التقنية المتكاملة الموضحة في هذا البروتوكول تحقق رسم خرائط الصفراء في الوقت الحقيقي عبر فلورة الإندوسيانين الأخضر (ICG)، وإزالة الحصى طفيفة التوغل تحت الرؤية المباشرة، وإصلاح القناة الأولية الآمنة (6-0 PDS)، مما يلغي تصريف أنبوب T.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
استئصال المرارة بالمنظار مع فلورة الأخضر بالإندوسياني: استخراج الحصى بالمنظار الخلفي وخياطة القناة الأولية
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يقدم هذا التقرير استئصالا مظهريا بالمنظار بالفلورة مع استكشاف القناة الصفراوية المشتركة (CBD)، واستخراج حصوات بالمنظار الليفي الضوئي، وإغلاق القناة الأولية. كان المريض رجلا يبلغ من العمر 41 عاما تم تشخيصه بحصى المرارة وحصى CBD ثانوية. أثناء العمليات، تم استخدام تصوير فلورة الإندوسيانين الأخضر (ICG) لتحديد تشريح الصفراء بدقة. بعد استئصال المرارة، تم شق ال CBD طوليا، وتمت إزالة الحصوات تحت إشراف تنظير الكولودوكوس. بعد التأكد من تطهير الحصوات وثبات القناة البعيدة، تم إغلاق ال CBD بغرز بولي ديوكسانون 6-0 (PDS) متقطعة بدون تصريف أنبوب T. استمر الإجراء لمدة 196 دقيقة، مع فقدان دم ضئيل (15 مل). لم تحدث أي مضاعفات بعد العملية (مثل تسرب أو تضيق الصفراء)، وتم إخراج المريضة في اليوم الخامس بعد العملية. تظهر هذه الحالة أن التنظير البطني الموجه ب ICG مع تنظير الكوليدوكوسكوب يمكن من إدارة حصى CBD بشكل طفيف التوغل، ويعد الخياطة الأولية بديلا آمنا وممكنا لتصريف أنبوب T، متجنبا المضاعفات المرتبطة به في المرضى المختارين بعناية باستخدام تقنيات دقيقة.
المقدمة
حصى القناة الصفراوية الشائعة (CBD)، وهي اضطراب شائع في الجهاز الصفراوي، غالبا ما تنشأ من حصى المرارة وقد تؤدي إلى مضاعفات خطيرة مثل انسداد الصفراوي، التهاب الأفقية، أو حتى التهاب البنكرياس. تشمل العلاجات التقليدية استكشاف CBD المفتوح أو بالمنظار مع استخراج الحصوات، ويتبعه بشكل روتيني تصريف أنبوب T لتقليل تسرب الصفراء بعد العملية ومخاطر تضيقه. ومع ذلك، يمكن أن يسبب وضع أنبوب T لفترة طويلة انزعاجا للمرضى، واختلالات في توازن الإلكتروليت، وفقدان الصفراء، وتسرب ما بعد الإزالة. في السنوات الأخيرة، ومع التقدم في تقنيات الانسداد طفيف التوغل، برز إغلاق الكانابيديول الأولي كبديل واعد، يقدم مزايا مثل تجنب المضاعفات المرتبطة بأنبوب T، وتقصير مدة الإقامة في المستشفى، وتسريع التعافي 1,2,3.
تنظير البطن الفلوري، باستخدام الأندوسيانين الأخضر (ICG) لتصوير الأشجار الصفراوية في الوقت الحقيقي، يعزز الدقة الجراحية ويقلل من مخاطر إصابة القناة الصفراوية 4,5. بالإضافة إلى ذلك، يضمن تنظير الصدورة الليفي البصري إزالة الحصى تماما، مما يوفر أساسا آمنا للإغلاق الأولي. تقدم هذه الدراسة حالة استئصال المرارة المنظاري الموجه بواسطة ICG مع استكشاف CBD، واستخراج الحصوة، والخياطة الأولية، مع تقييم جدوى وقيمته السريرية لتعزيز الإدارة طفيفة التوغل لحصى CBD 6,7,8,9,10.
في هذه الدراسة، قمنا بدمج ثلاث تقنيات رئيسية بشكل منهجي - تصوير الفلورة ICG (لرؤية الصفراء في الوقت الحقيقي)، وتنظير الكوليدوكسوكوب بالألياف البصرية (لاستخراج الحصوات البصري المباشر)، وإغلاق القناة الأولية مع غرز 6-0 PDS (لإلغاء تصريف أنبوب T) - لأول مرة، مما أسس بروتوكول تشغيلي موحد 8,10.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
تم إجراء العملية الجراحية وفقا للبروتوكول الجراحي الذي أقره لجنة الأخلاقيات في مستشفى قوانغتشو الأول للشعب (رقم الموافقة الأخلاقية: B-2022-031-01)، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض. جميع الإجراءات كانت تتوافق مع مبادئ إعلان هلسنكي.
1. التحضير قبل العملية
- إعداد المرضى
- تأكد من أن المريض صوم لمدة 8 ساعات وامتنع عن السوائل لمدة ساعتين قبل العملية. أنشئ خطي وصول وريديين.
- أعط 2.5 ملغ من الإندوسيانين الأخضر (ICG) عن طريق الوريد قبل حوالي 20 دقيقة من تحفيز التخدير.
تحذير: قد يسبب ICG ردود فعل تحسسية. تأكد من توفر معدات الطوارئ بسهولة.
ملاحظة: اترك 15-20 دقيقة بعد حقن ICG لتحسين الصورةالأمثل 11، 12، 13.
- تجهيز المعدات
- فعل نظام التنظير الفلوري. اضبط وظيفة التبديل بين وضع الضوء الأبيض والفلورة. تحقق من شدة مصدر الضوء وتركيز الكاميرا.
- جهز تروكارات بقياس 5 مم و12 مم، ومجموعة أدوات بالمنظار، ونظام تنظير الألياف الضوئية، وسلة استخراج الحجارة، ومشرط فوق صوتي.
- تأكد من أن نظام الشفط/الري حاصل على براءة اختراع. جهز غرز 6-0 من غرز البولي ديوكسانون (PDS) وحاملات إبر بالمنظار.
2. الإجراء الجراحي
- تأسيس الالتهاب الرئوي البريتوني ووضع التروكر
- قم بعمل شق تحت الصدرية بقطر 12 مم. أدخل أول تروكار 12 مم باستخدام تقنية الفتح. أنشأ استرواح الصفاقCO2، مع الحفاظ على الضغط عند 12 ملم زئبق.
- تحت الإشراف بالمنظار، ضع أربع تروكارات إضافية: منطقة فوق المعدة، الخط الأوسط الترقوى الأيمن تحت الضلعي، الخط الإبطي الأمامي الأيمن تحت الضلعي (جميعها تروكار بطول 5 مم)، والنقطة الباراميدية اليسرى في منتصف الطريق بين الزيفويد والسرة (تروكار 12 مم). يوضح الشكل 1 وضع التروكار.
- استئصال المرارة
- اضغط على زر وضع الكاميرا (M) مرة واحدة للتبديل إلى وضع فلورة الألوان. اضبط الزيادة إلى 50٪-60٪. راقب هياكل مثلث الكالوت. تأكد من تصوير الفلورة للقناة الكيسية، والقناة الكبدية المشتركة، والقناة الصفراوية المشتركة. يقدم الشكل 2 نظرة داخل العملية على البنى الحرجة داخل مثلث كالوت.
- حلل مثلث كالوت. عزل الشريان الكيسي، وقصه مرتين بمشبك دم بحجم 5 مم، ثم قطع القطع. يوضح الشكل 3 العلاقة التشريحية بين القناة الكيسية والقناة الصفراوية المشتركة.
- حرر القناة الكيسية حتى ~1.0 سم من تقاطعها مع ال CBD. ضع المشابك لكن أجل القطع.
- قم بتشريح المرارة من سريرها باستخدام التواء الكهربائي.
- استكشاف ال CBD
- قم بتحريك السيروزا التي تغطي موقع قطع CBD المخطط لكشف مجرى القناة. يوضح الشكل 4 التكامل التآزري لأربع أنماط تصوير.
- قم بعمل استئصال حلق طولي بقطر 0.8 سم باستخدام مقص بالمنظار. حافظ على جدار قناة كافية للإغلاق لاحقا.
- أدخل منظار الكوليدوكوسكوب بقطر 3 مم عبر منفذ فوق المعدة لفحص الكانابيديول والقنوات داخل الكبد.
- استرجاع الأحجار المحددة بالكامل باستخدام سلة استرجاع. قم بالري مرارا وتكرارا لتأكيد التصريح.
- افحص ال CBD البعيد للتحقق من سلامة مصرة أودي. يوضح الشكل 5 المجال الجراحي أثناء استكشاف القنوات الصفراء المشتركة الموجهة بواسطة ICG.
- إغلاق ال CBD الأساسي
- خياطة عملية الكوليدوكتومي مع غرز 6-0 PDS متقطعة:
- ابدأ من حافة الشق البعيدة.
- حافظ على فواصل غرزة 2 مم وحواف حواف 1 مم. يوضح الشكل 6 الخطوات الرئيسية في تقنية الخياطة الأولية للقناة الصفراء المشتركة.
- بعد الخياطة الكاملة:
- اقطع القناة الكيسية.
- ضع المرارة مؤقتا على الفص الكبدي الأيمن.
- تحقق من تدفق الصفراء من جذع القناة الكيسية وعدم وجود حصوات متبقية.
- قم بإجراء اختبار تسرب محلول ملحي عبر جذع القناة الكيسية. يقدم الشكل 7 رؤية أثناء العملية لجذع القناة الكيسية كبنية حرجة.
- ضع مصرفا مغلقا بشفط في ثقبة وينسلو، خارجيا عبر المنفذ الأمامي الأيمن للإبط.
- خياطة عملية الكوليدوكتومي مع غرز 6-0 PDS متقطعة:
- إكمال الإجراءات
- استخرج المرارة في كيس داخلي عبر منفذ الحفر.
- أطلق العضلة الرئوية البريتونية. إغلاق مواقع الميناء بقطر 12 مم في طبقات؛ قم بخياطة الجلد فقط لمنافذ 5 مم.
3. الإدارة بعد العملية
- الرعاية الفورية
- وثق مدة العملية، فقدان الدم، وتوازن السوائل (الجدول 1).
- قدم المرارة والحصى للفحص المرضي.
- رصد
- تقييم خرج التصريف: قم بإزالة التصريف إذا كان الخرج <30 مل/24 ساعة بدون الصفراء.
- في اليوم الأول بعد العملية، تحقق من اختبارات وظائف الكبد، وعدد الدم الكامل، ومستويات CRP (الجدول 2).
- ينصح هذا الإجراء للمرضى الذين يبلغ قطر قناة الصفراء المشتركة ≥8 مم، ولا يزيد عدد الحصوات عن 3 حصوات، ولا يعانون من التهاب الصفراء الصفراءي الحاد. استوفى الحالة العامة للمريض في هذه الحالة معايير إغلاق الجدار الأمامي الأولي للقناة الصفراوية المشتركة، كما هو موضح في الجدول 3. يجب تنفيذ التحويل إلى تصريف أنبوب T إذا تم تحديد علامات التهاب الأنقانية الصفراوية أو شد الغرز الزائد أثناء العملية14.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
تظهر هذه الحالة التطبيق الناجح للتنظير الفلوري (تصوير ICG) مع تنظير الصفراء الليفي البصري لاستكشاف القناة الصفراوية المشتركة (CBD) باستخدام استخراج الحصوة، تليها إغلاق أولي للجدار الأمامي للكانابيديول باستخدام غرز 6-0 PDS دون وضع أنبوب T. أكدت النتائج أيضا أن الإغلاق الأولي للقناة الصفراوية المشتركة آمن وممكن عند استيفاء معايير محددة (مثلا في المرضى الذين يبلغ قطر القناة الصفراوية المشتركة ≥8 ملم، ولا يزيد عدد الحصوات عن 3 حصوات، وبدون التهاب الصفراء الصفراءي الحاد). تشمل النتائج الرئيسية...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
استخدمت هذه الحالة تقنية التصوير الفلوري الأخضر (ICG) من نوع الإندوسياني، مما أتاح التصور الدقيق والمباشر لتشريح الصفراء، مما قلل من خطر الإصابة العلاجية. تثبت هذه التقنية قيمتها بشكل خاص في الحالات التي يكون فيها تشريح مثلث كالوت صعبا أو الالتصاقات التهابية 6,7,8,15,16. مقارنة بالتنظير البطني التقليدي، قد يقلل الملاحة الفلوري...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
يعلن المؤلفون عدم وجود تضارب مصالح. لم يتم الإعلان عن أي تضارب محتمل في المصالح فيما يتعلق بالشركات المصنعة للأجهزة المذكورة في هذه الدراسة.
شكر وتقدير
نود أن نعبر عن امتناننا لجميع الموظفين الذين ساهموا في هذا العمل.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| غرزة 6-0 PDS II | شركة إيثيكون لجراحة الرحم الداخلي (الصين) المحدودة. | شهادة تسجيل استيراد الأجهزة الطبية الصينية رقم 20153132234 | تستخدم غرز PDS 6-0 بشكل شائع في جراحات العيون والأوعية الدموية الدقيقة. |
| تروكار البطني | شركة إيثيكون لجراحة الإندو، ذ.م.م | شهادة تسجيل استيراد الأجهزة الطبية الصينية رقم 20152023388 | استخدام أثناء العملية لثلاثة تروكارات عيار 5 مم واثنين من التروكارات عيار 12 مم. |
| قسطرة تصوير تنظير كولودوكوسكوب إلكتروني ذات مرة واحدة | شركة قوانغتشو رويباي للأجهزة الطبية المحدودة | شهادة تسجيل الأجهزة الطبية في قوانغدونغ رقم 2023060646 | يجب استخدام قسطرة تصوير التنظير الكوليدوكوسكوب الإلكترونية ذات الاستخدام الواحد مع معالج التنظير. |
| مقطع هيم-أو-لوك | شركة أيدير (شيامن) للأجهزة الطبية، المحدودة. | شهادة تسجيل الأجهزة الطبية الصينية رقم 20233021658 | لإغلاق الهياكل الأنبوبية جراحيا؛ غير موجه للشرايين أو الأوردة الرئيسية. |
| إندوسيانين أخضر للحقن | شركة داندونغ ييتشوانغ للأدوية المحدودة. | رقم الموافقة على الأدوية الصينية. H20055881 | هذا الدواء هو صبغة تشخيصية، تستخدم بشكل رئيسي في التصوير الفلوري في تشخيصات القلب والأوعية الدموية والكبدي والعيني. |
| مستخرج الحجر بدون رؤوس نيتينول | شركة كوك الطبية الأوروبية المحدودة | المرجع: NTSE-045065-UDH المرجع: G17520 | مقاتل الحجر بدون رؤوس من نيتينول. لإزالة الكتلات تحت الإشراف بالمنظار. جهاز للاستخدام مرة واحدة. معقم ما لم يتم فتح الطرد أو تالفه. |
| نظام التنظير الفلوري عالي الدقة من سلسلة OptoMedic 2100 | شركة قوانغتشو أوبتوميديك تكنولوجيز، قوانغتشو، الصين | سلسلة 2100 HD | نظام التنظير الفلوري OptoMedic للجراحة الموجهة ب ICG في الوقت الحقيقي (مثل استئصال الورم، رسم الخرائط اللمفاوية). |
| نظام المشرطات فوق الصوتية SOUND REACH | شركة تيانجين ريتش للأدوات الطبية المحدودة. | شهادة تسجيل الأجهزة الطبية في الصين رقم 20213010924 | نظام قطع الأنسجة الرخوة بالموجات فوق الصوتية ونظام الارتجاع الدموي؟ شفرة مشرط فوق صوتي ذات استخدام لمرة واحدة. |
المراجع
- Zhuang, L., et al. A comparison of the therapeutic outcomes between primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a single-centre retrospective study. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 18 (1), 108-116 (2023).
- Xiang, L., et al. Safety and feasibility of primary closure following laparoscopic common bile duct exploration for treatment of choledocholithiasis. World J Surg. 47 (4), 1023-1030 (2023).
- Gomez, D. A., et al. Long-term outcomes of laparoscopic common bile duct exploration through diathermy, choledochotomy, and primary closure: A 6-year retrospective cohort study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (3), 281-286 (2023).
- Zhidong, W., et al. Indocyanine green for targeted imaging of the gall bladder and fluorescence navigation. J Biophotonics. 15 (11), e202200142(2022).
- Antonio, P., et al. Near-infrared fluorescent cholangiography - real-time visualization of the biliary tree during elective laparoscopic cholecystectomy. HPB (Oxford). 20 (6), 538-545 (2018).
- Wang, W., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence navigation technique in laparoscopic common bile duct exploration for complex hepatolithiasis. BMC Surg. 24 (1), 117(2024).
- Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
- Wang, Z. H., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration and J-Tube drainage. World J Gastrointest Surg. 17 (1), 99495(2025).
- Lu, J., Zhang, X., Zeng, C., Gu, J. T., Cai, H. Clinical Analysis of laparoscopic common bile duct primary suture and T-tube drainage in the treatment of common bile duct stones. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (7), 622-625 (2023).
- Padilla Zegarra, E. D., et al. Primary choledochorraphy after laparoscopic common bile duct exploration: comparative study of 3 different methods, safety, and efficacy. J Gastrointest Surg. 29 (9), 102122(2025).
- Qiangxing, C., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2020).
- Yu, H., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2022).
- Hui, L., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: a randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
- Deng, M., et al. Greater than or equal to 8 mm is a safe diameter of common bile duct for primary duct closure: single-arm meta-analysis and systematic review. Clin J Gastroenterol. 15 (3), 513-521 (2022).
- You, J., Jun, L., Wenbo, L., Jun, Z., Liang, L. Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration is safe and feasible for patients with non-severe acute cholangitis. Langenbecks Arch Surg. 407 (4), 1553-1560 (2022).
- Sioh Huang, L., Hui Ting Alyssa, T., Vishal, G. S. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
- Dragos, S., et al. Systematic review of the role of indocyanine green near-infrared fluorescence in safe laparoscopic cholecystectomy (Review). Exp Ther Med. 23 (2), 187(2022).
- Hendry, L., et al. Efficacy and safety of near-infrared florescence cholangiography using indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (5), 434-446 (2022).
- Zhan, F., et al. Primary closure with self-disengaging biliary stent following laparoscopic CBD exploration in normal-diameter ducts: a propensity score matching study. Sci Rep. 15 (1), 19959(1995).
- Taifeng, Z., et al. The clinical effect of primary duct closure and T-tube drainage: A propensity score matched study. Asian J Surg. 46 (8), 3046-3051 (2022).
- Becq, A., Soualy, A., Camus, M. Cholangioscopy for biliary diseases. Curr Opin Gastroenterol. 39 (2), 67-74 (2023).
- Mauro, A., et al. The role of cholangioscopy in biliary diseases. Diagnostics (Basel). 13 (18), 2933(2023).
- SU, S. -K., Zhou, X. The effect of laparoscopy combined with choledochoscopy and selective duodenoscopy in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis. Chinese Journal of Modern Operative Surgery. 22 (2), 109-112 (2018).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
الوسوم
