Research Article
تبحث هذه الدراسة المركز الواحد بأثر رجعي فيما إذا كانت متابعة التمريض المنظمة بعد الخروج تقلل من المضاعفات قصيرة الأمد لدى مرضى السكتة الدماغية الإقفارية الذين يتلقون العلاج المضاد للصفائح الدموية، مع الإبلاغ عن مضاعفات أقل خلال 30 يوما وتحسين البقاء بدون مضاعفات.
لا يزال الناجون من السكتة الدماغية معرضين لخطر كبير للأحداث المتكررة والمضاعفات رغم العلاج القياسي بمضادات الصفائح. قد تحسن التدخلات التمريضية متعددة الأبعاد النتائج من خلال معالجة الاحتياجات الطبية والوظيفية والنفسية الاجتماعية التي غالبا ما يغفلها الرعاية التقليدية خلال فترة التعافي. شملت هذه الدراسة الرجعية ذات المركز الواحد 120 مريضا من السكتة الدماغية الإقفارية تم إخراجهم تحت علاج مضاد الصفائح الدموية. تم تقسيم المرضى إلى مجموعة تدخل تتلقى رعاية تمريضية متعددة الأبعاد ومجموعة ضابطة تتلقى رعاية تقليدية. كانت النتيجة الأساسية هي حدوث مضاعفات ما بعد السكتة خلال 30 يوما من الخروج. كانت النتيجة الثانوية البقاء على قيد الحياة بدون مضاعفات خلال 12 شهرا من المتابعة. تم استخدام الانحدار اللوجستي لتقييم تأثير التدخل على النتيجة الأولية، واستخدم تحليل البقاء على قيد الحياة من كابلان-ماير لتقييم النتيجة الثانوية.
بالنسبة للنتيجة الأولية لمدة 30 يوما، كانت نسبة حدوث المضاعفات أقل بشكل ملحوظ في مجموعة التدخل (11.7٪ مقابل 35.0٪، P < 0.01). حدد الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات، مع تعديل العمر، وشدة السكتة الدماغية (درجة NIHSS)، ومؤشر كتلة الجسم، التدخل التمريضي كعامل حماية مستقل ضد مضاعفات ال 30 يوما (نسبة الاحتمالات المعدلة [AOR] = 0.267، فترة الثقة 95٪: 0.108–0.658، P = 0.005). بالنسبة للنتيجة الثانوية لمدة 12 شهرا، أظهر تحليل كابلان-ماير بقاء طويل الأمد بدون مضاعفات في مجموعة التدخل مقارنة بمجموعة الضابطة (تصنيف لوغاريتمية P = 0.0042).
تشير هذه النتائج إلى أن تدخل التمريض متعدد الأبعاد مع العلاج القياسي بمضادات الصفائح الدموية قد يقلل من حدوث المضاعفات بعد السكتة الدماغية ويؤخر ظهور المضاعفات بعد السكتة الدماغية لدى مرضى السكتة الدماغية الإقفاري. ومع ذلك، وبسبب التصميم الاستعادي غير العشوائي والارتباك المحتمل للبقايا، يجب اعتبار هذه النتائج مولدة للفرضيات وتأكيدها في التجارب العشوائية المستقبلية.
لا تزال السكتة الدماغية تحديا صحيا عالميا هائلا، ولا تزال السبب الثاني للوفاة ومساهما رئيسيا في الإعاقة الطويلة الأمد لدى البالغينحول العالم. بالنسبة للملايين الذين ينجون، رحلة التعافي مليئة بالعقبات الكبيرة. المعيار القياسي للرعاية للوقاية الثانوية لدى مرضى السكتة الدماغية الإقفاري هو العلاج طويل الأمد بمضادات الصفائح. ومع ذلك، وعلى الرغم من هذا التدخل الدوائي، يظل خطر تكرار الأحداث الوعائية والمضاعفات الطبية كبيرا، حيث يتعرض حوالي 10–11٪ من الناجين لسكتة دماغية أخرى خلال السنةالثانية الأولى. بعيدا عن العودة، يكون الناجون عرضة بشدة لسلسلة من المضاعفات، بما في ذلك الالتهاب الرئوي الشفطي، والجلطة الوريدية العميقة، والتهابات المسالك البولية، والاكتئاب، والسقوط. هذه الأحداث، التي غالبا ما تنشأ بسبب الجمود واضطراب البلع والضيق النفسي، يمكن أن تعيق التعافي، مما يؤدي إلى تدهور وظيفي، وزيادة الوفيات، وارتفاع تكاليف الرعاية الصحية.
هذا الضعف المستمر يبرز فجوة حرجة: الرعاية الفعالة بعد السكتة الدماغية تتطلب أكثر من مجرد الدواء. يتطلب نهجا شاملا واستباقيا يعالج الاحتياجات المعقدة والمتعددة العوامل للناجين من السكتة الدماغية خلال المرحلة الحرجة من المستشفى إلى المنزلوما بعده. الفترة التي تلي الخروج من المستشفى تكون خطيرة بشكل خاص، وتتميز برعاية متقطعة، وعدم استعداد المريض ومقدم الرعاية، وخطر كبير لمضاعفات يمكن الوقاية منها. لسد هذه الفجوة، تم الترويج لنماذج رعاية متعددة التخصصات ومتعددة الأبعاد، تدمج الإدارة الطبية مع إعادة التأهيل المنسق، والتمريض، والدعم النفسي الاجتماعي3.
في هذا السياق، برز التمريض المتخصص للسكتة الدماغية كعنصر محوري، لكنه غالبا ما لا يستخدم بشكل كاف. من خلال الممارسة المبنية على الأدلة، والمراقبة اليقظة، وتثقيف المرضى، والدعم النفسي والاجتماعي، يتمتع ممرضو السكتة الدماغية بموقع فريد للتخفيف من المضاعفات وتعزيز التعافي 1,4. على سبيل المثال، أظهر نموذج التدخل التمريض الموحد (SNIM) الذي تم تطبيقه في المستشفيات الصينية انخفاضا كبيرا في المضاعفات المرتبطة بالجمود مثل الالتهاب الرئوي وقروح الضغط5. ومع ذلك، فإن قاعدة الأدلة ليست قوية بشكل موحد. تشير المراجعات المنهجية إلى أنه بينما تظهر الدراسات الفردية فوائد، يظل التأثير العام لتدخلات التمريض على النتائج طويلة الأمد متباينا، وهناك حاجة إلى أدلة عالية الجودة إضافية لتعريف نماذج الرعاية المثلى4.
تهدف هذه الدراسة إلى معالجة هذه الفجوة في الأدلة بشكل مباشر من خلال تقييم نموذج محدد ومنظم للرعاية بدقة. هدفنا الأساسي هو تحديد فعالية تدخل التمريض متعدد الأبعاد—عند دمجه مع العلاج الروتيني بمضادات الصفائح—في تقليل مضاعفات ما بعد السكتة الدماغية. نعرف "التدخلات التمريضية متعددة الأبعاد" كنموذج رعاية شاملة يعالج بشكل منهجي جوانب متعددة من تعافي المريض. يشمل ذلك، على سبيل المثال لا الحصر: (1) تثقيف المرضى ومقدمي الرعاية حول السكتة الدماغية، وعوامل الخطر، والالتزام بالأدوية؛ (2) الإرشادات حول تمارين التأهيل، وتدريب الحركة، والوقاية من المضاعفات (مثل تقييمات البلع، التعبئة المبكرة)؛ (3) الإرشاد النفسي والدعم؛ و(4) متابعة منظمة ومنتظمة.
بينما أظهرت الأبحاث السابقة، مثل تجربة STROKE-CARD في النمسا، أن المتابعة المكثفة متعددة التخصصات في العيادة يمكن أن تقلل من الأحداث القلبية الوعائية الكبرى6، إلا أن هذه البرامج قد تستهلك مواردا كثيفة. تختلف طريقتنا المقترحة بالتركيز على نموذج رعاية مستمرة يقودها الممرض، والذي يمتد طوال السنة الأولى بعد الخروج، مما يوفر اتصالا أكثر تكرارا وشخصية مع المرضى. هذا النهج يختلف عن الرعاية التقليدية الأقل كثافة، والتي غالبا ما تتضمن تعليمات خروج قصيرة وزيارات روتينية يقودها الطبيب للمرضى الخارجيين. نفترض أن هذه الاستراتيجية الاستباقية التي يقودها الممرض ستكون أكثر فعالية في الكشف المبكر والوقاية من المضاعفات، مما يحسن النتائج قصيرة المدى.
لذا، السؤال العلمي الذي نتناوله هو: في مرضى السكتة الدماغية الإقفاري الذين تم إخراجههم تحت علاج مضاد للصفيحات الدموية، هل يؤدي إضافة برنامج تمريض منظم متعدد الأبعاد إلى الرعاية التقليدية إلى تقليل حدوث مضاعفات ما بعد السكتة الدماغية لمدة 30 يوما وإطالة البقاء بدون مضاعفات مقارنة بالرعاية التقليدية وحدها؟ من خلال الإجابة على هذا السؤال، تسعى دراستنا إلى تقديم أدلة سريرية قوية حول كيفية تكمل الرعاية التمريضية المتكاملة للعلاج الدوائي لتعزيز الوقاية الثانوية وتحسين نتائج المرضى، مما يوجه في النهاية إرشادات أفضل الممارسات لإدارة ما بعد السكتة الدماغية.
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
تصميم الدراسة والمشاركون
تمت الموافقة على هذه الدراسة الرصدية ذات المركز الواحد التي تقيم بأثر رجعي من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى هونان للدماغ (رقم الموافقة: HBH-2021-045؛ تاريخ الموافقة: 15 مارس 2021). نظرا للطبيعة الرجعية للبحث، تم التنازل عن شرط الموافقة المستنيرة. أجريت الدراسة في وحدة السكتة الدماغية في مستشفى ثالث في تشانغشا، الصين، بين يناير 2021 وديسمبر 2023. تتبع التغطية الإعلامية لهذه الدراسة إرشادات تعزيز تقارير الدراسات الرصدية في علم الأوبئة (STROBE).
معايير الأهلية
كان المرضى مؤهلين للإدراج إذا استوفوا جميع المعايير التالية: 18 سنة أو أكثر؛ تم تأكيد تشخيص السكتة الدماغية الإقفاري الحادة خلال 30 يوما قبل خروجه من المستشفى؛ وصف العلاج طويل الأمد لمضادات الصفائح الدموية عند الإخراج (أسبرين 100 ملغ يوميا، كلوبيدوغريل 75 ملغ يوميا، أو كلاهما); تم تأكيد تشخيص السكتة الدماغية الإقفاري بواسطة التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي الذي أجري خلال 24 ساعة من الدخول.
تم استبعاد المرضى إذا استوفوا أيا من المعايير التالية: السكتة الدماغية النزفية (نزيف داخل الرأس أو نزيف تحت العنكبوتية) أو التحول النزفي لسكتة دماغية إقفارية؛ مرض عضال مع متوسط عمر متوقع أقل من 12 شهرا (استنادا إلى وثائق الطبيب في السجل الطبي)؛ ضعف إدراكي شديد (درجة تقييم مونتريال المعرفي < 18 موثقة في السجل الطبي) التي تمنع المشاركة في التدخلات التعليمية أو المتابعة الهاتفية؛ المشاركة الحالية في برامج إدارة الأمراض الأخرى أو التجارب السريرية؛ الإقامة خارج منطقة المستشفى الرئيسية (المعرفة بأنها >50 كم من المستشفى)، مما يمنع المتابعة الكاملة والوصول إلى السجلات الطبية؛ سجلات طبية غير مكتملة تمنع تقييم الخصائص أو النتائج الأساسية.
تحديد المشاركين والفحص
تم تحديد المشاركين المحتملين من خلال بحث منهجي في نظام السجلات الطبية الإلكترونية للمستشفى لجميع المرضى الذين تم إخراجهم من وحدة السكتة الدماغية الذين تم تشخيصهم الأولي بسكتة دماغية إقفاري (رمز ICD-10 I63) خلال فترة الدراسة (يناير 2021 إلى ديسمبر 2023). تم تحديد ما مجموعه 312 مريضا متتاليا في البداية.
قام اثنان من مساعدي البحث المدربين بمراجعة السجلات الطبية لجميع المرضى البالغ عددهم 312 بشكل مستقل وفقا لمعايير الأهلية. تم حل الخلافات بالإجماع أو بالإحالة إلى مراجع ثالث (الباحث الرئيسي). تم توثيق عملية الفحص وأسباب الاستبعاد في نموذج فحص الحالات الموحد.
تدفق المشاركين
من بين 312 مريضا تم تحديدهم في البداية، تم استبعاد 192 مريضا للأسباب التالية: السكتة الدماغية النزفية أو التحول النزفي (n = 48); مرض عضال مع متوسط عمر < 12 شهرا (n = 23)؛ ضعف إدراكي شديد (MoCA <18) (n = 31); المشاركة في برامج إدارة الأمراض الأخرى (عدد = 17)؛ الإقامة خارج منطقة التجميع (>50 كم) (العدد = 42)؛ السجلات الطبية غير المكتملة (n = 31).
ترك ذلك 120 مريضا يستوفون جميع معايير الأهلية وتم تضمينهم في التحليل النهائي. استنادا إلى مراجعة توثيق التمريض من فترة الدراسة، تم تصنيف هؤلاء المرضى ال120 إلى مجموعتين: مجموعة تدخل، 60 مريضا تلقوا برنامج التمريض متعدد الأبعاد بالإضافة إلى العلاج القياسي المضاد للصفائح الدموية، ومجموعة ضابطة، 60 مريضا تلقوا رعاية تقليدية بالعلاج المضاد للصفائح الدموية فقط. تم تحديد تعيين المجموعة بناء على الرعاية الموثقة في السجلات الطبية، مما يعكس الممارسة السريرية الروتينية خلال فترة الدراسة. لم يتم استبعاد أي مريض بعد التعيين الأولي للمجموعة.
البيانات المفقودة وإكمال المتابعة
بالنسبة للنتيجة الأساسية لمدة 30 يوما، كان لدى 115 من أصل 120 مريضا (95.8٪) بيانات متابعة كاملة لمدة 30 يوما (جميع المكالمات الهاتفية الثلاث المجدولة تم إكمالها وإمكانية مراجعة كاملة للسجلات الطبية الإلكترونية)؛ كان 5 مرضى (4.2٪) قد فاتوا مكالمة اليوم 30 الهاتفية لكن كان لديهم بيانات كاملة للسجلات الطبية الإلكترونية حتى اليوم 30 وتم تضمينهم في التحليل الأساسي (تم تسجيل المضاعفات من خلال مراجعة السجل). لم يتم استبعاد أي مريض من التحليل الأولي بسبب نقص البيانات.
بالنسبة للنتيجة الثانوية لمدة 12 شهرا، كان لدى 108 من أصل 120 مريضا (90.0٪) بيانات متابعة كاملة لمدة 12 شهرا (جميع المكالمات الهاتفية المجدولة أكملت حتى اليوم 365)؛ 7 مرضى (5.8٪) خضعوا لمتابعة جزئية (أكملوا مكالمات لمدة لا تقل عن 6 أشهر لكنهم فاتوا بعض المكالمات اللاحقة); فقد 5 مرضى (4.2٪) في المتابعة خلال الأشهر 2-12 (3 في مجموعة التحكم، 2 في مجموعة التدخل) وتم حجبهم عند آخر اتصال في تحليل البقاء. تم توفير مخطط تدفق مشارك مفصل في الشكل 1.
التوحيد القياسي ومراقبة الدقة
لضمان تقديم متسق، تم توجيه التدخل مع بروتوكولات مفصلة لكل مكون. تم توثيق جميع تفاعلات المرضى باستخدام نماذج تقارير حالة موحدة. تم تدقيق عينة عشوائية من 20٪ من اللقاءات الهاتفية من قبل طبيب الأعصاب المشرف للتحقق من الالتزام بالبروتوكول. عقدت اجتماعات شهرية للفريق لمراجعة الالتزام بالبروتوكول ومعالجة أي انحرافات. تم تتبع مقاييس الدقة، بما في ذلك نسبة المكالمات المجدولة واكتمال الوثائق، طوال فترة الدراسة.
المكون الأول: التعليم والإدارة الذاتية (داخل المستشفى)
تكون المكون التعليمي من جلستين منظمتين من 45 إلى 60 دقيقة فردية أجريتهما ممرضة سكتة دماغية خلال 72 ساعة قبل خروجه من المستشفى. اتبعت الجلسات منهجا موحدا وكانت تسترشد بقائمة تعليمية مكونة من 12 بندا. شملت المواضيع التي تم تناولها الفيزيولوجيا المرضية للسكتة الدماغية وعلامات التحذير من تكرار المرض (باستخدام وسائل بصرية ونشرة موحدة)؛ التوعية بالأدوية: الدواعة، الجرعة، التوقيت، والآثار الجانبية المحتملة لعلاج مضادات الصفائح الدموية (الأسبرين/كلوبيدوغريل)، ومضادات ضغط الدم، والستاتينات؛ أهداف إدارة عوامل الخطر: ضغط الدم < 130/80 ملم زئبق، HbA1c < 7.0٪ (إذا كنت مصابا بالسكري)، كوليسترول LDL < 1.8 م.مول/لتر؛ التعرف المبكر على المضاعفات: السكتة الدماغية المتكررة (علامات FAST)، العدوى (الحمى، عسر التبول، تغيرات في الجلد)، والسقوط؛ متى وكيف يجب طلب الرعاية الطبية (قسم الطوارئ مقابل العيادة الخارجية). تلقى المرضى ومقدمو الرعاية كتيب تعليمي موحد من 24 صفحة وسجل تذكير بالأدوية. تم توثيق إكمال الجلسات التعليمية في السجل الطبي الإلكتروني، وتم توقيع القائمة من قبل كل من الممرضة والمريض/مقدم الرعاية.
المكون الثاني: إعادة التأهيل والدعم البدني (داخل المستشفى وبعد الخروج)
قبل الخروج، خضع كل مريض لتقييم وظيفي موحد من قبل معالج إعادة التأهيل، بما في ذلك اختبار بلع الماء لفحص عسر البلع (اختبار بلع الماء بوزن 3 أونصات); مقياس توازن بيرغ لتقييم مخاطر السقوط؛ تقييم التنقل وحالة النقل.
استنادا إلى هذا التقييم، تم تطوير خطة إعادة تأهيل شخصية وتوثيقها على قالب موحد. تضمنت الخطة تمارين مدى الحركة للأطراف المصابة (تمارين محددة، تكرارات [10 تكرارات]، تكرار [3 مرات يوميا]); تدريب الحركة بناء على حالة المشي (مثل النقل، تدريب المشي باستخدام الأجهزة المساعدة)؛ تمارين البلع والتعديلات الغذائية للمرضى الذين يعانون من عسر البلع (مثل مناورة شد الذقن، السوائل الكثيفة، الأنظمة الغذائية المهروسة)؛ تقنيات التموضع لمنع إصابات الضغط (جداول تدوير محددة: إعادة الوضع كل ساعتين أثناء النوم). تلقى مقدمو الرعاية تدريبا عمليا للمساعدة في هذه التمارين خلال جلسة واحدة مدتها 60 دقيقة قبل الخروج، مع الحاجة إلى عرض تقديمي للعودة لتأكيد الكفاءة. تمت مراجعة خطة التأهيل وتعزيز خلال كل مكالمة متابعة.
المكون الثالث: الدعم النفسي والاجتماعي (داخل المستشفى وبعد الخروج)
تم فحص جميع المرضى في مجموعة التدخل للكشف عن الضيق العاطفي باستخدام مقياس القلق والاكتئاب في المستشفى (HADS) الذي تم إعطاؤه عند الخروج ومرة أخرى عند كل اتصال متابعة (عبر الهاتف). يتكون اختبار HADS من 14 عنصرا (7 قلق، 7 اكتئاب) مع درجات تتراوح من 0 إلى 21 لكل مقياس فرعي: الدرجات من 0 إلى 7: النطاق الطبيعي؛ الدرجات 8–10: أعراض خفيفة (استشارة داعمة من الممرضة)؛ الدرجات من 11 إلى 21: أعراض متوسطة إلى شديدة (إحالة إلى أخصائي نفسي سريري).
تلقى المرضى الذين حصلوا على درجات ≥ 8 جلسة استشارة داعمة منظمة لمدة 15–20 دقيقة من ممرضة السكتة الدماغية خلال مكالمة المتابعة، مع التركيز على استراتيجيات التكيف، وإدارة التوتر، وحل المشكلات. تم تحويل المرضى الذين حصلوا على درجات ≥ 11 أو الذين يعبرون عن أفكار انتحارية إلى الأخصائي النفسي الإكلينيكي للتقييم الرسمي والتدخل خلال 72 ساعة. تم تقييم ضغط مقدم الرعاية بشكل غير رسمي أثناء التواصل التابع باستخدام سؤال فحص واحد ("كيف تتعامل مع مسؤوليات الرعاية؟"), مع الإحالة إلى الخدمات الاجتماعية حسب الحاجة.
المكون 4: بروتوكول المراقبة المتابعة (بعد التسريح)
تم إجراء متابعة هاتفية منظمة من قبل نفس ممرضة السكتة الدماغية طوال فترة الدراسة لضمان الاستمرارية. اتبعت المكالمات نصا موحدا من 18 بندا وتم توثيقها في نموذج تقرير حالة منظم. كان جدول المتابعة كالتالي:
الشهر الأول: مكالمات أسبوعية في الأيام 7، 14، 21، و28 (±يوم واحد)
الأشهر 2–3: مكالمات نصف شهرية في الأيام 42، 56، 70، و84 (±2 يوم)
الأشهر 4-12: المكالمات الشهرية في الأيام 112، 140، 168، 196، 224، 252، 280، 308، و336 (±3 أيام)
استغرقت كل مكالمة حوالي 20-30 دقيقة وغطت تقييم الالتزام بالأدوية باستخدام استدعاء لمدة 3 أيام (طلب تسمية الأدوية والجرعات والأوقات)؛ مراجعة أي أعراض جديدة أو علامات تحذيرية (باستخدام قائمة فحص الأعراض)؛ نتائج مراقبة ضغط الدم والجلوكوز الذاتي (إذا كان ذلك ينطبق)؛ تعزيز تعديلات نمط الحياة (النظام الغذائي، التمارين، الإقلاع عن التدخين)؛ الالتزام بخطة إعادة التأهيل وأي عوائق تواجهها؛ إدارة HADS (شهريا)؛ جدولة أي مواعيد متابعة ضرورية.
معايير الإنجاز: تعتبر مكالمة المتابعة "مكتملة" إذا نجحت الممرضة في التحدث مع المريض أو مقدم الرعاية الأساسي وأكملت ما لا يقل عن 80٪ من العناصر المكتوبة. إذا كان المريض غير متاح، يتم إعادة محاولة الاتصال خلال 48 ساعة حتى ثلاث محاولات قبل تسجيله ك "فائت".
قواعد التصعيد: أثناء أي اتصال متابعة، إذا أبلغ المريض عن أعراض تتعلق بسكتة دماغية متكررة (ضعف مفاجئ، صعوبة في الكلام، تدلي الوجه); ألم في الصدر أو ضيق التنفس؛ الحمى > 38.3 درجة مئوية (101 درجة فهرنهايت)؛ أو السقوط بسبب الإصابة؛ بسبب الأفكار الانتحارية، اتبعت الممرضة بروتوكول تصعيد موحد، شمل توجيه المريض لطلب رعاية طارئة فورية وإبلاغ طبيب الأعصاب المناوب. بالنسبة للمخاوف غير العاجلة (مثل أسئلة الأدوية، مشاكل الجدولة)، نسقت الممرضة مع مقدم الرعاية المناسب ووثقت الإجراءات المتخذة.
الالتزام والوفاء: خلال فترة الدراسة، تم تتبع مؤشرات الوفاء التالية: نسبة المكالمات المجدولة التي تم إنجازها: 94.3٪ (النطاق حسب المريض: 82-100٪)؛ متوسط مدة النداء: 24.6 دقيقة (SD ± 4.2); نسبة المرضى الذين لديهم وثائق كاملة: 100٪؛ نسبة المكالمات التي تتطلب تصعيدا: 3.2٪؛ الموثوقية بين المقيمين على عينة عشوائية من 20 مكالمة: اتفاق بنسبة 92٪ على عناصر البيانات الرئيسية.
المكون 5: تنسيق الرعاية
عقدت اجتماعات أسبوعية متعددة التخصصات لمدة 30 دقيقة لمراجعة المرضى في مجموعة التدخل. خلال هذه الاجتماعات، قدمت ممرضات السكتة الدماغية تحديثات حول حالة المرضى، بما في ذلك أي مضاعفات، أو تغييرات في الأدوية، أو حالات دخول المستشفى، أو القضايا النفسية الاجتماعية التي تم تحديدها خلال مكالمات المتابعة. ناقش الفريق ووثق خطة منسقة، تم إبلاغ المريض بها من قبل الممرضة خلال 48 ساعة. تم معالجة الإحالات إلى خدمات العيادات الخارجية (مثل الرعاية الصحية المنزلية، العلاج الطبيعي، العمل الاجتماعي) من خلال نموذج إحالة موحد.
مجموعة الضابطة: الرعاية التقليدية
تلقى المرضى في مجموعة الضابطة الرعاية التمريضية القياسية داخل المستشفى وتخطيط الخروج المقدم بشكل روتيني في المؤسسة. شمل ذلك تعليمات شفهية موجزة (حوالي 10–15 دقيقة) من الممرضة المخرجة حول جداول الأدوية، وتوصيات إعادة التأهيل العامة، والنصائح الغذائية عند الخروج. تم تزويد المرضى بملخص موحد للخروج لطبيب الرعاية الأولية وطلب منهم جدولة زيارة متابعة خارجية إلى عيادة الأعصاب بعد حوالي 30 يوما من الخروج. لم يتم توفير أي متابعة هاتفية منظمة، أو مواد تعليمية فردية، أو فحص نفسي اجتماعي، أو تنسيق رعاية متعددة التخصصات لهذه المجموعة خارج نطاق الممارسة السريرية التقليدية.
جمع البيانات ومقاييس النتائج
تم استخراج البيانات الديموغرافية والسريرية الأساسية من السجلات الطبية الإلكترونية بواسطة مساعدين بحثيين مدربين يعملان بشكل مستقل، مع حل التناقضات بالإجماع. شملت البيانات المستخرجة ما يلي: العمر (سنوات); الجنس (ذكر/أنثى)؛ يحسب مؤشر كتلة الجسم كوزن بالكيلوغرامات مقسوما على الطول بالأمتار المربعة (kg/m2); شدة السكتة الدماغية التي تم تقييمها بدرجة NIHSS عند القبول (النطاق من 0 إلى 42، مع الدرجات الأعلى التي تشير إلى شدة أكبر); نوع السكتة الدماغية (إقفارية أو نزيفية)؛ نظام مضاد للصفائح الدموية (أسبرين 100 ملغ يوميا، كلوبيدوغريل 75 ملغ يوميا، أو علاج مزدوج)؛ والأمراض المصاحبة تشمل ارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي ≥ 140 ملم زئبق أو على أدوية مضادة لارتفاع ضغط الدم)، السكري (الجلوكوز الصائم ≥ 7.0 مليمول/لتر أو على أدوية انخفاض سكر الدم)، وارتفاع الدهون (كوليسترول LDL ≥ 2.6 ملليمول/لتر أو على أدوية خفض الدهون).
النتائج والمتابعة
النتائج الأولية والثانوية
كانت النتيجة الأساسية لهذه الدراسة هي حدوث أي مضاعفات بعد السكتة خلال 30 يوما من خروجه من المستشفى. كانت النتيجة الثانوية البقاء على قيد الحياة بدون مضاعفات خلال 12 شهرا من المتابعة. بالنسبة لكلتا النتيجتين، تم تصنيف المضاعفات إلى خمس فئات محددة مسبقا، كل منها يتطلب تأكيدا بأدلة موضوعية.
معايير التشخيص لكل نوع من المضاعفات
السكتة الدماغية المتكررة (إقفاري أو نزيف): تعرف بأنها عجز عصبي بؤري جديد من بداية مفاجئة يستمر >24 ساعة، ولا يعزى إلى سبب آخر، مع أدلة تأكيدية في التصوير العصبي (التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي) تظهر احتشاءا أو نزيف جديدا يتوافق مع النتائج السريرية. لم تحتسب النوبات الإقفارية العابرة (أي أن الأعراض تختفي خلال 24 ساعة دون وجود دليل تصوير على احتشاء جديد) كحالات سكتة دماغية متكررة. يتطلب التأكيد مراجعة تقارير التصوير وملاحظات الاستشارة العصبية.
النوبات: تعرف بأنها أي حدث نوبة ظاهر سريريا (عام أو محوري) يوثقه الطبيب في السجل الطبي، أو حدث نوبة أبلغ عنه المريض/مقدم الرعاية ويتم تأكيده من خلال مراجعة سجلات خدمات الطوارئ الطبية أو سجلات قسم الطوارئ أو ملاحظات استشارة طب الأعصاب. الأحداث التي وصفت بأنها "نشاط يشبه النوبة" دون تأكيد الطبيب لم تحتسب إلا إذا تم تأكيدها لاحقا بواسطة تخطيط كهربائي الدماغ أو تقييم متخصص.
جلطة الأوردة العميقة (DVT): تعرف بأنها جلطة في الجهاز الوريدي العميق للأطراف العلوية أو السفلية، وقد تم تأكيدها بواسطة الأشعة فوق الصوتية الضغطية (الدوبلكس الوريدي) التي تظهر عدم قابلية الانضغاط لجزء وريدي أو عيب في الحشو داخل اللمعة. الشك السريري بدون تأكيد بالموجات فوق الصوتية لم يكن كافيا. لم يتم تضمين الانصمام الرئوي كنتيجة منفصلة، بل تم تسجيله إذا حدث بالتزامن مع جلطة عميقة أو كحدث معزول؛ ومع ذلك، لم يحدث أي انسداد رئوي معزول في هذه المجموعة.
عدوى المسالك البولية (التهاب المسالك البولية): تعرف بأنها وجود أعراض بولية (عسر البول، تكرار البول، الإلحاح، ألم فوق العانة أو سلس بول جديد) أو الحمى (>38.0°م) دون مصدر آخر محدد؛ وأيضا زراعة بول إيجابية تحتوي على ≥5 وحدات مكونة مستعمرة/مل لكائن ممرض للبول (أو ≥103 وحدة CFU/mL مع الأعراض وتحليل بول إيجابي). لم تحتسب البكتيريا البولية بدون أعراض (الزراعة الإيجابية بدون أعراض) كالتهاب في المسالك البولية. بالنسبة للمرضى الذين لديهم قسطرة بولية متداخلة، تم تعريف التهاب المسالك البولية بأنه الحمى (>38.0 درجة مئوية) بدون مصدر آخر محدد وكانت هناك مزرعة بول إيجابية (≥103 CFU/mL) من عينة قسطرة.
عدوى تقرحات الفراش (عدوى إصابة الضغط): تعرف بأنها أي إصابة ضغط (المرحلة الثانية أو أعلى) التي تظهر عليها علامات سريرية للعدوى تتطلب علاجا بالمضاد الحيوي الجهازي، كما هو موثق من قبل الطبيب أو ممرضة العناية بالجروح أو في السجل الطبي. شملت العلامات السريرية احمرارة، دفء الحرارة، استمرار، تصريف مقيحي، أو رائحة كريهة. لم يحتسب الاستعمار السطحي بدون علاج المضاد الحيوي الجهازي. يتطلب التأكيد مراجعة وثائق رعاية الجروح أو ملاحظات الطبيب.
عملية تحديد النتائج
تم الحصول على بيانات المضاعفات من خلال عملية تحقق متعددة المراحل صارمة تهدف إلى أقصى حد من الاكتمال والدقة.
المرحلة الأولى: مراجعة السجل الطبي الإلكتروني
بالنسبة لجميع المرضى، بغض النظر عن التوزيع الجماعي، تمت مراجعة السجل الطبي الإلكتروني الكامل بشكل منهجي بواسطة مساعدين بحثيين مدربين يعملان بشكل مستقل. شملت السجلات التي تمت مراجعتها ملاحظات دخول المرضى الداخليين وملخصات الخروج من مؤشر دخول السكتة الدماغية إلى المستشفى؛ جميع حالات الدخول اللاحقة إلى أي مستشفى ضمن نظام الرعاية الصحية؛ جميع ملاحظات العيادات الخارجية (طب الأعصاب، الرعاية الأولية، إعادة التأهيل، رعاية الجروح); سجلات قسم الطوارئ؛ تقارير الأشعة (CT، الرنين المغناطيسي، الموجات فوق الصوتية)؛ نتائج المخبرات (زراعة البول، زراعة الدم)؛ تقارير علم الأحياء الدقيقة؛ ملاحظات الاستشارة. أي تعقيدات محتملة حددها أي من المراجعين تم تصنيفها للفصل فيها. كان اتفاق المراجعين على المراجعة الأولية للسجل 96.2٪ (كابا = 0.89)، مما يشير إلى موثوقية ممتازة.
المرحلة الثانية: مقابلات هاتفية منظمة
في تقييم النتائج الأساسي الذي يستمر 30 يوما، أجريت مقابلات هاتفية موحدة بواسطة ممرضات السكتة الدماغية المدربات في اليوم السابع واليوم الرابع عشر واليوم الثلاثين بعد الخروج (±يوم واحد). بالنسبة لتقييم النتائج في المرحلة الثانوية لمدة 12 شهرا، أجريت مقابلات هاتفية إضافية شهريا من الشهر الثاني حتى الشهر الثاني عشر (في الأيام 60، 90، 120، 150، 180، 210، 240، 270، 300، 330، و365، كل منها ±3 أيام).
اتبعت كل مقابلة نصا منظما من 18 بندا (انظر الملف التكميلي 1، القسم 1) مع أسئلة ذات صلة بتحديد المضاعفات. طلب من المرضى الذين أبلغوا عن أي مضاعفات محتملة للحصول على إذن للتواصل مع منشأة العلاج أو الطبيب للحصول على السجلات. تم الحصول على موافقة شفهية وتوثيقها في سجل المكالمات.
المرحلة 3: التأكيد وتوثيق المصدر
لأي مضاعفات محتملة تم تحديدها من خلال مراجعة السجلات الطبية الإلكترونية أو المقابلة الهاتفية، تم اتباع عملية التأكيد التالية:
بالنسبة للأحداث التي وقعت داخل نظام المستشفى، حصل فريق البحث على السجل الطبي الكامل وراجعه، بما في ذلك ملاحظات القبول، ملخصات الخروج، تقارير التصوير، نتائج المختبر، وملاحظات الاستشارة. تم تعبئة نموذج تقرير حالة موحد لكل حدث، يوثق التاريخ، ومعايير التشخيص التي تم استيفاؤها، وتوثيق المصدر.
بالنسبة للأحداث التي وقعت خارج نظام المستشفى، إذا أبلغ المريض عن دخول المستشفى، أو زيارة قسم الطوارئ، أو تشخيص جديد في منشأة خارجية، كان فريق البحث يطلب سجلات من تلك المنشأة. تم الحصول على إذن كتابي من المريض (أو الممثل المخول قانونيا) لنشر السجلات. بمجرد استلامها، كانت تراجع السجلات باستخدام نفس المعايير الخاصة بالأحداث داخل النظام.
بالنسبة للأحداث التي تم الإبلاغ عنها عبر الهاتف ولكن دون توفر سجلات خارجية: إذا لم يتم الحصول على سجلات (مثل عدم استجابة المنشأة، أو عدم قدرة المريض على تقديم التصريح)، كان يصنف الحدث ك "مشتبه به لكنه غير مؤكد" ولا يعتبر مضاعفة في التحليل الأولي. تم التخطيط لتحليل حساسية يشمل الأحداث المشتبه بها لكنه لم يجرى بسبب قلة عدد الحالات (n = 2).
الفصل في النتائج
تمت مراجعة جميع المضاعفات المحتملة التي تم تحديدها من خلال مراجعة السجلات الطبية الإلكترونية أو المقابلة الهاتفية من قبل لجنة مستقلة لتقييم النتائج تتكون من طبيب أعصاب واحد في السكتة الدماغية (لم يشارك في رعاية المرضى خلال فترة الدراسة)؛ ممرضة سكتة دماغية كبيرة واحدة (غير مشاركة في تقديم التدخل أو مكالمات المتابعة)؛ طبيب باطني واحد (لمراجعة العدوى والمضاعفات الطبية).
راجعت اللجنة ملخصات الحالات غير المحددة ووثائق المصدر لكل حدث محتمل. تم إجراء الفصل باستخدام نموذج موحد يتطلب من اللجنة التأكد من أن الحدث يستوفي المعايير التشخيصية المحددة مسبقا؛ تعيين تاريخ الحدث (تاريخ ظهور الأعراض أو تاريخ التشخيص إذا لم يكن واضحا); تصنيف نوع الحدث؛ تحديد ما إذا كان يجب احتساب الحدث في التحليل النهائي. تم حل الخلافات بالتوافق، وتم استشارة مراجع ثالث (طبيب أعصاب ثان) إذا لم يتم التوصل إلى توافق. كانت موثوقية التقييم بين المقيمين للفصل 98.5٪ (كابا = 0.94).
التعامل مع بيانات المتابعة المفقودة
كان يعتبر المرضى مفقودين من المتابعة إذا لم يتمكنوا من الوصول إليهم هاتفيا بعد ثلاث محاولات على مدى 10 أيام في أي نقطة متابعة محددة. بالنسبة للنتيجة الأساسية لمدة 30 يوما، تم تضمين المرضى في التحليل الأولي إذا كانوا قد تابعوا بالكامل حتى اليوم 30 أو كانوا يفوتون مكالمة اليوم 30 لكن لديهم بيانات EMR كاملة حتى اليوم 30 (تم تسجيل المضاعفات من خلال مراجعة السجل). تم استبعاد المرضى من التحليل الأولي إذا لم يكن لديهم مكالمة اليوم 30 وكان لديهم بيانات EMR غير مكتملة (مثل نقلهم خارج النظام).
بالنسبة للنتيجة الثانوية لمدة 12 شهرا، تم فرض رقابة على المرضى عند آخر اتصال متابعة مكتمل. تم استبعاد المرضى الذين لديهم بيانات متابعة <6 أشهر من تحليل البقاء لمدة 12 شهرا. في هذه الدراسة، كان لدى 115 من أصل 120 مريضا (95.8٪) بيانات متابعة كاملة لمدة 30 يوما؛ 108 من أصل 120 مريضا (90.0٪) حصلوا على بيانات متابعة كاملة لمدة 12 شهرا (جميع المكالمات الثمانية المجدولة أكملت); فقد 5 مرضى (4.2٪) في المتابعة خلال الأشهر 2–12 (3 في مجموعة التحكم، 2 في مجموعة التدخل). لم يتم استبعاد أي مريض من التحليل الأولي لمدة 30 يوما بسبب نقص البيانات.
التحليل الإحصائي
تم إجراء جميع التحليلات الإحصائية باستخدام برامج إحصائية تحتوي على الحزم التالية: حزمة لتوليد الجداول الأساسية، وحزمة لتحليل البقاء، وحزمة لعرض البيانات. تم تقييم البيانات المستمرة للاستقرار باستخدام اختبار شابيرو-ويلك. تم التعبير عن المتغيرات المستمرة ذات التوزيع الطبيعي كمتوسط ± انحراف معياري ومقارنتها بين المجموعات باستخدام اختبارات t ذات عينات مستقلة. تم التعبير عن المتغيرات المستمرة التي لم تكن موزعة بشكل طبيعي كوسيط ذو نطاق رباعي وتمت مقارنتها باستخدام اختبارات مان–ويتني U. تم التعبير عن المتغيرات التصنيفية كترددات ونسب مئوية وتمت مقارنتها باستخدام اختبارات كاي تربيع أو اختبارات فيشر الدقيقة عندما كان عدد الخلايا المتوقع <5.
تحليل النتيجة الأولية (حدوث المضاعفات خلال 30 يوما): بالنسبة للنتيجة الأولية، استخدم اختبار كاي-تربيع لمقارنة الحدوث التقريبي للمضاعفات بين المجموعات خلال أول 30 يوما بعد الخروج. تم حساب الخطر النسبي مع فترة ثقة 95٪. تم إجراء تحليل انحدار لوجستي متعدد المتغيرات لتحديد المتنبئات المستقلة لمضاعفات الثلاثين يوما وتقدير تأثير التدخل، مع تعديل العوامل المحتملة للارتباك. المتغيرات المشمولة في النموذج كانت: تعيين المجموعة (التدخل مقابل الضابط)، العمر (المستمر، السنوات)، الجنس (ذكر مقابل أنثى)، ارتفاع ضغط الدم (حاضر مقابل غائب)، السكري (حاضر مقابل غائب)، مؤشر كتلة الجسم (مستمر، كجم/متر2)، ودرجة NIHSS (مستمر). تم اختيار المتغيرات للإدراج بناء على الصلة السريرية والأدبيات السابقة، بغض النظر عن الدلالة الأحادية المتغيرة. تم حساب نسب الاحتمالات المعدلة (AORs) بفترات ثقة 95٪ عن طريق توسيع معاملات الانحدار. تم تقييم ملاءمة النموذج باستخدام اختبار جودة الملاءمة هوسمر-ليمشو. تشير نسبة احتمالات 0.267 إلى أن المرضى في مجموعة التدخل كان لديهم حوالي ربع فرص التعرض للمضاعفة خلال 30 يوما مقارنة بالمرضى في المجموعة الضابطة، وهو ما يعادل انخفاض بنسبة 73.3٪ في احتمالية حدوث حدث.
تحليل النتائج الثانوية (البقاء على قيد الحياة بدون مضاعفات لمدة 12 شهرا): بالنسبة للنتيجة الثانوية، تم إجراء تحليل الوقت حتى الحدث باستخدام طريقة كابلان-ماير، مع تحديد الوقت صفر بأنه تاريخ الخروج من المستشفى والمتابعة حتى 365 يوما. كان يتم مراقبة المرضى عند حدوث المضاعفة الأولى، أو الوفاة، أو فقدان المتابعة، أو عند 365 يوما، أيهما حدث أولا. تمت مقارنة منحنيات البقاء لمجموعتي التدخل والضابط باستخدام اختبار الرتبة اللوغاريتمية. تم استخدام نموذج المخاطر النسبية كوكس لتقدير نسبة المخاطر من الوقت إلى أول مضاعفة خلال فترة الاثني عشر شهرا كاملة، مع تعديل نفس المتغيرات المشتركة التي يقدمها نموذج الانحدار اللوجستي. تم تقييم افتراض المخاطر النسبية باستخدام بقايا شونفيلد وتم تأكيده لجميع المتغيرات (الاختبار العام P > 0.05). كانت جميع الاختبارات الإحصائية ذات الجانبين، واعتبرت قيمة P < 0.05 ذات دلالة إحصائية. لم يتم إجراء أي تعديل على عدة مقارنات في هذا التحليل الاستكشافي.
النظر في حجم العينة
ونظرا لأن هذه الدراسة كانت بأثر رجعي في التصميم، لم يتم إجراء حساب رسمي لحجم العينة مسبقا. تم تحديد حجم العينة البالغ عددها 120 مريضا (60 لكل مجموعة) بناء على عدد المرضى المؤهلين الذين لديهم بيانات كاملة متاحة خلال فترة الدراسة والذين استوفوا معايير الشمول. أظهر حساب القوة بعد الحدث أنه مع 60 مريضا في كل مجموعة ومعدل مضاعفات ملحوظ بلغ 35٪ في المجموعة الضابطة مقابل 11.7٪ في مجموعة التدخل، كان لدى الدراسة قدرة 89٪ على اكتشاف هذا الفرق عند مستوى ألفا ثنائي الجانب يبلغ 0.05.
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
تدفق المشاركين وخصائص الأساس
تم فحص ما مجموعه 312 مريضا مصابين بسكتة دماغية إقفاري للتأكد من الأهلية خلال فترة الدراسة. من بين هؤلاء، تم استبعاد 192 مريضا للأسباب التالية: السكتة الدماغية النزفية أو التحول (عدد = 48)، مرض عضال مع متوسط عمر <12 شهرا (عدد = 23)، ضعف إدراكي شديد (عدد = 31)، المشاركة في برامج إدارة الأمراض الأخرى (عدد = 17)، الإقامة خارج منطقة الجمع (عدد = 42)، والسجلات الطبية غير الكاملة (عدد = 31). أما ال 120 مريضا المتبقين فقد استوفوا جميع معايير الأهل...
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
وجد هذا التحليل الاستعادي أن التدخل التمريضي متعدد الأبعاد، عند إضافته إلى العلاج القياسي المضاد للصفيحات الدموية، كان مرتبطا بتحسن النتائج لمرضى ما بعد السكتة الدماغية. بالنسبة للنتيجة الأولية لمدة 30 يوما، كان لدى المرضى الذين تلقوا رعاية تمريضية شاملة معدل حدوث مضاعفات مبكرة أقل بشكل ملحوظ مقارنة بمن تلقوا الرعاية التقليدية (11.7٪ مقابل 35.0٪، P = 0.005). بعد تعديل العمر وشدة السكتة الدماغية ومؤشر كتلة الجسم في الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات، ظل التدخل مرتبطا بشكل مستقل بانخفاض خطر...
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
المؤلفون لا يفرضون أي تضارب مصالح.
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
|---|---|---|---|
| الأسبرين | باير إيه جي | لا يوجد | دواء مضاد للصفائح الدموية، أقراص 100 ملغ |
| كلوبيدوغريل | سانوفي | لا يوجد | دواء مضاد للصفائح الدموية، أقراص 75 ملغ |
| نظام السجلات الطبية الإلكترونية | مجموعة التكنولوجيا الصحية الفائزين | لا يوجد | نظام معلومات المستشفى المستخدم لاستخراج البيانات |
| مقياس القلق والاكتئاب في المستشفيات (HADS) | صندوق أبحاث مابي | لا يوجد | أداة نفسية لفحص الضيق العاطفي |
| تقييم مونتريال المعرفي (MoCA) | عيادة MoCA | لا يوجد | أداة الفحص المعرفي، الإصدار 8.1 |
| مقياس السكتة الدماغية للمعاهد الوطنية للصحة (NIHSS) | المعاهد الوطنية للصحة | لا يوجد | الفحص العصبي الموحد لشدة السكتة الدماغية |
| حزمة R: ggplot2 | مؤسسة R | لا يوجد | حزمة تصور البيانات، الإصدار 3.4.2 |
| حزمة R: البقاء | مؤسسة R | لا يوجد | حزمة تحليل البقاء، الإصدار 3.5-5 |
| حزمة R: tableone | مؤسسة R | لا يوجد | حزمة توليد الجداول الأساسية، الإصدار 0.13.2 |
| برنامج R | مؤسسة R للحوسبة الإحصائية | لا يوجد | برنامج التحليل الإحصائي، الإصدار 4.3.0 |
| اختبار ابتلاع الماء | لا يوجد | لا يوجد | أداة فحص بجانب السرير لعلاج عسر البلع |
| زينودو | سيرن | لا يوجد | مستودع البيانات الأغراض العامة، DOI: 10.5281/zenodo.10839456 |
Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article
Request Permission