الاستئصال بالترددات الراديوية بالمنظار مع وضع دعامة معدنية لتضيق الصفراء الخبيث

ملخص

يوضح هذا البروتوكول تحليل RFA بالمنظار مع وضع دعامة معدنية لتضيق الصفراء الخبيثة غير القابلة للاستئصال، بهدف توحيد الإجراء طفيف التوغل وتوجيه تطبيقه السريري لتحسين الفعالية الصفراوية ونتائج المرضى.

الملخص

تضيق الصفراء الخبيث (MBS) هو مشكلة سريرية صعبة مع خيارات علاجية محدودة للحالات غير القابلة للاستئصال. يؤسس هذا البروتوكول نهجا موحدا طفيفا التوغل لاستئصال الترددات الصفراوية الموجهة بالمنظار (RFA) مع وضع دعامة معدنية قابلة للتوسع ذاتيا (SEMS) عبر التصوير اللواني والبنكرياس العكسي بالمنظار (ERCP) لمتلازمة MBS. يشمل سير العمل الأساسي التحضير قبل العملية، والاستكشاف بالمنظار والتصوير الكولانجيوجيوغرابي، والتقييم المباشر بالمنظار الكولانجيو، وتحليل التحليل اللاسلكي المستهدف للجزء الخشيل، ونشر SEMS، وإدارة ومتابعة ما بعد العملية. تم تعريف المعايير الإجرائية الرئيسية: RFA ثنائي القطب عند 8 واط لمدة 90–120 ثانية، ووضع نظام SEMS مغطى (CSEMS) مع امتداد 1 سم خارج هوامش الضيق. حقق التطبيق السريري في حالة تمثيلية علاجا سريعا لليرقان (انخفاض 70٪ في إجمالي البيليروبين بعد 5 أيام من الإجراء) ونجاحا تقنيا مع عدم انسداد في الصفراء بعد شهر واحد. يتمتع الإجراء بملف أمان إيجابي، دون مضاعفات حادة كبيرة في الحالة. يوفر هذا البروتوكول الموحد طريقة قابلة للتكرار للممارسين السريريين، وتوفر التقنية المجمعة خيارا تلطيفيا قيما لمرض MBS غير القابل للاستئصال من خلال إطالة فترة الإصابة بالدعامات وتخفيف أعراض انسداد الصفراء. هناك حاجة إلى المزيد من التجارب متعددة المراكز للتحقق من فعاليته طويلة الأمد في مجموعات المرضى الأكبر.

المقدمة

تضيق الصفراء الخبيث (MBS) ينتج عن أورام أولية أو ثانوية ويتميز بظهور خبيث وتقدم سريع، مما يؤدي إلى تشخيص معظم المرضى في المرحلة^الأولى المتقدمة وغير القابلة للاستئصال. لا يزال الاستئصال الجراحي هو الخيار العلاجي الوحيد، لكنه ممكن في 10٪–40٪ فقط من مرضى سرطان الصفراة، مع متوسط بقاء أقل من 24 شهرا². العلاجات الجهازية، بما في ذلك العلاج الكيميائي، والإشعاعي، والعلاج المناعي، تظهر غالبا فعالية محدودة بسبب البيئة الدقيقة المعقدة للورم والتفاوت الوراثي العالي في الأورام الصفارية والبنكرياسية^{الخبيثة 3}. يمكن أن يؤدي انسداد الصفراء التدريجي إلى عدوى صفراوية شديدة، واليرقان الانسدادي، وفشل الكبد، مما يؤثر بشكل كبير على جودة الحياة ونتائج البقاء، مما يجعل التصريف التلطيفي من الصفراء عنصرا أساسيا في الإدارة السريرية⁴. يعتبر وضع الدعامة بالمنظار استراتيجية التصريف التلطيفية الخط الأول؛ ومع ذلك، حوالي 30٪ من المرضى يعانون من انسداد الدعامة خلال 3 أشهر، مما يؤدي إلى التهاب الأرنجيت الصفراوي المتكرر^{والتدخلات} المتكررة. برز الاستئصال بالترددات الراديوية داخل الصفراء (RFA) كطريقة علاجية ملحقة مهمة. من خلال توفير الطاقة الحرارية عند 80–100 درجة مئوية، يحفز RFA نخر التخثر الورمي، ويسد الأوعية التي تتغذى على الأورام، ويحفز الاستجابات المناعية المضادة للأورام ^6,7,8. لقد ثبت أن التطبيق المشترك لتفعيل الراكب السريع ووضع الدعامات يطيل كل من الحساسية الإيجابية للدعامة والبقاء على قيد الحياة بشكل عام لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة الميغابات العصبية غير القابلة للاستئصال. أظهر تحليل تلوي عام 2023 أن RFA مع الدعامات زاد متوسط البقاء بمقدار 2.88 شهرا ومدد الفعالية للدعامات بمقدار 2.11 شهرا مقارنة بالدعامة فقط، دون زيادة معدل حدوث الأحداث السلبية ^9,10.

يعد اختيار الدعامة عاملا حاسما لفعالية العلاج على المدى الطويل. الدعائم البلاستيكية عرضة للانسداد المرتبط بالوحل، وقد ترتبط الدعامات المعدنية القابلة للتمدد الذاتي المغطاة (CSEMS) بارتجاع الطعام والهجرة، كما أن الدعامات المعدنية القابلة للتمدد الذاتي المكشوفة (USEMS) تظل عرضة لنمو الورم¹¹. مقارنة بالدعامات البلاستيكية، توفر الدعامات المعدنية كفاءة تصريف فائقة واستعفا أطول لدى مرضى سرطان الصفراء خارج الكبد، ولذلك فهي مفضلة للأشخاص الذين يتوقعون البقاء على قيد الحياة لأكثر من 3 أشهر. يمثل تصوير الصفراء والبنكرياس بالمنظار الرجعي (ERCP) وتصوير الصفراء والبنكرياس عبر الكبد عبر الجلد (PTCD) النهجين الرئيسيين لدمج RFA مع الدعامات الصفراوية. يوصى عموما ب ERCP كنهج خط أول لأنه مرتبط بتحسين البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل، بينما يخصص PTCD للمرضى الذين يعانون من فشل ERCP أو الحالات التشريحية المعقدة مثل سرطان الهيلار العضلي^{العضلي من} النوع الرابع في بيزموث-كورليت ^12,13. اختيار المرضى بشكل مناسب ضروري لسلامة الإجراءات والفعالية. المرشحون المناسبون يشملون المرضى الذين يعانون من MBS داخل الكبد أو خارج الكبد غير القابل للاستئصال، والبقاء المتوقع أكثر من 3 أشهر، وتحمل لERCP، وتضيق الصفراوي البؤري دون غزو مخاطي منتشر^14,15. المرضى الذين يعانون من اعتلال تخثر شديد، التهاب الصفراء الصدفاء الحاد غير المسيطر عليه، تورط صفراوي منتشر، غزو وعائي كبير، أو موانع منع التخدير يستبعدون عادة من العلاج^14،15.

تقدم هذه الدراسة بروتوكولا موحدا لتحليل الطيران الموجه ب ERCP مع وضع CSEMS لدى المرضى الذين يعانون من MBS غير القابل للاستئصال. يؤسس البروتوكول سير عمل قابل للتكرار مصمما لتحقيق سيطرة فعالة على الأورام المحلية مع الحفاظ على تصريف الصفراء المستمر. تصف المخطوطة أيضا التسلسل الإجرائي الكامل، والمعايير الفنية الحرجة، واحتياطات السلامة المطلوبة للتنفيذ السريري الآمن والمتسق. حالة سريرية نموذجية شملت مريضا ذكرا يبلغ من العمر 73 عاما بدون تاريخ من السكري أو ارتفاع ضغط الدم أو خلل في التخثر. تم تشخيص المريضة بسرطان المرارة في فبراير 2024، وخضعت لاحقا لاستئصال المرادة بالمنظار، واستئصال العقد اللمفاوية الكبدية، واستئصال الكبد الجزئي (S4b و S5)، واستئصال جزئي للقولون المستعرض في مارس 2024. أكد علم الأمراض بعد العملية وجود سرطان المرارة في المرحلة الثالثة (pT3N0M0). تلقى المريض لاحقا ثلاث دورات من العلاج الكيميائي الفموي المساعد باستخدام تيجافور-جيميراسيل البوتاسيوم (S-1، 40 ملغ مرتين يوميا). في مارس 2025، أصيب المريض بيرقان غير مؤلم لمدة أسبوع وخضع لعملية ERCP مع وضع دعامة صفراوية بلاستيكية؛ ومع ذلك، تطور اليرقان المتكرر خلال أسبوعين، مما استدعى إعادة الدخول. أظهر الفحص البدني وجود يرقان صلبيا وجلديا دون وجود حساسية في البطن، أو حساسية ارتدادية، أو تضخم في الكبد، أو وجود علامة مورفي الإيجابية. أظهر التصوير المقطعي المحوسب المحسوب بتقنية التباين زيادة سمكة جدار القناة الصفراء المشتركة في الاثني عشر الحجر مع توسع الصفراء القريب (الشكل 1A)، بينما أظهر تصوير الرنين المغناطيسي الصفراء والبنكرياس توسعا قريبا للقنوات الصفراء داخل الكبد والمشتركة مع تضيق منتصف الضوء ووجود عيب مشتبه به في الحشو (الشكل 1B). كشف التقييم المخبري عن ارتفاع في البيليروبين الكلي (219.4 ميكرومول/لتر)، وبيليروبين مباشر (156.7 ميكرومول/لتر)، وألانين أمينوترانسفراز (189 وحدة وحدة في اللتر)، وإنزيم الأسبارتات أمينوترانسفيراز (126 وحدة سنة/لتر)، مع وظيفة تخثر طبيعية (INR 1.05). استنادا إلى نتائج التصوير ونتائج المختبرات والتاريخ السريري، تم تشخيص المريضة بانتشار سرطان المرارة بعد العملية، مما تسبب في تضيق صفراءي خبيث خارج الكبد غير قابل للاستئصال مع اليرقان الانسدادي. تم استبعاد تضيق الصفراء الحميد والأورام المنتشرة الأخرى من خلال التقييم السريري والإشعاعي الشامل. وبالنظر إلى الحالة غير القابلة للاستئصال، والحفاظ على الحالة العامة، والبقاء المتوقع لأكثر من 3 أشهر، تم اختيار RFA الموجه ب ERCP مع وضع CSEMS لإزالة الأنسجة الورمية الموضعية، والحفاظ على الوصلة الصفراوي، وتخفيف اليرقان. لم يعتبر وضع الدعامة المنفصلة مناسبا بسبب الانسداد السريع للدعامات البلاستيكية الموضوعة سابقا. تم توقع مضاعفات محتملة، بما في ذلك التهاب البنكرياس، والتهاب الصفراوة، والنزيف، وثقب الصفراء، كما تم التخطيط لمضادات حيوية وقائية مع مراقبة دقيقة بعد العملية لتقليل المخاطر الإجرائية.

البروتوكول

تم تنفيذ جميع الإجراءات وفقا لإعلان هلسنكي لعام 1964 وتعديلاته اللاحقة. تم الحصول على موافقة كتابية ومستنيرة من المريض قبل جميع التدخلات. المواد المستخدمة والمواد المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. التحضير قبل العملية

1. وضعية المريض: ضع المريض في وضعية الديكوزيتوس الجانبية اليسرى أو المستلقية، مع ميل الرأس إلى اليمين لتسهيل الإدخال بالمنظار.
2. طريقة التخدير: إعطاء تخدير عميق وريدي مع تخدير عام بأنبوب التنبيب الهوائي لضمان تخفيف الألم، فقدان الذاكرة، واسترخاء العضلات.
   1. حقن الفنتانيل 2–4 ميكروغرام/كجم عن طريق الوريد لتحفيز التخدير.
   2. حقن البروبوفول 1.5–2.5 ملغ/كجم عن طريق الوريد للتخدير وفقدان الوعي.
   3. حقن سيس-أتراكوريوم 0.15 ملغ/كغ عن طريق الوريد لاسترخاء العضلات قبل التنبيب في القصبة الهوائية.
   4. للحفاظ على التخدير، استخدم سيفوفلوران بنسبة 0.5٪–1٪، وامزج مع الحقن المستمر للبروبوفول (4–8 ملغ/(كجم·ساعة)) + ريميفينتانيل عند 0.15–0.7 ميكروغرام/كجم عبر المضخة الوريدية، مع الحفاظ على مؤشر BIS (المؤشر الطيفي) ضمن نطاق 40–60.
3. تحضير الأدوات والمستهلكات
   1. جهز المعدات التالية: منظار الاثني عشر، ملحقات ERCP القياسية (سلك موجه محب للماء بقطر 0.035 بوصة، قنية ERCP، مصرة العاصرة)، منظار صوفي فيديو للاستخدام مرة واحدة، قسطرة استئصال التردد الصفراوي، مولد RFA، ودعامة معدنية صفراوية قابلة للتمدد ذاتيا المغطاة (CSEMS).
      ملاحظة: تحقق من وظائف جميع الأجهزة الإلكترونية (مولد RFA، قسطرة الاستئصال، نظام التنظير) قبل الإجراء.

2. الاستكشاف بالمنظار والتجذر

1. تنظير الاثني عشر: أدخل منظار الاثني عشر عبر الفم إلى الاثنين عشر النازل، وراقب شكل الحليمة الاثني عشر (الشكل 2A).
2. أزل الدعامة البلاستيكية الموجودة مسبقا: أمسك الطرف البعيد للدعامة البلاستيكية الداخلية باستخدام ملقط جسم خارجي. قم بسحب الدعامة بلطف لإزالتها بالكامل من المسار الصفراوي.
3. القسطرة الصفراوية الانتقائية: إجراء قنية انتقائية للصفراء عبر الحليمة الكبرى باستخدام مصرة محملة بسلك توجيه صفراءي بقطر 0.035 بوصة. قم بضبط الاتجاه والمحور لدفع السلك التوجيهي بشكل انتقائي إلى القناة الصفراوية داخل الكبد اليسرى. استنشق حوالي 5 مل من الصفراء للتحليل المخبري.
4. تصوير الكولانجيوغرافيا: حقن 5 مل من وسط التباين الإيوهيكسول (ممزوج مع جينتاميسين) تحت توجيه فلوروسكوبي للحصول على تخطيط الكولانجيوجرام (الشكل 2B).
   ملاحظة: تجنب الحقن المفرط لمادة التباين لمنع ارتفاع ضغط الصفراء والتهاب الصفراوة.

3. تخطيط الكولانجيوجرام وتقييم التضيق

1. راقب الصور الصفراوية تحت التنظير الفلوري لتحديد مكان وطول ودرجة تضيق الصفراء بوضوح، وتقييم مدى توسع الصفراء القريب. سجل جميع نتائج التصوير للتخطيط الإجرائي (الشكل 3).

4. التقييم المباشر بالمنظار الصفراوي

1. إدخال منظار الصفراء: ادفع منظار الكولانجيوكوب فوق السلك التوجيهي إلى تجويف قناة الصفراء. انتقل إلى المقطع المختصر تحت التصور المباشر (الشكل 4).
2. التقييم البصري والخزعة: فحص نسيج المخاط، وتكاثر الأوعية الدموية، وميل النزيف. احصل على 3–4 عينات أنسجة من أكثر المناطق ضيقة باستخدام ملقط الخزعة (الفيديو 1).
   ملاحظة: تجنب الخزعات المفرطة لمنع النزيف الشديد أو الثقب الصفراوي في الجزء المتسلل بالورم.

5. إجراء الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA)

1. وضع قسطرة RFA
   1. اسحب جهاز التنظير الصفراوي. قم بدفع قسطرة RFA ثنائية القطب فوق السلك الموجه إلى الجزء الخشن. تأكد من أن مقطع القطب يغطي كامل التضيق بالكامل تحت توجيه فلوروسكوبي (الشكل 5).
2. إعداد معلمات الاستئصال
   1. اضبط مولد RFA على وضع ثنائي القطب. قم بتكوين الطاقة عند 8 واط ومدة التآكل عند 90–120 ثانية.
3. تنفيذ الكاشف
   1. فعل مولد RFA بعد تأكيد موضع القسطرة المستقر. قم بإجراء الاستئصال لمدة 90 ثانية، ثم سحب القسطرة ببطء وبشكل منتظم لضمان التغطية الكاملة للجزء الخشيل.
4. إجراءات الحماية لتجنب الإصابات الحرارية
   1. اقتصر الاستئصال فقط على الجزء التضيق الناتج عن الورم. تجنب الاتصال المباشر بين قطب RFA والغشاء المخاطي الطبيعي للقناة الصفراوية أو النسيج المحيط بالورم الغني بالأوعية لمنع التلف الحراري المفرط، أو النزيف، أو ثقب القناة الصفراوية¹⁴.
   2. حافظ على موضع الأسلاك الإرشادية المستقر وقم بالتلاعب اللطيف بالقسطرة طوال فترة توصيل الطاقة لمنع هجرة الأقطاب الكهربائية غير^{المقصودة.}
5. المراقبة داخل الإجراءات
   1. راقب معدل ضربات القلب وضغط الدم وتشبع الأكسجين باستمرار. استخدم التنظير الصفاري لتقييم الأوعية الدموية المخاطية، وميل النزيف، واحتراق الأنسجة.
   2. استخدم التنظير الفلوري مرارا للتحقق من محاذاة القسطرة وتجنب الاتصال غير المقصود بالأوعية أو الأعضاء المجاورة¹⁷.
6. معايير الإنهاء المبكر للاستئصال: توقف الاستئصال فورا إذا حدث أي من الحالات التالية¹⁸:
   1. راقب النزيف المستمر الجديد من موقع الاستئصال.
   2. لاحظ احتراق مخاطي كبير، أو فقاعات، أو تمزق في الأنسجة.
   3. اكتشاف انخفاض ضغط الدم المفاجئ، أو اضطراب نظم القلب، أو أي عدم استقرار ديناميكي دموي.
   4. لاحظ ألما شديدا في البطن أو عدم تحمل المريض رغم التخدير الكافي.
   5. الاشتباه في ثقب القناة الصفراء أو استبعاد الغازات التباينية أثناء التنظير الفلوري.
      ملاحظة: أوقف الإجراء فورا إذا أظهر المريض علامات عدم استقرار ديناميكي دموي أو ألم شديد في البطن أثناء الاستئصال.

6. إعادة الملاحظة بعد الاستئصال بالمنظار الصدفيري

1. تنظير الكولانجيوسكوب: أعد إدخال منظار الكولانجيوكوب فوق السلك الموجه إلى الجزء المقطوع. افحص حالة المخاط، وثبات الإضاءة المضيئة، وغياب النزيف أو الثقب النشط. تأكد من الاستئصال المناسب قبل وضع الدعامة (الفيديو 2).

7. وضع دعامة معدنية قابلة للتمدد الذاتي المغطاة (CSEMS)

1. اختيار الدعامة: اختر دعامة معدنية قابلة للتمدد ذاتيا (CSEMS) مغطاة بالصفراء بقطر 6 مم وطول 80 مم.
2. تحديد موقع الدعامة ونشرها: أدخل نظام توصيل CSEMS على طول سلك التوجيه في قناة الصفراء. ضع الدعامة بحيث يمتد كلا الطرفين على الأقل 1 سم خارج الحواف القريبة والبعيدة للتضيق، كما تم تأكيده في تنظير فلوري DSA. قم بتحرير الدعامة ببطء لضمان التمدد الكامل وتغطية التضيق الكامل (الشكل 6).
   ملاحظة: تأكد من موقع الدعامة وتمددها قبل سحب نظام التوصيل لتجنب هجرة الدعامة.

8. الإدارة بعد العملية والاحتياطات

1. راقب العلامات الحيوية للمريض (ضغط الدم، معدل ضربات القلب، درجة حرارة الجسم) بشكل مستمر لمدة 24 ساعة بعد العملية. اختبر روتين الدم والأميلاز في الدم بعد 3 ساعات و6 ساعات و12 ساعة بعد العملية، واختبار وظيفة الكبد بعد 24 ساعة و72 ساعة بعد العملية. راقب الأعراض السريرية مثل ألم البطن، انتفاخ البطن، البراز الأسود، والتهاب الدم.
2. الوقاية من المضادات الحيوية: إعطاء المضادات الحيوية واسعة الطيف عن طريق الوريد (مثل الرفاقيات من الجيل الثالث) لمنع التهاب الأصفاة الصفراوي.

9. خطة متابعة

1. إجراء اختبارات وظائف الكبد والموجات فوق الصوتية للبطن بعد شهر واحد من العملية لتقييم عدم الكفاءة في الدعامة وتمدد الصفراء. قم بإجراء MRCP أو تصوير مقطعي معزز بالتباين العلوي كل 3 أشهر بعد العملية لمراقبة تقدم الورم ووضع/التعقيم في الدعامة.
2. سجل جميع الأحداث السلبية (مثل انسداد الدعامات، التهاب الصفراء، التهاب البنكرياس) وإجراءات إعادة التدخل أثناء المتابعة.

النتائج

يدمج هذا البروتوكول ERCP، والتقييم المباشر بالمنظار الصفراوي، وRFA المستهدف، ووضع CSEMS في سير عمل كامل للتشخيص-الاستئصال-التصريف، مما يؤسس نموذج علاج موحد طفيف التوغل لمتلازمة MBS غير القابلة للاستئصال.

حققت التقنية نجاحا تقنيا ونتائج سريرية قصيرة الأجل إيجابية في الحالة الممثلة، مع مقاييس إجرائية وسريرية واضحة تؤكد قابلية تكرار وفعالية الطريقة. فيما يلي تحليل مفصل لنتائج الإجرائية والمختبرية والتصويرية، بالإضافة إلى نتائج المتابعة طويلة الأمد، مع ملخص المقاي...

المناقشة

يوضح هذا البروتوكول RFA موجه ب ERCP مدمج مع تقنية وضع CSEMS لMBS غير القابل، مع التركيز على قابلية تكرار الإجراء والخطوات الفنية الرئيسية والسلامة السريرية. تؤكد الحالة التمثيلية الجدوى التقنية والفعالية قصيرة المدى للطريقة، وتتناول المناقشة التالية الخطوات الإجرائية الحرجة، واستراتيجيات استكشاف المشكلات، والقيود التقنية، والأهمية السريرية للتقنية، بما يتماشى مع متطلبات منشور JoVE المركز على المنهجيات.

خطوات حرجة

يع...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Biliary radiofrequency ablation catheter:Habib EndoHPB bipolar electrode	Boston Scientific	M00500070	يتكون مجال العمل من قطبين كهربائيين من الفولاذ المقاوم للصدأ بطول 8مم ومسافة 8مم، بطول إجمالي 180 سم وقطر 8fr، مناسب لسلكين توجيه 0.035.
Biliary self-expanding metal stents	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	دعامة مثبتة، قطرها 6 مم، الطول: 80 سم
Disposable Sphincterotome	Olympus	KD-V411M-0725
duodenoscope	Olympus	TJF-260V
guidewire	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	سلك توجيه مائي محيّد 0.035/0.025 بوصة
radio frequency generator	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
Single-use Video Pancreaticobiliary Scope:eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001