الفعالية السريرية لتقنية بولي ميثيل ميثاكريلات-إيليزاروف على شكل شطرنج لمعالجة العيوب المركبة الشديدة في الظنبوب والأنسجة الرخوة

ملخص

قيمت هذه الدراسة فعالية تقنية البوليميثيل ميثاكريلات-إيليزاروف على شكل شطرنج في إدارة العيوب المركبة الشديدة في الظنبوب والأنسجة الرخوة، دون الحاجة إلى إجراءات معقدة للأنسجة الرخوة.

الملخص

قيمت هذه الدراسة فعالية تقنية مركبة لإدارة عيوب مركبة شديدة في الظنبوب والأنسجة الرخوة، دون الحاجة إلى إجراءات معقدة للأنسجة الرخوة. تم إجراء تحليل استعادي على 33 مريضا يعانون من عيوب في الظنبوب والأنسجة الرخوة وكسور غوستيلو المفتوحة من النوع الثالث المفتوح الذين عولجوا بين أبريل 2017 وديسمبر 2023. تكون بروتوكول الإدارة لجميع المرضى من مرحلتين. تضمنت المرحلة الأولى إزالة القطع الشاملة في قسم الطوارئ، وإزالة جميع شظايا عظم الظنبوب الحرة، وتثبيت الإطار الخارجي. المرحلة الثانية تضمنت نقل عظم إليزاروف، باستخدام أسمنت بولي ميثيل ميثاكريلات (PMMA) على شكل شطرنج (بسماكة: حوالي 1 سم) لملء عيب عظم الظنبوب. تمت إزالة PMMA تدريجيا حتى تم تحقيق اتحاد العظام. تم تحقيق اتحاد العظام وشفاء الأنسجة الرخوة في جميع المرضى، دون الحاجة إلى زراعة شريحة إضافية. كان متوسط وقت اتحاد العظام 7.5 ± 1.4 شهرا، ومتوسط مدة شفاء الأنسجة الرخوة 70.9 ± 24.1 يوما. كان متوسط فترة الجر 105.3 ± 48.2 يوما، ومتوسط وقت التثبيت الخارجي 444.0 ± 137.2 يوما، ومتوسط مؤشر التثبيت الخارجي 58.2 ± 23.1 يوم/سم. باستخدام مقياس الوظائف للطرف السفلي (LEFS) ومسح الصحة القصير المكون من 36 بندا لتقييم الدرجات الوظيفية، كان متوسط درجات LEFS، ومكون الصحة الجسدية، ومكون الصحة النفسية 59.8±13.9، 70.5±17.7، و77.8±20.1 على التوالي. وفقا لتصنيف بالي للمضاعفات، كان هناك 14 مشكلة، و6 عقبات، ولم تكن هناك أي تبعات. وقد عالجت تقنية PMMA–إيليزاروف على شكل شطرنج عيوب مركبة في الظنبوب والأنسجة الرخوة بشكل فعال. سهل هذا النهج التجدد التدريجي وإصلاح عيوب العظام والأنسجة الرخوة، وتجنب الحاجة إلى زراعة رفرفة جلدية إضافية، وحقق نتائج سريرية مرضية.

المقدمة

العيوب المركبة في العظام والأنسجة الرخوة بعد الكسور المفتوحة تشكل تحديا كبيرا للأطباء. عدد الكسور المفتوحة في الأطراف الناتجة عن الإصابات عالية الطاقة في تزايد، حيث أن تغطية الأنسجة الرخوة في الساق الوسطى هي الموقع الأكثر شيوعا ^1,2، وتحدث في حوالي 28.1٪ من الحالات³. نظرا للخصائص التشريحية لعضلات الساق الوسطى، بما في ذلك ضعف الأنسجة الرخوة المحلية وضعف تدفق الدم نسبيا، غالبا ما تؤدي الكسور المفتوحة الشديدة في عظم الساق والشظية إلى عيوب في العظم والأنسجة الرخوة. هذه العيوب معرضة للمضاعفات، مثل التهاب العظام وعدم التماس، مما يجعل علاج إنقاذ الأطراف تحديا كبيرا⁴. تم وصف عدة أساليب إعادة بناء في الأدبيات، بما في ذلك نقل الشريحة باستخدام تقنيات ماسكيليت أو إليزاروف، ونقل الأنسجة الوعائية، وتركيبات من هذه التقنيات ^5,6,7. ومع ذلك، وبالإضافة إلى تقنية إليزاروف، يتطلب استخدام تقنيات أخرى تغطية جيدة للأنسجة الرخوة، مما يعني أن زراعة الشريحة مطلوبة أيضا ^8,9. يمكن أن يسبب الشريحة وزراعة العظم إصابة ثانوية لدى المرضى، كما أن كمية العظم الذاتي المحدودة تحد من تطبيق تقنية ماسكيليت¹⁰.

تستخدم تقنية إليزاروف، التي تتضمن نقل العظام عبر تكوين النسيجة المشتت، على نطاق واسع لإدارة فقدان العظام المركبة والأنسجة الرخوة^11,12. ومع ذلك، لا يزال عدم اتحاد مواقع الالتحام تعقيد شائعا في هذه الإجراءات. أكثر عوامل الخطر المبلغ عنها لعدم التقاء موقع الالتحام هي طول فترة الالتحم، والعدوى في موقع الإرساء، وتداخل الأنسجة الرخوة، وخلل الأوعية الدموية الدقيقة^. في حالات نقل العظام المفتوحة التي تشمل عيوبا في العظم والأنسجة الرخوة، فإن تداخل الجلد أثناء نقل العظام والعدوى في منطقة الالتحام هما من الأسباب المهمة لعدم التقاء موقع الإرساء. بينما ركزت الدراسات السابقة على معالجة مواقع الإرساء، لم ترد تقارير كثيرة حول استراتيجيات منع عدم اتحاد مواقع^{الرسو 14}. وضع الأسمنت العظمي الموضعي يمنع بشكل فعال تداخل الأنسجة الرخوة ومكافحة العدوى أثناء النقل¹⁵. على الرغم من أن وضع قطعة كاملة من الأسمنت العظمي يمكن أن يحفز تكوين الغشاء، إلا أنه لا يزال يتطلب جراحة أخرى بعد فترة زمنية لإزالتها، مما يزيد عدد العمليات^{إلى 16}. تحسن الدراسة الحالية هذه الطريقة عن طريق وضع أسمنت العظم على قطع. من خلال الاستفادة من الشفاء التدريجي للجرح أثناء النقل المفتوح، يمكن إزالة أسمنت العظم قطعة قطعة قطعة داخل الجرح، مما يسمح بالإشغال المحلي لمنع غرس الأنسجة الرخوة وإلغاء الحاجة إلى جراحة إزالة ثانوية مع تسهيل نقل العظام.

هدف الدراسة
كان الهدف الأساسي من هذه الدراسة هو تقييم فعالية البوليميثيل ميثاكريلات على شكل شطرنج (PMMA) مع تقنية إيليزاروف لعلاج العيوب المركبة الشديدة في الظنبوب والأنسجة الرخوة. يمكن لهذه الطريقة تحقيق إصلاح العظام والأنسجة الرخوة من خلال عملية واحدة دون الحاجة إلى طرق إضافية أو زرع عظم. تنطبق هذه الطريقة على الإصابات الشديدة في الأطراف السفلية حيث تكون عيوب العظم والأنسجة الرخوة على نفس المستوى، خاصة عندما لا يكون زراعة الشريحة ممكنة. في هذا النهج، يتم إزالة PMMA تدريجيا أثناء نقل العظام، مما يسمح للغشاء الناتج عن الأسمنت العظمي بتحسين تأثير العلاج.

البروتوكول

تمت الموافقة على جميع الإجراءات التي تشمل المشاركين البشريين من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى ووشي التاسع الشعبي التابع لجامعة سوتشو (LW20220021). المواد المستخدمة والمواد المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. معلومات المرضى

1. يشمل ثلاثة وثلاثين مريضا يعانون من عيوب في الظنبوب والأنسجة الرخوة وكسور جوستيلو المفتوحة من النوع الثالث الثالث تم علاجها بين أبريل 2017 وديسمبر 2023. سجل أنواع الإصابات، بما في ذلك 15 إصابة سحق آلات، 13 حادث مروري، 4 إصابات سقوط، وإصابة واحدة بسبب الانفجار.
2. وثق متوسط طول العيب العظمي بأنه 8.3 ± 2.9 سم (النطاق: 4.0–15.5 سم) ومتوسط حجم العيب في الأنسجة الرخوة 143.5 ± 76.0 سم^مربع (النطاق: 8–360 سم^مربع).
3. معايير الإدراج والاستبعاد
   1. حدد معايير الإدراج كما يلي: (1) كسور الظنبوب من النوع الثالث في غوستيلو أو كسور في الشظبية مع عيوب في العظام، (2) العمر يزيد عن 18 سنة، و(3) فترة متابعة أطول من 12 شهرا.
   2. حدد معايير الاستبعاد كما يلي: (1) البتر أثناء عملية العلاج، (2) زرع شريحة الجنين، و(3) إزالة التثبيت الخارجي بسبب عدم التحمل.

2. التقنيات الجراحية

ملاحظة: تم إجراء العلاج على مرحلتين.

1. المرحلة الأولى
   1. أعط مضادات حيوية وريدية فورا. قم بإزالة الألياف الأولية للأنسجة الملوثة والملوثة تحت تكبير الكوبوب باستخدام التحكم بالضاغطات الضغطية والري بسعة 9 لتر من محلول ملحي.
   2. قم بإزالة جميع شظايا الظنبوب الحرة لخلق عيوب عظمية مقطعية. حافظ على طول الظنبوب وثبت الطرف باستخدام مثبت خارجي. غط الجروح المتبقية بمصارف مغلقة بالفراغ.
2. المرحلة الثانية
   1. أجري المرحلة الثانية بعد أكثر من 7 أيام تحت التخدير داخل السرعة. قم بإزالة المثبت الخارجي واستبداله بمثبت حلقي إيليزاروف خارجي.
   2. تحضير أسمنت PMMA المحمل بالمضادات الحيوية عن طريق خلط الفانكومايسين مع إسمنت جنتاميسين الممزوج مسبقا (5 جرام فانكومايسين مضاف إلى 40 جرام أسمنت جنتاميسين يحتوي على 0.5 جرام جنتاميسين).
   3. قم بتشكيل الخليط على شكل يشبه الشطرنج أثناء مرحلة العجينة، لتشكيل قطع أسطوانية بسماكة تقارب 1 سم وقطرها 3 سم. انتظر حوالي 5 دقائق حتى يتصلب خليط الأسمنت بالكامل. املأ كامل المقطع العرضي وطول عيب الظنبوب عن طريق تكديس قطع الأسمنت بشكل متسلسل (الشكل 1).
   4. قم بإجراء عمليات القشرة الدماغية الفردية في الموقع القريب أو البعيد، حسب موقع العيب العظمي. قم بعمل شق بقطر 1 سم، وشق في السباق، ثم قطع العظم باستخدام عظم عظيم.
   5. احصل على أشعة سينية أمامية وخلفية للعظم الساقي لتأكيد نجاح عملية عظم الظنبوب. خيط الشق مباشرة. اترك الجرح النسجي الرخو الأصلي مفتوحا ولفه بشاش مشبع باليود.
3. نقل العظام وإزالة الأسمنت العظمي
   1. ابدأ نقل العظام بعد 7 أيام بمعدل تشتيت 1 مم يوميا، مقسمة إلى أربع جلسات.
      ملاحظة: سرعة التشتيت الفعلية كانت محدودة في هذه السلسلة من المرضى. وفي الوقت نفسه، قم بإزالة الجزء الأبعد من أسمنت العظم. عقم الجرح وغير الضماد كل يومين حتى يشفى تماما.
   2. واصل النقل في الظنبوب. مع اقتراب أسمنت العظم البعيد من نهاية الظنبوب المكسورة، قم تدريجيا بإزالة الجزء الأبعد من الأسمنت العظمي حتى يتم إزالته تماما.
      ملاحظة: يجب أيضا تحديد توقيت الإزالة بناء على حالات شفاء الجرح. إذا شفى الجرح قبل أن تلمس الأطراف العظمية، قم بإزالة الأسمنت العظمي عندما يبقى عرض ضيق فقط داخل الجرح. توقف عن نقل العظام بعد أسبوع من ملامسة أطراف العظام.
4. الرعاية بعد العملية
   1. قدم رعاية روتينية بعد العملية، بما في ذلك رعاية المجرى الدبوسية، ومراقبة العدوى، وإدارة الألم، وإرشادات تحمل الوزن، وتمارين حركة المفاصل وفقا للبروتوكولات السريرية القياسية.
   2. حدد مواعيد متابعة منتظمة وحافظ على التواصل مع المرضى عبر المكالمات الهاتفية أو المراسلة عند الحاجة.
      ملاحظة: التعقيم المتكرر لمسار الدبوس ليس ضروريا. نظف مجرى الدبوس بالمحلول الملحي في المرحلة المبكرة وابقها جافة بعد ذلك. إذا حدثت العدوى في موقع المسار الإبري، قم بإجراء التعقيم الموضعي وإعطاء المضادات الحيوية.
5. إزالة المثبتات الخارجية
   1. إزالة المثبت الخارجي عند تحقيق الشروط التالية: (1) يظهر الفحص الشعاعي استمرارية قشرية على ثلاثة جوانب على الأقل من العظم المكسور؛ (2) تكون كثافة العظم الجديد المنقول بعد قطع العظم مماثلة لكثافة العظم الطبيعي؛ و(3) لا يتم الإبلاغ عن أي انزعاج كبير بعد شهر من المشي مع دبوس تثبيت خارجي مرتخي.

3. تقييم النتائج

1. النتائج الأساسية
   1. قيم مدة نقل العظام، والوقت حتى اتحاد العظام، ودرجة شفاء الجرح لتحديد نتائج العلاج. سجل مدة التثبيت الخارجي وحساب مؤشر التثبيت الخارجي (EFI).
2. تقييم جودة الحياة
   1. قيم جودة حياة المريض في المتابعة النهائية باستخدام مقياس الوظائف للأطراف السفلية (LEFS) ومسح الصحة القصير المكون من 36 بندا (SF-36). يشمل تقييم درجة مكون الصحة الجسدية الكلية (PCS) ودرجة مكون الصحة النفسية (MCS) لاختبار SF-36^17,18.
3. المضاعفات
   1. سجل المضاعفات وفقا لتصنيف بالي وصنفها كمشاكل (مضاعفات خفيفة)، عقبات، أو تبعات¹⁹.
   2. صنف المضاعفات التي تتطلب تدخلا جراحيا إضافيا ك "مشاكل"، وتلك التي تتطلب إجراءات جراحية إضافية لحلها ك "عقبات"، وتلك التي تستمر رغم إتمام العلاج ك "عواقب".

النتائج

النتائج العامة
شملت المجموعة 24 رجلا و9 نساء، تتراوح أعمارهم بين 24 و76 سنة (المتوسط: 46.5 ± 13.2 سنة). تراوحت فترة المتابعة بين 13 إلى 51 شهرا (المتوسط: 20.0 ± 7.6 شهر). تم تحقيق إعادة بناء ناجحة دون تكرار العدوى في 32 (97٪) حالة، مما ألغى الحاجة إلى زراعة الأنسجة الرخوة. خضع أحد المرضى لزراعة جلد في^{اليوم الثاني} والخمسين بعد العملية لأنه اشتكى من صعوبة تغيير ضمادات الجروح. ثلاث حالات (9٪) عرضت مع عدم اتحاد في موقع الإرساء. تم التعامل مع هذه الحالات عن طريق...

المناقشة

أظهرت دراستنا فعالية دمج PMMA مع تقنيات إليزاروف لعلاج عيوب الظنبوب والنسيج الرخو المركبة الشديدة. وقد أزيلت PMMA على شكل شطرنج بشكل فردي أثناء نقل العظام، مما منع بشكل فعال تداخل الأنسجة الرخوة وسهل اتحاد العظام.

تستخدم كل من تقنيتي ماسكيليت وإليزاروف على نطاق واسع لعلاج عيوب العظم الطويل ^5,21. ومع ذلك، فإن تقنية ماسكليت، عند معالجة عيوب العظام مع فقدان الأنسجة الرخوة، غالبا ما تتطلب إعادة بناء الشريح...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
الإطار الخارجي	شركة تيانجين تشنغتيان الطبية للمعدات المحدودة تيانجين، الصين	20202040779	قضيب توصيل، مشبك ثابت
حلقة إيليزاروف المثبتة الخارجية	شركة تيانجين تشنغتيان الطبية للمعدات المحدودة تيانجين، الصين	20200148	الحلقة الكاملة
أسمنت PMMA	شركة هيرايوس، هاناو، ألمانيا	20223130966	/
المصارف المغلقة بالفراغ	ووهان VSD للعلوم الطبية والتقنية المحدودة، ووهان، الصين	6202018000	/
فانكومايسين	إيلي ليلي اليابان K.K، مختبرات سيشين	HJ20140174	/