يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

تقرير حالة

حالة من التهاب الهيكل العكسي مع حصى المرارة عولجت بجراحة بالمنظار

270 مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/69461

⸱

فبراير 13, 2026

 ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, 2Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

نقدم بروتوكولا لاستئصال المرارة بالمنظار بثلاثة منافذ لدى المرضى الذين يعانون من حصى في الموقف، مع توضيح تحسين التصوير قبل العملية، وتكيفات التشريح المعكوس، واستراتيجيات السلامة أثناء العملية لتحقيق علاج ناجح بأقل توغل.

الملخص

المقعد العكوسي الكلي، المعروف أيضا باسم رجل المرآة، هو نوع تشريحي نادر للغاية حيث تنعكس مواقع الأعضاء الصدرية والبطنية. هذه الحالة جديدة بسبب الجمع بين التهاب المجردة العكسي الكلي وحصى المرارة، مما يطرح تحديات جراحية فريدة. الإبلاغ عن هذه الحالة يؤكد أهمية التصوير قبل العملية وتعديلات تقنيات الجراحة لتحقيق استئصال المرارة بالمنظار بنجاح في مثل هذه المتغيرات التشريحية النادرة. ظهرت مريضة تبلغ من العمر 58 عاما مع ألم متكرر في أسفل الظهر الأيسر لأكثر من شهرين، تفاقم في اليومين السابقين. لم يكن لديها تاريخ طبي رئيسي. أظهرت التصويرات حصى في المرارة مع وجود التركيب الداخلي الشامل. شمل التقييم قبل العملية تصويرا شاملا لتقييم اختلافات المسار الصفراوي. تم إجراء استئصال المرارة بالمنظار باستخدام نهج ثلاثي المنافذ، مع تعديلات دقيقة للتشريح المعكوس. كانت العملية ناجحة، مع نزيف طفيف أثناء العملية (20 مل) وعدم وجود مضاعفات. تعافى المريض جيدا، وبدأ يأكل ويتحرك في اليوم الأول بعد العملية وتم إخراجه من الخدمة في اليوم الثالث. لم تظهر المتابعة بعد 3 أشهر أي انزعاج كبير، وأكدت متابعة هاتفية لمدة عام تعافا مستمرا. تسلط هذه الحالة الضوء على أهمية التصوير الدقيقين قبل العملية والتخطيط الجراحي في إدارة المرضى الذين يعانون من التركيب الكلي. يظهر استئصال المراة بالمنظار الناجح أنه من خلال التحضير الدقيق وتعديلات التقنية، يمكن إجراء الجراحة طفيفة التوغل بأمان حتى في الأنواع التشريحية النادرة. توفر هذه الخبرة رؤى قيمة للفرق الجراحية التي تواجه حالات مشابهة، مما يؤكد الحاجة إلى تقييم دقيق قبل العملية والقدرة على التكيف أثناء العملية.

المقدمة

العمودي العكسي للوضعية الشاملة، المعروف باسم الرجل المرآتي، هو نوع تشريحي نادر جدا من الأحشاء البشرية، يشير إلى الانقلاب الجسدي الكامل للصدر والبطن، حيث تكون الأجزاء التشريحية معاكسة لتلك الخاصة بالبشر العاديين1،2. هناك وجهة نظر رئيسية حول آلية حدوثها: اضطرابات دوران الحشوة أثناء التطور الجنيني3 والجينات غير الطبيعية التي تنتقل على كروموسومات كلا الوالدين4. عند دمجها مع حالات أخرى مثل حصى المرارة، تصبح التدخلات الجراحيةأكثر تحديا بكثير. يتطلب العلاج الجراحي لحصى المرارة لدى المرضى الذين يعانون من التركيب العكسي الكلي تعديلات محددة، بما في ذلك تصوير دقيق قبل العملية لتقييم الاختلافات التشريحية وتقنيات دقيقة أثناء العملية لتتبع التشريح المعكوس 5,6. تركيب حصوات المرارة لدى المرضى المصابين بالجسم العكسي الكلي نادر جدا في الممارسة السريرية، كما أن صعوبة إجراء استئصال المرارة بالمنظار أكبر، مع زيادة خطر الإصابة أثناء العملية7. تم تصميم بروتوكولات استئصال المرارة بالمنظار التقليدية لتناسب التشريح الطبيعي، مما يؤدي إلى احتمال ارتباك الأجهزة، ومشاكل في قدرة المناورة على الأجهزة، وزيادة مخاطر المضاعفات في حالات التركيب العقدي ضد المجموع. لذا، هناك حاجة ملحة للإبلاغ عن بروتوكولات موحدة وقابلة للتكيف تعالج هذه التحديات التشريحية مع الحفاظ على فوائد طفيفة التوغل. في مارس 2023، اعترف قسمنا بحالة التهاب الهيكل الزجاجي مع حصوات المرارة. نبلغ هنا عن بروتوكول استئصال المرارة بالمنظار المكون من ثلاثة منافذ ونتائجه، موفرين إرشادات عملية للفرق السريرية.

عرض القضية

ظهرت امرأة تبلغ من العمر 58 عاما مع ألم متكرر في أسفل الظهر في الجانب الأيسر استمر لأكثر من شهرين، وقد تفاقم خلال اليومين السابقين. أنكرت الغثيان أو القيء أو الإسهال أو الحمى أو اليرقان. كانت تاريخها الطبي والجراحي والعائلي عادية، ولم تكن تعاني من أمراض مزمنة معروفة. في البداية، لجأت إلى عيادة محلية لأمراض الجهاز الهضمي، حيث تم إدارتها لعلاج مرض معدة مشتبه به دون تخفيف الأعراض. قبل يومين من دخولها، اشتد ألمها، مما أدى إلى تقييمها في عيادة القلب في مستشفانا. كشف تصوير الموجات فوق الصوتية البطنية عن وجود حصوات في المرارة مع انعكاس كامل في الحشوة، وتم تحويلها إلى قسم الجراحة لمزيد من التقييم والعلاج. عند القبول، أظهر الفحص البدني حساسية موضعية في الجزء العلوي الأيسر من البطن دون ألم ارتدادي أو حراسة. كانت العلامات الحيوية مستقرة. كانت الفحوصات المخبرية، بما في ذلك عد كامل للدم وفحوصات وظائف الكبد، ضمن الحدود الطبيعية.

التشخيص، التقييم، والخطة

تم إجراء تصوير ما قبل العملية لتأكيد التشخيص وتقييم الاختلافات التشريحية. أظهر تصوير الرنين المغناطيسي للصفراء والبنكرياس (MRCP) وجود حصوات في المرارة دون وجود دليل على تشوه أو تضيق في المجرى الصفراوي (الشكل 1). كان التشخيص النهائي هو التهاب الكوليليثيا المرتبط بالتهاب الهيكل العكسي الكلي. شملت التشخيصات التفريقية مرض قرحة الهضمة، والمغص الكلوي، وألم القلب في الجانب الأيسر، مما يعكس التداخل غير النمطي للألم العضوي. نظرا لغياب التشوهات التشريحية الصفراوية وحالة المريض المستقرة، تم اختيار استئصال المثانة بالمنظار كعلاج نهائي لتقليل الصدمات الجراحية والمراضة بعد العملية. تمت مناقشة المخاطر المحتملة، بما في ذلك إصابات الصفراء، والنزيف، والتحديات التقنية المرتبطة بالتشريح المعكوس، بالتفصيل. تم إجراء العملية بواسطة جراح متخصص في جراحة الكبد والقنوات الصفراوية ولديه خبرة 15 عاما في إجراءات الصفراء طفيفة التوغل. تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة للجراحة ونشر الحالة من المريض.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تمت الموافقة على الإجراء وإجراء وفقا للإرشادات الأخلاقية للمستشفى الأول التابع لكلية الطب في باوتو. قدم المريض موافقة مكتوبة مستنيرة لنشر تقرير الحالة هذا، بما في ذلك جميع التفاصيل والصور. تم شرح نموذج الموافقة للمريض لضمان فهم هدف النشر والمعلومات التي سيتم مشاركتها. تم إخفاء هوية جميع المعلومات الشخصية وفقا للإرشادات الأخلاقية وسياسات المستشفى لحماية خصوصية المرضى.

1. وضع المريض والتخدير

  1. تم وضع المريضة تحت التخدير العام ووضعها في وضعية ترينديلنبورغ العكسية، مع رفع الجانب الأيسر بحوالي 30 درجة. كان هذا الإعداد عكس الوضعية التقليدية المستخدمة في استئصال المرارة بالمنظار القياسي، حيث يكون الجانب الأيمن عادة مرتفعا، مع وضع شاشة العرض على الجانب الأيسر للمريض والجراح والمساعد الأول على الجانب الأيمن للمريض، وتم تثبيت استنفاذ الصفاق عند 12 ملم زئبق أثناء إدخال المسيرات ثم تقليل القطر إلى 10 ملم زئبق للصيانة.

2. وضع التروكار

  1. تم تحفيز التخدير العام باستخدام بروبوفول (2 ملغ/كغ عن طريق الوريد)، والفنتانيل (2 ميكروغرام/كغ)، والروكورونيوم (0.6 ملغ/كغ) للانسداد العصبي العضلي، وتم الحفاظ عليه باستخدام سيفوفلوران (1.5٪-2.0٪ تركيز نهاية المد والجزر) وريميفينتانيل (0.1-0.2 ميكروغرام/كجم/دقيقة).
  2. تم وضع المريض في وضعية ترينديلنبورغ العكسية، مع رفع الجانب الأيسر بحوالي 30 درجة باستخدام جسم جراحي. كان هذا الوضع عكس الوضعية التقليدية المستخدمة في استئصال المرادة بالمنظار القياسي. كانت شاشة العرض موضوعة على الجانب الأيسر للمريض، وكان الجراح والمساعد الأول يقفان على الجانب الأيمن من المريض.
  3. تم تأسيس الرياح البريتوني باستخدام ثاني أكسيد الكربون الطبي (نقاء ≥ 99.995٪) عند ضغط أولي قدره 12 ملم زئبق أثناء إدخال التروكار لضمان مساحة عمل كافية، ثم تم تخفيضه إلى 10 ملم زئبق للصيانة طوال الإجراء.

3. وضع التروكار

  1. تم استخدام تقنية الثلاثة منافذ بعد التأكد أثناء العملية غياب الالتصاقات كبيرة أو وذمة في حفرة المرارة (منطقة مثلث كالوت).
  2. تم إدخال منفذ فوق الصدر بقطر 10 مم باستخدام تقنية هاسون المفتوحة وخدم كقناة بالمنظار (الشكل 2A، جدول المواد).
  3. تم وضع منفذ شبه كسيفوئيد بقطر 10 مم على بعد 2 سم أسفل عملية الزيفوئيد على طول خط المنتصف كمنفذ عمل رئيسي (جدول المواد).
  4. تم وضع منفذ بقطر 5 مم في خط منتصف الترقوة الأيسر، على بعد 2 سم أسفل الحافة الساحلية، لمعالجة الأدوات الثانوية (جدول المواد).

4. الإجراء الجراحي

  1. تم إدخال المنظار لتأكيد الهيكل العكسي الكلي وتشريح الصورة المعكوسة، بما في ذلك المرارة على الجانب الأيسر، وسيطرة الفص الكبدي الأيسر، والمعدة اليمنى (الشكل 2B).
  2. تم تشريح مثلث المرارة بعناية باستخدام مزيج من التشريح الحاد والحاد. وبسبب التشريح المعكوس، كان الفريق الجراحي يتناوب كثيرا بين اليدين المسيطرة وغير المسيطرة للتكيف مع الاتجاه المعكوس.
  3. تم شق الطبقات المصلية على جانبي القناة الكيسية باستخدام جهاز طاقة فوق صوتية (إعداد الطاقة 3، وضع التخثر) لتحقيق الهيكل العظمي وتحريك القناة الكيسية وتسهيل تحديد الأوعية الكيسية (الشكل 3A).
  4. تم إدخال عملية تمزيق باليد اليسرى على طول القناة الكيسية لدخول المستوى بين القناة الكيسية والشريان الكيسي، مما يسمح برؤية واضحة للقناة الصفراوية المشتركة قبل القص أو القطع (الشكل 3B). هذا النهج "القناة الصفراوية المشتركة أولا" قلل من خطر الإصابة الصفراوي.
  5. تم ربط القناة الكيسية باستخدام ثلاثة مشابك متوسطة من نوع هيم-أو-لوك، حيث وضعت مشبكتان على بعد 5 مم من القناة الصفراء المشتركة وواحدة على بعد 3 مم من عنق المرارة (الشكل 3C). خلال هذه الخطوة، تسبب الزاوية غير المثالية للأداة اليسرى في إصابة طفيفة في نسيج القناة المحيطية مع نزيف يقارب 5 مل، تم التحكم في ذلك باستخدام تخثر ثنائي القطب (إعداد الطاقة 20 واط).
  6. بعد قطع القناة الكيسية بالمقص المنظاري، تم تشريح الشريان الكيسي والسيطرة عليه باستخدام مشبك هيم-أو-لوك باليد اليسرى. بسبب القيود المريحة، تم وضع المشبك على بعد حوالي 2 مم من جدار المرارة (الشكل 3D). لتقليل خطر ثقب المرارة وتسرب الصفراء، تم اعتماد استراتيجية التشريح الرجعي.
  7. كان جهاز الطاقة فوق الصوتية يعمل باليد اليسرى، بينما كانت اليد اليمنى توفر الجر على قاع المرارة لكشف المستوى بين المرارة وسرير الكبد (الشكل 3E). تم تشريح المرارة بشكل رجعي مع تخثر متسلسل وتقسيم وصلات الصفاق.
  8. تم تحديد وعاء تغذية إضافي يبلغ قطره حوالي 2 مم، لا ينشأ من الشريان الكيسي الرئيسي ويفترض أنه ينشأ مباشرة من سرير الكبد، أثناء التشريح الرجعي، وتم قصه بمشبك هيم-أو-لوك وتقسيمه (الشكل 3F).
  9. بعد إزالة المرارة بالكامل، تم فحص مجال العملية لتأكيد النزيف وتحديد جميع هياكل القنوات بوضوح (الشكل 3G).
  10. تم سحب المرارة عبر المنفذ فوق الصدرية باستخدام كيس داخلي. أغلقت جميع المنافذ بخياط قابلة للامتصاص، وتم وضع ضمادات معقمة. لم يتم وضع تصريف لأن النزيف أثناء العملية كان طفيفا، ولم يلاحظ تسرب للصفراء.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

استمر الإجراء لمدة 75 دقيقة، مع تقدير فقدان دم قدره 20 مل. لم تحدث أي مضاعفات أثناء العملية. تم جمع البيانات السريرية قبل وبعد العملية بشكل منهجي للتحقق من صحة البروتوكول، بما في ذلك مؤشرات رئيسية مثل حساسية البطن، ونتائج الفحوصات المخبرية، وحالة التعافي الوظيفي، ودرجات الألم (الجدول 1).

استأنف المريض تناول الفم والتحرك في اليوم الأول بعد العملية وشعر بألم خفيف في البطن (درجة مقياس التقييم العددية 3)، والذي تم التحكم به بأسيتامينوفين الفموي (5...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يعتمد نجاح استئصال المرادة بالمنظار في التركيب التركيبي الزجاجي الكلي على ثلاث خطوات بروتوكولات حاسمة. أولا، تحسين التصوير قبل العملية باستخدام MRCP ضروري لرسم خريطة التشريح المعكوس واستبعاد متغيرات المجرى الصفراوي، حيث أن الغموض التشريحي يزيد من خطر الإصابة8. يوفر تصوير الرنين المغناطيسي للصفراء والبنكرياس عرضا مفصلا للمرارة على الجانب الأيسر، والقناة الكيسية، والقناة الصفراوية المشتركة، والذي وجه وضع المنفذ واستراتيجية التشريح في هذه الحالة9

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

المؤلفون لا يحصلون على أي اعترافات.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
جهاز التخديرداتيكس-أوميداآيسيس CS2 (https://www.gehealthcare.com)نظام التخدير العام
جهاز الطاقةإثيكونالجيل الحادي عشر (https://www.ethicon.com)جهاز التشريح بالموجات فوق الصوتية
مقاطع هيم-أو-لوكتيليفليكسHCL-35 (https://www.teleflex.com)مشابك الأوعية الوعائية المتوسطة
المنظاركارل ستورز301230 (https://www.karlstorz.com)10 مم 30 درجة؛ المنظار الصلب
التشريح بالمنظاركارل ستورز341610 (https://www.karlstorz.com)ملقط منحني التشريح
انتفاخ الرئة الصفاقيةكارل ستورز264300 (https://www.karlstorz.com)CO؟ الأنبوب النفخ مع مراقبة الضغط
تروكارإثيكون4205210 (https://www.ethicon.com)تروكار فوق الصدرية 10 مم
تروكارإثيكون4205210 (https://www.ethicon.com)تروكار 10 مم تحت الزيبوئيد
تروكارإثيكون4205150 (https://www.ethicon.com)تروكار خط منتصف الترقوة الأيسر 5 مم

المراجع

  1. Kishan, J., Bhargava, R. K., Kalani, B. P., Elzouki, A. Y., Mir, N. A. Situs inversus abdominus with intestinal atresia. Indian Pediatr. 22 (5), 384-387 (1985).
  2. Blegen, H. M. Surgery in situs inversus. Ann Surg. 129 (2), 244-259 (1949).
  3. Spoon, J. M. Situs inversus totalis. Neonatal Netw. 20 (1), 59-63 (2001).
  4. Yokoyama, T., Copeland, N. G., Jenkins, N. A., Montgomery, C. A., Elder, F. F., Overbeek, P. A. Reversal of left-right asymmetry: a situs inversus mutation. Science. 260 (5108), 679-682 (1993).
  5. Campos, L., Sipes, E. Laparoscopic cholecystectomy in a 39-year-old female with situs inversus. J Laparoendosc Surg. 1 (2), 123-125 (1991).
  6. Mayo, C. W., Rice, R. G. Situs inversus totalis: a statistical review of data on seventy-six cases with special reference to disease of the biliary tract. Arch Surg. 58, 724-730 (1949).
  7. Enciu, O., Toma, E. A., Tulin, A., Georgescu, D. E., Miron, A. Look beyond the mirror: laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis-a systematic review and meta-analysis (and report of new technique). Diagnostics (Basel). 12, 1265(2022).
  8. Kowalczyk, K. A., Majewski, A. Analysis of surgical errors associated with anatomical variations clinically relevant in general surgery. Review of the literature. Transl Res Anat. 23, 100107(2021).
  9. Matsuura, H., et al. Laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic common bile duct exploration for cholecystolithiasis and choledocholithiasis in a patient with situs inversus totalis: a case report. Asian J Endosc Surg. 17 (3), e13346(2024).
  10. Bhargava, V. M., Vaddavalli, V. V., Abuji, K., Palle, P., Ramavath, K. Two surgeons' technique for laparoscopic cholecystectomy in situs inversus for a right-handed surgeon: technical and ergonomic considerations. Cureus. 15 (4), e38161(2023).
  11. Krishna, S., Raja, K., Pottakkat, B. Laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration for choledocholithiasis in a patient with situs inversus totalis: case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 130, 111238(2025).
  12. Kostek, M., Capkinoglu, E. Laparoscopic cholecystectomy after acute biliary pancreatitis in a patient with situs inversus totalis. J Coll Physicians Surg Pak. 32 (12), SS113-SS115 (2022).
  13. Jomaa, S., Deeb, H., Alshaar, D., Alahmar, F. O. Surgical challenges during open pancreaticoduodenectomy in a patient with situs inversus totalis: a rare case report and literature review. Ann Med Surg (Lond). 82, 104610(2022).
  14. Meng, Y., Guo, H., Peng, J., Zhang, X., Yang, X. Modified laparoscopic cholecystectomy for cholecystolithiasis with situs inversus totalis: a case report. Asian J Surg. 45 (3), 978-979 (2022).
  15. Teoh, M. M. K., Dilevska, T., Coveney, A. Challenges of emergency en bloc laparoscopic proximal hemicolectomy and cholecystectomy in situs inversus totalis. ANZ J Surg. 10 (10), 2755-2756 (2022).
  16. Alsabek, M. B., Arafat, S., Aldirani, A. A case report of laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis: technique and anatomical variation. Int J Surg Case Rep. 28, 124-126 (2016).
  17. Rashdan, M., et al. Effect of low-pressure pneumoperitoneum on pain and inflammation in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled clinical trial. BMC Res Notes. 16 (1), 235(2023).
  18. Srikant, M. V. V. S., et al. Comparison of inflammatory markers in low-pressure pneumoperitoneum with deep neuromuscular block versus standard pressure pneumoperitoneum among patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease: a randomized control trial. Surg Endosc. 38 (8), 4648-4656 (2024).
  19. Shaji, U., Jain, G., Tripathy, D. K., Kumar, N., Chowdhury, N. Influence of intra-abdominal pressure on ventilatory mechanical power delivery and respiratory driving pressure during laparoscopic cholecystectomy: a prospective cohort study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 40 (3), 516-522 (2024).
  20. Ji, H., Hou, Y., Cheng, X., Zhu, F., Wan, C., Fang, L. Association of laparoscopic methods and clinical outcomes of cholecystolithiasis plus choledocholithiasis: a cohort study. Turk J Gastroenterol. 34 (1), 35-42 (2023).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.