تقرير حالة
* These authors contributed equally
كان رجلا سابقا بصحة جيدة يعاني من التهاب اللفافة النخرية الحاد وتعفن الدم خضع لشق بجانب السرير، وإزالة التبريد بشكل مرحلي، ومضادات حيوية، وإنسولين، واضطراب الحزمة الثانوية الزائدة، وزراعة جلد. إنقاذ الطرف والعودة إلى الحياة الطبيعية بعد متابعة لمدة عام يوضح قيمة التشخيص في الوقت المناسب والنهج متعدد التخصصات ومراحل.
التهاب اللفافة النخر هو عدوى شديدة في الأنسجة الرخوة تتميز بنخر سريع للجلد، والأنسجة تحت الجلد، واللفافة. يبدأ مفاجئا، والتقدم سريع. يمكن أن تظهر مضاعفات مثل الإنتان، الصدمة الإنتانية، ومتلازمة خلل الأعضاء المتعددة (MODS) مبكرا، مما يؤدي إلى ارتفاع معدلات الوفيات والإعاقة. الأعراض المبكرة تفتقر إلى التحديد، مما يشكل تحديات تشخيصية وخطر كبير للتشخيص الخاطئ. يصف تقرير الحالة مريضا ذكرا يبلغ من العمر 37 عاما ظهر مع احمرار متزايد وتورم وألم في الطرف السفلي الأيسر. أكد الشق بجانب السرير والاستكشاف تحت التخدير الموضعي التهاب اللفافة النخرية الحاد. شملت الإدارة الشاملة المرحلية إزالة القطع الجراحية المبكرة، والمضادات الحيوية التجريبية، والعلاج بمضادات الصدمات، والتصريف بالتفريغ بالتفريغ، وفي النهاية ترقيع جلدي. تم إنقاذ طرف المريض، وبعد متابعة لمدة عام، عاد إلى أنشطته اليومية الطبيعية. قد توفر هذه الحالة رؤى محدودة للإدارة السريرية لمرضى مشابهين، خاصة فيما يتعلق بأهمية الاستكشاف السريري في الوقت المناسب واتباع نهج متعدد التخصصات ومراحل.
التهاب اللفافة الناخر مرض معد نادر وخطير وقد يهدد الحياة. ينجم هذا المرض عن غزو البكتيريا الممرضة إلى الجسم، ويتميز بعدوى تدريجية ونخر اللفافة العميقة، اللفافة السطحية، الجلد، والأنسجة تحت الجلد. بداية المرض حادة، والحالة سريعة. يمكن أن تسبب الحالات الشديدة متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS)، والصدمة الإنتانية، ومتلازمة خلل الأعضاء المتعددة (MODS)، وحتى الوفاة 1,2. نظرا لأن المظاهر السريرية المبكرة تفتقر إلى التحديد، غالبا ما يتأخر أو يفود التشخيص. حتى بعد التشخيص، غالبا ما يؤدي عمق العدوى الأنسجة وتمدد الجرح التدريجي إلى نقص في إزالة القطع والتصريف. وبالتالي، تظل مكافحة العدوى غير مرضية، وغالبا ما تتطلب عدة عمليات جراحية. تساهم هذه العوامل في ارتفاع معدلات الإعاقة والبتر والوفيات3. غالبا ما تكون توقعات المرضى أقل من التوقعات.
يصف تقرير الحالة رجلا يبلغ من العمر 37 عاما يعاني من التهاب اللفافة النخرية الحاد المعقد بسبب الإنتان، وقد تم إدارته بنجاح بنهج شامل ومرحلي. الهدف هو توضيح قيمة الجرح والاستكشاف في الوقت المناسب، واتخاذ القرارات متعددة التخصصات، والإدارة الجراحية والطبية التدريجية. قد تقدم هذه الحالة رؤى محدودة لتحسين علاج المرضى المشابهين.
عرض الحالة:
تتعلق القضية برجل يبلغ من العمر 37 عاما، بصحة جيدة بشكل عام، قدم في 1 نوفمبر 2023 وهو يعاني من "احمرار وتورم وحرارة وألم في الطرف السفلي الأيسر لمدة 4 أيام، مع تفاقم لمدة نصف يوم" كالشكوى الرئيسية. قبل أربعة أيام من الزيارة، ظهر على المريض فجأة احمرار وتورم وألم في مفصل الركبة اليسرى. العوامل المسببة غير معروفة، ولا يمكن استبعاد تاريخ الإصابة الطفيفة التي أهملها المريض. ثم ذهب المريض إلى المستشفى المحلي للعلاج وتم إعطاؤه كمادة رطبة مع ملح غلاوبر وعلاج مضاد للالتهاب باستخدام البنسلين. بعد العلاج، لم تتحسن الأعراض السابقة بشكل ملحوظ، وأظهرت الحالة حتى اتجاها تدريجيا في تفاقم المرض. توسع نطاق الاحمرار والتورم في الطرف السفلي الأيسر للمريض تدريجيا، وامتد من مفصل الركبة إلى الطرف القريب من مفصل الورك، ويمتد إلى الطرف البعيد لمفصل الكاحل. قبل نصف يوم من الزيارة، تفاقمت أعراض المريض. كان مستوى الألم في الطرف المصاب لا يحتمل، والحركة محدودة، والمشي مستحيل. بالتزامن مع الحمى، ارتفعت درجة حرارة الجسم إلى 39.4 درجة مئوية. أرسلت عائلة المريض المريض فورا إلى المستشفى. لم يكن لدى المريض أي مرض سابق لمرض السكري أو ارتفاع ضغط الدم أو تثبيط المناعة أو مرض مزمن في الأعضاء. لم يتم الإبلاغ عن أي حساسية من الأدوية أو الطعام. كان لدى المريض تاريخ تدخين يمتد لعشرين عاما وتعاطي الكحول بين الحين والآخر.
في الفحص السريري، بلغت حرارة المريض 39.4 درجة مئوية، ومعدل ضربات قلب 156 نبضة في الدقيقة، ومعدل تنفس 20 نفسا في الدقيقة، وضغط دم 135/90 ملم زئبق (1 ملم زئبق = 0.133 كيلو باسكال). كان المريض واعيا وقادرا على الإجابة على الأسئلة لكنه بدا خاملا. كان الطرف السفلي الأيسر منتفخا بشكل منتشر وأحمر. كانت درجة حرارة الجلد أعلى بكثير من الجانب المقابل، وكان الطرف المصاب حساسا بشكل ملحوظ. كان هناك شعور بالتقلب عند لمس الركبة اليسرى، وكان نبض الشريان الدواسي الظهري ضعيفا (الشكل 1). كانت الوظائف الحركية، والإحساس، وإعادة تعبئة الشعيرات الدموية طبيعية في الطرف المصاب. لم تلاحظ أي علامات على متلازمة الحزام.
كشفت الفحوصات المخبرية عن النتائج التالية. كان عدد خلايا الدم البيضاء (WBC) 9.55 × 109/لتر مع نسبة عدلات (NEUT٪) تبلغ 84.8٪. كان مستوى بروتين C التفاعلي (CRP) 163 ملغ/لتر، ومستوى بروكالسيتونين (PCT) 3.62 نانوغرام/مل. كان مستوى السكر العشوائي في الدم 19.9 م.ل/لتر. أظهرت دراسات التخثر أن عدد الصفائح الدموية (PLT) كان 117 × 109/لتر، وزمن الترومبوبلاستين الجزئي المنشط (APTT) 24.7 ثانية، ومستوى فيبرينوجين 9.18 جم/لتر، ومستوى دي-دايمر 1.96 ملغ/لتر. أظهرت اختبارات وظائف الكلى وجود كرياتينين في المصل 64 ميكرومول/لتر ونيتروجين يوريا في الدم بمقدار 7 ملليمول/لتر. كشفت اختبارات وظائف الكبد عن وجود ألانين أمينوترانسفيراز (ALT) بمقدار 32 ميكرومول/لتر. إنزيم الأسبارتات أمينوترانسفيراز (AST) بمقدار 17 وحدة لكل لتر، وإجمالي بيليروبين 13.6 ميكرومول/لتر. كانت الدرجات الأساسية هي مقياس غيبوبة غلاسكو (GCS) 15 ودرجة تقييم فشل الأعضاء المتسلسل (SOFA) 1.
تم ثقب مفصل الركبة اليسرى بإبرة دقيقة في المكان الذي كان فيه الإحساس بالتذبذب واضحا، وكان يمكن رؤية الصديد. تم إجراء شق جراحي بطول حوالي 5 سم في الخراج، ورئي كمية كبيرة من المادة البيضاء الحليبية ذات رائحة كريهة. كان حجم الصيح حوالي 300 مل (الشكل 2 والفيديو التكميلي 1، الذي يوضح عملية الشق والتصريف). كشفت الدراسات الإضافية لتجويف الصديد أنه كبير الحجم يمتد إلى كلا الطرفين، وكانت اللفافة في الأطراف السفلية نخرية في منطقة واسعة.
التشخيص، التقييم، والخطة:
وفقا للمظاهر السريرية للمريض ونتائج الاستكشاف: (1) نخر واسع النطاق لللفافة تحت الجلد للطرف السفلي الأيسر، مصحوبا ببؤر تحت الجلد واسعة النطاق وتنتشر إلى المنطقة المحيطة؛ (2) لم تكن هناك طبقة عضلية متورطة؛ (3) كانت أعراض التسمم الجهازي مصحوبة بتغيرات ذهنية بوضوح، لذا اعتبر التشخيص الأولي التهاب اللفافة النخرية الحاد. شمل التشخيص التفريقي التهاب النسيج الخلوي الحاد والالتهاب الحاد. يمكن أن يظهر التهاب النسيج الخلوي الحاد على شكل احمرار موضعي في الأنسجة الرخوة، وتورم، وألم، لكن نطاقه محدود نسبيا. موقع العدوى عميق، وحواف الاحمرار والتورم غير واضحة. قد يكون هناك شعور بالتقلب بعد تكون الخراج الموضعي. لكن في هذا المريض، كشف الشق والاستكشاف بجانب السرير عن نخر اللفافة واسع النخر، وصديد ذو رائحة كريهة، وسهولة في فصل الجلد عن اللفافة – وهي نتائج لم تظهر في التهاب النسيج الخلوي. يمكن أن يظهر الالتهاب الحاد في احمرار الجلد أو تورم أو ألم، لكن الحواف ليست واضحة جدا. غالبا ما يرى أن خطا أحمر يمتد للأعلى على الأطراف السفلية، أي حساسية. هناك تورم وحساسية في منطقة البطن. استنادا إلى مزيج النخر اللفافي العميق، والإفرازات القذيفية ذات الرائحة الكريهة، والتقدم السريع، كان التهاب اللفافة النخرية الحاد هو التشخيص الأكثر احتمالا. تم فتح القناة الخضراء للجراحة الطارئة فورا، وفي الوقت نفسه، دعيت أقسام الجراحة العامة، وجراحة اليدين، والتخدير، ووحدة العناية المركزة (ICU) للاستشارة المشتركة. تدهورت حالة المريض بسرعة، حيث حصل على درجة GCS 9. تفاقمت العلامات الحيوية: ارتفعت معدلات القلب والتنفس بشكل ملحوظ عند الدخول، وانخفض تشبع الأكسجين في النبض إلى 92–93٪. أظهر المراقبة الديناميكية لوظيفة الأعضاء درجة SOFA تبلغ 10 (زيادة بمقدار >2 نقطة عن النقطة الأساسية)، مستوفية معايير الإنتان. على الرغم من إنعاش السوائل الأولي، ظل المريض منخفض الضغط واحتاج إلى حقن مستمر للنورإبينفرين للحفاظ على متوسط ضغط الشريان ≥ 65 ملم زئبق، مع فرط لاكتماتيميا مستمر (>2 ملليمول/لتر). لذلك، تم تحديد حالة الصدمة الإنتانية. بعد تقييم فريق متعدد التخصصات (MDT)، تم إعطاء العلاج المضاد للصدمات.
بمجرد استقرار العلامات الحيوية للمريض، تم علاج المريض جراحيا فورا. خلال العملية، تم إجراء شق كامل الطول على الجانبين الإنسي والجانبي للطرف السفلي الأيسر، ولوحظ كمية كبيرة من نخر اللفافة العميقة وكمية كبيرة من المادة البيضاء اللبنية المقرزة (الشكل 3). تم تنظيف سطح الجرح بالكامل، وتمت إزالة اللفافة الملوثة والنخرية، ووضعت أنابيب تصريف لضمان تصريف كاف. تم تغطية الجرح بشاش مبلل مبلل بأورنيدازول، وتم تعزيز ضمادة الجرح بعد العملية. كانت علامات الحيوية للمريض غير مستقرة مرة أخرى أثناء العملية. بعد الإنعاش القلبي الرئوي، وعلاج دعم الحياة، وعلاج نقل الدم، وما إلى ذلك، نجح الإنقاذ.
بعد العملية، تم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة لمزيد من المراقبة والعلاج. كان المريض يعاني من حمى شديدة متكررة، وأظهرت تحاليل الدم مؤشرات مرتفعة للعدوى (كتلة الدم البيضاء 25.03 × 109/لتر، CRP 197.9 ملغ/لتر، PCT 6.69 نانوغرام/مل). أظهرت عدة مزرعة دم ومواد مكورات عنقودية أورية (MSSA) الحساسة للميثيسيلين. كشفت اختبارات الحساسية عن حساسية للميروبينيم، والفانكومايسين، والليفوفلوكساسين. لم يكن لدى المريض تاريخ من حساسية β-لاكتام أو فلوروكينولون. في العناية المركزة، عولج المرضى بالميروبينيم (0.5 جرام عبر مضخة الحقن الدقيق كل 8 ساعات) مع فانكومايسين (1 جرام عن طريق الوريد كل 12 ساعة) لمضاد العدوى، وأولينستاتين للاستجابة المضادة للالتهابات، والإنعاش بالحجم، والدعم الغذائي. مدة العلاج الوريدي كانت 8 أيام، وبعدها يتم النظر في تخفيف التصعيد بناء على الاستجابة السريرية. ومن الجدير بالذكر أن المريض لم يكن لديه تاريخ مرضي في الماضي، لكن مستوى السكر في الدم كان يتقلب بشكل كبير بعد المرض. تم قياس مستوى السكر في الدم الصائم عند 19.3 مل/لتر. كان الهيموغلوبين الجليكوزيل 6.9٪، مع ارتفاع طفيف. بعد التشاور مع طبيب متخصص في الطب الباطني، تم الاعتبر أن سبب حالة فرط السكر الحالية لدى المريض قد يكون مرتبطا بمقاومة الأنسولين، ربما ناجمة عن استجابة الإجهاد التعفني. تم إجراء علاج انخفاض سكر الدم عن طريق تسريب الأنسولين الوريدي. تم إجراء عمليتين إضافيتين لإزالة القطع والتصريف لاحقا.
بعد دخول العناية المركزة لمدة 10 أيام، أصبحت العلامات الحيوية للمريض مستقرة، ونقل المريض إلى قسم جراحة اليد العام. أظهرت إعادة فحص مؤشرات العدوى اتجاها للتحسن (انخفض الدم الأبيض إلى 9.63 × 109/لتر، CRP إلى 61.3 ملغ/لتر، PCT إلى 0.27 نانوغرام/مل). لذلك، تم تخفيف التصعيد إلى ليفوفلوكساسين (0.5 جرام عن طريق الوريد مرة واحدة يوميا) لمدة إجمالية 16 يوما. كانت أسباب اختيار ليفوفلوكساسين هي: (1) اختبار الحساسية أكد الحساسية. (2) ليفوفلوكساسين يتمتع بتوافر حيوي عالي وجرعة مريحة يوميا. (3) تشير بيانات المراقبة المحلية إلى انخفاض معدل مقاومة MSSA للليفوفلوكساسين (<5٪). كان هناك انخفاض كبير في إفراز الجرح. بعد استبعاد موانع الطب الجراحي، تم إجراء تصريف الإغلاق الهوائي المعدل "ساندويتش" (الشكل 4). بعد تنظيف قاعدة الجرح، تم استبدال جهاز VSD. كانت الأنسجة تحت الجلد والطبقة العضلية ملتصقة بالكامل، وغطى VSD سطح الجرح لتعزيز شفاء الجرح. في المرحلة اللاحقة، تم تغطية الجروح الحبيبية المتبقية بزراعة الجلد الذاتي (الشكل 5). نظرا لمساحة كبيرة من زراعة الجلد في الطرف السفلي الأيسر، يستخدم تطعيم الجلد بالختم. بعد حوالي 7 أيام من زراعة الجلد، تمت إزالة جهاز VSD. كان أداء المريض جيدا في المنطقة المزروعة بالجلد في الطرف السفلي الأيسر (معدل الأخذ المقدر >95٪). نظرا لأن المريض يعاني من اضطراب نشاط ثني الركبة اليسرى، ارشده لأداء تمارين وظيفية للطرف المصاب بطريقة تدريجية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
1. التشخيص المبكر
ملاحظة: الأعراض السريرية المبكرة ليست نموذجية ويمكن الخلط بينها وبين التهابات الأنسجة الرخوة الأخرى. على الرغم من توفر طرق الفحص المساعدة مثل الموجات فوق الصوتية الملونة دوبلر والتصوير المقطعي المحوسب في الممارسة السريرية، إلا أن الشق والاستكشاف في الوقت المناسب لا يزالان المعيار للحصول على تشخيص واضح.
2. العلاج المنهجي
3. التمريض المحيطي بالعمليات
ملاحظة: من الضروري ليس فقط الأداء الجيد في التمريض الجراحي، مثل رعاية الجروح ومراقبة العلامات الحيوية، بل أيضا تقديم الرعاية النفسية للمرضى والعائلات. فقط من خلال جعل المرضى وعائلاتهم يشعرون بالدفء يمكنهم التعاون بشكل أكثر نشاطا مع العلاج، وفهم العائلات بشكل أفضل ودعمها للعمل الطبي.
4. التأهيل
ملاحظة: يبدأ إعادة التأهيل من التمارين الرياضية مبكرا بعد الجراحة. بالنسبة للمرضى الذين يكونون طريحي الفراش بعد الجراحة، يمكن لتدريب إعادة التأهيل السريري أن يتجنب بشكل فعال مضاعفات مثل جلطة الأوردة العميقة والانسداد الرئوي في الأطراف السفلية. للمرضى الذين يعانون من حالات مستقرة وشفاء الجروح بشكل جيد، وجه تمارين الوظائف وأنشطة المفاصل التي تحمل الوزن للأطراف السفلية خطوة بخطوة، وأضف العلاج الطبيعي كمساعدة. يمكن للعلاج التأهيلي النشط أن يمنع الآثار اللاحقة مثل تيبس المفاصل، وانقباضات المفصل، والضمور إلى حد كبير.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تم إخراج المريضة من المستشفى في 14 ديسمبر 2023. قبل الخروج، عادت مؤشرات العدوى للمريض إلى مستوياتها الطبيعية. نجا طعم الجلد على الطرف السفلي الأيسر بشكل جيد، دون علامات على النخر أو العدوى. الإحساس وتسرب الدم في الطرف السفلي الأيسر البعيد بقيا سليمين. ومع ذلك، أظهر المريض انثناء محدودا لمفصل الركبة اليسرى.
بعد الخروج، خضع المريض لبرنامج تأهيل تدريجي وخطوة بخطوة. في المتابعة التي استمرت سنة، كان الجرح الجراحي قد شفى تماما، دون أي دليل على العدوى أو الانفصال أو ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
في هذه الحالة الوحيدة من التهاب اللفافة النخر الحاد مع الإنتان، تم تطبيق نهج إدارة شامل على مراحل. حقق المريض نتيجة إيجابية. استنادا إلى هذه التجربة ومراجعة الأدبيات، تناقش أدناه النقاط الثلاث الرئيسية. يجدر بالذكر أنه، نظرا لأن هذه حالة واحدة، لا يمكن فصل مساهمة كل مكون فردي من النهج المدرج، ولا يزال التطبيق الأوسع للنهج بحاجة إلى تحديد.
النقطة الأساسية الأولى هي الشق والاستكشاف في الوقت المناسب عندما يكون التهاب اللفافة النخرية مشتبها به بشكل كبير. ظهور الته...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.
المؤلفون لا يحصلون على أي اعترافات.
التمويل: صندوق تطوير وزراعة التخصصات السريرية العسكرية (2024).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| نظام التدفق النبضي القابل للتخلص | SAC (XIAMEN) MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD. | 6305005000 | المواصفة: SAC-WPWS-1000 |
| تغليف تصريف الختم بالتفريغ | ووهان VSD العلوم الطبية والعلوم الطبية شركة تكنولوجي المحدودة | أودي-دي:06943246600075 | المواصفات: VSD-D-2-15*10*1 |
| تغليف تصريف الختم بالتفريغ | ووهان VSD العلوم الطبية والعلوم الطبية شركة تكنولوجي المحدودة | UDI-DI:06943246600099 | المواصفة: VSD-D-2-15*28*1 |
| حقن الأنسولين | مجموعة فوسون وانبانغ (جيانغسو) للأدوية المحدودة. | NDC:86901729000251 | 10 مل:400 وحدة |
| حقن ليفوفلوكساسين وكلوريد الصوديوم | شركة شاندونغ كيدو للأدوية المحدودة. | NDC:86904145002243 | 100 مل: ليفوفلوكساسين (محسوبة كC18H20FN3O4) 0.5 جرام وكلوريد الصوديوم 0.9 جم |
| الميروبينيم للحقن | مجموعة SCPC للأدوية المحدودة | NDC:86902777002372 | 0.5 جرام (محسوبة ك C17H25N3O5S) |
| حقن الأورنيدازول | شركة هيبي كايوي للأدوية المحدودة | ATC:J01XD03، P01AB03 | 3 مل: 0.5 جرام |
| أوليناستاتين للحقن | شركة تيكبول بيو-فارما المحدودة | NDC:86900344000189 | 100,000 وحدة |
| هيدروكلوريد فانكومايسين للحقن | إيلي ليلي اليابان مختبرات KK Seishin | NDC:86978400000084 | 0.5 جرام (500,000 وحدة) (محسوبة ك C66H75Cl2N9O24) |
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذن