ليس كبيرا جدا على جراحة المنظار: امرأة تعاني من التهاب العظم الكتف الممرض منخفض العدوى - تقرير حالة

ملخص

تهدف هذه الدراسة إلى إظهار الإدارة المفصلية لالتهاب العظم النخاعي في الكتف بعد الجراحة لدى مريض مسن، مع تسليط الضوء على هذا النهج طفيف التوغل، إلى جانب المضادات الحيوية المستهدفة، كاستراتيجية علاجية فعالة لمثل هذه العدوى المعقدة.

الملخص

معدل حدوث التهاب العظم النخاعي المتقدم بعد جراحة الكتف بالمنظار نادر، مع وجود حالات موثقة قليلة. مع تزايد الحاجة إلى تدخلات الكتف لدى كبار السن، فإن إدارة هذه العدوى المعقدة تشكل تحديا جراحيا كبيرا. يستعرض هذا التقرير حالة امرأة تبلغ من العمر 85 عاما ظهرت مع الحمى وعدوى في موقع المدخل الناشئ في الكتف الأيمن. أكدت الفحوصات التشخيصية وجود المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA). تم علاجها بنجاح بغسل المنظار، وإزالة الدم، واستئصال الموازي الكهربائية، تلاها دورة مضادات حيوية عن طريق الفم لمدة ثلاثة أشهر. في زيارات المتابعة بين ثلاثة وستة أشهر، لم يكن هناك دليل سريري أو مخبري على تكرار العدوى. التهاب العظم أو التهاب المفاصل التنفسي في الكتف، سواء كان عفويا أو علاجيا، هو مضاعفة خطيرة تعرض لخطر تدمير المفاصل وخللا دائما. تظهر هذه الحالة أن إزالة الضغط بالمنظار مع العلاج النظامي بالمضادات الحيوية المستهدفة هو استراتيجية فعالة للإدارة العلاجية. يجب النظر في تكرار الغسيل إذا استمرت الأعراض، مما يوفر نهجا فعالا لتحقيق السيطرة على العدوى والحفاظ على وظيفة الكتف لدى كبار السن.

المقدمة

هذه هي الحالة الأولى الموثقة لالتهاب العظم النخاعي في الكتف بعد العملية ناجم عن ممرض منخفض الضراوة لدى مريض مسن، مما يثبت قيمة تقنية التنظير المفصلي لهذه الحالة. على الرغم من أن المئة سنة (الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 100 سنة) عاديون، إلا أن هذا العدد لا يزال ينمو بشكل كبير. يقدر أن نسبة كبار السن في المناطق المختلفة ستصل إلى 28٪ في عام 2050، بينما يشكل كبار السن في الصين بالفعل 12.5٪، وبلغ عدد الأشخاص فوق سن 80 عاما 19 مليون^شخص. في ظل توقع زيادة عدد المئة العمر بشكل كبير في السنوات القليلة القادمة، تمثل الحاجة إلى جراحة الكتف في هذه الفئة تحديا كبيرا للجراحين السريريين^.

على الرغم من زيادة عدد جراحات الكتف، فإن عدوى الكتف هي مضاعفات نادرة وخطيرة بعد العملية، حيث تبلغ نسبة الإصابة حوالي 1٪³. أصبحت عمليات الإصلاح بالمفصل في إصابات مفصل الكتف، بما في ذلك كسر عظم العضد القريب، وتمزق الكفة المدورة، وإصابة الشفا العلوي الأمامي والخلفي (SLAP)، نهجا جراحيا أكثر استخداما مقارنة بالشق في جراحة مفصل الكتف^4،5. فيما يتعلق بعدوى الجرح، أظهرت الدراسات أن معدل العدوى العميقة بعد جراحة المنظار هو 0.44٪، وهو أقل بكثير من معدل العدوى العميقة البالغ 2.45٪^{بعد الجراحة} المفتوحة. على الرغم من أن الجراحة بالمنظار يمكن أن تقلل من معدل عدوى المفصل العميق في إصابات مفصل الكتف واعتلال الأوتار، إلا أنه يقترح أن عدوى المفاصل العميقة قد تحدث بعد جراحة المنظار^7،8. أكثر الكائنات المسببة للعدوى بعد التنظير أو تجميل الكتف هي حب الشباب الكوتيباكتيريوم (حوالي 39٪) والمكورات العنقودية سالبة للتخثر (حوالي 29٪) ^9,10. التفاعل الالتهابي لعدوى مفصل الكتف الناتج عن الكائنات الدقيقة الممرضة ذات السمية المنخفضة، مثل حب الشباب البكتيريا، يكون أخف، لكنه وفقا لمؤشرات الكشف التقليدية مثل عدد خلايا الدم البيضاء (WBC)، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR)، والبروتين التفاعلي C (CRP)، واستنشاق سائل المفاصل له حساسية أقل^11,12.

أفادت الأدبيات أن التهابات مفصل الكتف الناتجة عن المكورات العنقودية الذهبية وغيرها من الكائنات الدقيقة الممرضة شديدة الضراوة غالبا ما تكون سهلة التشخيص وعادة ما تعالج بجراحة التعديل، مع جراحة تعديل مفصلية ثانوية^13,14. ومع ذلك، يمكن القضاء على التهابات مفاصل الكتف الناتجة عن حب الشباب المصنوع من البكتيريوم والتهاب المكورات العنقودية السلبية للتخثر بفعالية من خلال مراجعة جراحية أولية أو ثانوية، ولا يزال اختيار العلاج الأمثل مثيرا للجدل^15,16. تصبح المظاهر السريرية لالتهابات مفصل الكتف المبكرة وشبه الحادة أكثر وضوحا، في حين أن المرحلة المتأخرة غالبا ما تفتقر إلى مظاهر محددة، مما يجعل تشخيص عدوى الكتف أكثر صعوبة. لا يزال تشخيص وعلاج التهاب مفصل الكتف تحديا¹⁷.

الكسر البسيط في عظم العضد القريب نادر نسبيا، والعلاج غير الجراحي ممكن لإزالة كسر العضد القريب ≤1 سم¹⁸. ومع ذلك، أظهرت الدراسات الحالية أن المرضى الذين يعانون من كسر عظم العضد القريب مع إصابة الكفة المدورة أو خلع الكتف، فإن العلاج غير الجراحي عادة ما يحتاج إلى فترة تأهيل طويلة وضعف في التعافي الوظيفي^19,20. مقارنة بجراحة الجرح التقليدية، لا تجمع الجراحة بالمنظار بين التشخيص والعلاج في نفس الوقت، بل توفر أيضا رؤية واضحة أثناء العملية، وأصبحت تستخدم بشكل متزايد لعلاج كسور العضد القريبة. الجراحة بالمنظار لها المزايا التالية: (1) يمكن إجراء تقييم شامل لإصابات مفصل الكتف في نفس الفترة لعلاج الإصابات المشتركة، لتجنب التشخيص والعلاج المفقود قدر الإمكان ولتجنب عدم استقرار الكتف الأكثر خطورة على المدى الطويل؛ (2) يكون المجال البصري تحت المنظار أوضح وأكثر شمولا، ويمكن فهم شكل الكسر بدقة؛ (3) له مزايا كبيرة في تثبيت الكسور المفككة والانقساس؛ في الواقع، بسبب منحنى التعلم الطويل وصعوبة التنظير الفني الكبير، ومع إطالة مدة العملية، سيزداد خطر الجراحة المحتمل^{بمقدار 21,22}. وبالتالي، تكون خبرة المؤدي ومتطلباته التقنية أعلى، ويجب أيضا الانتباه إليها سريريا.

لا تزال عدوى الكتف بعد العملية مصدر قلق كبير يجب حله. لا يزال من غير الواضح ما إذا كان من الضروري استخدام المضادات الحيوية الوقائية^17,23. ومع ذلك، فإن علاج عدوى الكتف داخل المفصل يصعب علاجها بسبب انتشار المضادات الحيوية المحدودة ووجود بكتيريا مقاومة للأدوية، ويمكن أن تؤدي بسهولة إلى فقدان وظيفة المفصل بعد العدوى 24,25,26. لذا، فإن التحقيق الشامل والمراجعة والملخص للأدبيات الموجودة سيساعد في تطوير خطة علاجية منهجية لممارسات الإدارة المستقبلية.

هنا، تم الإبلاغ عن حالة امرأة تبلغ من العمر 85 عاما تعاني من التهاب عظم النخاع في الكتف الممرض منخفض الشدة. كان التهاب العظم النخاعي ناتج عن المكيرات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين وأظهر علامات نموذجية للعدوى. في النهاية، تم إجراء إجراء تنظير للمفصل لإزالة الآفة المعدية، مع تسليط الضوء على المواقع السائدة للعلاج الدقيق لهذه الآفات. هذه أيضا أول مواجهة لنا مع حالة من التهاب العظم النخاعي في الكتف بعد العملية في كبار السن مع ضراوة منخفضة، مما يمثل تطبيقا جديرا بتقنية التنظير المفصلي لمفصل الكتف.

عرض الحالة:

التشخيص، التقييم، والتخطيط:
الشكاوى الرئيسية
تم تحويل امرأة تبلغ من العمر 85 عاما إلى قسم العيادات الخارجية مع أعراض التقيح تحت الجلد، وألم متكرر، وحركة محدودة في الكتف الأيمن لمدة 3 أسابيع.

تاريخ المرض الحالي
أبلغ المريض عن ظهور أعراض الألم والكتلة لأول مرة قبل 3 أسابيع، وحدثت قرحة خلال أسبوع واحد (مع علاج تغيير ضماد الجرح، وتناول دواء مضاد للعدوى تقليدي). كما وصف المريض الألم بالإضافة إلى المنطقة الأمامية الوسطى من الكتف الأيمن، نتيجة فقدان حركة مفصل الكتف. بالإضافة إلى ذلك، لم يكن لدى المريض حمى أو فقدان وزن أو تعرق أثناء النوم.

تاريخ المرض السابق
كان لدى المريض تاريخ من ارتفاع ضغط الدم، حيث تناول الإربسارتان والهيدروكلوروثيازيد عن طريق الفم لعدة سنوات. خضع المريض لجراحة إصلاح الشفا العلوي الأمامي والخلفي، وجراحة تثبيت داخلي لكسر العضد القريب الأيمن في عام 2008. خضعت لعملية تصغير مفتوح وتثبيت داخلي لكسر العضد الجانبي الأيسر في عام 2020 (الشكل 1).

التاريخ الشخصي والعائلي
كان للمريض تاريخ طبي شخصي وعائلي عادي، بما في ذلك التاريخ النفسي والاجتماعي.

الفحص الطبي
كانت المعلومات الأساسية للمريض كما يلي: 152 سم طولا، وزن 32 كجم، درجة حرارة الجسم 36.1 درجة مئوية، نبض 60/دقيقة، تنفس 20/دقيقة، ضغط الدم 165/60 ملم زئبق، مؤشر كتلة الجسم: 15.07. تم العثور على تورم منتشر وتقرحات في الجانب الأمامي الجانبي للكتف الأيمن (1.5 سم × 1.5 سم). شوهدت إفراز مقيذ يتدفق، مع أن المنطقة حول الجرح كانت حمراء ومتورمة قليلا. لا يوجد ألم واضح، ولا خلل في الإحساس أو تدفق الدم (الشكل 2). لوحظ الانثناء المرئي، مع الانثناء النشط إلى 60°، والانثناء السلبي إلى 10°. الفحص البدني قبل العملية: العناق (+)، التحمل (+)، العناق بعيدا (+)، ضغط البطن (+)، علامة نابليون (+)، اختبار جوبي (+)، اختبار ويبل (+)، اختبار السرعة (-)، تحميل العضلة ذات الرأسين (-)، علامة نير (+)، علامة نير المعدلة (+).

الفحوصات المخبرية
تظهر الفحوصات المخبرية غير الطبيعية الرئيسية في الجدول 1، والجدول 2، والجدول 3.

التشخيص الأولي
وبالاقتران مع التاريخ الطبي، والأعراض السريرية، والفحوصات الجسدية والتصويرية، ونتائج الفحوصات المخبرية، تم التوصل إلى تشخيص أولي: (1) التهاب العظم العظمي في مفصل الكتف الأيمن: عدوى بكتيرية منخفضة السمية؛ (2) تثبيت داخلي لكسر الحدبة الكبرى في الكتف الأيمن؛ (3) كسر في عظم العضد الأيسر القريبة بعد العملية.

البروتوكول

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات الإنسانية في المستشفى الأول المنتسب، كلية الطب، جامعة تشجيانغ. المواد المستخدمة والمواد المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. التقييم والتحضير قبل العملية

1. تأكيد التشخيص: تم تأكيد تشخيص التهاب العظم النخاعي من خلال الخطوات التالية:
   1. نتائج الرنين المغناطيسي قبل العملية تتوافق مع خراج المفصل، وتدمير العظم، وتغيرات في الإشارات داخل العظم (الشكل 3).
   2. أسفر البزل المفاصل التشخيصي عن سائل قذيي بمستوى جلوكوز في السائل الزيلي 1.4 ملليمول/لتر.
2. وضعية المريض: تم وضع المريض المخدر في وضعية الديكوبيتوس الجانبي المائل.
3. مراقبة العلامات الحيوية: تم الحفاظ على ضغط الدم عند حوالي 100/70 ملم زئبق.
4. تجهيز موقع الجراحة
   1. تم تمييز المعالم التشريحية، بما في ذلك الأكروميون، وعملية الكوراكويد، والمفصل الطوفي الترقوة (الشكل 4).
   2. تم إجراء عملية تنظيف جراحية قياسية وتغطية الكتف الأيمن.
   3. تم تطبيق نقع جرح متسلسل بنسبة 3٪ بيروكسيد الهيدروجين تلاها محلول بوفيدون-يود بنسبة 10٪.
   4. تم تطبيق غشاء جراحي لاصق معقم ومقاوم للماء.

2. إزالة القطع والري بالمنظار

ملاحظة: يوضح الشكل 5 نتائج التنظير المفصلي أثناء العملية وخطوات إزالة الدم.

1. تأسيس البوابة
   1. تم إنشاء بوابة رؤية خلفية قياسية باستخدام شفرة #11 للشق الجلدي.
   2. تم إدخال منظار بزاوية 30 درجة بقطر 4.0 مم في المفصل الحلقي العمري ثم إلى الفراغ تحت الأخم.
   3. تم إنشاء بوابة عمل أمامية علوية وبوابة أمامية سفلية تحت التصور المفصلي المباشر باستخدام تقنية الخروج إلى الداخل مع إبرة شوكية 18-G.
2. التنظير التشخيصي وإزالة الدماغ الأولي
   1. تم فحص مفصل الغلينوهوميرال والفضاء تحت الأخرم بشكل منهجي.
   2. تم إزالة نسيج الندبة التكاثري من الجرافة تحت الأخرمية باستخدام جهاز لإعادة النسيج الكامل بقطر 4.5 مم.
   3. تم تحديد المسار الجيب الذي يربط الآفة المصابة بالعضد القريب.
3. إزالة البرغي داخل العظم وإزالة البراغي
   1. تم استئصال مجرى الجيوب الأنفية بالكامل وإرسالها للتحليل النسيجي المرضي.
   2. تم تحديد العيب العظمي (حوالي 6 مم قطره) الواقع على بعد 1 سم من منتصف الحدبة الأكبر.
   3. تم فحص رأس العضد والعمود لتقييم مدى التورط داخل العظم.
   4. تم إزالة جميع الأنسجة الغنائية الزائفة والنخرية المرئية من التجويف النخاعي.
   5. باستخدام مثقاب بقطر 5.0 مم، تم إنشاء نافذتين قشريتين في قناة النخاع العضعي:
      1. تم إنشاء النافذة الأولى على بعد 6 سم من الحدبة الكبرى على طول المحور الطويل للعضدي.
      2. تم إنشاء النافذة الثانية على بعد 8 سم من الحدبة الكبرى على طول المحور الطويل للعضدي.
   6. ومن خلال هذه النوافذ، تم استخدام الكوريت المنحنية وماكينات الحلاقة الآلية لإزالة القناة داخل النخاع.
   7. تم تحديد المسمار المعدني الفضفاض وإزالته تحت الرؤية المباشرة.
4. الغسيل النبضي عالي الحجم
   1. تم الري باستخدام 9–12 لتر من محلول ملحي عادي (0.9٪ NaCl).
   2. تم استخدام نظام غسيل نبضي مضبوط عند ضغط 10–12 psi للتوصيل.
   3. استمر الري حتى أصبح الصرف الصحي خاليا من جميع الحطام المرئي.

3. إغلاق الجرح وتثبيت الحركة بعد العملية

1. وضع التصريف: تم إدخال مصرف شفط مغلق بقطر 3.2 مم (مثل مصرف جاكسون-برات) في الفراغ تحت الحخامي عبر شق طعن منفصل.
2. الإغلاق: تم إغلاق جميع شقوق البوابات المنظارية بطريقة متعددة الطبقات باستخدام فيكريل 3-0 للأنسجة تحت الجلد و4-0 مونوكريل للجلد.
3. التثبيت: تم تطبيق جهاز تثبيت الكتف القياسي مع وضع الكتف في وضع محايد.
4. النقل بعد العملية: تم نقل المريض المتعافى إلى الجناح للمراقبة.

النتائج

نتائج ما بعد العملية
لوحظ وجود نسيج غشائي شبه غشاني على رأس وعمود العضد أثناء العملية، وكان هناك دليل على عدوى في مفصل الكتف مع آفة داخل العضد. بالاقتران مع نتائج أسباب المريض، تم استخدام مضادات حيوية حساسة لعلاج مضاد العدوى، بما في ذلك الفانكومايسين والمضادات الحيوية الصناعية. تم استخدام فانكومايسين (1000 ملغ، كل 12 ساعة) وموكسيفلوكساسين (300 ملغ، QD-IVGT) لمدة 3 أيام بعد الجراحة. ثم تم إعطاء فانكومايسين (500 ملغ، كل 12 ساعة) وريفامبيسين (300 ملغ، مرتين يوميا) بشكل م...

المناقشة

التهاب المفاصل التنفسي والتهاب العظم النقي في الكتف هما مضاعفات نادرة لكنها مدمرة بعد جراحة المنظار، مع حالات أقل من 1٪. يوفر الجدول 4 مراجعة أدبية للحالات الموثقة أو المفترضة لعدوى الكتف أو التهاب العظم النقي. تعود التقارير السابقة عن كسور العضد المفتوحة في العضد القريبة إلى عام 1907 بواسطة Keen²⁷. ظل التصغير المفتوح والتثبيت الداخلي لكسر عظم العضد القريب هو العلاج الجراحي القياسي حتى الآن، عندما أدى ظهور التنظير إلى تطوير تقنيا...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
معدات المنظار	سميث آند شركة نيفيو، الولايات المتحدة	REF3894	جهاز يستخدم كاميرا صغيرة ومصدر ضوء لتصوير البنى الداخلية للمفصل. يستخدم عادة إلى جانب سلسلة من الأدوات والأدوات لإجراء الجراحة أو الفحوصات.
كاشف تحديد الزراعة السريرية للبكتيريا	BioM & eacute; شركة ريو، فرنسا	CN2050025	مجموعة تحديد المطارق الدقيقة
معدات التصوير بالرنين المغناطيسي	شركة جنرال إلكتريك، الولايات المتحدة	سيغنا فوياجر 3.0T	من خلال تطبيق مجال مغناطيسي تدرج خارجي لاكتشاف الموجات الكهرومغناطيسية المنبعثة، يمكن تحديد مواقع وأنواع النوى الذرية داخل الجسم، وبناء على ذلك يمكن إنشاء صورة هيكلية داخلية للجسم.
فانكوسين (الطب)	شركة مجموعة إيدينغ	H20140174	500 ملغ/زجاجة
معدات الأشعة السينية	شركة جنرال إلكتريك، الولايات المتحدة	ديسكفري XR656 بلس	تقنية تصوير طبي شائعة تنتج صورا للهياكل الداخلية للجسم، خصوصا العظام وبعض الأعضاء، باستخدام جرعات منخفضة من الإشعاع.