دور التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار في تشخيص التشوهات اللمفاوية الخلفية للبريتون

Tian Zheng; Haiping Peng; Xiang Ding

doi:10.3791/69450

يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

تقرير حالة

دور التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار في تشخيص التشوهات اللمفاوية الخلفية للبريتون

197 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/69450

⸱

مارس 27, 2026

Tian Zheng¹ , Haiping Peng² , Xiang Ding¹

¹Department of Gastroenterology, Yueyang Central Hospital, ²Department of Medical College, JiShou University

في هذه المقالة

ملخص

تستكشف هذه المقالة قيمة التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) في تشخيص التشوه اللمفاوي الخلفي للبريتون وتقترح معايير التصوير الخاصة به.

الملخص

التشوه اللمفاوي (LM)، المعروف سابقا باسم الكيس اللمفاوي، هو حالة نادرة للغاية بدون أعراض محددة، وغالبا ما يتم اكتشافها بالصدفة أثناء الفحوصات لأمراض أخرى وتؤكد من خلال علم الأمراض بعد العملية. يلعب جهاز الموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS)، وهو أداة غير جراحية، دورا حيويا في تشخيص الأشعة الصوتية وتقليل العمليات غير الضرورية. نبلغ عن حالة شاب يعاني من ألم في أعلى البطن لمدة 4 أيام تم قبولها. أظهرت التصويرات (تصوير مقطعي للصدر، تعزيز الأشعة المقطعية في الجزء العلوي من البطن، الرنين المغناطيسي + MRCP) وجود آفة كيسية في رأس البنكرياس متصلة ببنية أنبوبية. وأظهرت جراحة الفحص أيضا أن الآفة مرتبطة بعقدة لمفاوية متضخمة، مما أدى إلى تشخيص العقدة اللمفاوية الخلفية للصفاق، والتي تم تأكيدها لاحقا بواسطة علم الأمراض. يسهل EUS التشخيص المبكر من خلال تصور استمرارية القنوات، متجنبا التدخلات غير الضرورية مثل الخزعة أو الجراحة.

المقدمة

التشوه اللمفاوي (LM) هو شذوذ وعائي خلقي يتميز بقنوات لمفاوية متسعة وشاذة. كان يطلق عليه تاريخيا وبشكل غير دقيق "الورم اللمفاوي"، وهو الآن معترف به كتشوه في تطور الجهاز اللمفاوي وليس ورما حقيقيا، وهو إعادة تصنيف حاسمة تم إضافتها رسميا ضمن إطار الجمعية الدولية لدراسة الشذوذات الوعائية (ISSVA)¹. بينما يمكن أن تحدث الأشعة الخلفية في جميع أنحاء الجسم، فإن التموقع الخلفي الصفاقي نادر للغاية، حيث يمثل أقل من 1٪ من جميع الحالات². تشخيص الآفات العميقة في هذه المنطقة التشريحية المعقدة أمر صعب، حيث يظل المرضى غالبا بدون أعراض حتى تحدث مضاعفات مثل تأثير الكتلة أو نزيف الكيس³.

التصوير المقطعي المقطعي والرنين المغناطيسي لديهما قيود كبيرة في تشخيص الأشعة الخلفية الصفاقية تحديدا. العيب الرئيسي هو انخفاض تخصصها. يوفر التصوير المقطعي التباين الضعيف للأنسجة الرخوة، مما يصعب التمييز بين السائل اللمفاوي والمحتوى المخاطي أو النخر في الأورام الكيسية الشائعة مثل الساركوما. على الرغم من أن الرنين المغناطيسي هو الوسيلة الأفضل لتحديد التشريح وخصائص السوائل، إلا أن نتائجه (مثل فرط شدة T2، تعزيز الحاجز الأنفي) غير محددة ويمكن تقليدها بواسطة أورام أخرى مثل الشفان الورم الكيسي أو الدهون المخاطية⁴. وبالتالي، فإن معدل التشخيص الخاطئ قبل العملية لأورام الخلفية البصرية الخلفية بناء على التصوير فقط مرتفع^{بشكل ملحوظ 2}، حيث غالبا ما يخطئ الناس في اعتبارها أورام خبيثة خلف الصفاق الأخرى. من القيود الرئيسية التي يشترك فيها كل من الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي عدم قدرتهما على تقديم تشخيص نسيجي، مما يتطلب غالبا استنشافا موجها بالصورة أو خزعة لتأكيد نهائي.

برز التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) كأداة تشخيصية محورية لتقييم الآفات داخل وحول الجهاز الهضمي⁵. تكمن ميزتها الفريدة في دمج الموجات فوق الصوتية عالية الدقة مع منظور منظاري، مما يسمح بتقييم دقيق لا مثيل له لجدار الأمعاء والبنكرياس^{والهياكل} الخلفية للصفاق. مقارنة بالتصوير الخارجي، يوفر EUS تصورا متميزا للميزات الداخلية للكيس، مثل الحاجز الأنفي، والحطام، وبنية الجدار، ويمكن من تقييم الأوعية الدموية الموجهة بدوبلر في الوقت الحقيقي دون التعرض للإشعاع⁶. تعد EUS مفيدة بشكل خاص في سياقات سريرية محددة: للآفات الخلفية البريتونية المجاورة لتجويف الجهاز الهضمي، وللآفات الكيسية حيث يمكن لتحليل السوائل (مثل مستويات الدهون الثلاثية) تأكيد أصل الكيلوس⁶، وللآفات الصغيرة أو تلك التي تظهر عليها علامات غير محددة في التصوير المقطعي. ومع ذلك، لدى متلازمة EUS بعض القيود، بما في ذلك انخفاض الحساسية في حالة الالتهاب الأساسي الشديد⁵ ودقة تشخيصية قد تكون أقل في حالات السيلياك والآفات الخلفية للبريتون (78.2٪) مقارنة بالآفات المنصف (89.7٪) بسبب التحديات التشريحية والهياكل الحيوية المتداخلة⁵.

برز الشفط الإبري الدقيق الموجه بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS-FNA)، وهو تقنية مشتقة من التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار، كأداة حاسمة لتشخيص الأكياس غير المحددة حول البنكرياس/الخلف الصفاقي واعتلال الغدة اللمفاوية ذات الأسباب غير المعروفة⁷. أظهرت الدراسات أن EUS-FNA يمكن أن يؤثر بشكل كبير على إدارة المرضى، حيث أظهرت إحدى السلاسل أن الإدارة تأثرت في 16 من أصل 18 مريضا يعانون من آفات خلف الصفاق⁵. بالنسبة للآفات الكيسية تحديدا، يتيح EUS-FNA تحليل السوائل، بما في ذلك قياس الدهون الثلاثية، والذي يمكن أن يكون في الأساس تشخيصا للورم اللمفاوياني الكيسي عند الحصول على سائل كهيري مع ارتفاع الدهون^{الثلاثية} 6.

يهدف هذا التقرير إلى إظهار التطبيق المحدد والقيمة التشخيصية لمتلازمة EUS في سياق وجود LM خلفي الصفاق النادر، مؤكدة من خلال علم الأمراض، مع تسليط الضوء على دوره في تحسين التشخيص قبل العملية والإدارة السريرية.

عرض الحالة:
تم إدخال شاب وهو يعاني من ألم في الجزء العلوي من البطن لمدة 4 أيام. لم يكن لديه تاريخ طبي مهم أو تعاطي للتدخين أو الكحول أو تاريخ عائلي ذي صلة. أظهر الفحص البدني وجود حساسية في الجزء العلوي من البطن دون ألم ارتدادي. أشارت الموجات فوق الصوتية الملونة الأولية من دوبلر للعيادات الخارجية إلى التهاب المرارة الحاد والمرارة، مما أدى إلى تشخيص أولي ل "التهاب المرارة مع التهاب المرارة الحاد". كشف تصوير الصدر المقطعي للدخول عن التهاب المثانة الصفراء، وتضخم المرارة، وآفة كيسية في رأس البنكرياس (الشكل 1A). أكد تحسين الأشعة المقطعية للبطن العلوي والرنين المغناطيسي +MRCP وجود عدة حصى في المرارة مع التهاب المثانة (مرتبط بألم البطن) وظل هامشي منخفض الكثافة بطول 47 مم × 52 مم (قيمة الأشعة المقطعية ~10 HU، دون تحسن) في رأس البنكرياس، مع تورم متعدد في العقد اللمفاوية في المناطق الهيلارية، والمناطق المحيطة بالبنكرياس، والخلف الصفاقي (الشكل 1B). أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي + MRCP وجود آفة كيسية بطول 53 مم × 44 مم في رأس البنكرياس متصلة بأنبوب (الشكل 1C,D).

التشخيص، التقييم، والتخطيط:
استنادا إلى نتائج الرنين المغناطيسي التي تشير إلى وجود رأس بنكرياس متصل بأنبوب، كان هناك مشتبه في البداية بوجود ورم حليمي داخل القنوات في القناة الصفراوية. ومع ذلك، وبسبب القيود الجوهرية لأساليب التصوير المقطعي مثل التصوير المقطعي المقطعي والرنين المغناطيسي، والتي لا يمكنها تأكيد العلاقة التشريحية بشكل قاطع بين الآفة والقنوات البنكرياسية الصفارية، ولا تحديد طبيعة الكيس بالكامل، تم إجراء جراحة EUS لاحقا للتشخيص النهائي والتقييم الإضافي. تحت متلازمة EUS، توجد آفة كيسية دائرية عديمة الصدى بطول 45 مم × 47 مم (الشكل 2A) مع فتحات داخلية (بدون عقيدات جدارية) بين رأس البنكرياس، الحافة السفلية للكبد، والكلية اليمنى. أظهر تتبع اتجاه الاتصال القنوتي المفترض أن الكيس متصل بعقدة لمفاوية متضخمة بطول 2.7 × 1.4 سم (الشكل 2B). أكد المسح الإضافي نحو القناة الصفراوية المشتركة غياب التواصل بين الآفة الكيسية والجهاز الصفراوي (الشكل 2C,D). كان هناك اشتباه في وجود LM خلف الصفاق. تم إعطاء الأولوية لتصنيف EUS-FNA لتحديد الكيس بشكل نهائي. أكدت EUS عدم وجود تواصل بين الكيس وشجرة الصفراء وحدد عدة حصوات في المرارة. وبالتالي، تم إجراء استئصال المرارة، إلى جانب استئصال الكيس، حسب ما قررت العائلة. شوهدت آفة كيسية دائرية بطول 6 سم × 5 سم مع كبسولة كاملة بالقرب من رأس البنكرياس والجزء النازل من الاثني عشر (الشكل 3A). تمزقه أطلق سائلا حليبيا (الشكل 3B). تم فصل الآفة عن الوريد الأجوف السفلي، مع ربط الجذور بمجموعتي العقد اللمفاوية^{الثانية عشرة} والثالثة عشرة وتمتد على طول العقد اللمفاوية (الشكل 3C). أكدت النتائج العملية نتائج نظام EUS. تم تحسن ألم البطن بعد العملية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى يويانغ المركزي. تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من المريض. المواد الاستهلاكية والمعدات المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. المعدات وتحضير المرضى

المعدات
1. المنظار الصوتي: تم استخدام منظار صدى داخلي خطي لتصوير الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي.
  ملاحظة: لم يتم إجراء اختبار FNA في هذه الحالة.
2. معالج الموجات فوق الصوتية: تم استخدام نظام معالجة الموجات فوق الصوتية المتوافق.
3. معايير التصوير: عادة ما يتم ضبط تردد الموجات فوق الصوتية بين 5–10 ميجاهرتز لتحقيق التوازن بين الاختراق والدقة. تم تعديل كسب وعمق وضع B ديناميكيا لتحسين وضوح الصورة. لتقييم دوبلر، تم ضبط مقياس سرعة دوبلر اللوني (تردد تكرار النبضات) في البداية لاكتشاف سرعات التدفق المنخفض (مثل 1.5–3.0 كيلوهرتز) وتم تعديله حسب الحاجة، مع زيادة كسب اللون تحت عتبة الضوضاء بقليل.
إعداد المرضى
1. كان يطلب من المريض الصيام لمدة لا تقل عن 6–8 ساعات قبل الإجراء لضمان معدة فارغة.
2. تم تقديم التخدير الواعي أو التخدير المراقب من قبل طبيب تخدير. عادة ما يتضمن ذلك البروبوفول الوريدي (معدل التعديل ليكون فعالا) لضمان راحة وسلامة المريض.
3. تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة لإجراء تشخيص EUS من المريض قبل الفحص.

2. الخطوات الإجرائية لامتحان EUS

المسح الأولي وتحديد موقع الآفة
1. تم تقديم المنظار الصدى إلى البصلة الاثنقاء وإذا لزم الأمر، إلى الاثني عشر النازل لرؤية رأس البنكرياس والمناطق الخلفية البريتونية المجاورة.
2. تم إجراء مسح منهجي لتحديد الآفة الكيسية. تم تحقيق ذلك من خلال مزيج من العزم اللطيف بالمنظار، وانثناء الطرف، والسحب. تم استخدام كل من تصوير دوبلر بنمط B وتصوير دوبلر الملون لتحديد موقع الآفة وتقييم علاقتها بالأوعية الدموية الرئيسية.
توصيف الآفة الكيسية
1. القياس: بمجرد رؤية الآفة بوضوح، استخدمت الكاليبرات الإلكترونية المدمجة لقياس أبعادها القصوى في مستويين متعامدين.
2. البنية الداخلية: تم فحص البنية الداخلية للكيس بعناية عند ترددات وإعدادات كسب مختلفة. تم توثيق الميزات التالية:
  1. الإنفاق: تم تقييم وجود هياكل خطية رفيعة ذات صدى زائد تقسم تجويف الكيس.
    ملاحظة: نقطة التأكيد - تم التأكد ما إذا كانت الانفصالات رقيقة ومنتظمة أو سميكة وغير منتظمة.
  2. العقيدات الجدارية: تم فحص جدار الكيس بدقة بحثا عن أي بروزات صلبة في التلومين. تم تعريف العقدة الجدارية بأنها هيكل منفصل، عالي الصدى، يبرز من الجدار.
  3. الصدى الجيني للمحتوى: تم وصف محتوى الكيس بأنه خالي الصدى (سائل صافي) أو يحتوي على حطام فرط الصدى.
3. تقييم العلاقات التشريحية
  1. تم تتبع حواف الكيس بالكامل عن طريق تدوير المنظار وضبط مستوى المسح لتقييم علاقته بجدار الاثني عشر، ونسيج البنكرياس، والأوعية المحيطة بالبنكرياس.
  2. تقييم الاتصال اللمفاوي: تم إجراء فحص دقيق للأنسجة الرخوة حول الكيس. كانت الملاحظة الرئيسية هي تحديد أي بنية أنبوبية عديمة الصدى تربط جدار الكيس بعقدة لمفاوية مجاورة أو تسير على طول المسارات اللمفاوية.
    ملاحظة: نقطة تفتيش المراقبة - الاكتشاف الحاسم الذي يجب ملاحظته كان اتصالا مباشرا ومملوءا بالسوائل بين الكيس وعقدة لمفاوية خارج البنكرياس.
  3. استبعاد التواصل القنوتي: تم فحص علاقة الكيس بالقناة الصفراء المشتركة والقناة الرئيسية للبنكرياس بعناية.
    ملاحظة: نقطة التأكيد - أكدت زوايا المسح المتعددة أنه لم يكن هناك اتصال مرئي بين تجويف الكيس وقناة الصفراء أو قناة البنكرياس. غياب مثل هذا التواصل كان تأكيدا تشخيصيا رئيسيا.
  4. تقييم المرارة: تم فحص المرارة، وتم تأكيد وجود حصوات المرارة وعلامات زيادة سمك الجدار (بما يتوافق مع التهاب المثانة).
4. نقطة القرار السريري
  1. استنادا إلى نتائج EUS، وتحديدا وجود شققات رقيقة، وغياب عقيدات جدارية، وتأكيد عدم التواصل مع قنوات البنكرياس الصفراء، ووجود داء المارة الصفراء، تم اتخاذ قرار بعدم إجراء شفط بالإبر الدقيقة. لذلك تم الانتهاء من الإجراء كفحص تشخيصي فقط.

3. الرعاية بعد الإجراءات والمتابعة

تم نقل المريض إلى منطقة التعافي ومراقبته حتى تعافى الكامل من التخدير.
تمت مراقبة العلامات الحيوية، بما في ذلك معدل ضربات القلب، وضغط الدم، ومعدل التنفس، وتشبع الأكسجين، على فترات منتظمة.
تم تقييم مستوى الوعي وقدرة مجرى الهواء بشكل مستمر حتى أصبح المريض مستيقظا تماما ومستجيبا.
تمت مراقبة المريض بسبب مضاعفات مرتبطة بالإجراءات، بما في ذلك ألم البطن، الغثيان، القيء، النزيف، أو علامات الثقب.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

أظهر الفحص المرضي وجود كتلة كيسية محددة جيدا تتميز بتضخم العضلات الملساء البارز داخل جدار الكيس، إلى جانب مناطق من التنكس المخاطي. كما لوحظ فرط تنسج لمفاوي كثيف مع تكوين جريب تفاعلي، مما يدعم الأصل اللمفاوي للآفة (الشكل 4A). لم يتم تحديد أي علامات خلوية أو سمات خبيثة ذات دلالة في الأقسام التي تم فحصها.

أكد التحليل المناعي الكيميائي النسجي الطبيعة البطانية اللمفاوية للآفة. أظهرت خلايا البطانة إيجابية قوية للعلامات اللمفاوية D2-40، ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

التشوهات اللمفاوية (LMs) هي آفات كيسية حميدة نادرة، حيث تشكل الحالات الخلفية البريتونية أقل من 1٪ من جميع الحالات.¹. يمكن لأساليب التصوير التقليدية (الموجات فوق الصوتية، التصوير المقطعي، الرنين المغناطيسي) توصيف الخصائص الكيسية لكنها لا تستطيع التمييز بشكل قاطع بين الكتل الكيسية وباقي الكتل الكيسية، مما يتطلب غالبا تأكيدا مرضيا ^8,9. تفصل هذه المقالة بروتوكول الموجات فوق الصوتية المركزة بالمنظار (EUS) لتقيي...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

يعلن المؤلفون عدم وجود تضارب مصالح.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
برنامج تصوير مدمج	فوجي فيلم	https://www.fujifilm.com/in/en/healthcare/endoscopy/endoscopy-ultrasonography/endoscopic-ultrasonography-system ؛
منظار الصدى الخطي	فوجي فيلم	EG-5800UT	"للتصوير بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي للآفات الخلفية الصفاقية"
نظام معالجة الموجات فوق الصوتية	فوجي فيلم	9000	"معالج متوافق للمنظار الصدى؛ يوفر وضع B

المراجع

Mulliken, J. B., Glowacki, J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: A classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg. 69 (3), 412-422 (1982).
Alqahtani, A., Nguyen, L. T., Flageole, H., Shaw, K., Laberge, J. M. 25 years' experience with lymphangiomas in children. J Pediatr Surg. 34 (7), 1164-1168 (1999).
Gutián Pinilla, A., Casuso, P. C., López López, C. A. Accurate diagnostic approach: Radiological features separating cystic lymphangiomas from similar lesions in the retroperitoneum. , European Congress of Radiology (ECR) 2024. Vienna, Austria. March 1, 2024 C-19346(2024).
Varghese, J., Muraleedharan, A., Sajeev, S. CT and MRI characterization of a retroperitoneal lymphatic malformation in an adult. Cureus. 17 (9), e92002(2025).
Choutas, V., Kynigopoulos, G., Sarafis, F. Exploring three congenital cystic lesions of the abdomen. , European Congress of Radiology (ECR) 2024. Vienna, Austria. C-14246. March 1, 2024 C-14246(2024).
Safai Zadeh, E., Görg, E., Görg, C. The value of contrast-enhanced ultrasound in percutaneous biopsy of retroperitoneal masses. Ultraschall Med. 45 (Suppl 1), S1-S10 (2024).
Nakano, Y., Hijioka, S., Hara, K. A case of retroperitoneal cystic lymphangioma in which cystic fluid analysis using EUS-FNA was useful for diagnosis. J Med Ultrason. 40 (1), 17-23 (2013).
Levy, A. D., Cantisani, V., Miettinen, M. Abdominal lymphangiomas: Imaging features with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 182 (6), 1485-1491 (2004).
Davidson, A. J., Hartman, D. S. Lymphangioma of the retroperitoneum: CT and sonographic characteristics. Radiology. 175, 507-510 (1990).
Dong, J., et al. Diagnosis of cystic lymphangioma of the colon by endoscopic ultrasound: Biopsy is not needed. Endosc Ultrasound. 5, 335-338 (2016).
Hayami, S., et al. Retroperitoneal cystic lymphangioma diagnosed by computerized tomography, magnetic resonance imaging and thin needle aspiration. Int Urol Nephrol. 28, 21-25 (1996).
Coe, A. W., et al. Pancreas cystic lymphangioma diagnosed with EUS-FNA. JOP. 13, 282-285 (2012).
Shankar, K. R., et al. Cystic retroperitoneal lymphangioma: treatment by image-guided percutaneous catheter drainage and sclerotherapy. Eur Radiol. 11, 1021-1024 (2001).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

تشوه لمفاوي آفة خلف الصفاق آفة كيسية تصوير البطن رأس البنكرياس عقدة لمفاوية متضخمة تشخيص غير باضع استمرارية القناة تأكيد باثولوجي