مقالة منهجية

"تقنية صن ذات الخطوات السبع" لاستئصال سرطان الغدة الدرقية بالتنظير باستخدام نهج الصدر والثدي

DOI:

10.3791/69460

⸱

نوفمبر 28, 2025

 ,  ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Chaozhou Central Hospital, 2Department of Reproductive Center, Chaozhou Central Hospital, 3Health Management Center, Chaozhou Central Hospital

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الاستئصال المنظاري لسرطان الغدة الدرقية يشكل تحديات تقنية كبيرة، حيث تفتقر الأدبيات الحالية إلى أوصاف منهجية شاملة. تم تقديم تطوير منهجي ووصف ل "تقنية الشمس ذات الخطوات السبع" لاستئصال الغدة الدرقية بالمنظار عبر نهج الصدر والثدي، مما أظهر كفاءتها الجراحية الفائقة، وسلامتها، وجدوى السرير.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم تأكيد التطرف الأوراكي والنتائج التجميلية لجراحة سرطان الغدة الدرقية بالمنظار باستخدام نهج الصدر والثدي من خلال العديد من الدراسات. تم تطبيق مفهوم الاستئصال الكتلي بشكل متزايد في استئصال الغدة الدرقية الجذري، سواء في الإجراءات المفتوحة أو بالمنظار. ومع ذلك، فإن الاستئصال المكثف بالمنظار لسرطان الغدة الدرقية يشكل تحديات تقنية كبيرة، ولا تزال الأوصاف المنهجية التفصيلية نادرة. لمعالجة ذلك، تم تطوير بروتوكول استئصال منظار منهجي، يسمى "تقنية الشمس ذات الخطوات السبع". تتضمن هذه التقنية اختيار سطح جراحي محسن، وتسلسلة عمليات معدلة، وطريقة حقن متخصصة بجهاز تتبع لمفاوي. مقارنة بمجموعة الاستئصال التقليدي (استئصال الفص الفصي متبوعا باستئصال منفصل للعقد اللمفاوية)، لم تظهر مجموعة الاستئصال الكتلة الجماعية فروقا ذات دلالة إحصائية في فقدان الدم أو فعالية استئصال العقد اللمفاوية أو المضاعفات الجراحية؛ ومع ذلك، حقق أوقات تشغيل أقصر بكثير. تظهر تقنية "السبع خطوات لصن" التزاما أفضل بمبادئ التطرف السرطاني، وتسهل تحديد الغدد الجار درقية السفلى التي تم استئصالها عن طريق الخطأ، وتستخدم سلامة الأنسجة المحفوظة لتوفير الدعم الميكانيكي لكشف العقد اللمفاوية ذات المستوى الأدنى. وقد خدم كبروتوكول جراحي مرجعي قيم.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لقد تم تأكيد سلامة وإمكانية ونتائج التجميل لجراحة الغدة الدرقية بالمنظار بشكل متزايد من خلال العديد من الدراسات، مما أكسب اعترافا متزايدا وتفضيلا بين الجراحين والمرضى 1,2,3. في الصين، هناك ثلاثة طرق رئيسية لجراحة الغدة الدرقية بالتنظير: نهج الصدر والثدي، النهج عبر الإبط، والنهج عبر الفم. من بينها، برز نهج الصدر والصدر كأكثر التقنيات اعتمادا بسبب مؤشرات أوسع وتنفيذها التقني البسيط.

ومع ذلك، في جراحة سرطان الغدة الدرقية بالمنظار، أثيرت مخاوف بشأن احتمال تطرف الأورام بسبب قيود مجال الرؤية الدنيا المتأصلة في هذا النهج، حيث قد تسد رؤوس القص الضخمة ورؤوس الترقوة العقد اللمفاوية المنخفضة، مع تقدم الرؤية المنظارية من الأسفل إلى العلوي. دراسة سابقةأوضحت 4 تقنيات تفصيلية لمعالجة محدودية المجال البصري الأدنى المتأصلة في هذا النهج، باستخدام ترتيب إجرائي متسلسل في ذلك الوقت: استئصال الفص الأولي يليه إزالة الغدد، ثم الانتقال إلى تشريح العقد اللمفاوية لاحقا. مع الخبرة الجراحية المتراكمة، وزيادة الإلمام بالمنظورات التشريحية بالمنظار، والاعتماد الواسع لخزعة الإبرة قبل الجراحة، أصبح مفهوم الاستئصال الكتلة العضوية أكثر تطبيقا في استئصال الغدة الدرقية الجذرية بالمنظار 5,6,7.

يشير الاستئصال الكتلة الداخلية إلى إزالة الآفة الأولية، وعضوها المرتبط، والأنسجة اللمفاوية الدهنية الإقليمية ككتلة واحدة سليمة، مما يحقق استئصالا جذريا للورم، ويوحد نطاق الجراحة والتشريح، وضمان استئصال الجذور الحرة من الإقصاء، وتعظيم فوائد المرضى. نظرا لأن الاستئصال المكون بالمنظار كان أكثر تحديا من الناحية التقنية مقارنة بالنهج التسلسلي التقليدي، يجب أن يستند تطبيقه إلى خبرة كبيرة مع كل من جراحات سرطان الغدة الدرقية التقليدية بالمنظار وعمليات الاستئصال المفتوحة للغدة الدرقية. يجب أن تكون معايير اختيار المرضى أكثر صرامة أيضا. قد تعتبر الأورام أو العقد اللمفاوية المشبوهة التي تقل عن 25 مم مؤشرات على الجراحة، بينما يجب استبعاد الحالات التي تحتوي على امتداد خارج الغدة الدرقية، أو انتشار العقد اللمفاوية المشبوهة خلف القصة، أو جراحة ثانوية، أو تاريخ جراحة الرقبة السابق.

يقوم المؤلف بإجراء استئصال جماعي بشكل روتيني في جراحة سرطان الغدة الدرقية بالمنظار باستخدام نهج الصدر والثدي منذ أغسطس 2022. بعد تجاوز منحنى التعلم، تشكلت مسار جراحي ثابت وبروتوكول جراحي عملي تدريجيا، وانتهى ب "تقنية الشمس ذات الخطوات السبع". ستدرس هذه المقالة بشكل أعمق جدوى وتفوق واستراتيجيات تقنية لطريقة الاستئصال الجماعي المكونة من سبع خطوات لسرطان الغدة الدرقية تحت التنظير.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يلتزم البروتوكول بإرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى تشاوتشو المركزي. لا حاجة لموافقة أخلاقية محددة لأن هذا العلاج تم في الرعاية السريرية الروتينية. المواد الاستهلاكية والمعدات المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. إعداد العمليات والتخدير

  1. أعطي التخدير العام عن طريق التنبيب في القصبة الهوائية (وفقا للبروتوكولات المعتمدة من المؤسسات). ضع المريض على ظهر على سرير العمليات مع اقتطاع الأطراف السفلية بزاوية تقارب 30°. ارفع الكتفين باستخدام الحشوة للحفاظ على فرط تمدد عنق الرحم. قم بإجراء التعقيم والتثبيط الروتيني.
  2. ضع الجراح بين ساقي المريض. ضع حامل المنظار جانبيا بجانب ساق المريض اليمنى وإلى يسار الجراح. اجعل المساعد الثاني يقف على جانب واحد من المريض.
  3. قم بعمل شق بقطر 12 مم في موقع الساعة 2-4 من الهالة اليمنى. حقن حوالي 30 مل من المحلول الملحي الطبيعي بالأدرينالين (1:200,000) باستخدام إبرة فيريس لتوسيع الأنسجة تحت الجلد. استخدم قضيب فصل مصمم خصيصا لإنشاء نفق تحت الجلد يمتد إلى الحفرة فوق القصية.
    1. أدخل تروكار 10 مم وقدم منظار داخلي بعرض 10 مم و30°. اضبطضغط غاز ثاني أكسيد الكربون 2 على 6 ملم زئبق. قم بإنشاء شقوق ثنائية بقطر 5 مم في مواقع الساعة 11 لكلا الهالتين. تحت الرؤية المنظارية، أدخل تروكار بقطر 5 مم في كل شق، مع تحديد منفذ الهالة الأيسر كقناة تشغيل سائدة.

2. التقنية الجراحية (تقنية صن ذات الخطوات السبع)

  1. تأسيس مساحة الجراحة
    1. كشف الأجزاء السفلية من عضلات القصية الترقاء الثنائية (SCM). في منتصف الرقبة، افصل وكشف عضلة القص البيضاء الملتصقة بقوة بالطبقة العميقة. واصل التشريح صعودا على طول سطح عضلة القص البصرية (الشكل 1A)، وافصل العضلة القصية الترقاء والدهون تحت الجلد والوريد العنقي الأمامي باتجاه الجزء العلوي من المجال البصري لتشكيل شريحة الجلد (الشكل 1B).
    2. تمديد المجال الجراحي للأعلى إلى مستوى غضروف الغدة الدرقية وجانبيا إلى الحدود الإنسية للخضروف الشوكي من الجانبين، مكتملا تحديد مساحة العملية.
  2. كشف الغدة الدرقية وحقن عامل تتبع اللمفاوية.
    1. قم بعمل شق من الأسفل إلى العلوي عبر الخط الألبي في النقطة السفلية من الحقل الجراحي لكشف الغدة الدرقية. أدخل غرزة حريرية بوزن 7 جرام من سطح الجلد العنقي لتعليق عضلات عنق الرحم الأمامية وسحبها جانبي. افصل أيضا الكبسولة الأمامية للغدة الدرقية.
    2. باستخدام إبرة طويلة مصممة خصيصا على شكل "Z"، قم بحقن 0.1 مل من جهاز تتبع اللمفاوي في الغدة الدرقية (الشكل 2A). قم بتطبيق تدليك رقمي لطيف لتسهيل انتشار أجهزة التتبع في جميع أنحاء الغدة، ثم انتظر حوالي دقيقة واحدة.
  3. كشف الشريان السباتي المشترك (CCA) وحدد الجزء الأولي من العصب الحنجري العائد (RLN)
    1. استمر في التشريح الجانبي والعميق لكبسولة الغدة الدرقية حتى يتم تحديد CCA، الذي يعمل كحد جانبي لتشريح العقد اللمفاوية المركزية (CLND).
    2. قسم بعناية طبقة لفافة الحشوية على طول الحافة الإنسية لغلاف السباتي لعزل الجزء الأولي من RLN الواقع خلف غلاف السباتي (الشكل 2B).
  4. كشف الغدة البالغدة الدرقية الجار الدرقية السفلية (PTG).
    1. استمر في التشريح على طول كبسولة الغدة الدرقية الجانبية من الأسفل، متتبعا ال CCA للأسفل لكشف الشريان الداخلي. حدد الفص اللغوي للغدة الزعترية الأمامية للشريان الداخلي، ثم تتبع الغدة الزعترية إلى امتدادها البعيد لتقييم تعرض الشرايين السفلي للشرايين الخارجي (الشكل 3A).
      ملاحظة: إذا لم يتم تحديد PTG السفلي في هذا الموقع، اعرض الشريان الدرقي السفلي لمزيد من الاستكشاف (الشكل 3B). حافظ على الغدة في مكانها كلما أمكن. إذا لم يكن الحفظ في الموقع ممكنا، قم باستئصال الغدة ونقلها ذاتيا إلى SCM.
  5. افصل العقد اللمفاوية الأمامية والخلفية من RLN.
    1. بعد إدارة PTG السفلي، قم بسحب وتشريح النسيج اللمفاوي-الدهني قبل القصبة الهوائية نحو الجانب المصاب (الشكل 4A)، باستخدام الوريد الغربي السفلي للغدة الدرقية كعلامة تشريحية (الشكل 4B). واصل التشريح على المستوى المحدد الممتد إلى الأخدود المصاب في القصبة الهوائية المريء (الشكل 4C).
    2. ادخل المستوى الخلفي للحمض النووي بين RLN والقصبة الهوائية على الجانب المصاب (الشكل 5A). كشف المساحة قبل الفقرية (الشكل 5B) وتشريح النسيج اللمفاوي-دهني الخلفي للنسيج الرهبي الخشبي.
    3. اسحب النسيج الخلفي للخصلة الخلفية من الجانب الأمامي (الشكل 5C). تعرض RLN تدريجيا للأعلى أثناء تشريح الأنسجة اللمفاوية الدهنية المحيطة حتى تصل إلى القطب السفلي للغدة الدرقية، وبذلك تكتمل عملية CLND.
  6. قسم البرزخ، واستئصال الفص الهرمي، وتشريح العقد اللمفاوية قبل الحنجرة.
    1. قسم البرزخ الأمامي إلى القصبة الهوائية بالقرب من الجانب المقابل، ثم قم بتشريح الأعلى لكشف عضلة كريكوتيوتيرود (الشكل 6A).
    2. استئصال الفص الهرمي في منطقة ما قبل الحنجرة وتشريح العقد اللمفاوية قبل الحنجرة.
  7. أزل الفص الدرقي وأكمل العملية.
    1. قم بسحب القطب السفلي للغدة الدرقية وقطع الأنسجة اللمفاوية المركزية بشكل علوي. ضع شريطا واقيا داكنا أمامي للعصب الخشبي، ثم قم بتشريح النفق العلوي حتى تصل إلى نقطة دخول الحنجرة للعصب.
    2. عند نقطة دخول الحنجرة للغدة الدرقية، حدد وحافظ على PTG العلوي في الموقع على الجانب الخلفي من الغدة الدرقية (الشكل 6B). قسم السفن ذات القطب العلوي.
    3. قم بإزالة العينة، وغسل الحقل الجراحي، ووضع أنبوب تصريف في حفرة الغدة الدرقية عبر شق الصدر. حافظ على تصريف الضغط السلبي، ثم سحب التروكارات والأدوات الجراحية. قم بخياطة وإغلاق الشقوق لإكمال الجراحة (الشكل 6C).

3. الإدارة بعد العملية

  1. بعد إعادة المريض إلى القسم، راقب أنابيب التصريف وحالة الرقبة باستمرار. إجراء مراقبة روتينية لتخطيط القلب وتوفير استنشاق الأكسجين لمدة 6 ساعات.
  2. إعطاء مكملات الكالسيوم عن طريق الوريد و/أو الفم للمرضى المصابين بنقص كالسيوم أو قصور الغدة الجار الدرقية.
  3. أعط صوديوم ليفوثيروكسين عن طريق الفم بشكل روتيني بعد العملية. راقب وضبط جرعة الثيروكسين بانتظام بناء على تصنيف مخاطر الانتكاس للحفاظ على أهداف TSH الفردية.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم جمع حالات متتالية من سرطان الغدة الدرقية الحليمي (PTC) الذين خضعوا لجراحة تنظير (استئصال الفص واستئصال الفص الربيلي) من يونيو 2021 إلى يونيو 2024. الحالات التي سبقت يوليو 2022 خضعت لتسلسل الاستئصال التقليدي (استئصال الغدة الدرقية يليه استئصال العقد اللمفاوية، مجموعة CR)، بينما خضعت الحالات من أغسطس 2022 فصاعدا لاستئصال الكتلة الجماعية (مجموعة ER). تم الحصول على جميع الحالات من المستشفى الأول التابع لجامعة جينان ومستشفى تشاو تشو المركزي، وأجريت جميع الإجراءات بواسطة المؤلف (بنغ سون). معايير الإدراج: (1) PTC بقياس ≤ 25 مم في القطر الأكبر؛ (2) cN0 أو cN1a، أكبر عقدة لمفاوية ≤ قطرها 25 مم. ولإزالة تداخل العملية الاستكشافية على نتائج البحث، تم استبعاد الحالات العشرين الأولى من الاستئصال الجماعي من الدراسة، حيث لم يتم بعد تحديد تسلسل وإجراء عملية ثابتة خلال المرحلة الاستكشافية الأولية. نظرا للتعقيد الجراحي المختلف بين سرطاني الغدة الدرقية في الجانب الأيسر والأيمن، تم اختيار الحالات الوحيدة التي خضعت لاستئصال الفص الأيمن بالإضافة إلى CLND الأيمن. تم استبعاد سرطانات الجانب الأيسر، واستئصال الغدة الدرقية الكلي، والحالات التي لم تكن لديها CLND. تكونت المجموعة النهائية من 68 حالة في المجموعة CR و79 حالة في مجموعة الطوارئ. تم إبلاغ جميع المرضى بنفس القدر بتوفر المراقبة العصبية أثناء العمليات (IONM) للمساعدة في حماية الممرضة العصبية السابقة، وكان قرار استخدامها يعتمد على الوضع المالي والتفضيل الشخصي للمريض. تم استخدام اختبارات Chi-square واختبار Student t للمقارنات بين المجموعات. يتم التعبير عن المتغيرات المستمرة كمتوسط ± انحراف معياري (SD). تم تعريف الدلالة الإحصائية بأنها قيمة P ذات ذيلين < 0.05 لجميع التحليلات.

تعرض الخصائص الديموغرافية والسريرية للمرضى في مجموعة CR ومجموعة ER في الجدول 1. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين من حيث الجنس، أو توزيع العمر، أو حجم الورم، أو نسبة استخدام IONM. يتم عرض مقارنة النتائج الجراحية بين المجموعتين في الجدول 2. كان وقت التشغيل أقصر بكثير في مجموعة ER مقارنة بالمجموعة CR (112.0 ± 13.6 دقيقة مقابل 103.3 ± 10.76 دقيقة، وP < 0.001). لم تلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية في فقدان الدم أثناء العملية، أو عدد العقد اللمفاوية المفصولة المفصولة، أو عدد العقد اللمفاوية المنتشرة بين المجموعات (جميع العقد اللمفاوية > 0.05). في قسم الطوارئ الجماعي، عانى أحد المرضى من فقدان إشارة المراقبة العصبية أثناء العملية وطور صوت خشن بعد العملية، والذي اختفى تلقائيا بعد شهرين. اعتبر ذلك نتيجة لإصابة حرارية ناتجة عن المشرط التوافقي. لم يعاني أي من المرضى الآخرين من إصابة RLN (جميعهم لديهم إشارات مراقبة عصبية طبيعية ووظائف صوتية بعد العملية)، أو قصور الغدة الجار درقية، أو عدوى، أو نزيف، أو تسرب في الكيل. تمت متابعة جميع المرضى بشكل روتيني في الأشهر 1 و3 و6 بعد العملية، مع تقييمات تشمل وظائف الغدة الدرقية، والثروجلوبولين، ومستويات الأجسام المضادة للثيروجلوبولين. تم إجراء الموجات فوق الصوتية للرقبة بعد 3 أشهر من العملية وأعيد إعادته كل ستة أشهر بعد ذلك، إلى جانب تحاليل الدم. تمت متابعة جميع المرضى حتى يونيو 2025. كان متوسط وقت المتابعة (40.9 ± 4.5) شهرا في المجموعة CR و(23.7 ± 6.0) شهرا في مجموعة ER. لم يلاحظ أي دليل على تكرار المرض في أي حالة.

figure-results-1
الشكل 1: تعرض المنطقة العنقية الأمامية. (أ) الانفصال على سطح عضلة القص العظمية. (ب) تم فصل وسحب العضلة القصية الترشاشة والدهون تحت الجلد والوريد العنقي الأمامي وسحب الأعلى لتوسيع المجال البصري. (ج) استئصال نسيج الحفرة فوق القص الدهني عند الجانب السطحي للرفرفة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: تحديد موقع العصب الحنجري العائد (RLN). (أ) تم استخدام إبرة طويلة على شكل "Z" لحقن المتتبع اللمفاوي في الغدة الدرقية. (ب) تم تحديد الجزء الأولي من RLN على طول الحدود الإنسية للشريان السباتي المشترك (CCA). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3. تحديد الغدة الجار درقية السفلية (PTG). (أ) كان PTG السفلي مكشوفا في الطرف النهائي من الفص اللغوي للغدة الزعترية. (ب) تم كشف PTG السفلي بالقرب من الشريان الدرقي السفلي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: تشريح النسيج اللمفاوي-دهني المركزي. (أ) تم سحب وتشريح نسيج اللمفاوي الدهني قبل القصبة الهوائية باتجاه الجانب المصاب. (ب) تحديد الوريد السفلي للغدة الدرقية المقابل، مع تحديد الحد الإنسي لتشريح العقدة اللمفاوية المركزية. (ج) كشف أخدود القصبة الهوائية المريء. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-5
الشكل 5: التعرض والتحرك للنسيج الرملي الرجبي والفضاء قبل الفقري. (أ) الدخول إلى المستوى الخلفي للرتل بين الشبكة الخلفية والقصبة الهوائية على الجانب المتأثر. (ب) تعريض الفضاء الفقراتي. (ج) انحسار النسيج الخلفي الوعظي للخم العصبي في الاتجاه الأمامي الجانبي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-6
الشكل 6: إكمال تشريح العقد اللمفاوية المركزية. (أ) إزالة الفص الهرمي والعقد اللمفاوية قبل الحنجرة. (ب) تشريح على طول كبسولة الغدة الدرقية الخلفية للحفاظ على PTG العلوي في مكانه. (ج) ظهور ما بعد العملية بعد تشريح العقدة اللمفاوية المركزية اليمنى. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المجموعاتذكر/أنثىالعمر (السنوات)حجم الورم (مم)IONM (مع/بدون)
المجموعة CR (n=68)13/5534.7±9.814.8±8.161/7
مجموعة ER (n=79)15/6435.3±10.113.9±7.870/9
قيمة P0.9840.5850.8340.831

الجدول 1: الخصائص الديموغرافية والسريرية للمرضى. الاختصار: IONM، المراقبة العصبية أثناء العملية.

المجموعة CR(n=68)المجموعة ER(n=79)قيمة P
العملية داخل العملية
*مدة التشغيل (الأدنى)112.0 ± 13.6103.3 ± 10.760
*فقدان الدم أثناء العملية (مل)11.6 ± 6.213.1 ± 7.10.658
*لا. للعقد اللمفاوية المفصولة6.7 ± 4.27.2 ± 4.20.721
*لا. للعقد اللمفاوية النقائلية2.1 ± 2.12.6 ± 2.20.367
التعقيدات
الشلل الصدغي للعلاج الريبي العصبي01-
نقص الغدة الجار درقية00-
تكرار00-

الجدول 2: مقارنة نتائج الجراحة بين المجموعتين. الاختصار: RLN، العصب الحنجري المتكرر. *تعبر القيم كمتوسط ± انحراف معياري.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وفقا للإرشادات الصينية لتشخيص وإدارة سرطان الغدة الدرقية المتمايزة (DTC)8، تم الدعوة إلى CLND لعلاج PTC مع ضمان الحفاظ الوظيفي على RLN وPTG. وبالتالي، يشكل استئصال الفص مع CLND النهج الجراحي القياسي. مع الخبرة المتزايدة في التنظير والتحسينات التقنية، تم اعتماد الاستئصال الضخم بشكل متزايد في جراحة الغدة الدرقية بالمنظار 5,6,7. ومع ذلك، ركزت الدراسات السابقة بشكل أساسي على النتائج المقارنة بدلا من تقديم عروض إجرائية ومواصفات تقنية. تفصل هذه المقالة تسلسل العمليات بمعايير تقنية تدريجية، بهدف إنشاء دليل مرجعي عملي لهذه التقنية.

يفضل بعض الباحثين جراحة سرطان الغدة الدرقية عبر الإبط أو عبر الفم، ويشككون في التطرف الأورامي لنهج الصدر والثدي بسبب عدم التعرض الكافي للعقد اللمفاوية المركزية المنخفضة. تناول منشور سابق هذه المخاوف من خلال عرض النتائج الجراحية والتدابير المضادة. تم إدخال ابتكارين حاسمين: (1) تعديل السطح الجراحي: على عكس التشريح تحت البلاتيسمي في الجراحة المفتوحة، يبدأ التشريح بالمنظار مباشرة سطحيا إلى عضلات عنق الرحم الأمامية، مما يعيد توجيه الدهون تحت الجلد والأوردة الوداجية الأمامية إلى الشريحة (الأعلى في الرؤية المنظارية). تسمح هذه المناورة الرئيسية بإزالة كاملة للأنسجة الدهنية فوق الحفرة فوق القصية (الشكل 1C)، مما يؤدي إلى ظهور عضلات عنق الرحم الأمامية العارية خالية من الغطاء الدهني. على الرغم من أنها تبدو بسيطة، إلا أن هذه الخطوة كانت محورية لكشف العقد ذات المستوى السفلي، حيث أن دهون الحفرة غير المزالة كانت تعيق الرؤية المنظارية، مما يؤثر بشدة على رؤية العقد المنخفضة. (2) الحفاظ على سلامة اللفافة الحشوية: الحفاظ على اللفافة الحشوية سليمة أثناء التشريح للاستفادة من تأثير "الجذب المحيط" لسحب الأنسجة الدهنية اللمفاوية السفلية. على غرار الصيد بشبكة غير مكسورة، تقوم تقنية "تشريح الشبكة" باسترجاع العقد من مناطق العمياء البصرية. تضمن هذه الابتكارات التعرض الكامل للعقد السفلية، محققة حدود استئصال مماثلة للجراحة المفتوحة مع منع الإغفال.

تم التحقق من فعالية التتبع اللمفاوي في ضمان التطرف الأورامي وحماية الغدة الجار درقية من خلال عدة دراسات 9,10,11,12. تعتمد النتائج المثلى على تحقيق تشتت متجانس داخل الغدة وتلوين متجانس للمتتبع. الحقن المفرط أو تسرب التتبع يؤثر على فعالية الجراحة13. أوصى بعض الباحثين بإعطاء جهاز تتبع موجه بالموجات فوق الصوتية قبل العملية لتحسين جودة التلوين14. تطوير إبرة مصممة خصيصا على شكل "Z" مكن من حقن متتبع بالمنظار بالتحكم في العمق. يسهل هذا التصميم التشتت المتجانس داخل النسيج الغدي، مما يعزز دقة رسم خرائط العقد اللمفاوية، ويحسن معدلات استرجاع العقد اللمفاوية، ويضمن بشكل أكبر التطرف الأورامي والنتائج الجراحية.

يختلف تسلسل استئصال الكتلة الداخلية بشكل جذري عن الطرق التقليدية، حيث يلتزم بمبدأ: التقدم من الجانب إلى الإنسي، من الأسفل إلى العلوي، مع إعطاء الأولوية لتعرض RLN وPTG السفلي، مع تشريح العقد اللمفاوية قبل استئصال الغدة. بالنسبة للإجراءات اليمنى، كان البروتوكول كما يلي: (1) الحفاظ على البرزخ، مع الاستفادة من التصاقه بالقصبة الهوائية لتوفير التماسك المعاكس وسطيا وعلويا. تم تشريح كبسولة الغدة الدرقية الجانبية أولا لكشف CCA والجزء الأولي من RLN. (2) تحديد وكشف PTG السفلي عن طريق تتبع اللسانة الغدة الدرقية أو فروع الشريان الغدة الدرقية السفلية. (3) عند المستوى قبل القصبة الهوائية، استخدم الوريد السفلي للغدة الدرقية كعلامة حدية وسنية. اقطع جانبيا على هذا المستوى باتجاه الأخدود التركيومريئي. (4) ادخل المستوى الخلفي للRLN بين القصبة الهوائية والعصب. طور الفراغ قبل الفقري وقم بتشريح الأنسجة اللمفاوية الدهنية بشكل أعلى على هذا المستوى حتى الوصول إلى القطب السفلي للغدة الدرقية. (5) تقسيم البرزخ، وقطع الفص الهرمي، وتشريح العقد اللمفاوية قبل الحنجرة. (6) تحريك الفص الدرقي وإزالة العينة الكاملة التي تحتوي على الغدة والأنسجة اللمفاوية الدهنية.

نظرا لأن النسيج اللمفاوي الدهني يمر عبر الجانب الأيمن، مقسما الحجرة المركزية اليمنى إلى أحواض عقدية قبل وبعد الانقسام، فإن الشد المفرط أثناء التشريح يزيد من خطر إصابة المرضى. وبالتالي، يشكل علاج CLND الأيمن بالمنظار تحديات تقنية أكبر من الإجراءات اليسرى15. دعا بعض العلماء إلى عدم اتباع الاستئصال الكامل للكتلة أثناء جراحة سرطان الغدة الدرقية اليمنى بالتنظير. اقترح باحثون آخرون "نظرية اللفافة ألار"، التي أوصت باستئصال أولي متكامل للأنسجة اللمفاوية الدهنية قبل RLN مع الغدة الدرقية، تليها تشريح منفصل للعقد اللمفاوية بعد RLN16,17. مع الاعتراف بهذه المنظورات، والتأكيد على أن نتائج الجراحة تتفوق على الالتزام الصارم بمبادئ الكتلة الداخلية، حققت هذه الدراسة استئصالا كاملا أحادية المرحلة للعقد قبل RLN، وبعدها، والفص الدرقي في جميع الحالات المسجلة في الجانب الأيمن. نبدأ التشريح فورا على طول حدود القصبة الهوائية، ونصل إلى مساحة RLN الرجعية من جانبها الوسطي. عند تحديد المساحة قبل الفقرية داخل المستوى العميق، نقوم أولا باستئصال النسيج اللمفاوي-دهني الخلفي للنسيج الرهبي الخشبي. بعد التعبئة، تم سحب هذا النسيج جانبيا خارج RLN، وبعد ذلك تم تشريح النسيج العقدي قبل RLN. خلال الإجراء، يتحكم التلاعب اللطيف في خطر إصابة RLN إلى مستوى مماثل للطرق التقليدية.

في هذه الدراسة، أظهر برنامج الإبطال الجماعي وقتا أقصر فقط مقارنة بالمجموعة التقليدية، ربما بسبب محدودية حجم العينة وتحيز الاختيار. ومع ذلك، وبناء على خبرتنا الجراحية، نلخص مزايا الاستئصال العضلي كما يلي: (1) كفاءة الوقت - تلغي التشريح المنفصل للغدد والعقد اللمفاوية؛ (2) الحفاظ التشريحي - يحافظ على علاقات الأنسجة، مما يسهل تحديد الغدد الجار درقية التي تم استئصالها عن غير قصد؛ (3) الراديكالية الأورامية - توحيد حدود الاستئصال والتشريح وفقا لمبادئ الأورام؛ (4) ميزة ميكانيكية - إزالة كتلة En-bloc للغدة الدرقية باستخدام نسيج لمفاوي دهني حول السطح يوفر تعرضا بوساطة الجر للعقد اللمفاوية ذات المستوى الأدنى. نتطلع إلى دراسات مستقبلية ذات أحجام عينات أكبر، وفترات متابعة أطول، وتصاميم مستقبلية، وأساليب أكثر تطورا (مثل استكشاف الأهمية الإيجابية للحماية من الغدة الجار درقية).

باختصار، كانت "تقنية الشمس ذات الخطوات السبع" للاستئصال الكتلي المكون لسرطان الغدة الدرقية آمنة وقابلة للتنفيذ. مقارنة بالطرق التقليدية، توفر كفاءة تشغيلية أعلى وتظهر بعض المزايا، مما قد يوفر معيارا تقنيا قيما وإطارا مرجعيا للاستئصال الجماعي بالمنظار. ومع ذلك، وبسبب تعقيد إجرائيها، يوصى بأن تجرى التقنية بواسطة جراحين ذوي خبرة.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعلن المؤلفون أن البحث أجري في غياب أي علاقات تجارية أو مالية يمكن اعتبارها تضارب محتمل في المصالح.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم تمويل هذه الدراسة من قبل مشروع البحث العلمي التابع للجنة صحة تشاوتشو (رقم المنحة 2024043).

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
حقن التعليق لجسيمات الكربون النانويةشركة تشونغتشينغ لومي للأدوية المحدودةرقم الموافقة الوطنية للأدوية H20073246المتتبع اللمفاوي
نظام مراقبة الأعصاب أثناء العمليةميدترونيكرقم تسجيل CNDA: 2023307016مراقبة الأعصاب أثناء العملية 
نظام المنظارستورز ميديكالCNDA-2020-060294المنظار الداخلي
المشرط فوق الصوتيإثيكون إندو-سرجري، ذ.م.مCNDA-SPR-20153010137يستخدم لفصل شرائح الجلد أثناء الجراحة وإزالة الغدة الدرقية

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Pace-Asciak, P., Russell, J. O., Tufano, R. P. Surgical treatment of thyroid cancer: Established and novel approaches. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 37 (1), 101664(2023).
  2. Lu, Q., Zhu, X., Wang, P., Xue, S., Chen, G. Comparisons of different approaches and incisions of thyroid surgery and selection strategy. Front Endocrinol (Lausanne). 17 (14), 1166820(2023).
  3. Nguyen, V. C., et al. Feasibility of remote-access and minimally invasive video-assisted approaches in lateral neck dissection for papillary thyroid carcinoma: A systematic review and network meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 50 (9), 108469(2024).
  4. Sun, P., Zhan, J., Chong, T. H., Li, J., Wang, C. Endoscopic central lymph node dissection of thyroid cancer via chest-breast approach: Results, indications, and strategies. Surg Endosc. 36 (6), 4239-4247 (2022).
  5. Xie, Q., et al. Feasibility and safety of modified en-bloc resection in endoscopic thyroid surgery via bilateral areolar approach: Long-term institutional analysis ten years after surgery. Front Endocrinol (Lausanne). 17 (15), 1302510(2024).
  6. Chen, W., et al. The learning curve for gasless transaxillary posterior endoscopic thyroidectomy for thyroid cancer: A cumulative sum analysis. Updates Surg. 75 (4), 987-994 (2023).
  7. Sheng, X., Liu, J., Fang, J., Zheng, X., Wang, S. En bloc resection of total thyroid and bilateral central compartment lymph nodes via a gasless transoral approach in papillary thyroid carcinoma. Front Endocrinol (Lausanne). 27 (14), 1130791(2023).
  8. Guidelines for the diagnosis and management of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer (Second edition). Chin J Endocrinol Metab. 39 (3), Chinese Society of Endocrinology. 181-226 (2023).
  9. Ma, J. J., Zhang, D. B., Zhang, W. F., Wang, X. Application of nanocarbon in breast approach endoscopic thyroidectomy thyroid cancer surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 30 (5), 547-552 (2020).
  10. Gao, H., et al. Application of nanocarbon tracing technology in thyroid cancer and its relationship with cytotoxic T lymphocyte antigen 4 gene polymorphism. J Nanosci Nanotechnol. 21 (2), 949-954 (2021).
  11. Liu, Y., et al. Radical resection of differentiated thyroid cancer in elderly patients: Evaluation of the efficacy of the immunocolloidal gold strip method combined with nanocarbon negative imaging tracing technology for parathyroid gland imaging. J Invest Surg. 38 (1), 2447850(2025).
  12. Lin, D. X., et al. Enhancing parathyroid preservation in papillary thyroid carcinoma surgery using nano-carbon suspension. Sci Rep. 14 (1), 24680(2024).
  13. Li, W. Infiltration of nanocarbon into the trachea during thyroidectomy surgery: Case series and literature review. Ann Med Surg (Lond). 86 (8), 4338-4343 (2024).
  14. Wang, Y., et al. Preoperative ultrasound-guided injection of nanocarbon for central lymph node dissection in patients with papillary thyroid carcinoma. Sci Rep. 14 (1), 29185(2024).
  15. Sun, P., Mak, T. K., Li, J., Wang, C. Endoscopic left central lymph node dissection of thyroid cancer: Safe, feasible, and relatively easy. Surg Innov. 28 (6), 747-753 (2021).
  16. Shan, J., Jiang, H., Ren, D., Wang, C. Anatomic relationship between right recurrent laryngeal nerve and cervical fascia and its application significance in anterior cervical spine surgical approach. Spine (Phila Pa 1976). 42 (8), 443-447 (2017).
  17. Phan, T., Lay, J., Scali, F. The alar fascia and danger space: A modern review. Cureus. 14 (12), e32871(2022).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة