مقالة بحثية
تقيم هذه الدراسة العلاقة بين الاحتقان تحت السريري وتناول الطعام لدى مرضى فشل القلب باستخدام أدوات تشخيصية مشتركة، بما في ذلك المقاومة الكهربائية الحيوية والموجات فوق الصوتية دوبلر، بالإضافة إلى استدعاءات غذائية لمدة 24 ساعة، مما يظهر أن الاحتقان تحت السريري مرتبط بانخفاض استهلاك الطاقة والبروتين والمغذيات الدقيقة.
على الرغم من أن الدراسات السابقة أشارت إلى وجود علاقة بين الاحتقان تحت السريري وسوء تناول الغذاء، إلا أن الأدلة حول هذا الموضوع لا تزال محدودة. هدفت هذه الدراسة إلى تقييم ما إذا كان الاحتقان تحت السريري مرتبطا بتناول غذائي غير كاف لدى مرضى فشل القلب (HF). أجريت دراسة مقطعية على 122 مريضا يعملون في مركز فشل القلب في المعهد الوطني للعلوم الطبية والغذائية سلفادور زوبيران بين أبريل 2023 ويناير 2025. تم تقييم الاحتقان تحت السريري باستخدام درجة الموجات فوق الصوتية الوريدية الزائدة (VExUS) وتحليل ناقل المقاومة الكهربائية الحيوية (BIVA). تم تقييم تناول الطعام من خلال ثلاث عمليات استدعاء غذائية غير متتالية لمدة 24 ساعة. تم تعريف الاستهلاك الغذائي غير الكافي بأنه استهلاك أقل من 60٪ من متطلبات الطاقة القياسية (25-30 سعرة حرارية/كجم) وتناول البروتين أقل من 1.2 جرام/كجم/يوم. أظهر المرضى الذين يعانون من احتقان تحت السريري استهلاكا للطاقة الكلي أقل بشكل ملحوظ (1098.42 مقابل 1478 سعرة حرارية، p = 0.001) وتناول البروتين (0.84 مقابل 1.44 جرام/كغ، p = 0.001)، إلى جانب تناول أعلى للكربوهيدرات (64.3٪ مقابل 49.1٪، p < 0.001) وتناول ألياف أقل (10.90 جرام مقابل 16.83 جرام، p = 0.008)، خاصة الألياف الذائبة (0.53 مقابل 3.01 جرام، p < 0.001). ارتبط الاحتقان تحت السريري بشكل كبير بعدم كفاية التناول الغذائي (نسبة الاحتمالات [OR] = 10.04؛ فترة الثقة 95٪ [CI]: 1.03-97.75؛ p = 0.047). بالإضافة إلى ذلك، ظهر نقص الشهية كعامل خطر مستقل لتناول غير كاف (OR = 11.37؛ فترة الثقة 95٪: 2.14-60.30؛ p = 0.004). في الختام، ارتبط الاحتقان تحت السريري لدى مرضى الهيدرولين الهولولينية بانخفاض ملحوظ في استهلاك الطاقة والبروتين، وزيادة استهلاك الكربوهيدرات، وانخفاض تناول الألياف. تسلط هذه النتائج الضوء على الدور المحتمل لتقييم التغذية في التعرف المبكر وإدارة الاحتقان تحت السريري في الهيدرولون السريرية.
الاحتقان هو سبب رئيسي لدخول المستشفى لدى مرضى فشل القلب (HF)، ويرتبط عودته بشكل قوي بتدهور التوقعات1. بينما تعد الوذمة الرئوية والطرفية علامات سريرية كلاسيكية، يمكن أن يتطور الاحتقان تحت السريري، الذي يتميز بارتفاع ضغط الحشوة القلبية دون أعراض واضحة، قبل أسابيع من التعويض وغالبا ما يبقى غير مكتشف باستخدام طرق التقييم التقليدية2. قد يؤدي هذا الاحتقان في المراحل المبكرة إلى تعزيز خلل الجهاز الهضمي من خلال آليات مثل وذمة جدار الأمعاء، وزيادة نفاذية الغشاء المخاطي، وانتقال البكتيريا، والالتهاب الجهازي، وكلها قد تساهم في أعراض مثل الغثيان، والشبع المبكر، والانقسام القلبي3. ومع ذلك، فإن وجود أعراض غير محددة مثل ضيق التنفس أو التعب لا يعني بالضرورة احتقانا، لأنها قد تنتج عن حالات أخرى شائعة لدى مرضى الهيدرولون الهولنالية، مثل ضعف اللياقة البدنية، فقر الدم،أو أعراض الاكتئاب. لذلك، تعد الأدوات الموضوعية ضرورية لتحديد التحميل الحقيقي للسائل بدقة وتمييزه عن الأسباب الأخرى لعبء الأعراض فيهذه المجموعة المعقدة. وهذا مهم بشكل خاص في حالات الاحتقان تحت السريري، الذي يمكن تحديده من خلال تحليل المقاومة الحيوية للجسم بالكامل، وهو أكثر شيوعا مما كان يعتقد سابقا، حيث يصيب ما يقرب من ثلثي المرضى المتنقلين الذين يعانون من فشل القلب مع انخفاض نسبة القذف (HFrEF). ومن الجدير بالذكر أن هذا التراكم المبكر للسوائل غالبا ما لا يلاحظه يرتبط بزيادة معدلات تفاقم أحداث فشل القلب ونتائج سريرية أسوأ، مما يبرز أهمية استخدام التقييمات الحساسة وغير الجراحيةفي الرعاية الروتينية. سوء التغذية، الذي غالبا ما يرتبط بالضعف وأمراض مصاحبة أخرى، تم الاعتراف به باستمرار كمؤشر مستقل على النتائج السلبية في الهيدروفورد، مما يعزز الحاجة إلى الكشف المبكر والتدخلات المستهدفة. على الرغم من ذلك، نادرا ما يتم دمج التقييم الروتيني للكمية الغذائية في زيارات المتابعة للمرضى المصابين ب HF، رغم أن تقييم التغذية ضروري لتحديد الكمية غير الكافية، والتعرف على العلامات المبكرة للكثب، وتوجيه استراتيجيات غذائية فردية قد تمنع المزيد من التدهور الوظيفي 3,4.
أشارت دراسات سابقة إلى أن الاحتقان قد يؤثر على الحالة الغذائية. على سبيل المثال، أبلغت دراسة أجريت في عام 2020 عن ارتباط كبير بين ارتفاع مستويات الببتيد البولي الطبيعي من النوع B (BNP) عند الخروج وعدم كفاية الاستهلاك الغذائي، استنادا إلى تحليل تناول الوجبات في المستشفيات7. نظرا لأن BNP يعكس ارتفاع ضغوط الحشو القلبية، فقد يشير هذا الارتباط إلى احتقان مستمر تحت سريري يؤثر على التغذية عند الخروج. على الرغم من هذه الرؤى، لا تزال الأدلة حول العلاقة بين الاحتقان تحت السريري، وتناول الطعام الغذائي، والنتائج السريرية، خاصة في المرضى المستقرين الذين يتحركون خارج المنزل، محدودة. لذلك، هناك حاجة لمزيد من البحث لتوضيح هذه التفاعلات باستخدام أدوات تشخيصية موثوقة لتقييم الاحتقان. هدفت هذه الدراسة إلى تحديد ما إذا كان الاحتقان تحت السريري مرتبطا بسوء تناول المغذيات لدى مرضى HF، مع افتراض أن الكشف المبكر والتقييم الغذائي قد يلعبان دورا حاسما في إدارة المرضى وتوقعات المرضى.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
أجريت هذه الدراسة وفقا لإرشادات المعهد الوطني للعلوم الطبية والغذائية سلفادور زوبيران (INCMNSZ) وتمت الموافقة عليها من قبل لجنة أخلاقيات البحث الطبي الحيوي (رقم المرجع 4504). تم الحصول على موافقة مستنيرة كتابية وشفهي من جميع المشاركين قبل التسجيل.
تصميم الدراسة والسكان
كانت هذه دراسة مقطعية. تم تضمين المرضى الذين تبلغ أعمارهم ≥ 18 عاما والذين تم تشخيصهم مؤكدا بفشل القلب لمدة لا تقل عن ستة أشهر، ومستقرين سريريا، دون تعديلات على الأدوية في الأشهر الثلاثة السابقة، ولم يدخلوا المستشفى أو تراجع تعويضي حاد خلال الشهر الماضي، والذين حضروا عيادة HF في INCMNSZ بين أبريل 2023 ويناير 2025. شملت معايير الاستبعاد الاستخدام الحالي للمكملات الغذائية، والحمل، وتشخيص السرطان النشط، وأمراض الجهاز الهضمي المرتبطة بسوء الامتصاص. تم تجنيد ما مجموعه 122 مريضا، وبعد تطبيق معايير الاختيار، تم تضمين 117 في هذه الدراسة. يتم تصوير استقطاب واختيار المشاركين في مخطط تدفق الدراسة (الشكل 1).
تقييم الاحتقان تحت السريري
تم تعريف الاحتقان تحت السريري بأنه وجود علامات موضوعية لزيادة التحميل السائل يتم اكتشافها بواسطة كل من درجة فائض الموجات فوق الصوتية الوريدية (VExUS) وتحليل ناقل المقاومة الكهربائية الحيوية (BIVA)، في غياب علامات سريرية واضحة للاحتقان (مثل الوذمة الطرفية، أو الفتحات الرئوية، أو انتفاخ الوريد الوداجي، أو تقويم التنفس). المرضى الذين ظهروا عليهم أعراض غير محددة فقط، مثل التعب أو ضيق التنفس أثناء الإجهاد، لم يصنفوا على أنهم يعانون من احتقان سريري. لم يكن الأطباء الذين قاموا بتقييم المرضى غير معينين عن نتائج BIVA أو VExUS.
إجراء درجة الفرط الوريدي بالموجات فوق الصوتية (VExUS)
تم إجراء تقييم VExUS بواسطة طبيب قلب مدرب باستخدام جهاز موجات فوق صوتية هجين محمول يقدم دوبلر نابض ومستمر مع محول قطاعي منخفض التردد (2.5-5 ميجاهرتز). تم قياس أربعة عروق رئيسية: الوريد الأجوف السفلي، الوريد البوابتي، الوريد الكبدي، والوريد العلوي الداخلي. وفقا لهذه القياسات، يمكن الحصول على درجة الازدحام، التي تتراوح من 0 إلى 3، حيث تعتبر درجة تساوي أو أكبر من 1 ازدحاما. وصف أكثر تفصيلا لبروتوكول VExUS في مكان آخر8.
إجراء تحليل متجه المقاومة الكهربائية الحيوية (BIVA)
المقاومة الكهربائية الحيوية التي استخدمناها تحلل الجسم بأكمله، تقيس كتلة الدهون والدهون والماء الخالي من الدهون والماء في الجسم بأكمله؛ يسمح باكتشاف الاختلالات وتتبع التغيرات المحلية. تم تنفيذ المقاومة الحيوية باستخدام جهاز مقاومة كهربائية حيوية رباعي التردد أحادي التردد (50 كيلوهرتز). تم الحصول على قياسات المقاومة والمفاعل وتوحيدها حسب طول الموضوع. وفقا لحسابات المقاومة والمفاعلة، حصلنا على زاوية الطور والمتجه. إذا كان المتجه أقلمن النسبة المئوية 75، فهذا يشير إلى وجود ازدحام. اتبع الإجراء البروتوكولات الموحدة الموصوفة في مكان آخر9.
تقييم تناول الطعام
تم إجراء تقييم تناول الطعام في نفس يوم الزيارة السريرية وتقييم الاحتقان. تم تقييم الاستبيان باستخدام ثلاث عمليات استدعاء غذائية غير متتالية لمدة 24 ساعة (تكميلية 1) أجريت شخصيا من قبل متخصصين في التغذية مدربين.
تم استخدام طريقة المرور المتعدد لتعزيز دقة تذكر النظام الغذائي. طلب من المرضى أولا تقديم قائمة مجانية وغير منقطعة بجميع الأطعمة والمشروبات التي تم تناولها خلال ال 24 ساعة السابقة. لاحقا، بحث المحاورون عن أشياء منسية شائعة، مثل الوجبات الخفيفة والمشروبات والصلصات والتوابل، لتقليل الإغفالات. ثم أبلغ المرضى عن وقت الاستهلاك ومناسبة تناول الطعام لكل عنصر يتم استدعاؤه. تم جمع معلومات مفصلة حول طرق تحضير الطعام، وأحجام الحصص، والمكونات، وعند الاقتضاء، أنواع المنتجات للسماح بتقدير دقيق للمغذيات. وأخيرا، تمت مراجعة الاستدعاء بالكامل مع كل مريض للتحقق من الاكتمال والدقة.
تم إجراء الاستدعاءات في أيام عشوائية، لضمان أن يتضمن كل استدعاء يوم عطلة نهاية أسبوع لمراعاة التفاوت في أنماط النظام الغذائي. تم استخدام متوسط الاستهلاك من الاستدعاءات الثلاث للتحليل.
تم تعريف الكفاية الغذائية بأنها تناول ما لا يقل عن 60٪ من متطلبات الطاقة المقدرة (25-30 سعرة حرارية/كجم/يوم) وتناول بروتين 1.2 جرام/كغ/يوم، استنادا إلى إرشادات التغذية السريرية للمرضىالمصابين بأمراض مزمنة. تم تصنيف الكمية المنخفضة من الجرعة على أنها غير كافية، نظرا لارتباطها بزيادة خطر سوء التغذية.
التحليل الغذائي
تم إدخال البيانات الغذائية التي جمعت من استدعاءات 24 ساعة في برنامج تحليل تغذية محضرات الأغذية (الإصدار 7) لتحليل تركيب العناصر الغذائية. وقد استخدم هذا البرنامج سابقا في دراسة أخرى لتقييم تناول الفوسفور الغذائي لدى المرضى الذين عولجوا بغسيل الكلى البريتوني، وكانت النتائج جيدة11. تتضمن قاعدة بيانات البرمجيات معلومات شاملة عن المغذيات الكبرى، والمغذيات الدقيقة، ومحتوى الألياف. إدخال أوصاف مفصلة للطعام وطرق التحضير وأحجام الحصص مكن من حساب إجمالي الطاقة المتناولة، وتوزيع المغذيات الكبرى، وتناول الألياف بدقة لكل مشارك.
تم إجراء التقييم والتحليل الغذائي باستخدام برنامج محضرات الطعام التابع ل ESHA وفقا لسير عمل موحد لضمان قابلية التكرار والاتساق. كجزء من عملية إدخال البيانات، تم إنشاء ملف تعريف فردي للمريض باختيار شخص > الجديد، حيث تم تسجيل المتغيرات الديموغرافية والأنثروبومترية مثل العمر والجنس والوزن والطول والمعلومات السريرية ذات الصلة. تم توحيد وحدات القياس إلى الجرامات والميليترات والكيلوغرامات، وتم تحديد أهداف غذائية فردية عند الحاجة، مثل متطلبات الطاقة التي تتراوح بين 25-30 سعرة حرارية/كجم/يوم وتناول البروتين بمقدار 1.2 جرام/كغ/يوم.
تم تحديد تكوين مخرج العناصر الغذائية قبل تحليل البيانات عن طريق اختيار التفضيلات > المغذيات للعرض أو عن طريق تخصيص الأعمدة داخل التقارير. سمح هذا التكوين بتقييم إجمالي كمية الطاقة المتناولة، وتوزيع المغذيات الكبرى المعبر عنها كنسب مئوية، وتناول البروتين الطبيعي، والوزن الطبيعي (g/kg)، وإجمالي الألياف الغذائية، والألياف الذائبة وغير القابلة للذوبان، وتناول الصوديوم. هذا الترتيب ضمن التوحيد في جميع التحليلات الغذائية.
تم جمع البيانات الغذائية بشكل مستقل عن البرنامج باستخدام طريقة الاستدعاء متعددة التمريرات لمدة 24 ساعة. في الخطوة الأولى من إجراء الاستدعاء، طلب من المرضى استدعاء جميع الأطعمة والمشروبات التي تم تناولها بحرية خلال ال 24 ساعة السابقة. في الخطوة 2، قام المحاورون بفحص منهجية عن أشياء غالبا ما تنسى، مثل الوجبات الخفيفة، والمشروبات، والصلصات، والتوابل. في الخطوة 4، تم جمع معلومات مفصلة حول طرق تحضير الطعام، وأحجام الحصص، والمكونات، وأنواع المنتجات. تم استخدام هذا النهج المنظم لتحسين دقة الاستدعاء قبل إدخال البيانات الغذائية في محضرات الطعام.
تم إدخال جميع الأطعمة والمشروبات المبلغ عنها في البرنامج باستخدام وظيفة البحث، وتم اختيار العناصر المناسبة من قواعد بيانات عامة أو تحمل علامات تجارية أو قواعد بيانات مطاعم عند الاقتضاء. تم تحديد أحجام الحصص باستخدام وحدات موحدة أو مقاييس منزلية تعكس الاستهلاك الفعلي. لتقدير الاستهلاك الغذائي المعتاد، تم إجراء الاستدعاءات في يومين إلى ثلاثة أيام غير متتالية ضمن نفس ملف المريض، بما في ذلك يوم عطلة نهاية أسبوع واحد على الأقل، مع تخصيص كل استدعاء لتاريخه المقابل.
تم توليد المتناولات اليومية والمتوسطة من المغذيات من خلال اختيار تقارير > الجداول الإلكترونية، أو مجموع العناصر الغذائية، أو المتناولات مقابل الأهداف، مما يسمح بتقييم كل من الاستهلاك اليومي الواحد والمتوسطات متعددة الأيام عبر عمليات الاستدعاء المختارة.
تم تصدير جميع البيانات الغذائية لاحقا باستخدام تقارير > التصدير بصيغة CSV أو Excel أو PDF للتحليل الإحصائي وإدراجه في مواد المخطوطات.
لذلك تم تقييم الاستهلاك الغذائي باستخدام ثلاث عمليات استدعاء غير متتالية لمدة 24 ساعة متعددة المرور، وتم تحليلها باستخدام محضر الطعام، مع تحديث قاعدة بيانات المغذيات إلى النسخة المقابلة واستخدام متوسط الاستهلاك متعدد الأيام للتحليل.
في هذه الدراسة، اخترنا استبيانا لتناول الطعام بدلا من أدوات المخاطر الغذائية الشائعة لأن هذه الأدوات تعتمد بشكل أساسي على مؤشرات كيميائية حيوية (مثل عدد الألبومين واللمفاوي) والقياسات الأنثروبومترية لتقدير المخاطر الغذائية، لكنها لا تلتقط معلومات عن الاستهلاك الفعلي للطعام أو أنماط الأكل. على النقيض من ذلك، قدمت الاستدعاءات الغذائية الثلاث غير المتتالية لمدة 24 ساعة المستخدمة في منهجيتنا تقييما مباشرا ومفصلا لاستهلاك المرضى، مما جعل من الممكن تحديد كل من النواقص النوعية والكمية في تناول المغذيات الكبيرة والمغذيات الدقيقة. كان هذا النهج أكثر ملاءمة لهدف الدراسة المتمثل في فحص تناول الطعام فيما يتعلق بالاحتقان تحت السريري.
فيما يتعلق بقوة القبضة، من المهم ذكر أنه تم استخدام اختبار الديناميكية، مع الأخذ في الاعتبار القيم للسكان المكسيكيين، حيث أن الديناميكية عند الرجال أقل من 27 كجم وعند النساء تعتبر الديناميكية التي تقل عن 16 كجم هي قوة قبضة منخفضة12.
التحليل الإحصائي
تم تلخيص المتغيرات التصنيفية باستخدام التكرارات والنسب المئوية. تم التعبير عن المتغيرات المستمرة كمتوسطات ذات انحرافات معيارية أو وسطيات ذات نطاقات رباعية، اعتمادا على توزيع البيانات. اختبار كولموغوروف-سميرنوف مع تصحيح ليليفورز قيم المعدلالطبيعي 13. تم إجراء مقارنات بين المجموعات (الكمية الكافية مقابل غير الكافية) باستخدام اختبار بيرسون كاي-تربيع أو اختبار فيشر الدقيق للمتغيرات التصنيفية، واختبار Student t أو اختبار مان-ويتني U للمتغيرات المستمرة حسب الاقتضاء. كانت عتبة الدلالة p < 0.05. في التحليل متعدد المتغيرات، تم إجراء انحدار خطي متعدد، حيث تم تضمين الاحتقان تحت السريري، وعسر التنفس، ونقص الشهية كمتغيرات (عوامل محتملة مربكة) لتحديد ما إذا كان سوء تناول الغذاء مرتبطا بشكل مستقل بأي من هذه المتغيرات بطريقة ذات دلالة إحصائية. تم استخدام برنامج جاموفي الإصدار 2.7.5 للتحليل الإحصائي.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
سكان الدراسة
استوفت 117 مريضا معايير الإدراج وتم تسجيلهم في الدراسة. من بينهم، كان 54٪ من النساء، وكان متوسط العمر 66.5 سنة. يتم تفصيل عملية اختيار المريض في المخطط التدفق المعروض في الشكل 1. تم تلخيص الخصائص الأساسية لمجموعة الدراسة، المقسمة بوجود أو غياب الاحتقان تحت السريري، في الجدول 1. لم تلاحظ فروقات ذات دلالة إحصائية بين المجموعات فيما يتعلق بانتشار ضيق التنفس أو التعب أو أعراض الجهاز الهضمي. كانت الفروقات الإحصائية الوحيدة...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تقترح هذه الدراسة أن الاحتقان تحت السريري، حتى في غياب علامات سريرية واضحة، مرتبط بشكل كبير بتناول غذائي غير كاف لدى مرضى فشل القلب. كشفت نتائجنا أن الأشخاص الذين يعانون من احتقان تحت السريري يستهلكون سعرات حرارية أقل وبروتين أقل، بالإضافة إلى زيادة تناول الكربوهيدرات وتناول أقل للألياف، مقارنة بمن لم يكن لديهم احتقان. تثير هذه النتائج احتمال أن الحالة الغذائية مرتبطة بالآليات التي تدفع الاحتقان تحت السريري؛ ومع ذلك، لا يمكن تحديد اتجاه هذه العلاقة من خلال بياناتنا، حيث لم تكن الدراسة طو...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
يعلن المؤلفون أنهم لا يواجهون تضاربا في المصالح.
يشكر المؤلفون المعهد السياسي الوطني (IPN) وسكرتاريا للعلوم الإنسانية والتكنولوجيا والابتكار (SECIHTI) على منحهم العلمي لإجراء دراساتهم العليا. هذا البحث جزء من رسالة الدكتوراه لتانيا أليكسا جودينيز فلوريس، بدعم من منحة سكرتاريا للعلوم الإنسانية والتكنولوجيا والابتكارات (SECIHTI) (CVU 1273136). لم يكن للراعي أي دور في تصميم الدراسة أو جمعها أو تحليلها أو تفسير البيانات أو كتابة التقرير أو قرار تقديم الورقة للنشر.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| الورقة البيضاء | NA | NA | يمكن استخدام أي علامة تجارية |
| قلم | NA | NA | يمكن استخدام أي علامة تجارية |
| برنامج محضر الطعام في ESHA | تراستويل | https://www.trustwell.com/products/food-processor-nutrition-analysis-software/dietitian-purchase/?__hstc=245337562.66dbd18d36f4c f64e594f71fe9ffa176.175502016180 4.1755020161804.1755020161804.1 &__hssc=245337562.1.17550201 61804&__hsfp=4246053562 | محضر الطعام من إيشا هو تطبيق برمجي يوفر تحليلا شاملا للأغذية والمغذيات. يتيح البرنامج للمستخدمين تحليل الوصفات، القوائم، والأطعمة الفردية من حيث محتواها الغذائي، بما في ذلك السعرات الحرارية، والمغذيات الكبرى، والمغذيات الدقيقة. |
| نظام الحاسوب | مايكروسوفت | مايكروسوفت 10 | مايكروسوفت 10 أو أعلى |
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذن