تقرير حالة

سرطان الخلايا الحرشفية الجلدية مع فرط كالسيم في الأورام الخبيثة وانتشار الهيكل العظمي: تقرير حالة حول العملية لبتر فوق الركبة

DOI:

10.3791/69566

⸱

يناير 23, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Orthopedics, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 3Department of Pathology, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 4Department of Orthopedics, The second Affiliated hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 5Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

هنا، نقدم بروتوكولا لتحسين الإدارة المحيطة بالجراحة لدى المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الحرشفية الجلدية المعقد بسبب فرط كالسيوم مرتبط بالسرطان.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

فرط كالسيم الدم المرتبط بالورم الخبيث (MAH) هو أحد أكثر حالات الطوارئ الأيضية شيوعا وتهددا للحياة في علم الأورام؛ ومع ذلك، نادرا ما يلاحظ في سرطان الخلايا الحرشفية الجلدية (cSCC). نبلغ عن إدارة ما قبل العملية لرجل يبلغ من العمر 48 عاما يعاني من ندبة أمامية طويلة في الركبة اليسرى معقدة بسبب تقرحات متكررة. في أغسطس 2024، أكدت الطب الشرعي وجود cSCC متمايزة جيدا؛ ومع ذلك، فقد المريض في مرحلة المتابعة. بعد عام، ظهر مع قرحة تقدمية، وتعب، وفرط كالسيم شديد، وضعف في الكلى. كشف التقييم المخبري عن مستويات قمعية لهرمون الغدة الجار درقية (PTH) متوافقة مع MAH. أظهر تصوير الأوعية الدموي المحوسوب قرحا واسعة النطاق مع تدمير العظام وتورط الأوعية، وأكد فحص FAPI-PET/CT انتكاسة موضعية ونقائل هيكلية في الظنبوب المقابل.

تضمن التحسين قبل العملية إنعاش البلورات متساوية التون، والكالسيتونين، والعلاج المضاد للامتصاص باستخدام البيستفوسفونات الوريدية أو دينوسوماب، وعلاج استبدال الكلى المستمر قصير المدى حسب الحاجة، مما سمح للمريض باستيفاء المعايير الفسيولوجية المطلوبة لتحفيز التخدير. تم إجراء بتر فوق الركبة باستخدام التحكم الوعائي المرحلي مع مراقبة ديناميكية دموية مستمرة، تلاها دخول وحدة العناية المركزة لعلاج مستهدف لخفض الكالسيوم ودعم الأعضاء. كانت فترة ما بعد العملية ملحوظة لغيابها لاضطرابات نظم القلب القاتلة أو العدوى الجراحية العميقة.

تسلط هذه الحالة الضوء على أنه في حالة cSCC المعقد بسبب MAH والنقائل العظمية والعدوى المزمنة، فإن الالتزام بعتبات فسيولوجية صريحة لتحفيز التخدير ضمن مسار موحد حول العمليات — إلى جانب التصوير المتقدم للطبقات الأيضية والتشريحية — يمكن أن يخلق نافذة زمنية آمنة للجراحة، ويقلل من المخاطر الحادة، ويحسن جدوى وسلامة الجراحة الأورامية النهائية في بيئة عالية الخطورة.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

فرط كالسيم المرتبط بالورم الخبيث هو أحد أكثر حالات الطوارئ شيوعا وتهددا للحياة بين المرضى المصابينبالسرطان في المستشفيات. يركز العلاج المبني على الأدلة على استخدام الإنعاش البلوري متساوي التوتر، والكالسيتونين، والعلاج المضاد للامتصاص 1,2. في البيئة المحيطة بالجراحة، الوقاية من اضطرابات نظم القلب القاتلة وعدم الاستقرار الديناميكي الدموي أمر بالغ الأهمية.3. من الناحية الفيزيولوجية المرضية، الآليات الأخلاطية التي تتوسطها الببتيدات المرتبطة بهرمون الغدة الجار درقية هي الأكثر شيوعا؛ قد يحدث فرط كالسيم العظمي بسبب النقائل العظمية وفرط كالسيم 1,25-ديهيدروكسي فيتامين د بمفرده أو بتركيبة 1,2. يتميز النمط المخبري النموذجي بمستويات هرمون الغدة الجار درقية (PTH) المكبوتة مع ارتفاع مستويات الببتيدات المرتبطة بهرمون الغدة الجار درقية (PTHrP)2. في كثير من الحالات، يتميز فرط كالسيوم المرتبط بالورم الخبيث بارتفاع الببتيد المرتبط بهرمون الغدة الجار درقية (PTHrP)، الذي يحفز إعادة امتصاص الكالسيوم الكلوي وامتصاص العظام، مما يؤدي إلى فرط كالسيم ملحوظ. سرطان الخلايا الحرشفية الجلدية أو الناتجة عن الجروح المزمنة (قرحة مارجولين) الذي يتعقد بسبب فرط كالسيم مرتبط بالورم الخبيث هو نادر. تظهر الحالات المبلغ عنها عموما إيجابية الببتيدات المرتبطة بهرمون الغدة الجار درقية وتتطلب السيطرة المتزامنة على فرط كالسيم الدم وإزالة نهائية للآفة المسببة 4,5,6,7. يعد دينوسوماب خيارا فعالا للمرضى الذين لا يحملون البايفوسفونات أو يعانون من ضعف كلوي8. دينوسوماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة بشري بالكامل يستهدف Uرانكل، وهو الوسيط الرئيسي في تمايز ونشاط الفصول العظمية، مما يقلل من امتصاص العظام العظمي ويقلل بشكل فعال من الكالسيوم في المصل، خاصة في فرط كالسيوم المقاوم للبسيفوسفونات من الأورامالخبيثة 9. في السيناريوهات الحرجة أو المقاومة، يمكن للغسيل الدموي المتقطع أو العلاج المستمر للكلوية أن يقلل بسرعة من الكالسيوم المؤين ويصحح حالة الحمض والقاعدة والحجم خلال ساعات، مما يخلق نافذة زمنية آمنة للتخدير والجراحة الكبرى10،11. يوفر التصوير المقطعي بانبعاث البوزيترون/التصوير المقطعي المحوسب (FAPI-PET/CT) تباين أعلى من الورم إلى الخلفية مقارنة بتصوير فلوروديوكسي جلوكوز في عدة بيئات، ويمكن الاستفادة منه لتعزيز اختيار الجراحة، وتخطيط الهوامش، وتحديد الأهداف للعلاج الإشعاعي المساعد 12,13,14. تضمن الإجراءات الأساسية حول العمليات — بما في ذلك الوقاية من العدوى، والحرارة الطبيعية، وإجراءات فحص السلامة الجراحية — الاتساق وقابلية التكرار للرعاية 15,16,17. يرتبط هذا المتلازمة بنتائج سلبية قصيرة المدى18. تم توجيه تقييم الكلى حول العمليات وإدارة إصابات الكلى الحادة وفقا لإرشادات الممارسة السريرية لمرض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO)، والتي تقدم توصيات موحدة لإدارة السوائل، وتحسين الإلكتروليتات، وتعديل الأدوية، ومعايير علاج استبدال الكلى19. تؤكد الأعمال المؤسسية أيضا على اليقظة السرطانية للآفات غير الملتئمة والوصول المعتمد على المسارات للمرضى الذين يعانون من جروح معدوى مزمنة لتقليل خطر ما قبل العملية20,21.

عرض الحالة:
رجل يبلغ من العمر 48 عاما يعاني من ندبة طويلة الأمد فوق الركبة الأمامية اليسرى والفخذ البعيد، وقد عانى من تقرحات متكررة على مدى عدة سنوات، مصحوبة برائحة كريهة، وفقر دم، ونقص ألبومينميا. في أغسطس 2024، تم إجراء عمليات إزالة القطع وإعادة البناء. كشفت الأبحاث عن سرطان الخلايا الحرشفية الجلدية المتمايز جيدا مع حواف البشرة السلبية. لم يحضر المتابعة المنتظمة وفقد المتابعة لمدة تقارب السنة. في يونيو 2025، ظهر مع قرحة متزايدة ومؤلمة وتعب. أظهرت الفحوصات الكيميائية الحيوية الخارجية ارتفاعا حادا في مستويات الكالسيوم في المصل وخللا في وظائف الكلى الخفيفة إلى المتوسطة. أكدت الفحوصات الداخلية وجود مستويات كبطة لهرمون الغدة الجار درقية (PTH) في بيئة فرط كالسيميا، مما يدعم تشخيص فرط كالسيم مرتبط بالسرطان.

أظهر تصوير الأوعية الدموي المحوسوب وجود قرحة كبيرة في الركبة الأمامية اليسرى مع تدمير الرضفة وعظم الفخذ البعيد والساق القريبة، مصحوبة بتورط شريان وريدي واتصالات شريانية وردية (الشكل 1). أظهر تحليل FAPI-PET/CT امتصاصا شديدا للمتتبعات الإشعاعية حول الفخذ والركبة البعيدة الأيسر، بما يتوافق مع انتكاس الموضع، بالإضافة إلى وجود آفة متتبعة بؤرية شديدة الامتصاص (عالية الامتصاص) في الساق القريبة اليمنى، والتي تم تأكيدها لاحقا كنقائل هيكلية؛ لم يتم تحديد أي عقد لمفاوية إربية نشطة أيضيا (الشكل 2).

تم إجراء لوحة كاملة من مؤشرات المختبر عند الدخول، شملت الكالسيوم الكلي، وPTH، و25-هيدروكسي فيتامين د، وFT (الجدول 1). أظهر المريض ارتفاعا حادا في الكالسيوم (إجمالي Ca 4.23 mmol/L) مع كبت مناسب لمستوى PTH (3.2 pg/mL)، مما يؤكد فرط كالسيم مرتبط بالورم الخبيث بدلا من فرط نشاط الغدة الجار درقية الأولي. خلال العلاج بحقن البلورات متساوية التون، والكالسيتونين، والبيسفوسفونات، والعلاج المستمر للاستبدال الكلى، عادت مستويات الكالسيوم تدريجيا إلى طبيعتها، محققة المعايير الفسيولوجية المطلوبة لتحفيز التخدير. بعد تحسين العلاج بالإنعاش البلوري متساوي التون، والكالسيتونين، والعلاج المضاد للامتزاز (البيسفوسفونات الوريدية أو دينوسوماب)، والعلاج المؤقت المستمر للاستبدال الكلى عند الحاجة، استمرت الجراحة فقط بعد استيفاء جميع المعايير الفسيولوجية لتحفيز التخدير. شملت هذه المعايير تصحيح الكالسيوم الكلي ≤2.75 ملليمول/لتر أو الكالسيوم المؤين ≤1.32 ملليمول/لتر، البوتاسيوم 3.5-5.0 ملليمول/لتر، المغنيسيوم ≥0.8 ملليمول/لتر، رقم حموضة الشريان 7.35-7.45، اللاكتات <2 مليمول/لتر، متوسط ضغط الشريان ≥65 ملم زئبق، درجة حرارة اللب ≥36.0 درجة مئوية، الهيموغلوبين ≥80-90 جم/لتر، إخراج البول من التصريف ≥0.5 مل·كجم-¹·س-¹، وإنشاء على الأقل خطين وريديين محيطيين بقياس 18 مع وصول شريان حسب الحاجة. تم تجهيز أدوية الطوارئ والحقن الخالية من الكالسيوم قبل التحفيز.

تم إجراء بتر في الركبة اليسرى فوق الركبة. في غرفة العمليات، تم إجراء المراقبة الكهربائية للقلب المستمر، وقياس ضغط الشريان الغازي، ومراقبة درجة حرارة الجذع، وتقييم إخراج البول والتصريف. عند الإمكان، تم استخدام حجب الأعصاب الفخذية والوركية المشتركة لتقليل احتياجات المواد الأفيونية. تم تنفيذ التحكم الوعائي التدريجي، بدءا من التحكم في الأوعية القريبة والإغلاق الأولي، تلاها إعادة تحكم تدريجية متناسقة مع المراحل الرئيسية من الإجراء، بما في ذلك قطع العظام وتشكيل الجذع. أظهر الفحص المرضي بعد العملية سرطان الخلايا الحرشفية الكيراتين مع اختراق ميكروسكولز الكيراتين إلى الجلد العميق؛ أظهرت خزعات الهامش تكشرا نزوليا للظهارة غير النمطية (الشكل 3). تم دمج فحوصات الإيقاف الجماعي، وإعادة التسخين، وإعادة تقييم حجم الأوعية الدموية قبل جميع الخطوات الإجرائية الحاسمة. تضمن تسلسل العمليات المخطط له التحكم في الأوعية الدموية القريبة، وقطع العظام وتشكيل الجذع، وتغيير طاولة الأجهزة، ووضع تصريف الضغط السلبي وتقييم توتر حافة الجلد (الشكل 4).

بعد الجراحة، تم نقل المريض مباشرة إلى وحدة العناية المركزة. تم إعادة تقييم الكالسيوم المؤين، والإلكتروليتات، وغازات الدم الشرايي، ومستويات الهيموغلوبين خلال ساعة واحدة، وبعد 6-12 ساعة، وبعد 24 ساعة، و48-72 ساعة بعد العملية. إذا تجاوز الكالسيوم المؤين (الشكل 5) 1.35 ملمول/لتر أو حدثت اضطرابات نظم بطينية، يتم البدء في تصعيد العلاج وإعادة الفحوصات. تم الحفاظ على تصريف اللفائف بالضغط السالب حتى أصبح خرج التصريف لمدة 24 ساعة <30-50 مل مع سائل شفاف ورقائق مثقبة جيدا. تم إعطاء المسكنات متعددة الوسائط وإعادة التأهيل المبكر وفقا لبروتوكولات تقييم الألم الموحدة.

بدأ المسار الموحد حول العملية (الشكل 6) بتصوير شامل وطبقات أيضية لتحديد مدى الورم وتصحيح الاضطرابات الفسيولوجية. بعد تحقيق معايير التحفيز المحددة مسبقا، قيم الفريق الجراحي جدوى استئصال R0. استنادا إلى هذه التقييمات، تم اختيار بتر أعلى الركبة اليسرى كإجراء نهائي. ثم تم نقل المريض مباشرة إلى وحدة العناية المركزة لمواصلة المراقبة والإدارة الداعمة، مما يضمن الانتقال السلس من التدخل الجراحي إلى الاستقرار بعد العملية.

التشخيص، التقييم، والخطة:
ظهر المريض في البداية وهو يعاني من تقرحات تدريجية من ندبة مزمنة أمامية في الركبة اليسرى، مصحوبة بالتعب، ورائحة كريهة، وفقر دم، وقصور الألبومينيميا. كشف التقييم المخبري عن ارتفاع حرج في مستويات الكالسيوم في المصل، وانخفاض مستويات هرمون الغدة الجار درقية (PTH)، وخلل في وظائف الكلى الخفيفة إلى المتوسطة، وهي نتائج تتوافق مع فرط كالسيوم المرتبط بالورم الخبيث (MAH). أجريت اختبارات تشخيصية أولية - بما في ذلك الكالسيوم في المصل (الكلي والمؤين)، وظائف الكلى، ومستويات PTH - لتمييز فرط نشاط الغدة الجارية الأولي عن فرط كالسيوم الناتج عن الأورام، ودعم الملف الكيميائي الحيوي هذا الأخير.

تم إجراء تصوير الأوعية الدموي المحوسوب لاحقا لتقييم مدى غزو الأورام الموضعية، وتورط الأوعية الدموية، وإمكانية إجراء العمليات الجراحية. كما وفرت التصوير المقطعي المقطعي من FAPI-PET/CT تدريجيا أيضيا وتشريحيا، مؤكدا تكرار موضعي لسرطان الخلايا الحرشفية الجلدية وتحديد انتشار الهيكل العظمي في الساق اليمنى. شملت التشخيصات التفريقية عند الظهور فرط كالسيم المرتبط بالعدوى، ومتلازمات ما قبل الورم الورمي الأخرى، وأمراض العظم الأيضية؛ ومع ذلك، تم استبعاد هذه التجارب بناء على الارتباطات المخبرية والتصويرية.

أعطت خطة العلاج الأولوية للتصحيح السريع للاضطرابات الأيضية والاستقرار الفسيولوجي لتلبية معايير محددة مسبقا لتحفيز التخدير. شملت الإدارة إنعاش البلورات متساوية التوتر، والكالسيتونين لتقليل الكالسيوم السريع، والعلاج المضاد للامتزاز باستخدام بيسفوسفونات وريدية أو دينوسوماب للتحكم المستمر في الكالسيوم، والعلاج المؤقت المستمر للاستبدال الكلى عند الحاجة. بعد تحقيق العتبات الفسيولوجية المطلوبة للتخدير الآمن، تم إجراء بتر فوق الركبة باستخدام التحكم الوعائي المرحلي والمراقبة الموحدة حول العملية.

كان سبب البتر هو تحقيق سيطرة أورامية نهائية مع تقليل مخاطر الإنتان المستمر، وعدم الاستقرار الأيضي المستمر، والتقدم الجهازي المستمر. شملت المضاعفات المتوقعة حول العمليات اضطرابات نظم القلب، وعدم الاستقرار الديناميكي الدموي، وعدوى في موقع الجراحة، وتأخر شفاء الجروح؛ تم التعامل مع هذه المشاكل من خلال مراقبة العناية المركزة، والمراقبة الصارمة للإلكتروليتات، والوقاية من العدوى، وتخفيف الألم متعدد الوسائط. ركزت استراتيجية الإدارة العامة على دمج التصحيح الكيميائي الحيوي، والتصوير المتقدم، والمسارات المنظمة حول العمليات لتحسين سلامة ونتائج الجراحة الأورامية الكبرى لدى المرضى ذوي المخاطر العالية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت مراجعة هذا البروتوكول واعتماده من قبل لجنة أخلاقيات البحث البشري في المستشفى الأول التابع لجامعة تشجيانغ (IIT20240869A). جميع الإجراءات التي تم تنفيذها في هذه الدراسة كانت ملتزمة بالإرشادات المؤسسية ومبادئ إعلان هلسنكي. تم الحصول على موافقة مكتوبة مستنيرة من المريض للمشاركة ونشر البيانات والصور السريرية.

1. التقييم الأولي والاستقرار

  1. عند القبول، يتم إجراء تقييم مختبري أساسي، يشمل الكالسيوم الكلي والأيوني في المصل، والفوسفات، والمغنيسيوم، والصوديوم، والبوتاسيوم، والكرياتينين، واختبارات وظائف الكبد، وتحليل غازات الدم الشريانية.
  2. يتم جمع عينات الدم من وريد محيطي باستخدام إبرة فراشة قياسية بسعة 21 جرام وتعالج بتحليل كيميائي حيوي آلي روتيني. يتم قياس مستويات هرمون الغدة الجار درقية (PTH)، و25-هيدروكسي فيتامين د، و1,25-ديهيدروكسي فيتامين د لتأكيد فرط كالسيوم المرتبط بالأورام الخبيثة.
  3. يتم إنشاء المراقبة المستمرة للقلب باستخدام تكوين تخطيط القلب القياسي بثلاثة أسلاك مع تحديد حدود الإنذار لمعدل ضربات القلب <40 أو >120 نبضة في الدقيقة وفترة QTc مطولة > 500 مللي ثانية. يبدأ التسريب الوريدي بنسبة 0.9٪ من المحلول الملحي الطبيعي عند 200-300 مل/ساعة باستخدام مضخة تسريب عبر قسطرة محيطية 18-جرام.
  4. يتم مراقبة خروج البول من التصريف كل ساعة، بهدف الحفاظ على ≥5 مل·كجم-1.1. بمجرد تحقيق ترطيب كاف، يتم إعطاء الفوروسيميد الوريدي 20 ملغ كل 12 ساعة لتعزيز تطهير الكالسيوم في الكلى، مع منع مدرات البول إذا انخفض متوسط ضغط الشريان إلى أقل من 65 ملم زئبق أو كان هناك قذارة قليلة.

2. التصوير والتقييم التشخيصي

  1. تجرى دراسات تصويرية لتحديد مدى غزو الورم، وتقييم تورط الأوعية الدموية، وتحديد الأمراض النقلائية.
  2. قبل التصوير، يوضع المريض مستلقيا على الظهر على طاولة الأشعة المقطعية مع تمديد الطرف المصاب بالكامل وتثبيته باستخدام أحزمة فيلكرو لتقليل الحركة. يتم وضع قسطرة وريدية 18-G في الطرف العلوي المقابل لحقن التباين، وتوثيق العلامات الحيوية الأساسية.
  3. في تصوير الأوعية الدموي المحوسوب (CTA)، يتم حقن 100 مل من التباين المرتبط باليود عبر حقن تباين آلي مزدوج الحقنة بمعدل 4 مل/ثانية، يليه تدفق محلول ملحي بمقدار 30 مل.
  4. يبدأ الاستحواذ في المرحلة الشريانية باستخدام تتبع البولوس مع المنطقة الموضوعة داخل الشريان الفخذي، ويتم تفعيل المسح تلقائيا بمجرد وصول التعزيز إلى 120 وحدة هونسفيلد.
  5. تبدأ عملية التقاط الصورة من الحوض إلى الكاحل بسماكة شريحة 1.0 مم، ويتم توليد إعادة بناء متعددة المستويات في المستويات السهمية والإكليلية لتقييم التدمير العظمي وتورط الشرايين والأوردة.
  6. يقوم أخصائي الأشعة بمراجعة الصور فورا، مع التركيز على وجود تشوهات شريانية وريدية، وتورط الأوعية الوعائية الرئيسية، ومدى تآكل العظام لتوجيه التخطيط الجراحي.
  7. بعد CTA، يتم إجراء التصوير المقطعي المثبت لتنشيط البروتين البوزيتروني (FAPI-PET/CT) لتقييم النشاط الأيضي وتقييم عبء الأورام الجهازي. يستريح المريض بشكل مريح في غرفة هادئة لمدة 50-60 دقيقة بعد إعطاء جهاز تتبع 68Ga-FAPI عن طريق الوريد للسماح بالامتصاص الكافي.
  8. قبل التصوير مباشرة، يقوم المريض بالتفريغ لتقليل القطعة الحوضية ويكون مستلقيا على الظهر مع رفع ذراعيه فوق الرأس، مثبتتين لمنع الحركة. يبدأ اكتساب PET الجسم بالكامل من قاعدة الجمجمة إلى منتصف الفخذ باستخدام وضعية قياسية من 2 إلى 3 دقائق لكل سرير، يليه تصحيح الأشعة المقطعية بجرعة منخفضة لقياس التوهين، معاد بناؤه بسماكة شريحة 1.25 مم.
  9. يتم تسجيل SUVmax للآفة الأولية وبؤر النقالية باستخدام أداة موحدة لمنطقة الاهتمام كروية. إذا تم تحديد امتصاص البؤري في موقع مشتبه به في النقلة، يتم تكرار قياسات المنطقة المستهدفة على صور PET/CT المدمجة للتأكيد.
  10. تتم مقارنة خرائط الأيض مع تشريح CTA لضمان الارتباط بين اضطرابات التروية وتوزيع الأورام.
  11. يتم الحصول على التأكيد النسيجي عندما تشير نتائج التصوير إلى عودة المرض. تجرى خزعة بقطر 6 مم تحت ظروف معقمة مع تخدير موضعي باستخدام حقن 1٪ ليدوكائين في كتلة حقلية محيطية حول الآلة.
  12. يتم جمع العينة من حافة الآفة المتقرحة، حيث تكون الأنسجة الحية وواجهة الورم هي الأكثر تمثيلا. يتم تدوير أداة التثقيب عبر الأدمة والطبقة تحت الجلد بضغط ثابت للأسفل، ويتم رفع العينة باستخدام الملقط وفصلها بشكل حاد عند القاعدة باستخدام المقص.
  13. توضع العينة فورا في الفورمالين للتثبيت. يتم تحقيق الورم الدموي في موقع الخزعة بالضغط المباشر، ويتم وضع ضمادة معقمة. تمت مراجعة نتائج علم النسيج لتأكيد سرطان الخلايا الحرشفية، ونمط الحواف، ودرجة التمايز.

3. التحسين قبل العملية

  1. يعطى الكالسيتونين تحت الجلد بمعدل 4 وحدة دولية/كجم كل 12 ساعة، مع تدوير مواقع الحقن لمنع التهيج الموضعي.
  2. يتم اختيار العلاج المضاد للامتصاص المنخفض للكالسيوم بناء على وظيفة الكلى؛ يستخدم حقن بيسفوسفونات وريدي لمدة تقارب 30 دقيقة عندما تكون وظائف الكلى كافية، بينما يعتبر دينوسوماب 120 ملغ تحت الجلد لعلاج ضعف وظيفة الكلى أو استجابة ضعيفة.
  3. يبدأ العلاج البديل المستمر للكلوية (CRRT) عندما يتجاوز الكالسيوم المؤين 1.6 ملليمول/لتر أو يظل مقاوما للعلاج الدوائي. تشمل الظروف النموذجية تدفق الدم بين 180-220 مل/دقيقة مع غسيل الكالسيوم الخالي من الكالسيوم بمعدل تقارب 1,500 مل/س، وتعديل مضادات التجلط الإقليمية للسترات بناء على المراقبة المختبرية.
  4. تستمر الجراحة فقط بعد تحقيق معايير الحث الفسيولوجي المحددة مسبقا: الكالسيوم الكلي المصحح ≤2.75 ملليمول/لتر أو الكالسيوم المؤين ≤1.32 ملليمول/لتر، البوتاسيوم 3.5-5.0 ملليمول/لتر، المغنيسيوم ≥0.8 ملليمول/لتر، رقم حموضة الشريان 7.35-7.45، اللاكتات <2 ملمول/لتر، متوسط ضغط الشريان ≥65 ملم زئبق، الهيموغلوبين ≥80-90 جم/لتر، درجة حرارة النواة ≥36.0°م، واستقرار تدفق البول ≥0.5 مل·كجم-1.8-1.
  5. يجب الحصول على نتائج المختبر خلال ساعتين من دخول غرفة العمليات.

4. الإدارة العملية

  1. بعد تحفيز التخدير ووضع خط شرياني، يوضع المريض مستلقيا على الظهر مع الطرف المصاب مخطوفا قليلا لتحسين الوصول الجراحي. يتم تجهيز المجال التشغيلي باستخدام مقشر قياسي من الكلورهيكسيدين-الكحول.
  2. يتم تحديد شق في فم السمكة عند منتصف الفخذ لضمان إغلاق وعائي جيد. يتم شق الجلد والأنسجة تحت الجلد بشكل متسلسل مع الحفاظ على سمك الرفرف.
  3. يتم تشريح الشريان الفخذ والوريد وتركيب، باستخدام التحكم الوعائي المرحلي مع إعادة تقييم متقطعة لاستقرار الديناميكا الدموية، بما في ذلك متوسط ضغط الشريان ونظم القلب.
  4. يتم إجراء قطع العظم في منتصف الفخذ باستخدام منشار جراحي متذبذب، حيث يميل سطح القطع بزاوية تقارب 45 درجة ويغلق العظم المكشوف بالشمع.
  5. يتم تحريك وخياطة مجموعات العضلات باستخدام تقنية تصحيح عضلة لتوفير جذع مبطن. توضع الأعصاب الفخذية والوركية تحت توتر لطيف، وتقطع بشكل حاد، وتترك للانكماش إلى الأنسجة الرخوة لتقليل تكوين الأورام العصبية.
  6. تم الانتهاء من التوزي، ويتم وضع تصريف شفط مغلق بقوة 14 فرك وتوصيله بضغط سلبي مستمر.
  7. يتم إغلاق اللفافة باستخدام غرز قابلة للامتصاص متقطعة، وتغلق أغطية الجلد بغرز غير قابلة للامتصاص متقطعة، مما يضمن تقريب خال من التوتر. يتم إجراء تأكيد نهائي على التعقيم الدموي، وظيفة التصريف، وتروية الشريحة قبل وضع الضمادات المعقمة.

5. الرعاية بعد العملية

  1. يتم نقل المريض مباشرة إلى وحدة العناية المركزة لمراقبة القلب والأوعية الدموية والإلكتروليتات بشكل مستمر. يتم إعادة تقييم مستويات الكالسيوم المؤين، والإلكتروليتات، وغازات الدم الشريانية، واللاكتات، والهيموغلوبين بعد ساعة من العملية، ثم بعد 6-12 ساعة، و24 ساعة، ومرة أخرى بعد 48-72 ساعة.
  2. إذا ارتفع الكالسيوم المؤين إلى أكثر من 1.35 ملليمول/لتر أو حدثت اضطرابات نظم القلب، يستأنف العلاج المستهدف. يبقى المصرف الجراحي في مكانه حتى ينخفض خرج التصريف إلى أقل من 30-50 مل خلال 24 ساعة مع سائل تصريف شفاف.
  3. يتم بدء مسكنات متعددة الوسائط، بما في ذلك العلاج غير الأفيوني المجدول مع مكمل بمسكنات الألم الأفيونية التي يتحكم بها المريض إذا لزم الأمر.
  4. يتم إجراء الوقاية من الانصمام الوريدي وفقا لتصنيف المخاطر. يبدأ التأهيل في اليوم الثالث بعد العملية بتمارين على السرير وتقوية جذوع الأشجار تدريجيا.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

بعد تصحيح اضطرابات الأيض وتحقيق جميع المعايير الفسيولوجية المحددة مسبقا، خضع المريض لبتر في الركبة اليسرى فوق الركبة مع سيطرة أوعية وعائية ناجحة وديناميكية دموية مستقرة أثناء العملية. لم تحدث أي نوبات من اضطراب نظم القلب المميت، أو انهيار الدورة الدموية، أو اضطرابات شديدة في الإلكتروليتات أثناء العملية. بعد العملية، تم نقل المريضة مباشرة إلى وحدة العناية المركزة، حيث تمت مراقبة الكالسيوم المؤين، والإلكتروليتات، وغازات الدم الشريانية عن كثب على مدى ساعة واحدة، 6-12 ساعة، 24 ساعة، و48-72 ساعة. حافظ العلاج المستهدف لخفض الك...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يرى FAPI-PET/CT نشاط الأرومية الليفية المرتبطة بالسرطان، وبالمقارنة مع تصوير فلوروديوكسي جلوكوز، غالبا ما يوفر تباين أعلى بين الورم والخلفية عبر عدة مواقع؛ لذلك يمكن استخدامه للطبقات قبل العملية على ثلاثة مستويات: (1) المدى التشريحي، وتحديد الجلد، اللفافة، العضلات، والعظام والقرب من البنى العصبية الوعائية؛ (2) عبء المرض، اكتشاف النقائل الهيكلية والأنسجة الرخوة الخفية وتقدير نشاط الآفات؛ و(3) استراتيجية العلاج، التي توضح جدوى استئصال R0 وعرض الهامش، والحفاظ على الأطراف مقابل البتر، وتحديد...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
0.9٪ محلول ملحي طبيعي
مصرف 14-Fr مغلق الشفطإثيكونVAC14
قسطرة وريدية محيطية 18-GBD381412
إبرة فراشة 21-GBD367281
68Ga-FAPI TracerITM Isotopen Technologien Mü نشن إيه جيFAPI-46
الكالسيتونين (تحت الجلد، 4 وحدة دولية/كجم)نوفارتيسHUM/CT/4IU
مقشر جراحي بالكلورهيكسيدين والكحول3MCHG-0150
سيتراسات 4٪فريسينيوسhttps://freseniusmedicalcare.com/en-us/products/disposables/concentrates/citrasate-liquid-acid/محلول مضاد تخثر السترات الإقليمي
دينوسوماب 120 ملغ (تحت الجلد)أمجن55513-710-01
الفورمالين (لتثبيت الخزعة)سيغما-ألدرتشHT501128
حقن الفوروسيمايد (20 ملغ)سانوفيFRS20
إنتيليفيو MX450فيليبسhttps://www.philips.co.in/healthcare/product/HC866062/intellivue-mx450-patient-monitorجهاز مراقبة تخطيط القلب القياسي بثلاثة أسلاك
البيسفوسفونات الوريديةروشBNP-50
ميدراد ستيلانت دبايرhttps://radiology.bayer.com.au/products/medrad-stellantحقنة تباين مزدوجة الحقنة (لعلاج CTA)
غرز العضلة (قابلة للامتصاص للفاشيا، والجلد غير الممتصاص)إثيكونVCP778H / MFS-29
أومنيباك 350جنرال إلكتريك للرعاية الصحيةhttps://www.gehealthcare.com/products/contrast-media/omnipaqueتباين CTA: وسط تباين باليود (100 مل)
فضاء بيرفيوزرب. براونhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00001226/perfusor-spaceمضخة تسكن الألم التي تتحكم بها المريض
بريزمافليكس M100باكسترhttps://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?cid=20016&lid=10001&pid=822776جهاز CRRT + غسيل الكالسيوم الخالي من الكالسيوم
أداة خزعة المثقوب (6 مم)كاي ميديكالBP-60F
المنشار الجراحي (متذبذب)سترايكر6208 النظام 6

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. El-Hajj Fuleihan, G., et al. Treatment of hypercalcemia of malignancy in adults: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 108 (3), 507-528 (2023).
  2. Dickens, L. T., Derman, B., Alexander, J. T. Endocrine Society hypercalcemia of malignancy guidelines. JAMA Oncol. 9 (3), 430-431 (2023).
  3. Anastasopoulou, C., Mewawalla, P. Malignancy-Related Hypercalcemia. , 4 edition, StatPearls Publishing. (2025).
  4. O'malley, J. T., Schoppe, C., Husain, S., Grossman, M. E. Squamous cell carcinoma (marjolin's ulcer) arising in a sacral decubitus ulcer resulting in humoral hypercalcemia of malignancy. Case Rep Med. 2014, 715809(2014).
  5. Hall, A. B., Buehler, K. E., Philipneri, M. Hypercalcemia complicating marjolin's ulcer. Mil Med. 174 (3), 308-310 (2009).
  6. Pitch, M. A., et al. A fatal case of parathyroid hormone-related peptide (pthrp)-producing squamous cell carcinoma arising in the context of long-standing hidradenitis suppurativa. JAAD Case Rep. 4 (5), 426-428 (2018).
  7. Kumagai, T., et al. Cutaneous squamous cell carcinoma producing granulocyte colony-stimulating factor and parathyroid hormone-related protein: A case report and literature review. Intern Med. 64 (12), 1933-1940 (2025).
  8. Hu, M. I., et al. Denosumab for treatment of hypercalcemia of malignancy. J Clin Endocrinol Metab. 99 (9), 3144-3152 (2014).
  9. Leder, B. Z., et al. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the data-switch study): Extension of a randomised controlled trial. Lancet. 386 (9999), 1147-1155 (2015).
  10. Basok, A. B., Rogachev, B., Haviv, Y. S., Vorobiov, M. Treatment of extreme hypercalcaemia: The role of haemodialysis. BMJ Case Rep. 2018, (2018).
  11. Scheen, M., Nowak, G., Sanchez, B., Teta, D. Fine-tuned continuous renal replacement therapy with calcium-free dialysate to manage severe hypercalcemia refractory to medical and intermittent hemodialysis. Eur J Med Res. 27 (1), 89(2022).
  12. Mori, Y., et al. FAPI PET: Fibroblast activation protein inhibitor use in oncologic and nononcologic disease. Radiology. 306 (2), e220749(2023).
  13. Hirmas, N., et al. Diagnostic accuracy of 68Ga-FAPI versus 18F-FDG PET in patients with various malignancies. J Nucl Med. 65 (3), 372-378 (2024).
  14. Chandekar, K. R., Prashanth, A., Vinjamuri, S., Kumar, R. FAPI PET/CT imaging-an updated review. Diagnostics (Basel). 13 (12), 2018(2023).
  15. Berríos-Torres, S. I., et al. Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 152 (8), 784-791 (2017).
  16. Haynes, A. B., et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 360 (5), 491-499 (2009).
  17. Hypothermia: Prevention and Management in Adults Having Surgery. , National Institute for Health and Care Excellence (NICE). London. (2016).
  18. Guise, T. A., Wysolmerski, J. J. Cancer-associated hypercalcemia. N Engl J Med. 386 (15), 1443-1451 (2022).
  19. Kellum, J. A., et al. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Inter Suppl. 2, 1-138 (2012).
  20. Li, P. F., Zhu, N., Lu, H. Squamous cell carcinoma of the nail bed: A case report. World J Clin Cases. 7 (21), 3590-3594 (2019).
  21. Zhou, H., Jin, Q., Lu, H. Exposure risk of patients with chronic infectious wounds during the COVID-19 outbreak and its countermeasures. J Orthop Surg Res. 15 (1), 452(2020).
  22. Cheng, D., Lu, H. Application of new molecular probes in the diagnosis and treatment of malignant tumors. Cancers (Basel). 15 (19), 4752(2023).
  23. Yao, C., et al. Covid-19 and acute limb ischemia: Latest hypotheses of pathophysiology and molecular mechanisms. J Zhejiang Univ Sci B. 26 (4), 333-352 (2025).
  24. Dong, Y., Lu, H. Editorial: Surgical treatment of peripheral neuropathic pain, peripheral nerve tumors, and peripheral nerve injury. Front Neurol. 14, 1266638(2023).
  25. Tseng, L. J., Matsuyama, A., Macdonald-Dickinson, V. Histology: The gold standard for diagnosis. Can Vet J. 64 (4), 389-391 (2023).
  26. Al-Mistarehi, A. -H., et al. An assessment of surgical outcomes in malignant peripheral nerve sheath tumors: A systematic review and meta-analysis of surgical interventions. 17 (12), 1997(2025).
  27. Johnstone, C., Rich, S. E. Bleeding in cancer patients and its treatment: A review. Ann Palliat Med. 7 (2), 265-273 (2018).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

FAPI PET CT
الفيديو قريباً

مقالات ذات صلة