مقالة منهجية

استئصال الكبد التشريحي بالمنظار باستخدام النهج الوريدي التاريخي لالتهاب الكبد: ملاحظة تقنية

DOI:

10.3791/69335

⸱

مارس 20, 2026

 ,  ,  ,  , 
1Minimally Invasive Center for Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine. Zhuhai Hospital of Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يصف هذا البروتوكول تقييما رجعيا للجدوى التقنية والسلامة حول العملية لاستئصال الكبد التشريحي بالمنظار باستخدام نهج لاندمارك فين لحصى القناة الصفراوية داخل الكبد في حالة واحدة.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الاستئصال التشريحي للكبد بالمنظار هو العلاج الأمثل لحصى القناة الصفراوية داخل الكبد المحصورة في جزء أو فص كبد. ومع ذلك، غالبا ما يحجب الالتهاب المتكرر الهيلوم الكبدي الأول، مما يجعل طرق التشريح التقليدية صعبة. يقدم "نهج الوريد التاريخي"، باستخدام وريد كبدي رئيسي كدليل فوري أثناء العملية لمستوى النقل البارنشمي، استراتيجية تقنية لتسهيل الاستئصال التشريحي الدقيق في هذا السياق. توضح هذه الملاحظة التقنية جدوى هذا النهج لدى مريض يعاني من التهاب الكبد الحجري المعقد الذي يخضع لعملية استئصال نصف الكبد الأيمن. نفصل الخطوات الحاسمة: إعادة بناء ثلاثية الأبعاد قبل العملية لرسم خرائط الأوردة، والموجات فوق الصوتية أثناء العملية للتأكيد، وقطع جماهيري من الذيل إلى الرأس موجه بدقة على طول الوريد الكبدي الأوسط. يهدف هذا التقرير إلى تقديم وصف منظم للتقنية، مع تسليط الضوء على فائدتها المحتملة في إدارة التهاب الكبد الضخم مع تشريح الهيلار المشوه. بينما قد يساهم هذا النهج في تحسين النتائج الجراحية، هناك حاجة إلى دراسات إضافية مع مجموعات أكبر للتحقق من قابليته وتأثيره الأوسع.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

مع التقدم في جراحة الكبد، أصبح الاستئصال التشريحي طفيف التوغل للكبد (MIALR) شائعا في السرير 1,2. من بين هذه الأساليب، تم اقتراح استئصال الكبد التشريحي عبر طريقة غليسونيان لأول مرة بواسطة تاكاساكي K3 في عام 1998، ومنذ ذلك الحين حظي باعتراف واعتماد واسع من قبل خبراء جراحة الكبد قليلة التوغل حول العالم 2,4,5. نظرا لأن حصوات القناة الصفراوية داخل الكبد تظهر توزيعا مقطعيا صارما على طول شجرة الصفراء المصابة، فإن استئصال الكبد بالمنظار بسبب التهاب الكبد الحصري الحصري يتطلب استئصالا تشريحيا يعتمد على الأجزاء أو الفصوص الكبدية. هذا النهج أساسي لتقليل الحصى المتبقية، وتقليل معدلات التكرار، والوقاية من سرطان الصفراء 6,7,8.

على عكس مرضى أورام الكبد، يواجه المصابون بالتهاب الكبد تحديات سريرية وتشريحية فريدة بسبب الالتهاب المزمن المتكرر والجراحة الصفراوية السابقة. تشمل هذه التصاقات الكثافة حول الكبد، تشريح مشوه، وذمة التهابية الكبدية، توسع وضمور الصفراء، عقدة الضمور-تضخم الضمور، ودوران الهيل، مما يجعل تراكيب الهيلر صعبة التعرف ومستويات التشريح غير واضحة9،10. وبالتالي، فإن النهج التقليدي للغليسونيان غالبا ما يكون غير عملي في حالات التهاب الكبد.

يقدم "نهج العرق التاريخي" استراتيجية بديلة. تستخدم هذه التقنية وريد كبدي رئيسي، تم تحديده في التصوير قبل العملية والموجات فوق الصوتية أثناء العملية، كدليل متسق أثناء العملية لمستوى القطع المحيطي بالشمي. يستمر التشريح على طول المسار المتوقع للوريد، مما يضمن استئصالا تشريحيا حقيقيا حتى عندما يكون تشريح الهيلار متضررا. هذا النهج مناسب للمرضى الذين لديهم حصوات محصورة في نصف كبد أو أجزاء كبد تتطلب استئصالا تشريحيا للكبد، خاصة أولئك الذين يحتاجون إلى استئصال نصف الكبد الأيسر أو الأيمن. توضح هذه الملاحظة الفنية جدوى نهج الوريد لاندمارك لإجراء استئصال كبد تشريحي بالمنظار في مريض يعاني من تعقد كبد معقد، مع التركيز على الخطوات الجراحية الرئيسية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى مقاطعة قوانغدونغ للطب الصيني التقليدي، التي أعفت عن شرط الموافقة المستنيرة بسبب تصميمها المجهول والاستعادي. المواد المستخدمة والمواد المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. اختيار المريض وتقييمه قبل العملية

  1. تأكيد المؤشرات الجراحية
    1. تأكيد وجود التهاب الكبد المعقد مع مؤشرات لاستئصال الكبد الرئيسي، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر، حصى القناة الصفراوية داخل الكبد أحادية الجانب مع ضمور في النسيج المحيطي أو تضيق أو اشتباه في سرطان الصفراوي.
    2. تأكد من أن المريض خضع لتصريف الصفراء قبل العملية (مثل PTCD) إذا كان يعاني من التهاب انضمامية حاد، أو فرط البليليروبينيا الحاد (مثل البيليروبين الكلي >200 ميكرومول/لتر)، أو تعفن الدم.
    3. تأكد من أن العدوى الحادة تحت السيطرة (مثل حالة الحمى الخالية من الحمى، وعدد خلايا الدم البيضاء الطبيعية أو المتراجع، ومستوى البروكالسيتونين) وتأكد من تحسن اليرقان بشكل كبير قبل المضي قدما في الجراحة.
  2. قيم المخاطر الجراحية وحجم القياس
    1. قم بتقييم وظائف الكبد. قيم درجة تشايلد-بيو (ضمان الفئة A)، وقياس معدل احتباس الإندوسيانين الأخضر عند 15 دقيقة (ICG-R15؛ تأكد من <10٪–15٪ لاستئصال الكبد الرئيسي)، وتقييم حالة الأداء (تأكد من PS 0–1).
    2. قم بإجراء تحليل حجمي للكبد باستخدام برنامج إعادة البناء ثلاثي الأبعاد. احسب حجم الكبد الكلي وحجم بقايا الكبد المستقبلي (FLR). تأكد من أن FLR كاف (مثلا، FLR/SLV >30–40٪ في الكبد الطبيعي و>50٪ في الكبد المتليف).
  3. احصل على موافقة مستنيرة
    1. ناقش المؤشرات الجراحية، والإجراء المحدد (مثل استئصال نصف الكبد الأيمن مع فغر الكبد الوحشي الجي)، والمخاطر المحتملة (مثل النزيف، تسرب الصفراء، فشل الكبد)، الفوائد المتوقعة، وخيارات العلاج البديلة مع المريض والعائلة. احصل على موافقة مكتوبة وثقها.
  4. إجراء تحقيقات ما قبل العملية
    1. الفحوصات المخبرية: طلب عد دم كامل (CBC)، اختبارات وظائف الكبد (LFTs)، ملف تخثر، اختبارات وظائف الكلى، بروكالسيتونين (PCT)، بروتين C التفاعلي (CRP)، بروتين ألفا الفيتوبروتين (AFP)، ومستضد سرطان الأجنة (CEA).
    2. التصوير وإعادة البناء ثلاثية الأبعاد
      1. إجراء التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين (CT) لأعلى البطن وتصوير الرنين المغناطيسي للصفراء والبنكرياس (MRCP) لتقييم عبء الحصوات وتشريح الصفراء واستبعاد وجود الأورام الخبيثة.
      2. قم بإعادة بناء ثلاثية الأبعاد باستخدام برامج مخصصة. (مثل نظام الجراحة الحاسوبية المساعد من هايسنس).
      3. استيراد بيانات CT DICOM إلى البرنامج. قم بتقسيم الكبد والأورام والأوعية الدموية بشكل شبه تلقائي، تليها التصحيح اليدوي. إعادة بناء شجرة الصفراويين.
      4. قس حجم الكبد الكلي، وحجم بقايا الكبد المستقبلي، وحجم الأجزاء التي سيتم استئصالها. تقييم العلاقات التشريحية بين القنوات الصفراوية، والشرايين الكبدية، والأوردة البابية، والأوردة الكبدية. حدد ووثق أي متغيرات تشريحية (مثل فرع G7 يصرف إلى الوريد الأجوف السفلي).

2. الإعداد الإجرائي

  1. التخدير ووضع المريض
    1. تحفيز التخدير العام وفقا للبروتوكولات المعتمدة مؤسسيا.
    2. ضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر.
  2. وضع التروكار
    1. أنشأ تقنية بخمسة منفذ.
    2. أدخل تروكار 10 مم ليظهر في المنظار العلوي وإلى يمين السرة.
    3. أدخل تروكار 12 مم في منطقة تحت الزيفويد.
    4. أدخل تروكار 5 مم في خط الوسط.
    5. أدخل تروكار بقطر 12 مم في الخط الأيمن في منتصف الترقوة أسفل الحافة الساحلية.
    6. أدخل تروكار بقطر 5 مم في الخط الإبطي الأمامي الأيمن أسفل الحافة الضلعية.

3. التقنية الجراحية

  1. التحلل الالتصاقي وتشريح الهيلار
    1. تأسيس الرياح البريتونية.
    2. قسم أي التصاقات بطنية لكشف الكبد بالكامل.
    3. قم بتحليل الرباط الكبدي الاثني عشر.
    4. استخرج الحصى من القناة الصفراوية المشتركة (CBD)، ثم قسم الكانابيديول وأغلق الجذع عند إجراء فغر الكبد السريري المصاحب.
    5. قم بتقسيم الشريان الكبدي الأيمن.
  2. التعبئة الكبدية
    1. قسم الأربطة التاجية المستديرة والصلبية واليمنى لتحريك الكبد الأيمن بالكامل.
    2. حدد الأوردة الكبدية القصيرة التي تصرف من الأمام إلى الوريد الأجوف السفلي (IVC).
    3. يربط ويقسم الأوردة الكبدية القصيرة بشكل متسلسل من الذيل إلى الرأس.
    4. كشف الحفرة بين الوريد الكبدي الأوسط (MHV) والوريد الكبدي الأيمن (RHV) لتحديد مواقعهما التشريحية.
  3. إنشاء التحكم في تدفق الداخل
    1. صمم رباط ضاغط (مثلا من أنبوب T مقذف بمقاس 14 فهرنهايت).
    2. ضع الرباط حول الرباط الكبدي الاثني عشر عند الهيلوم الأول.
    3. استعد لأداء مناورة برينجل المتقطعة.
  4. إجراء الموجات فوق الصوتية أثناء العملية (IOUS)
    1. افحص الكبد لتأكيد موقع الفيروس البالغ الدهني.
    2. حدد المسار المتوقع لل MHV على سطح الكبد باستخدام الكي الكهربائي.
  5. إجراء الاستئصال التشريحي (نهج لاندمارك فين)
    1. ابدأ مناورة برينجل باستخدام دورات من 15 دقيقة للانسداد تليها 5 دقائق إعادة تروية.
    2. ابدأ القطع بين الأجزاء S4b وS5 وعبر عملية الذيب. انتقل من الذيل إلى الرأس باستخدام المشرط التوافقي.
    3. حدد فرعا طرفيا من وريد العلامة المستهدفة (MHV).
      ملاحظة: حافظ على ضغط وريدي مركزي منخفض لضمان انهيار الوريد الكبدي وعدم حدوث نزيف نشط من سطح القطع.
    4. اقطع على طول فروع MHV باتجاه الجذع. عرض MHV بدقة في جميع أنحاء مستوى التشريح.
    5. إدارة الهياكل التي تم التعامل معها كما يلي:
      1. تخثر الهياكل الدقيقة (<2 مم) باستخدام الطاقة ثنائية القطب.
      2. ضع مشابك هيم-أو-لوك أو التيتانيوم على الهياكل الأكبر (>2 مم) قبل التقسيم.
    6. قص الطرف الطرفي لفرع G7 السميك بالقرب من IVC باستخدام Hem-o-lok، ثم قسمه بالمشرط التوافقي.
    7. اعرض الزاوية بين MHV وRHV بالكامل.
    8. قسم الجهد النسبي المناسب باستخدام دباسة خطية مزودة بالطاقة (مثلا، النموذج: ID30TANB).
      ملاحظة: التفاصيل التشغيلية: اختر خرطوشة الدباسة المناسبة بناء على سمك الأنسجة وقطر الوعاء.
    9. قسم عرق البوابة الأيمن (RPV) باستخدام الدباسة الخطية الكهربائية.
    10. قسم الجزء العرضي من القناة الكبدية اليسرى باستخدام المشرط التوافقي. استخرج أي حصى متبقية.
    11. أكمل استئصال نصف الكبئ الأيمن.
      ملاحظة: تأكد من التعرض الكامل للفيروس العضلي المتوسط على سطح الجرح وعدم وجود نزيف من الوريد بعد الحشو الوعائي. قم بإجراء رو-إن-يي بمثابة فغر الكبد الجيخونيجي كما هو موضح.
  6. إزالة العينة ووضع المصارف
    1. ضع العينة المستأصلة في كيس استرجاع واستخرجها.
    2. ضع مصارف شفط مغلقة في سرير الاستئصال والمساحة تحت الكبدية.


4. الرعاية بعد العملية

  1. مراقبة العلامات الحيوية والمعايير المخبرية
    1. راقب العلامات الحيوية بانتظام.
    2. إجراء اختبارات مخبرية يومية أو عند الحاجة، بما في ذلك العدد الكامل للدم (CBC)، اختبارات وظائف الكبد (LFTs)، ملف التخثر، اختبارات وظائف الكلى، مستويات الإلكتروليتات، والبروكالسيتونين (PCT).
  2. إدارة المصارف
    1. سجل حجم وخصائص المصرف اليومي.
    2. قم بري المصارف إذا لزم الأمر.
  3. إدارة الألم وشجع على الحركة.
    1. أعط المسكنات المناسبة.
    2. شجع على المشي المبكر.
  4. متابعة الجدول
    1. رتب متابعة هاتفية بعد الخروج.
    2. رتب متابعة في العيادة الخارجية لتقييم وظيفة الكبد وشفاء الجروح.

5. التوثيق ومراقبة الجودة

  1. حافظ على تقرير تشغيلي مفصل
    1. وثق التشخيص قبل العملية، والنتائج أثناء العملية، والتقنيات الجراحية المستخدمة، والتحديات التي واجهتها، والحلول التي تم تنفيذها.
  2. نتائج المراجعة
    1. راجع نتائج العلاج والمضاعفات بطريقة منظمة.
    2. دمج النتائج في مبادرات تحسين الجودة المستقبلية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

مريض يبلغ من العمر 72 عاما يعاني من تاريخ متكرر من التهاب الصفراء الصدفراء بسبب حصوات معقدة في القناة داخل الكبد اليمنى وضمور في النصف الأيمن الخضع لعملية استئصال نصف الكبد الأيمن بالمنظار باستخدام نهج لاندمارك وين مع عملية رو-إن-واي للكبد الجاكوزي. كان الهدف التقني الأساسي هو إجراء استئصال تشريحي حقيقي رغم الالتهاب الكبير وتشوه الهيلار الناتج عن التدخلات السابقة.

سهل نهج الوريد لاندمارك إجراء العملية من خلال توفير دليل تشريحي متسق. كما هو موضح في

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

"الوريد اللانماركي" ليس بنية تشريحية واحدة بل هو مصطلح مفاهيمي لاستخدام وريد كبدي مستهدف كدليل أساسي أثناء استئصال الكبد التشريحي. يوفر هذا الوريد، مثل الوريد الكبدي الأوسط (MHV) لاستئصال نصف الكبد أو الوريد الشقي السري لاستئصال المقطع الجانبي الأيسر، علامة ثابتة وموثوقة لمستوى القطع الجانبي المجيء، خاصة عندما يتم تشويه المعالم التقليدية في الهيلار.

التحدي الأساسي في جراحة التهاب الكبد الحصى هو تحقيق الأهداف العلاجية لإزالة جميع النسيج والحصوات المريضة مع تصحي...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعلن المؤلفون عدم وجود تضارب مصالح.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أود أن أعبر عن خالص امتناني لمستشفى قوانغدونغ الإقليمي للطب الصيني لتوفير منصة سريرية ممتازة. كما أنني مدين جدا للأستاذ تشي-جيان تان على توجيهه السريري القيمين.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
نظام الجراحة بمساعدة الحاسوبهايسنس ميديكالhttps://medical.hisense.com/5.04
المشرط التوافقيالوصول الصوتيhttps://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears//
دباسة خطية تعمل بالطاقةآي ريتشhttps://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/العارض: ID30TANB، ID45TAN

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Gotohda, N., et al. Expert Consensus Guidelines: How to safely perform minimally invasive anatomic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 16-32 (2022).
  2. Morimoto, M., et al. Minimally invasive anatomic liver resection: Results of a survey of world experts. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 33-40 (2022).
  3. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 5 (3), 286-291 (1998).
  4. Ariizumi, S. I., et al. Improved mortality, morbidity and long-term outcome after anatomical hepatectomy with the glissonean pedicle approach in patients with hepatocellular carcinoma: 30 years' experience at a single institute. Ann Surg. 275 (5), 947-954 (2022).
  5. Morimoto, M., et al. Glissonean approach for hepatic inflow control in minimally invasive anatomic liver resection: A systematic review. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 51-65 (2022).
  6. Tan, J. W., et al. Endoscopic or laparoscopic approach for hepatolithiasis in the era of endoscopy in China. Surg Endosc. 29 (1), 154-162 (2015).
  7. Jarufe, N., et al. Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis: A cohort study. HPB (Oxford). 14 (9), 604-610 (2012).
  8. Suzuki, Y., et al. Hepatolithiasis: Analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 21 (9), 617-622 (2015).
  9. Yoon, Y. S., et al. Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy: Laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy. Ann Surg. 249 (2), 286-291 (2009).
  10. Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: A propensity score matching analysis. Surg Endosc. 33 (8), 2539-2547 (2019).
  11. Liao, C., et al. A new strategy of laparoscopic anatomical hemihepatectomy guided by the middle hepatic vein combined with transhepatic duct lithotomy for complex hemihepatolithiasis: A propensity score matching study. Surgery. 170 (1), 18-29 (2021).
  12. Huang, Z. Q. Biliary surgery in Huang Zhiqiang. , Jinan: Shandong Science & Technology Press. (1998).
  13. Uenishi, T., et al. Outcomes of hepatic resection for hepatolithiasis. Am J Surg. 198 (2), 199-202 (2009).
  14. Motta, R. V., Saffioti, F., Mavroeidis, V. K. Hepatolithiasis: Epidemiology, presentation, classification and management of a complex disease. World J Gastroenterol. 30 (13), 1836-1850 (2024).
  15. Garcia, D., et al. Liver resection for hepatolithiasis: A multicenter experience in Latin America. Surgery. 173 (2), 299-304 (2023).
  16. Wang, W., Yang, C. X., Wang, J., Chen, W., Wang, J. Hepatolithiasis classification based on anatomical hepatectomy. J Gastrointest Surg. 27 (5), 914-925 (2023).
  17. Kim, J. H., Kim, H. Pure laparoscopic anatomical resection of segment IV of the liver for a tumor located close to the middle and left hepatic veins: Hepatic vein-guided approach. Surg Oncol. 33, 7-8 (2020).
  18. Deng, H. W., et al. Laparoscopic left hemihepatectomy using augmented reality navigation plus ICG fluorescence imaging for hepatolithiasis: A retrospective single-arm cohort study (with video). Surg Endosc. 38 (7), 4048-4056 (2024).
  19. Liao, K. X., et al. Laparoscopic middle-hepatic-vein-guided anatomical hemihepatectomy in the treatment of hepatolithiasis: A 10-year case study. Surg Endosc. 36 (2), 881-888 (2022).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

الفيديو قريباً

مقالات ذات صلة