الاستئصال الجذري بمساعدة الروبوت لسرطان الصفراء الهولة

ملخص

تقدم هذه المقالة بشكل أساسي نهجا جراحيا يستفيد من مزايا المساعدة الروبوتية لإجراء استئصال جذري دقيق لسرطان الكتلة الصفراوية الهيلارية، وتشريح العقد اللمفاوية المحيطة، والتشريح الصفراوي-المعوي. يمثل هذا علاجا جراحيا حاسما مهما لسرطان الهيلار الصدفوي في المرحلة المبكرة.

الملخص

الاستئصال الجذري لسرطان الهيلار الصفاري صعب بشكل خاص بسبب التشريح المعقد والمخاطر الجراحية العالية. بينما تم استخدام الجراحة التقليدية بالمنظار بمعدلات استئصال R0 تبلغ 86.3٪، إلا أنها محدودة في الدقة وإعادة البناء الوعائي أو الصفراوي المعقدة. تتغلب الجراحة بمساعدة الروبوتات على هذه القيود من خلال التصور ثلاثي الأبعاد، وتحسين قدرة المناورة على الأجهزة، وترشيح الاهتزاز. يرتبط هذا النهج بتقليل فقدان الدم أثناء العمليات مقارنة بالتقنيات بالمنظار والمفتوح، ويظهر قدرة فائقة في عمليات إعادة البناء المعقدة. تقنيات الخياطة المتقدمة التي تدعها تقلل من وقت التشريح وتقلل من خطر تسرب الصفراء بعد العملية. تشرح هذه المقالة تقنية استخدام المساعدة الروبوتية للاستئصال الجذري الدقيق لسرطان الهيلار الصفرالي. يستفيد هذا النهج بالكامل من المزايا الروبوتية لتحقيق عمليات استئصال للشدة اللمفاوية بشكل أكثر شمولا، وتقييم دقيق للغزو الوعائي، وتركيب أكثر كفاءة في التركيب الصفراوي-المعوي. يمثل هذا النهج خيارا عمليا وآمنا لسرطان الهيلارية من النوع الأول من بيسموت الهيلار، وذلك في انتظار التحقق من خلال دراسات أكبر.

المقدمة

يظل الاستئصال الجذري لسرطان الصفراة الهيلارية من أكثر الإجراءات تحديا في جراحة الكبد الصفرالي. مع التقدم في تقنيات الجراحة وتعزيز نماذج العلاج متعددة التخصصات، تتميز الإدارة الحالية بجوانب كالتالي: أولا، أدى الابتكار في تقنيات الجراحة وعلاج التحويل، من خلال طرق مشتركة مثل التصريف الصفراوي قبل العملية، والانصمام الانتقائي للأوردة البابية، واستئصال وإعادة بناء الأوعية الدموية، واستئصال الكبد الممتد، إلى زيادة معدل التحويل ومعدل الاستئصال الجذري للأورام التي لم تكن قابلة للاستئصال في البداية^1. ثانيا، الجراحة طفيفة التوغل تتقدم من خلال الاستكشاف المستمر. أفادت بعض الفرق بتحقيق معدل استئصال R0 بنسبة 86.3٪ باستخدام الاستئصال الجذري^{بالمنظار 2}. ثالثا، التعقيد التشريحي والمخاطر الجراحية تشكل تحديات كبيرة. غالبا ما يشمل سرطان الصفراء الهيلار الشريان الكبدي والوريد البابي والتقاء الصفراويين، مما يتطلب تشريحا دقيقا وإعادة بناء البنى الوعائية والصفراوية أثناء الجراحة³. علاوة على ذلك، فإن خطر المضاعفات بعد العملية مثل العدوى وتسرب الأناستوموتيك يتطلب خبرة جراحية كبيرة، مما يجعل العملية تتطلب جهدا كبيرا.

في الجراحة التقليدية طفيفة التوغل لسرطان الهيلار الصفراوي، تقدم الجراحة بالمنظار مزايا مثل التعافي الأسرع بعد العملية، وتقليل فقدان الدم أثناء العملية، ومعدل استئصال R0 مرتفع نسبيا؛ ومع ذلك، يرتبط ذلك بأوقات تشغيل أطول ومنحنى تعلم تقني حاد^4،5،6. توفر الجراحة بمساعدة الروبوتات دقة وقدرة مناورة محسينة، مما يؤدي إلى فقدان دم أقل بكثير مقارنة بالطرق المنظارية والمفتوحة، بالإضافة إلى أداء أفضل في الإجراءات الترميمية المعقدة. تتيح المنصة الروبوتية خياطة أكثر دقة، وقصر وقت التشريح، وانخفاض معدل تسرب الصفراء بعد العملية. ومع ذلك، يتطلب ذلك فترة تعلم طويلة للجراحين وينطوي على تكاليف أعلى بكثير^{للمرضى.} بالنسبة لسرطان الصدفة الهيلار من النوع الأول من بيزموت، يظهر الاستئصال الجذري بمساعدة الروبوت مزايا ملحوظة في الدقة وقلة التوغل، رغم أن اعتماده الواسع لا يزال محدودا بالتحديات التقنية والحواجز الاقتصادية ^9,10. في المراكز الطبية ذات الخبرة، يمكن اعتبار هذا النهج خيارا آمنا وقابلا للتنفيذ.

تهدف هذه الدراسة إلى إثبات تقنية الاستئصال الجذري بمساعدة الروبوت خطوة بخطوة لسرطان الهيلارية من النوع الأول من سرطان الهيلار. باختصار، هذا البروتوكول مناسب جدا لمرض المرض في المرحلة المبكرة (بيسموت I) ويتطلب فريقا من الجراحة الروبوتية الكبدية الصفرافية ذات خبرة.

خصائص المرضى

تم إدخال مريض ذكر يبلغ من العمر 65 عاما في 22 فبراير 2025، وظهر عليه "بول داكن لمدة 10 أيام، مصحوبا بيرقان في الجلد والصلبة وألم في الجزء العلوي من البطن لمدة 3 أيام." كشفت الفحوصات المخبرية: إجمالي البيليروبين 275 ميكرومول/لتر وCA19-9 262.0 U/mL. أظهر تصوير الرنين المغناطيسي للصفراء والبنكرياس (MRCP) وجود كتلة نسيج رخوة غير منتظمة في القناة الصفراء المشتركة القريبة (CBD)، مع توسع في الجهاز الصفراوي العلوي. تم رؤية عقدة غير منتظمة في الأنسجة الرخوة، بقياس حوالي 27 مم × 17 مم × 13 مم، في CBD القريب، مما تسبب في انسداد ضوئي متوافق (الشكل 1 والفيديو 1). أظهر التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين وغير التباين للبطن آفات في الأنسجة الرخوة داخل القناة الصفراوية المشتركة، والقناة الكبدية المشتركة (CHD)، والقناة الكيسية، مرتبطة بتوسع القنوات الصفراوية العلوية، مما يشير إلى احتمال وجود سرطان صفراوي (الشكل 2 والفيديو 2). كانت جدران القناة الصفراء المشتركة (وخاصة الأجزاء فوق الاثني عشر والخلفية) والقناة الكبدية المشتركة غير متجانسة، مع وجود عقدة نسيجية رخوة موضعية تبلغ حوالي 26 مم × 17 مم في المقطع العرضي. لوحظت تضخم في العقد اللمفاوية في البوابة الكبدية، وكان أكبرها يبلغ قطره القصير حوالي 11 مم. أدى التقييم الشامل إلى تشخيص سرطان الصفراء (النوع الأول)، الذي تم تصنيفه سريريا تحت التصنيف cT1N0M0 IA.

بعد القبول، تم إجراء تصريف صفراءي عبر الكبد عبر الجلد (PTCD) في البداية لإزالة الضغط الصفراوي. بعد أسبوع، خضع المريض ل "استئصال جذري بمساعدة روبوت بسبب سرطان الصدفاة الصدفية" تحت التخدير العام مع التنبيب في القصبة الهوائية.

البروتوكول

تمت الموافقة على العملية الجراحية من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى تشينغيوان الشعبي، جامعة قوانغتشو الطبية. تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من المريض وأفراد عائلته، كما تمت الموافقة عليها من قبل لجنة أخلاقيات المستشفى. تمت مناقشة الحالة مع المريض وأفراد عائلته، وأجريت الجراحة بناء على القرار المستنير. المواد الاستهلاكية والمعدات المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. الفحص قبل العملية وتصريف الصفراء

1. إجراء تصريف الصفراوي عبر الكبد عبر الجلد لتخفيف انسداد الصفراء وتقليل اليرقان بعد الدخول.
2. أكمل تقييما شاملا قبل العملية وتحديد مراحل المراحل بناء على نتائج المختبر والتصوير متعدد الوسائط لتأكيد التشخيص والأهلية الجراحية.

2. التقنية الجراحية

1. التخدير والوصول
   1. تحفز التخدير العام ووضع المريض مستلقيا على الظهر مع انقسام الساقين ووضعية ترينديلنبورغ العكسية المعتدلة (وفقا للبروتوكولات المعتمدة من المؤسسات).
   2. نشر النظام الروبوتي الجراحي، وترتيب أذرع الأدوات 1-4 من يمين المريض إلى اليسار. خصص المنظار للذراع 3 (الشكل 3).
   3. أنشأ استرواح الصفاق وأدخل المنفذ الأولي بالمنظار. تحت الرؤية المباشرة، ضع خمسة تروكارات.
      1. أدخل تروكار 8 مم على بعد 2 سم أسفل الحافة الضلعية اليمنى على الخط الأمامي للإبط للذراع 1.
      2. ضع تروكار آخر بقطر 8 مم على بعد 2 سم فوق السرة على الخط الأيمن في منتصف الترقوة للذراع 2.
      3. ضع منفذ الكاميرا على بعد 1 سم فوق السرة باستخدام تروكار 8 مم وربطه بالذراع 3.
      4. أدخل تروكار رابع بقطر 8 مم على بعد 2 سم فوق السرة على خط منتصف الترقوة الأيسر للذراع 4.
      5. ضع منفذ مساعد بطول 12 مم على بعد 5 سم أسفل السرة على خط منتصف الترقوة الأيمن.
   4. قم بتعديل وضع التروكار حسب الحاجة حسب تشريح المريض واحتياجاته الجراحية.
2. استكشاف البطن
   1. فحص تجويف البطن بشكل منهجي بحثا عن أي إصابة علاجية أو استقامة أو تشوهات.
   2. حدد تغير لون الكبد، قسطرة PTCD في الفص الكبدي الأيسر، المرارة المنتفخة، وكتلة صلبة (حوالي 3.0 سم × 2.5 سم) في القناة الصفراء المشتركة القريبة مع اعتلال الغدة اللمفاوية الإقليمي (الشكل 4).
   3. تأكيد غياب توسع القناة الصفراوية المشتركة البعيدة، أو اضطرابات في الجهاز الهضمي، أو عقيدات الصفاق. تابع عملية استئصال سرطان الصفراء بمساعدة الروبوت.
3. التنقل، تشريح العقد اللمفاوية، وانقسام القناة
   1. قم بتنفيذ مناورة كوشر لتحريك الاثني عشر. قم بتشريح محطة العقد اللمفاوية 13a.
   2. افتح الرباط الكبدي الاثني عشر. تحديد وتعريض الشريان الكبدي المشترك والشريان الهضمي الثني عشر (GDA)؛ ثم ربط وقسم GDA (الشكل 5).
   3. قم بتشكيل هيكل عظمي للرباط الكبدي اثني عشر، وتنظيف الأنسجة اللمفاوية والضامة حول الشريان الكبدي المشترك (المحطة 8) وداخل الرباط (المحطة 12) (الشكل 6).
   4. قم بتشكيل هيكل عظمي للشرايين الكبدية اليمنى واليسرى بعناية. افصل كتلة القناة الصفراوية المشتركة عن الشريان الكبدي الأيمن، مؤكدا عدم وجود غزو¹¹.
   5. كشف الوريد البابي وتأكد من عدم وجود تورم في الورم. تحريك، وربط وتقسيم القناة الصفراء المشتركة بالقرب من حدود البنكرياس. أرسل الهامش البعيد للجزء المتجمد.
4. استئصال المثانة وتقسيم القنوات
   1. اسحب المرارة باستخدام أداة الإمساك غير المؤلمة. قم بتقطيعه من القاع إلى الأسفل وتحريره من حفرة المرارة (الشكل 7).
   2. افصل الورم عن الشريان الكبدي الأيمن، مع الحفاظ على الشريان الكبدي الأيمن (الشكل 8).
   3. أنزل طبق الهيلر. حدد القنوات الكبدية اليسرى واليمنى.
   4. اقطع القناة الكبدية المشتركة بالمقص أعلى نقطة التقاء القنوات الكبدية اليمنى واليسرى. بعد الاستئصال، تم تحديد فتحات القناة الأمامية اليمنى، والقناة القطاعية الخلفية اليمنى، والقناة الذيلية، والقناة الكبدية اليسرى بوضوح وتم تكليبها بشكل فردي بأنابيب دعامة لتسهيل عملية استئصال الكبد والجيوخ اللاحقة (الشكل 9).
   5. استئصال القناة الصفراوية المشتركة البعيدة (الشكل 10) وإرسال عينة الورم الصفراوي لتحليل المقطع المجمد.
5. إعادة البناء الصفراوي-المعوي
   1. اقطع الجيجونوم على بعد 15 سم من رباط ترايتز. أحضر طرف رو بأثر رجعي إلى الهيلوم الكبدي.
   2. أجر عملية فضح الكبد الخي بين التقاء قناة الكبد وطرف رو. ضع دعامة صفراوية داخلية عبر التشريح.
   3. قم بخياطة الجدران الأمامية والخلفية للفتحة بشكل مستمر باستخدام غرزة شائكة 3-0 (الشكل 11).
   4. أنشئ فغر جيجونوجيجونومي جانبيا على بعد 50 سم من جهة الكبد باستخدام دباسة خطية (الشكل 12).
6. الري، التصريف، الإغلاق، واسترجاع العينات
   1. اشتر تجويف البطن جيدا بمحلول ملحي دافئ. تحقيق دموية كاملة.
   2. ضع مصيفا مغلقا بشفط خلفي لرباط الكبد الاثني عشر وقم بإبعاده من خلال شق منفصل في الربع العلوي الأيمن.
   3. استرجع العينة الجراحية من خلال موقع منفذ السرة. تحقق من صحة عدد الآلات والإسفنج.
   4. أغلق عيوب اللفافة في جميع مواقع التروكار ثم أغلق جميع الشقوق الجلدية.
7. إكمال الإجراءات
   1. تأكيد إتمام الإجراء بنجاح دون مضاعفات أثناء العملية.
   2. وثق دورة التخدير المرضية، وتقدير فقدان الدم بحوالي 30 مل، ولا حاجة لنقل الدم.
   3. راجع العينة مع عائلة المريض وأرسلها لتحليل مرضي دائم. نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة للمراقبة بعد العملية. للاطلاع على الإجراءات الرئيسية في الخطوات 2.2-2.6 من هذه الجراحة، يرجى الرجوع إلى الفيديو 3.

النتائج

خلال العملية، قمنا أولا بتشريح منطقة الهيلار، مع إعطاء الأولوية للشريان الكبدي، وأخيرا قمنا بتقييم غزو الشريان الكبدي وقابلية استئصال الورم. وفي الوقت نفسه، قمنا بتشريح العقد اللمفاوية بدقة، مما جعل استئصال الآفة أسهل وجعل العملية أكثر سلاسة. وأخيرا، واستغلينا مزايا الروبوت، أجرينا عملية استئصال الصفراء والأمعا بدقة، وتم إتمام العملية بنجاح. تعافى المريض وتم إخراجه بعد 9 أيام من العملية.

تعرض المريض لفقدان دم أثناء العملية بمقدار يقارب 30 مل. شملت الإدارة بعد ...

المناقشة

تظهر الأنظمة المدعومة بالروبوتات مزايا تقنية كبيرة في الاستئصال الجذري لسرطان الهيلار، خاصة في دقة تشريح الأوعية الدموية وإعادة بناء الصفراء ^6,12. بينما يحقق المنظار التقليدي نتائج طفيفة التوغل (مع أدبيات تشير إلى معدلات استئصال R0 تبلغ 86.3٪)، فإن الرؤية ثنائية الأبعاد ومحدودية النطق في الأجهزة تخلق نقاط عمياء جراحية عند التلاعب بالهياكل الحرجة مثل الشريان الكبدي والوريد البابي ^2,4

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
ملقط الإمساك	شركة شينزين جينغفنغ للتكنولوجيا الطبية، المحدودة.	MP1305	يستخدم للكشف عن الأنسجة، والشد، والتشريح، والفصل أثناء الجراحة
المنظار	شركة شينزين جينغفنغ للتكنولوجيا الطبية، المحدودة.	MP2000	يستخدم في التصور أثناء العملية
الخطاف الأحادي القطب	شركة شينزين جينغفنغ للتكنولوجيا الطبية، المحدودة.	MP1314	يستخدم لتشريح الأنسجة بدقة، والتجريد، والتقسيم/الخطاف، والتخثر، والتقطيع
المقص أحادي القطب	شركة شينزين جينغفنغ للتكنولوجيا الطبية، المحدودة.	MP1311	يستخدم للتشريح الجراحي، والفصل، واستوعاء الأنسجة
نظام شينتشن جينغفنغ الطبي الروبوتي الجراحي	شركة شينزين جينغفنغ للتكنولوجيا الطبية، المحدودة.	MP2000	دعم عملية الجراحة
المشرط الموجات فوق الصوتية ذات الاستخدام الواحد	شركة شينزين جينغفنغ للتكنولوجيا الطبية، المحدودة.	MP1500	يستخدم لنقل الأنسجة الوعائية العالية بشكل آمن والتشريح والفصل الدقيق