مزيج من سوفنتانيل وتوبيراميت مع البروبوفول للتخدير لدى المرضى الذين يخضعون لتنظير المعدة وتقليل الاستجابة التحسسية

ملخص

يهدف هذا البروتوكول إلى تعزيز سلامة وفعالية التخدير أثناء تنظير المعدة من خلال دمج البروبوفول مع السوفنتانيل والتوبيرامات، مما يؤدي إلى تقليل جرعة الدواء، وتقليل الآثار الجانبية، وتحسين الاستقرار الديناميكي الدموي، وتعافي أسرع، ورضا أكبر من المرضى والأطباء الأطباء.

الملخص

يستخدم البروبوفول على نطاق واسع في التهدئة في تنظير الجهاز الهضمي العلوي، لكنه مرتبط بآثار جانبية تعتمد على الجرعة مثل انخفاض ضغط الدم، وانخفاض التنفس، وتأخر التعافي. قيمت هذه الدراسة فعالية وسلامة دمج السوفنتانيل والتوبيراميت مع البروبوفول مقارنة بالبروبوفول وحده للتخدير الإجرائي أثناء تنظير المعدة الاختياري. في هذه التجربة السريرية العشوائية مزدوجة التعمية المستقبلية، تم تخصيص 120 مريضا بالغا تم جدولتهم لإجراء تنظير الجهاز الهضمي العلوي الاختياري إما إلى مجموعة مركبة (سوفنتانيل + توبيرامات + بروبوفول) أو مجموعة ضابطة (بروبوفول فقط). تم تسجيل معايير الديناميكا الدموية والتنفسية، وجرعة بروبوفول الكلية، وعمق التخدير، ووقت التعافي، والأحداث السلبية، ورضا المرضى وأخصائيي التنظير ومقارنة بين المجموعات. احتاجت المجموعة المركبة إلى جرعات بروبوفول إجمالية أقل بشكل ملحوظ وأظهرت تحسنا في الاستقرار الديناميكي الدموي، وتشبع أعلى للأكسجين، وأوقات إجراء وتعافي أقصر (p < 0.05 للجميع). انخفض بشكل ملحوظ حدوث نقص الأكسجين في الدم، وانخفاض ضغط الدم، والغثيان، والمضاعفات الأخرى المرتبطة بالتخدير. تم تحقيق التعافي المعرفي والاستعداد للخروج بشكل أسرع في المجموعة المركبة. كانت درجات رضا المرضى وأخصائيي المنظار أعلى بشكل ملحوظ، مما يعكس حالات إجرائية أكثر سلاسة وراحة عامة أكبر. يوفر نظام التخدير متعدد الوسائط الذي يجمع بين السوفنتانيل والتوبيراميت مع البروبوفول أمانا إجرائيا أفضل، واستقرارا دمويا وديناميكيا معزنا وتنفسيا، وتعافي أسرع، ورضا أكبر مقارنة بالعلاج الأحادي بالبروبوفول. تدعم هذه النتائج اعتماد هذا البروتوكول كبديل آمن وفعال للتخدير الروتيني في تنظير المعدة.

المقدمة

يعد تنظير المعدة إجراء تشخيصيا وعلاجيا أساسيا لتقييم وإدارة اضطرابات الجهاز الهضمي العلوي، حيث يوفر رؤية مباشرة لأسطح الغشاء المخاطي ويسهل التدخل المبكر. ومع ذلك، يمكن أن يسبب الإجراء انزعاجا وقلقا وردود فعل تقيؤ، مما يؤثر غالبا على تحمل المريض ونجاحه الإجرائي؛ لذا، فإن التخدير الكافي ضروري لضمان راحة وسلامة المريض أثناء الفحص¹. يظل البروبوفول العامل المهدئ المفضل بسبب ظهوره السريع، وقصر مدة تأثيره، وملفه الهيموديناميكي المتوقع². على الرغم من هذه المزايا، قد يؤدي العلاج الأحادي بالبروبوفول إلى آثار جانبية مثل اكتئاب الجهاز التنفسي، وانخفاض ضغط الدم، وبطء القلب، خاصة عند الجرعات العالية. لتقليل هذه المخاطر، غالبا ما تعطى العوامل المساعدة مثل السوفنتانيل، وهو مسكن أفيوني صناعي قوي، غالبا لتقليل الحاجة إلى البروبوفول مع الحفاظ على مهدئ ومسكنات كافيين³. يعمل سوفنتانيل بشكل أساسي من خلال تنشيط مستقبلات الأفيون μ، حيث ينتج مسكنات فعالة بجرعات أقل من غيرها ويطلق كمية قليلة من الهيستامين، مما يقلل من توسع الأوعية الدموية والاستجابات التحسسية⁴. عند دمجه مع البروبوفول، يعزز السوفنتانيل جودة التخدير، ويثبت الديناميكا الدموية، ويقلل من اكتئاب التنفس ^5,6. خصائصه الدوائية - بداية سريعة، منحنى استجابة الجرعة المتوقع، ونصف العمر القصير الحساس للسياق - تجعله مثاليا للإجراءات الخارجية^7،8. هذا المزيج أيضا يثبط ردود فعل السعال والتقيؤ، مما يحسن من كفاءة الإجراءات ورضا المشغل ^9,10. بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن أن السوفنتانيل يخفف تقلبات القلب والأوعية الدموية أثناء إدخال المنظار، مما يوفر فوائد خاصة للمرضى المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة^11,12. تؤكد التجارب السريرية أن نظام السوفنتانيل-بروبوفول يعطي تعافا أسرع ومعدلات غثيان وقيء أقل بعد العملية مقارنة بالبروبوفول وحده^{13، 14، 15، 16، 17}. بينما يوفر نظام البروبوفول-سوفنتانيل تهدئة متوازنة، فإن إدخال توبيرامات يقدم نهجا متعدد الوسائط جديدا يستهدف المسارات الالتهابية والحساسية. توبيرامات، دواء مضاد للصرع يتميز بخصائص حماية عصبية ومضادة للالتهابات وتعديل المناعة، يقلل من إفراز السيتوكينات المضادة للالتهاب مثل IL-1β وTNF-α، مما قد يقلل من فرط الحساسية أثناء التخدير 18,19,20,21,22. تسمح إضافتها بجرعات أقل من كل من البروبوفول والسوفنتانيل، مما يقلل من الآثار الجانبية المرتبطة بالجرعة مع الحفاظ على عمق المهدئات واستقرار القلب والأوعية الدموية 23,24,25.

يمثل مزيج البروبوفول-سوفنتانيل-توبيرامات استراتيجية تخدير متعددة الوسائط عقلانية يساهم فيها كل عامل بشكل تآزيري: حيث يضمن البروبوفول التنويم المغناطيسي السريع، ويوفر سوفنتانيل مسكنات قوية وتحكما في ديناميكية الدم، ويخفف توبيرامات من الاستجابات التحسسية والالتهابية. ينتج هذا التآزر عمقا موحدا في التخدير، وتقليل الانقطاعات أثناء الإجراءات، وأوقات تعافي أقصر—وهي مزايا ذات قيمة خاصة في تنظير العيادات^{الخارجية} 26,27,28. تشير الأدلة الناشئة أيضا إلى أن توبيراميت يخفف من إفراز الكورتيزول الناتج عن التوتر والضرر التأكسدي، مما يحسن التعافي والنتائج العصبية الإدراكية 29,30,31,32,33^. يبدو أن الأنظمة متعددة الوسائط أيضا تمنع فرط الألم الناتج عن المواد الأفيونية أو البروبوفول والغثيان بعد العملية، مما يعزز راحة المريض 34,35,36,37,38. ومن الجدير بالذكر أن توبيراميت المساعد قد يحمي من التدهور المعرفي المرتبط بالتخدير، خاصة في كبار السن أو الفئات العصبية المعرضة للخطر 39,40,41. علاوة على ذلك، تعزز الملفات الدوائية الحركية والدوائية المتسقة لهذا المزيج الثلاثي من رضا الأطباء وكفاءة الإجراءات ^42,43,44. كما تقلل تأثيرات توبيرامات المضادة للالتهابات وتعزيز المناعة من خطر ظهور أعراض تحسسية، وتفاعل مجرى الهواء، وعدم استقرار ديناميكي الدم أثناء وبعد التخدير 45,46,47,48,49,50,51 . تشير البيانات الأولية إلى أن هذا المزيج يحافظ على استقرار القلب والأوعية الدموية، على الأرجح من^{خلال خصائص} توبيرامات الخفيفة الموسعة للأوعية وثبطة المناعة.

باختصار، يقدم نظام بروبوفول-سوفنتانيل-توبيراميت بروتوكول تهدئة متآزر، آمن وفعال لتنظير المعدة. من خلال تقليل جرعات الدواء الكلية، وتحسين استقرار الديناميكا الدموية، وتخفيف الاستجابات الالتهابية والحساسية، وتعزيز التعافي المعرفي الأسرع، يعزز النجاح الإجرائي ونتائج المرضى. هناك حاجة لمزيد من التجارب العشوائية متعددة المراكز لتحسين الجرعة، وتأكيد السلامة طويلة الأمد، ووضع إرشادات موحدة لتطبيقها السريري الأوسع.

البروتوكول

كانت هذه تجربة سريرية مستقبلية، عشوائية، مزدوجة التعمية، ومضبوطة أجريت في قسم التخدير بمستشفى تونغلينغ البلدي، مقاطعة أنهوي، الصين، بين يناير 2022 ويناير 2024. اتبعت التجربة إرشادات CONSORT للدراسات العشوائية والتزمت بمبادئ إعلان هلسنكي (مراجعة 2013). تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى تونغلينغ البلدي (رقم الموافقة 2023KY-105). تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من جميع المشاركين قبل التسجيل.

حجم العينة وحساب القدرة

تم إجراء تقدير مسبق لحجم العينة باستخدام نسخة G*Power 3.1.9.7 لضمان القوة الإحصائية الكافية لاكتشاف النتيجة الأساسية - الفرق في جرعة البروبوفول الكلية بين المجموعتين المركبة والضابطة. تم اشتقاق الافتراضات الخاصة بالحساب من بيانات التجارب والدراسات المنشورة سابقا ^7,15.

الانخفاض المتوقع في جرعة البروبوفول: 20-25٪

حجم التأثير (د) كوهين: 0.6

α (خطأ من النوع الأول): 0.05 (ذيل ذيلين)

β (خطأ من النوع الثاني): 0.20 (80٪ من الطاقة)

نسبة التخصيص: 1:1

وبموجب هذه المعايير، كان هناك حد أدنى من 52 مريضا لكل مجموعة. لأخذ معدل فقدان بين 10٪-15٪، تم تجنيد 60 مريضا لكل مجموعة (المجموع n = 120).

اختيار المشاركين

تم تضمين المشاركين بناء على المعايير التالية: البالغون الذين تتراوح أعمارهم بين 18-70 عاما، الحالة الجسدية ASA من النوع الأول إلى الثالث، تم جدولتهم لإجراء تنظير اختاري تشخيصي أو علاجي لجهاز الهضمي العلوي تحت التخدير، وقدموا موافقة مكتوبة مستنيرة. تم استبعاد المشاركين بناء على المعايير التالية: فرط الحساسية المعروف تجاه البروبوفول، السوفنتانيل، أو التوبيراميات، النساء الحوامل أو المرضعات، تاريخ الصرع، الاضطرابات النفسية، أو أمراض الجهاز العصبي المركزي المزمن، خلل القلب الرئوي أو الكلى الشديد، استخدام المهدئات أو الأفيونات أو مضادات الصرع خلال 72 ساعة قبل الإجراء، تاريخ تعاطي الكحول أو المواد.

العشوائية وإخفاء التخصيص

تم تعيين المشاركين عشوائيا (1:1) إما إلى المجموعة المركبة (سوفنتانيل + توبيراميت + بروبوفول) أو مجموعة الضابطة (بروبوفول فقط) باستخدام تسلسل عشوائي للكتلات مولدا بالحاسوب (حجم الكتلة = 4) أعده خبير إحصاء حيوي مستقل. تم الحفاظ على إخفاء التخصيص باستخدام أظرف معتمة، مرقمة متسلسلة، ومحكمة الإغلاق تفتحها الممرضة الحاضرة مباشرة قبل تحضير الدواء.

إجراءات التسمية

تصميم مزدوج التعمية: تم إعماء كل من المشاركين وأخصائيي التنظير عن تخصيص المجموعات.

تحضير الدواء: قام طبيب تخدير مخصص (غير مشارك في جمع البيانات) بتحضير جميع الأدوية في حقن متطابقة.

تقييم النتائج: ظل الباحثون الذين يسجلون النتائج أثناء وبعد الإجراء، وكذلك محللو البيانات، غير مبصرين عن التعيينات الجماعية.

مقاييس النتائج

النتيجة الأساسية: تمت ملاحظة جرعة البروبوفول الكلية (mg/kg) التي أعطيت أثناء الإجراء.

النتائج الثانوية: تم تقييم جودة التخدير باستخدام مقياس تقييم المراقب المعدل لليقظة/التخدير (MOAA/S). تم تقييم راحة المريض بعد العملية على مقياس بصري تناظري من 0 إلى 10. تمت مراقبة الاستقرار الديناميكي الدموي من خلال معدل ضربات القلب، وضغط الدم الانقباضي/الانبساطي، ومتوسط ضغط الشريان على فترات زمنية 3 دقائق. تم تقييم استقرار التنفس من خلال تشبع الأكسجين (_{SpO 2}) ومعدل التنفس (التنفس/دقيقة). تم قياس مدة الإجراء بأنها الفترة من إدخال المنظار حتى الانسحاب. تم قياس وقت الاسترداد كوقت لتحقيق التوجيه الكامل (MOAA/S = 5) والاستعداد للتفريغ. تم تقييم الوظائف الإدراكية باستخدام الفحص الذهني المصغر (MMSE) بعد 30 دقيقة من الإجراء. تم تقييم فعالية المسكنات من خلال شدة الألم التي تم قياسها باستخدام مقياس التقييم العددي (NRS، 0-10) عند الخروج. تمت ملاحظة أحداث سلبية مثل نقص الأكسجة (SpO₂ < 90٪)، انخفاض ضغط الدم، بطء القلب، الغثيان، القيء، أو الاضطراب المتناقض حسب الحدث. تم تعريف ردود الفعل التحسسية بأنها حدوث طفح جلدي، أو احمرار أو صفير في التنفس أو وذمة أو تحسسية أثناء أو بعد فترة قصيرة من الإجراء. تم تقييم رضا المنظار على مقياس ليكرت من 5 نقاط (1 = غير راض جدا إلى 5 = راض جدا). تم تسجيل الغثيان والقيء بعد الإجراء (PONV) خلال نافذة مراقبة استمرت ساعتين. تم تحديد استدعاء الذاكرة باستخدام مقابلة موحدة بعد التعافي.

إجراءات العلاج

جميع المشاركين اتبعوا إرشادات الصيام القياسية قبل التخدير: الأطعمة الصلبة مقيدة لمدة ≥6 ساعات والسوائل الشفافة لمدة ≤2 ساعة قبل التخدير. عند الوصول إلى غرفة الإجراءات، تم تسجيل العلامات الحيوية الأساسية (ضغط الدم، معدل ضربات القلب، SpO₂، معدل التنفس)، وبدأت المراقبة القياسية، بما في ذلك ضغط الدم غير الجراحي، وقياس التأكسج النبضي، وتخطيط القلب ثلاثي الأرطيل.

خلال تنظير المعدة، تم وضع المرضى في وضعية ديكوبيتوس الجانبي الأيسر. تم تعديل التخدير للحفاظ على درجات MOAA/S بين 1 و2. تم إعطاء الأكسجين عبر قناة أنفية (2-4 لتر/دقيقة) للحفاظ على SpO₂≥ بنسبة 92٪. تم إجراء المراقبة المستمرة داخل الإجراءات بواسطة طبيب تخدير وفريق من أخصائيي التنظير.

تم تسجيل معلمات الهيموديناميكا (HR، SBP، DBP، MAP) كل 3 دقائق. تمت إدارة انخفاض ضغط الدم (SBP < 90 مم زئبق)، بطء القلب (معدل ضربات القلب < 50 نبضة في الدقيقة)، أو نقص الأكسجين (SpO₂ < 90٪) وفقا لبروتوكولات مؤسسية (جرعة سوائل، أتروبين 0.3-0.5 ملغ، أو الأكسجين الإضافي). تم إعطاء دفعات إضافية من البروبوفول (10-20 ملغ) إذا حدث حركة أو سعال أو اختناق للمريض.

بروتوكول التدخل (الشكل 1)

في المجموعة المركبة (n = 60)، تم إعطاء توبيرامات الفموي 25 ملغ تقريبا قبل 10-12 ساعة من الإجراء (المساء السابق). تم إعطاء سوفنتانيل وريدي 0.1 ميكروغرام/كجم مباشرة قبل التخدير. تم إعطاء جرعة بروبوفول وريدية 1.5-2 ملغ/كجم لتحفيز التخدير، مع دفعات إضافية من 10-20 ملغ حسب الحاجة للحفاظ على مستوى التخدير المستهدف من MOAA/S 1-2.

في مجموعة الضابط (n = 60)، تم إعطاء بروبوفول وريدي بجرعة 1.5-2 ملغ/كجم للتخدير دون إعطاء توبيراميت أو سوفنتانيل مسبقا. تم إعطاء جرعات بروبوفول إضافية (10-20 ملغ) حسب الحاجة للحفاظ على MOAA/S 1-2.

المراقبة بعد الإجراء

بعد الانسحاب من المنظار، تم إيقاف التخدير، ونقل المرضى إلى منطقة التعافي في وضعية شبه مستلقية. تم الحفاظ على المراقبة المستمرة لمدة ساعتين بواسطة ممرضين مدربين تحت إشراف طبيب تخدير. تم تسجيل علامات حيوية (MAP، HR،_{SpO 2}) وعمق التخدير (MOAA/S) كل 10 دقائق في الساعة^الأولى وكل 30 دقيقة بعدها.

تم تقييم الألم (NRS)، الحالة المعرفية (MMSE)، وردود الفعل التحسسية من قبل فاحص أعمى. تم إدارة الأحداث السلبية مثل الطفح الجلدي، الحكة، تشنج القصبات، أو الحساسية المفرطة بالعلاجات القياسية (مضادات الهيستامين، الكرتيكوستيرويدات، الإبينفرين حسب الحاجة). تم توثيق وقت التعافي (MOAA/S = 5) وجاهزية التسريح.

تم التواصل مع المرضى بعد 24 ساعة من العملية لتسجيل الآثار الجانبية المتأخرة (الغثيان، الدوار، أو الأعراض التحسسية). تم جمع جميع البيانات، بما في ذلك جرعة المهدئات، ووقت الإجراء، والأحداث السلبية، ووقت التعافي، للتحليل (انظر الجدول 1، الجدول 2).

التحليل الإحصائي

تم إجراء جميع التحليلات الإحصائية باستخدام إحصاء IBM SPSS، الإصدار 25.0. اعتبر النتيجة ذات الذيلين < 0.05 ذات دلالة إحصائية لجميع الاختبارات. تم تقييم طبيعية المتغيرات المستمرة باستخدام اختبار شابيرو-ويلك والفحص البصري للمخططات المسطحية ومخططات Q-Q. تم تطبيق اختبار ليفين للتحقق من تجانس التباين قبل اختيار الإجراءات البرامترية.

بالنسبة للبيانات الموزعة بشكل طبيعي ذات التباين المتساوي، تم تطبيق اختبارات بارامترية (اختبار t للعينات المستقلة، اختبار t الزوجي، تحليل الذكريات غير المتقاربة أحادي الاتجاه، أو تحليل النوفاع المتكرر حسب الضرورة). عندما تم انتهاك افتراضات تجانس الطبيعية أو التباين، استخدمت بدائل غير بارامترية (مثل مان-ويتني يو، ويلكوكسون الموقع-الرتب، أو اختبارات كروسكال-واليس).

تم تلخيص المتغيرات المستمرة (مثل الجرعة الكلية من البروبوفول، وقت التعافي، ودرجة MMSE) كمتوسط ± SD ومقارنتها بين المجموعات باستخدام اختبارات t العينات المستقلة أو ANOVA. تم التعبير عن المتغيرات التصنيفية (مثل حدوث الأحداث السلبية، ردود الفعل التحسسية) كعداد ونسب مئوية وتم تحليلها باستخدام اختبار كاي-تربيع أو اختبار فيشر الدقيق عندما كانت الترددات المتوقعة < 5. تم تحليل المتغيرات المعتمدة على الزمن (معدل القلب، ضغط الدم، SpO₂) التي تم تسجيلها في عدة نقاط زمنية داخل الإجراءات باستخدام ANOVA بمقاييس متكررة مع تصحيح بونفيروني للمقارنات الزوجية بعد الواقع.

لتحديد المتنبئات المستقلة للنتائج الإجرائية (مثل وقت التعافي، الوظيفة الإدراكية)، تم استخدام نموذج انحدار خطي متعدد مع استبعاد عكسي خطوة بخطوة. تم إدخال المتغيرات التي تحتوي على p < 0.10 في التحليل الأحادي المتغير في النموذج متعدد المتغيرات. تم تقييم التعدد التعاوني باستخدام عامل التباين للتباين (VIF)، حيث تشير القيم < 5 إلى التسامح المقبول. تم التحقق من كفاية النموذج من خلال مخططات متبقية وتعديل R².

تم تضمين العوامل المحتملة المربكة، ومؤشر كتلة الجسم، والحالة الجسدية لاضطراب الدرجة الأولى، ودرجة القلق الأساسية، ومدة الإجراءات في التحليلات المعدلة. تم حساب أحجام التأثير ( كوهين d للفروق المتوسطة، η² للفروق المعاد فيها غير الطبيعية) لقياس حجم التأثيرات. كانت البيانات المفقودة ضئيلة (< 5٪) وتمت إدارتها باستخدام حذف على القائمة؛ لم يتم إجراء أي اتهام. جميع الإجراءات الإحصائية التزمت بأفضل الممارسات المعترف بها لتحليل بيانات التجارب السريرية.

النتائج

الخصائص الديموغرافية والأساس للمرضى

كانت المعايير الديموغرافية والأساسية المختلفة للمرضى تحت مجموعتي التركيبة والضابطة متشابهة ولم يكن هناك فروق ذات دلالة، مما يعني أن العوامل الأساسية المشوهة لا يمكن أن تؤثر على نتائج الدراسة (الجدول 3).

معلمات داخل الإجراء

كشفت نتائج المرحلة داخل الإجراءات عن اختلافات ذات دلالة كبيرة بين المجموعتين المركبة والمجموعة الض...

المناقشة

أظهرت هذه التجربة العشوائية الاستقبالية أن الجمع بين السوفنتانيل والتوبيراميت مع البروبوفول يوفر جودة تهدئة أفضل، واستقرارا أكبر في الديناميكية الدموية، وتعافي أسرع، وأقل من الآثار الجانبية مقارنة بالبروبوفول وحده لدى المرضى الذين يخضعون لتنظير المعدة التشخيصي أو العلاجي. كانت المعايير الديموغرافية والسريرية الأساسية متطابقة جيدا بين المجموعات، مما قلل من التأثيرات المربكة.

الاستقرار الديناميكي الدموي والتنفسي

خلال ...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
نظام المنظار الداخلي	أنظمة أوليمبوس الطبية	GIF-H190	معدات تنظير المعدة لإجراءات التنظير في الجهاز الهضمي العلوي.
مجموعة فحص الحالة الذهنية المصغر (MMSE)	موارد التقييم النفسي	MMSE-Kit	أداة التقييم المعرفي المستخدمة بعد الإجراء.
قناة أنفية (2-4 لتر/دقيقة O2)	تليفليكس ميديكال	1041-0-25	لتوصيل الأكسجين الإضافي أثناء وبعد الإجراء.
مراقبة المريض (ضغط الدم، SpO2، تخطيط قلب، معدل ضربات قلب)	شعاع الذهن	MEC-1200	لمراقبة العلامات الحيوية المستمرة أثناء العمليات والتعافي.
حقن البروبوفول (1٪)	فريسينيوس كابي	132419	عامل تخدير وريدي يستخدم في التخدير.
مقياس أكسجين النبض	فيليبس	M1191B	لقياس تشبع الأكسجين ومعدل النبض في الوقت الحقيقي.
حقن سترات سوفنتانيل (50 ميكروغرام/مل)	ييتشانغ هيومانويل فارما	H20054137 إدارة الغذاء والدواء	مسكن الأفيون القوي يستخدم لتقليل احتياجاته من البروبوفول.
مضخة الحقنة	ب. براون	فضاء إنفوسومات	تم التحكم في إعطاء المحلول الوريدي للمهدئات والأفيونات.
أقراص توبيراميت (25 ملغ)	يانسن للأدوية	NDC 50458-570-10	مضاد للتشنجات الفموية مع تأثيرات واقية عصبية ومضادة للالتهابات.