كيفية الحفاظ على الطحال: استئصال الطحال الجزئي بالمنظار كعلاج لورام وعائي الطحال

Jia Zhou; Chun Wang; Jing Liu; Liyun Wang

doi:10.3791/69433

يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

كيفية الحفاظ على الطحال: استئصال الطحال الجزئي بالمنظار كعلاج لورام وعائي الطحال

224 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/69433

⸱

أبريل 24, 2026

Jia Zhou^*¹ , Chun Wang^*¹ , Jing Liu^*¹ , Liyun Wang¹

¹People's Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region, the Third Clinical Medical College of Ningxia Medical University

^* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

يصف البروتوكول الجراحي بروتوكول استئصال الطحال الجزئي بالمنظار لدى امرأة تبلغ من العمر 30 عاما مصابة بورم وعائي طحالي. أدى الإجراء طفيف التوغل للحفاظ على الأعضاء إلى فقدان دم طفيف، وعدم وجود مضاعفات، وحفظ تروية الطحال، مما وفر نهجا قابلا للتكرار لآفات الطحال الحميدة.

الملخص

لقد أثبتت التقدمات في فهم وظيفة الطحال وتطبيق الطب الدقيق وتحسين التعافي بعد الجراحة (ERAS) أن استئصال الطحال الجزئي بالمنظار هو النهج الجراحي المفضل للأمراض الحميدة، والأمراض الدموية التي تشمل الطحال، والإصابات الطحالية الطفيفة. لا تحافظ هذه التقنية على وظيفة الطحال فحسب، بل تقدم أيضا مزايا تشمل السلامة، وتقليل الألم بعد العملية، وتسريع التعافي. يمثل الاعتماد الواسع لعلاج الطحال الداخلي اتجاها متطورا في جراحة الطحال. تعرض حالة مريضة تبلغ من العمر 30 عاما تعاني من ورم وعائي طحالي. كشف تصوير الأوعية المقطعي المحوسب (CT) عن وجود شريان طحال منقسم. يوضح هذا البروتوكول الخطوات الرئيسية لاستئصال الطحال الجزئي بالمنظار، مع تركيز مفصل على اختيار الطريق، وإدارة الأوعية الدموية، وقطع النسيج الدهني، وإغلاق الجرح، وكل ذلك تم دون أحداث تذكر مع فقدان دم طحال طفيف للغاية. أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية المتابعة وجود بقايا طحال مثقبة جيدا. تسلط هذه الحالة الضوء على أهمية التصوير الوعائي الدقيق قبل العملية والتشريح الدقيق للطحال لضمان تدفق كاف للطحال المتبقي. قد يكون البروتوكول التدريجي المعروض هنا مرجعا عمليا للجراحين الذين يجرون إجراءات تنظير للحفاظ على الطحال.

المقدمة

الورم الوعائي الطحالي هو ورم حميد شائع في الطحال، يغلب عليه النوع الكهفي، يليه الورم الدموي الشعيري¹. له سيطرة نسائية، وقد يرتبط بالتغيرات الهرمونية أثناء الحمل أو استخدام وسائل منع الحمل^{الفموية}. تظهر الأورام الوعائية الطحالية نموا بطيئا، ومع ذلك فإن 2٪–10٪ لديها استعداد للتمزق التلقائي، مما قد يؤدي إلى نزيف داخلي بطني حاد وصدمة نزفية¹. وبالتالي، فإن التشخيص الدقيق والإدارة المناسبة ضروريان لتقليل خطر التمزق ومنع المضاعفات الخطيرة. مع التقدم في تقنيات التنظير، شهد استئصال الطحال بالمنظار تحسينات تقنية كبيرة³^،⁴^،⁵.

مقارنة بالجراحة المفتوحة، يرتبط استئصال الطحال بالمنظار بتقليل الصدمات الجراحية، وتقليل الألم بعد العملية، وتعافي أسرع ^4,5. يوصف LPS بشكل أساسي للآفات البؤرية الحميدة المحصورة في القطب العلوي أو السفلي للطحال ذات حدود وعائية محددة جيدا، والاضطرابات الدموية المختارة التي تتطلب الحفاظ على الطحال (مثل البكرات الوراثية)، والصدمات الموضعية للطحال، بينما تشمل موانع الحمل آفات شديدة الشكوك في وجود أورام خبيثة، أو نمو منتشر أو مركزي (خصوصا مع تدخل الهيلوم الذي يهدد التشريح الوعائي الآمن)، والتشريح الوعائي المعقد أو إمداد الدم للورم الذي تم تحديده في تصوير الأوعية المقطعية ثلاثي الأبعاد قبل الجراحة والذي يمنع الحفاظ على حجم وظيفي كاف للطحال (عادة >25٪–30٪)4,6,7,8. في هذه الحالات، يوصى باستئصال الطحال الكلي كبديل أكثر تحديدا تشريحيا وتحت رقابة إجرائية ^9,10.

تاريخيا، كان استئصال الطحال الكلي هو النهج القياسي رغم الخطر العالي لحدوث عدوى ما بعد استئصال الطحال (OPSI)¹¹. أدى الاعتراف الأكبر بوظيفة المناعة الطحالية إلى تحويل التفضيل السريري نحو استئصال الطحال الجزئي، خصوصا للآفات الموضعية في الأقطاب. في المرضى الذين لديهم نمط شريان من النوع الأول (موزع) ومحدودية التشريح بين المقطعات، فإن ربط فرع مقطع يخلق خط فاصل إقفاري مميز، يوفر الأساس التشريحي للاستئصال الدقيق الذي يحافظ على البارنشيميا⁶. لذلك، فإن استئصال الطحال الجزئي بالمنظار هو خيار جراحي عملي للأورام الحميدة في الطحال الحميدة الموجودة في القطبين العلويين أو السفليين من الطحال⁷^،⁸. أفادت عدة دراسات بنتائج إيجابية لاستئصال الطحال الجزئي بالمنظار مقارنة باستئصال الطحال الكلي ^9,10.

يعرض هذا البروتوكول حالة مريضة تبلغ من العمر 30 عاما تم اكتشاف آفة طحالية تحتل مساحة فيها بالصدفة خلال الفحص الروتيني قبل ستة أشهر. أشارت نتائج التصوير المقطعي المقطعي إلى تشخيص ورم وعائي طحال عند القطب السفلي للطحال، بقياس حوالي 3.5 × 3.5 × 3.0 سم (الشكل 1). نظرا لتكبير الآفة خلال الفترة الموثقة، تم التوصية بالتدخل الجراحي بعد التقييم متعدد التخصصات، وتم الحصول على موافقة مستنيرة. أشار تصوير الأوعية المقطعية المقطعية إلى وجود شريان طحال متفرع (الشكل 2). بعد الانتهاء من التقييم قبل العملية، تم إجراء استئصال طحال جزئي بالمنظار للمريضة. كان فقدان الدم أثناء العملية 300 مل (مستقر ديناميكيا دمويا)، وأكدت الطب الشرعي بعد العملية وجود الورم الدموي الكهفي الطحالي.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تم الحصول على موافقة مستنيرة من المريض. جميع الإجراءات التي أجريت كانت متوافقة مع المعايير الأخلاقية لمستشفى الشعب في منطقة هوي ذاتية الحكم في نينغشيا.

1. خطوات ما قبل الجراحة

التخدير وتحديد الموقع
1. أعط التخدير العام مع تنبيب القصبة الهوائية ووضع المريض مستلقيا.
تموضع الجراح
1. ضع الجراح ومشغل الكاميرا على الجانب الأيمن للمريض.
2. ضع المساعد على الجانب الأيسر للمريض.
وضع التروكار (اقتراب من خمسة منفذ)
1. ضع تروكار 12 مم على اليسار الباراميدية إلى السرة كمنفذ للمراقبة.
2. ضع تروكار بقطر 5 مم أسفل عملية الزيفويد، قليلا إلى اليسار.
3. ضع تروكار 12 مم في منتصف النقطة بين الزيفوئيد والسرة، مع انحراف يسار.
4. ضع تروكار 12 مم بالقرب من مستوى السرة على طول خط منتصف الترقوة الأيسر كمنفذ التشغيل الرئيسي.
5. ضع تروكار بقطر 5 مم بالقرب من مستوى السرة على طول الخط الإبطي الأمامي الأيسر كمنفذ مساعد.

2. تعرض المجال الجراحي

انحناء الفص الكبدي الأيسر وجسم المعدة
1. استخدم خياط الحقيبة لسحب الفص الكبدي الأيسر.
2. قم بخياطة خيط الكيس في النسيج المقاوم عند حافة الفص الكبدي الأيسر لتجنب تمزق نسيج الكبد.
3. استخدم قسطرة بولية لتقييد جسم المعدة. تحقيق التعرض الأمثل للمجال الجراحي (الشكل 3).
تعليق الجسم المعدة للتعرض العميق
1. شق الرباط الكبدي المعدي عند الحافة السفلية للفص الجانبي الأيسر للكبد.
2. علق جسم المعدة باستخدام شريط قابل للتعديل ذاتيا مصنوع من قسطرة بولية، ملفوف حول البطن ومشدود لتحقيق شد للأعلى.
3. أدخل إبرة مستقيمة مع خياطة عبر نقطة محددة على الجدار العلوي الأيمن للبطن إلى التجويف الصفاقي.
4. قم بإخراج ذيل الغرز عبر نقطة مقابلة على جدار البطن العلوي الأيسر.
5. تثبيت الغرز المعلق عن طريق تثبيت الغرز الخارجية على الجانب الكبدي من الرباط المعدة المقسم باستخدام مشبك.
6. ضع لفافة صغيرة من الشاش تحت الغرز على جدار البطن لتسهيل التعديل الخارجي والثبات.
7. اجمع طرفي الغرز من الخارج.
8. طبق الشد المناسب لتحقيق جر صاعد كاف.
9. اربط أطراف الغرز بإحكام بالجلد.
  ملاحظة: توفر هذه المناورة تعرضا مثاليا للحافة العليا للبنكرياس، والوريد البوبي، والوريد الطحالي، مع تجنب الشد المفرط الذي قد يسبب إصابة كبد علاجية.

3. تعبئة والتحكم في الشريان الطحال

تشريح الشريان الطحالي
1. قم بتشريح الجذع الرئيسي للشريان الطحال عند الحافة العليا لذيل البنكرياس.
2. افتح الريتروبونيوم الخلفي في المنطقة الوعائية العليا للبنكرياس مع تمزق غير حاد.
3. حدد وعزل الشريان الطحالي (الموجود خلفيا-عليا للوريد الطحالي) عن طريق تحريره بعناية من الأنسجة المجاورة.
وضع التحكم الوعائي
1. ضع شريط حاجز (حلقة وعائية) حول الشريان الطحالي (الشكل 4) لتأمين السيطرة المباشرة على المسار الفوري في حالة النزيف.

4. تشريح هيلار وتحديد السفن المستهدفة

تشريح الهيلوم الطحال
1. قم بتشريح الهيلوم الطحال لتحديد مسار وتوزيع الأوعية الطحالية.
  ملاحظة: حافظ على جميع التشريحات بجانب كبسولة الطحال مباشرة للحفاظ على ذيل البنكرياس.
تأسيس الخط الإقفاري الأولي
1. لتحديد الخط الإقفاري الأولي، يجب أولا التحكم في وتقسيم الساق الوعائية في القطب السفلي إلى الجزء المستهدف.
2. يظهر خط إقفاري واضح خلال 3–5 دقائق من انقسام الأوعية، ويظهر كفاصل بنفسجي داكن مقابل النسيج الأحمر البني الطبيعي.
تقسيم الفروع المستهدفة
1. قم بتشريح دقيق للشرايين والأوردة الفرعية المستهدفة على طول النسيج الطحال وتقسيمها بشكل منفصل (الشكل 5).

5. القطع النسيج العميق

القطع على طول الخط الإقفاري
1. اقطع النسيج الطحال على بعد حوالي 1 سم داخل خط الفصل الإقفاري باستخدام مشرط فوق صوتي (الشكل 6 والشكل 7).
2. تقدم التحليل فوق الصوتي مع نفرله النشط مواجها لجانب الاستئصال.
تقنية التخمير الدموي أثناء القطع
1. استخدم تسلسل تخثر متعمد وبطيء الإيقاع قبل القطع لتحقيق تعقيد دموي موثوق، مما يسمح بإغلاق الأوعية الصغيرة تدريجيا قبل التقسيم.
إدارة السفن الأكبر حجما
1. قم بربط الأوعية الأكبر التي تواجهها داخل النسيج الطحالي لتحقيق الرطوبة الدموية الآمنة (الشكل 8).

6. التوتر في سطح الاستئصال

التخثر الكهربائي ثنائي القطب
1. تحقيق التخثر الكامل لسطح استئصال الطحال باستخدام التخثر الكهربائي ثنائي القطب (الشكل 9).
2. طبق الكي الكهربائي ثنائي القطب بطريقة مركزية ودقيقة على نقاط النزيف الفردية.
  تحذير: تجنب التجلط المطول أو واسع النطاق لمنع تكون الإسكار وتأخر النزيف، مع ضمان سطح الاستئصال الجاف مع أقل ضرر حراري للنسيج المحفوظ من الجسم.

7. وضع المصارف

ضع أنبوب تصريف لاتكس بحجم محدد 9.3 مم (18F) في حفرة الطحال.
تأكد من الوضعية الصحيحة قبل الانتهاء من الإجراء.

8. الإدارة بعد العملية

المراقبة
1. راقب العلامات الحيوية ومخرج التصريف عن كثب لاكتشاف المضاعفات المبكرة.
2. كان لدى المريض فقدان دم يقدر بمقدار 300 مل خلال العملية التي استمرت 230 دقيقة.
3. أزل المصرف في يوم ما بعد العملية (POD) 4 بعد دورة طبيعية.
الوقاية من الجلطات
1. أعط الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد ابتداء من 24 إلى 48 ساعة بعد العملية للوقاية من الجلطة.
مراقبة الصفائح الدموية
1. تحسب صفائح الصفائح على المسار بشكل تسلسلي.
2. عدد الصفائح الدموية في نقطة الطول 1 كان 170 × 10⁹/لتر.
3. عدد الصفائح الدموية في نقطة النهاية الرابعة كان 187 × 10⁹/لتر.
4. ظلت القيم فسيولوجية.
تقدم النظام الغذائي
1. النظام الغذائي المتقدم كما تم تحمله (تم تحقيقه عند نقطة الضعف 2).
التصوير بعد العملية
1. أكد التعافي البسيط وبقايا تروية الطحال باستخدام تصوير مقطع عرضي (CT على POD 6، الشكل 10)، مما سمح بالإفراز.
التأكيد النسيجي المرضي
1. كشف التأكيد النسيجي المرضي في النهاية عن وجود ورم وعائي كهفي في الطحال (الشكل 11).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

كشف التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين قبل العملية عن آفة محددة جيدا تقع في القطب السفلي للطحال (الشكل 1). أثناء العملية، تم تحديد الشريان الطحالي وفروعه بنجاح وربطها بشكل انتقائي (الشكل 2).

بعد التحكم الوعائي، تم إجراء عملية قطع الأنسب الشعرية. بلغ إجمالي مدة العملية 230 دقيقة، مع تقدير فقدان دم أثناء العملية بمقدار 300 مل. استأنف المريض تناول الدم الفموي في اليوم بعد العملية (POD) 2، وتمت إزالة...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

وباعتباره عضوا لا غنى عنه، يشارك الطحال في وظائف حيوية مثل تنظيم حجم الدم المتداول، وتنقية الدم، وإنتاج الغلوبولينات المناعية المختلفة، وتنظيم الجهاز الصماء¹¹. تاريخيا، وبسبب محدودية الفهم لوظيفة الطحال والتشريح، كان الأطباء غالبا ما يجرون استئصال الطحال الكامل للأورام الحميدة والصدمات الطحالية. يواجه المرضى بعد العملية زيادة كبيرة في مخاطر الإصابة بالتخثر الخلفي، والتهاب البوئة، والخراج داخل البطن، وOPSI، والجلطة، وارتفاع ضغط الدم الرئوي 1...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

جميع المؤلفين أفصحوا عن أي تضارب مصالح.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
منظار ثلاثي الأبعاد	كارل ستورز SE & السرية KG	26605BA	نظام التصور
مشابك الربط القابلة للامتصاص	شركة هانغتشو لتقنية حجر الشمس المحدودة	K12	ربط الأوعية
آلات القياس اللاباروسكوبي	شركة تونغلو يوشي للمعدات الطبية المحدودة		يشمل المقبض، والمقص، وغيرها.
قسطرة لاتكس على شكل حرف T	شركة تشنجيانغ ستار إنتربرايز المحدودة	16 Fr	قسطرة التصريف
ملقط كهربائي بالمنظار القابل لإعادة الاستخدام بالمنظار الكهربائي ثنائي القطب	شركة هانغتشو كانغجي للأدوات الطبية المحدودة.		أداة الجراحة الكهربائية
سكين الموجات فوق الصوتية	جونسون & جونسون		جهاز الطاقة لتشريح الأنسجة

المراجع

Vancauwenberghe, T., Snoeckx, A., Vanbeckevoort, D., et al. Imaging of the spleen: what the clinician needs to know. Singap Med J. 56 (3), 133-144 (2015).
Chatzoulis, G., Kaltsas, A., Daliakopoulos, S., et al. Co-existence of a giant splenic hemangioma and multiple hepatic hemangiomas and the potential association with the use of oral contraceptives: a case report. J Med Case Rep. 2, 147(2008).
Yano, H., Imasato, M., Monden, T., et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenic vascular tumors: report of two cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 13 (4), 286-289 (2003).
Han, X. L., Zhao, Y. P., Chen, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy for splenic hemangioma: experience of a single center in six cases. Chin Med J (Engl). 128 (5), 694-697 (2015).
Makrin, V., Avital, S., White, I., et al. Laparoscopic splenectomy for solitary splenic tumors. Surg Endosc. 22 (9), 2009-2012 (2008).
Zheng, C. H., Xu, M., Huang, C. M., et al. Anatomy and influence of the splenic artery in laparoscopic spleen-preserving splenic lymphadenectomy. World J Gastroenterol. 21 (27), 8389-8397 (2015).
Chen, J., Yu, S., Xu, L. Laparoscopic partial splenectomy: a safe and feasible treatment for splenic benign lesions. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 28 (5), 287-290 (2018).
Wang, X., Wang, M., Zhang, H., et al. Laparoscopic partial splenectomy is safe and effective in patients with focal benign splenic lesion. Surg Endosc. 28 (12), 3273-3278 (2014).
Cai, H., An, Y., Wu, D., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a preferred method for select patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 26 (12), 1010-1014 (2016).
Wang, L., Xu, J., Li, F., et al. Partial splenectomy is superior to total splenectomy for selected patients with hemangiomas or cysts. World J Surg. 41 (5), 1281-1286 (2017).
Vasilescu, C., Stanciulea, O., Tudor, S., et al. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis: to preserve the upper or the lower pole of the spleen. Surg Endosc. 20 (5), 748-752 (2006).
Lee, D. H., Barmparas, G., Fierro, N., et al. Splenectomy is associated with a higher risk for venous thromboembolism: a prospective cohort study. Int J Surg. 24, 27-32 (2015).
Mouttalib, S., Rice, H. E., Snyder, D., et al. Evaluation of partial and total splenectomy in children with sickle cell disease using an internet-based registry. Pediatr Blood Cancer. 59 (1), 100-104 (2012).
Buesing, K. L., Tracy, E. T., Kiernan, C., et al. Partial splenectomy for hereditary spherocytosis: a multi-institutional review. J Pediatr Surg. 46 (1), 178-183 (2011).
Li, Q., Liu, Z., Hu, M., et al. Laparoscopic partial splenectomy of benign tumors assisted by microwave ablation. J Cancer Res Ther. 16 (5), 1002-1006 (2020).
Utria, A. F., Goffredo, P., Keck, K., et al. Laparoscopic splenectomy: has it become the standard surgical approach in pediatric patients. J Surg Res. 240, 109-114 (2019).
Redmond, H. P., Redmond, J. M., Rooney, B. P., et al. Surgical anatomy of the human spleen. Br J Surg. 76 (2), 198-201 (1989).
Covantsev, S., Alieva, F., Mulaeva, K., et al. Morphological evaluation of the splenic artery, its anatomical variations and irrigation territory. Life (Basel). 13 (1), 195(2023).
Hansen, M., Moller, A. Splenic cysts. Pediatr Ann. 45 (7), e251-e256 (2016).
Ouyang, G., Li, Y., Cai, Y., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
Teperman, S. H., Whitehouse, B. S., Sammartano, R. J., et al. Bloodless splenic surgery: the safe warm-ischemic time. J Pediatr Surg. 29 (1), 88-92 (1994).
Salinas, S. A., Hernandez, M. I., Virseda, R. J., et al. Problem-based learning in urology training. Actas Urol Esp. 29 (1), 8-15 (2005).
de la Villeon, B., Zarzavadjian, L. B. A., Vuarnesson, H., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a technical tip. Surg Endosc. 29 (1), 94-99 (2015).
Rosman, C., Broens, P., Trzpis, M., et al. A long-term follow-up study of subtotal splenectomy in children with hereditary spherocytosis. Pediatr Blood Cancer. 64 (10), (2017).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

الحفاظ على الطحال وظيفة الطحال الطب الدقيق جراحة التعافي المعزز الإدارة الوعائية قطع النسيج الحشوي التصوير الوعائي قبل الجراحة تشريح السرة