67(1):128–132.
  6. Nagata M. Internal traction method using a spring-and-loop with clip (S-O clip) allows countertraction in gastric endoscopic submucosal dissection. Surg Endosc. 2020;34(8):3722–3733.
  7. Fujimoto K, et al. Guidelines for gastroenterological endoscopy in patients undergoing antithrombotic treatment. Dig Endosc. 2014;26(1):1–14.
  8. Kato M, et al. Guidelines for gastroenterological endoscopy in patients undergoing antithrombotic treatment: 2017 appendix on anticoagulants including direct oral anticoagulants. Dig Endosc. 2018;30(4):433–440.
  9. Yoshida M, et al. Conventional versus traction-assisted endoscopic submucosal dissection for large esophageal cancers: A multicenter, randomized controlled trial (with video). Gastrointest Endosc. 2020;91(1):55–65.e52.
  10. Kimura H, et al. Features of post-endoscopic submucosal dissection electrocoagulation syndrome for early gastric neoplasm. J Gastroenterol Hepatol. 2021;36(11):3164–3169.
  11. Ritsuno H, et al. Prospective clinical trial of traction device-assisted endoscopic submucosal dissection of large superficial colorectal tumors using the S-O clip. Surg Endosc. 2014;28(11):3143–3149.
  12. Bordillon P, et al. Double-clip traction for colonic endoscopic submucosal dissection: A multicenter study of 599 consecutive cases (with video). Gastrointest Endosc. 2021;94(2):333–343.
  13. Sudo G, Tanuma T, Suzuki Y, Nakase H. Multiloop method for traction during colorectal endoscopic submucosal dissection. VideoGIE. 2019;4(1):11–13.
  14. Iwano K, Toyonaga H, Kin T, Ishii T, Katanuma A. Multiloop traction method during endoscopic hemostasis for post-sphincterotomy bleeding of the peridiverticular papilla. Endoscopy. 2022;54(S02):E769–E770.
  15. Itami K, Iwano K, Yazumi S. Biliary cannulation of a peridiverticular papilla using multiloop traction in a patient with Roux-en-Y anatomy. Endoscopy. 2024;56(S01):E1018–E1019.
  16. Yoshikawa T, et al. A case of successful endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer involving the pylorus by switching the direction of traction. Endoscopy. 2025;57(S01):E449–E450.
  17. Kitahara G, et al. The efficacy and safety of multi-loop traction device for gastric endoscopic submucosal dissection: A single-center prospective pilot study. Sci Rep. 2023;13(1):20050.
  18. Fu B, Zhou XR, Liu WH. Pre-traction with clip-and-rubber band facilitating endoscopic submucosal dissection of a colonic laterally spreading tumor. Surg Innov. 2023;30(2):218–219.
  19. Iwagami H, et al. Effective traction using a clip with rubber band and grasping forceps in endoscopic laryngopharyngeal surgery. Endoscopy. 2023;55(S01):E566–E567.
  20. Ito M, Sumiyama K. Randomized control trials may not provide a conclusive answer for complex endoscopic interventions. Dig Endosc. 2023;35(1):94–95.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة