التشريح النيو-عنقي-المهبلي بمساعدة البطن بالمنظار باستخدام إجراء سكة حديد في رتب عنق الرحم والمهبل

ملخص

يظهر هذا البروتوكول التشريح النيو-عنقي-المهبلي بمساعدة المناظير في مريض يعاني من رتب عنق الرحم المهبلي باستخدام طريقة السكك الحديدية.

الملخص

رتق عنق الرحم المهبلي كيان نادر، يصعب تشخيصه وعلاجه، مع معدل أعلى من المضاعفات. يصنف كنوع 1b من الشذوذ الموليري حسب ASRM وتحت الفئة C4 حسب تصنيف ESHRE. زيادة معدل إعادة التضيق وتعفن الدم يجعل الجراحة صعبة. أيضا، تجعل الفئة العمرية المراهقة الامتثال صعبا، مما يتطلب نهجا متعاطفا وفعالا. نهدف إلى مقارنة ومراقبة تقنيتي الإصلاح: المنظار مقابل الفتحة المفتوحة. بروتوكول سردي خطوة بخطوة يصف هذه التقنية المعدلة، والتي تستخدم شق قاعدة الفتحة للوصول إلى تجويف بطانة الرحم، وتصريف دم الحيض المجمع، واستخدام طريقة السكك الحديدية لإنتاج تشريح عنقي الرحم المهبلي. تم إجراء ما مجموعه 15 حالة، مع تخفيف كبير في الأعراض (p < 0.01). تشمل التدابير النهائية تخفيف الأعراض، انتظام الدورة الشهرية، طول المهبل المناسب، والتضيق. الإجراء المستخدم هو نوع من عمليات الرحم التي أجريت سابقا، وهي إجراء غازي إلى حد ما. نتيجة لذلك، انخفض معدل العدوى والمراضة بعد العملية بشكل كبير. حقق نتيجة ناجحة على المدى الطويل، حيث لم يحتاج أي مرضى إلى استئصال الرحم؛ لذا، برز كنهج واعد يحافظ على السلامة التشريحية والوظيفية، ويحافظ على الخصوبة المستقبلية، ويقلل من خطر الإصابة بالانتباذ البطاني الرحمي لدى المراهقين. من الناحية التقنية، وعلى الرغم من كونها إجراء تحديا، إلا أن الإصلاح بالمنظار له أفضلية على التقنية المفتوحة بسبب طبيعته طفيفة التوغل، مما يجعلها أداة واعدة لمستقبل أفضل.

المقدمة

تراجع عنق الرحم والمهبل حالة نادرة، ومعدل الحدوث الحقيقي غير معروف¹. ومع ذلك، فإن انتشار الانعزال المهبلي هو 1 من بين 4000–5000 ولادة إناث حية²، ونقص الالتهاب العنقي هو 1 من كل 80,000–100,000 ولادة حية³. هؤلاء المرضى لديهم الجينات والنمط الظاهري النموذجي للأنثى ذات الوظائف الصماء الطبيعية. قد يكون هذا الاضطراب وراثيا، مكتسبا من طفرة جينية عشوائية، أو شذوذا في النمو⁴. يشترك في كيان سريري يشكل معضلة تشخيصية للأطباء بتنوع مظاهرها، ويتم تشخيصها خلال أو بعد البلوغ، عادة عندما يتأثر تأثير ذلك على الخصوبة والحمل⁵. يمكن أن تتراوح الأعراض الظاهرة من انقطاع الطمث الأولي مع أو بدون عسر الطمث الدوري إلى احتباس البول الحاد⁵. يحتاج الاضطراب إلى وعي وعي عام. فهم السبب المسبب يصبح أمرا مهما. التفاوت في العرض يجعل التدخلات مصنفة حسب الحاجة؛ لذا، يصبح المعاملة الحكيمة في غاية الأهمية.

يصبح من الواجب الأساسي تعزيز وعي المرضى بالشذوذات العديدة والمتنوعة، حيث أن ليس كل الشذوذات تتطلب تدخلا، ويجب معالجة متى وكيفية علاجها. توقعات هؤلاء المرضى تحتاج إلى متابعة دقيقة. تاريخيا، كان مرضى رتسل عنق الرحم يخضعون لاستئصال الرحم بسبب زيادة المراضة الناتجة عن الألم الشديد العاجز، بالإضافة إلى الوفاة العرضية وتعفن الدم. معدل نجاح التضيق المهبلي أقل من 50٪، ومعظم المرضى يحتاجون إلى عمليات جراحية متعددة، بينما يصاب الكثيرون بتضيق عنق الرحم⁶. تتضمن تقنية التنظير الصناعي المستخدمة في إنشاء الرحم الجديد شققا صغيرا في قاعدة الرحم يصل إلى تجويف بطانة الرحم، حيث يتم إخراج الدم الشهري المجمع عبر ذلك الشق بدلا من تعريض المرضى لعملية الرحم وفتح الرحم والمهبل طوال الطول كما حدث سابقا.

نظرا لانتشارها وأهميتها السريرية، يبدو أن نظام التصنيف الموثوق ذو قيمة خاصة لإدارة هذه المناطق، حيث يمكن التصنيف الفعال من التشخيص والعلاج بشكل أكثر فعالية، بالإضافة إلى فهم أعمق لفيزيولوجيا مرضها⁷. تصحيح الشذوذ قبل بدء تقنيات التكاثر المساعدة يمكن أن يزيد من فرص النجاح الإنجابي من خلال زيادة فرصة الانغراس وتقليل احتمالية حدوث مضاعفات بعد الحمل⁸. يحاول الإجراء هنا التعرف على خيارات العلاج ونتائجها، والتوقعات المستقبلية. الدورة الشهرية المنتظمة، تخفيف الأعراض، وطول المهبل المناسب تحدد النجاح الإجرائي والتوقعات وتقاس كنتيجة أساسية.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة بموافقة لجنة الأخلاقيات في معهد العلوم الطبية الهندي العام، باتنا (المرجع رقم AIIMS/Pat/IEC/2023/1017). تم الحصول على موافقة مستنيرة من المشارك المدرج في الدراسة لتقديم المخطوطة إلى المجلة. المواد المستخدمة والمواد المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. استقطاب المرضى

1. قم بإجراء دراسة رصدية طموحة.
   ملاحظة: أجريت هذه الدراسة في مركز رعاية ثالثية من يناير 2016 حتى ديسمبر 2025.
2. يشمل جميع المرضى الذين تم تشخيصهم بسرطان عنق الرحم والفقر المهبلي وفقا لمعايير التشخيص لعام 2021 والذين يتم إدارتهم ضمن وحدة واحدة.
3. يشمل ما مجموعه 20 مريضا يخضعون لجراحة عنق الرحم المهبلي بمساعدة المنظار باستخدام طريقة السكك الحديدية.
4. استرجع جميع السجلات الطبية ذات الصلة. تواصل مع المرضى إما عبر الهاتف أو شخصيا عند الحاجة.
5. الحصول على موافقة مستنيرة من المرضى وأقاربهم. قدم معلومات مفصلة حول الحالة، والإجراءات، والتوقعات أثناء عملية الموافقة.

2. تحضير المرضى قبل العملية

1. سجل الأعراض، والعرض السريري، والتاريخ العائلي، والأمراض المصاحبة المرتبطة بها.
2. قم بإجراء فحص سريري شامل ووثق وجود أو غياب الخصائص الجنسية الثانوية.
3. تقييم عمر العظام باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية، وتقييم الهرمونات (هرمون مصل اللوتين، هرمون محفز الجريبات، هرمون محفز الغدة الدرقية، البرولاكتين، والإستراديول)، وتصوير الأشعة للطرف العلوي.
4. قم بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي عند الحاجة لتأكيد النتائج.
5. تقييم التشوهات الهيكلية والكلوية المرتبطة باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية. إجراء تحليل النمط الخارقي، وتصوير أشعة سينية للعمود الفقري القطني العجزي، والتصوير الوريدي عند الحاجة.
6. احصل على تصريح شامل قبل التخدير قبل الإجراء.
7. احصل على إعادة الموافقة وتأكد من توثيق الموافقة المكتوبة المستنيرة.
8. تحقق وتأكد من جميع المتطلبات المسبقة قبل العملية قبل المتابعة.

3. الإجراءات الجراحية

1. جهز وفحص عربات الأجهزة المنفصلة بالمنظار والمهبل.
2. ضع المريض في وضعية الليثوتومي المنخفض باستخدام الركاب.
3. قم بقسطرة للمريض.
4. أجر عملية ماكندو للبلبل المهبلي باستخدام تشريح مزدوج حاد وغير حاد.
5. اصنع استرواح الصفاق. ضع منفذ رئيسي فوق الصدر بحجم 10 مم وثلاثة منافذ 5 مم وفقا لمبدأ الألماس في التنظير.
   1. ضع أول منفذ بطول 5 مم على بعد 2.5 سم فوق وإلى الإنذ للعمود الحرقفي العلوي الأمامي (ASIS). ضع المنفذ الثاني المماثل بحجم 5 مم على بعد 4 سم أعلى بزاوية عمل 60° بالنسبة للمنفذ الأساسي. أدخل المنفذ المقابل بقطر 5 مم على بعد 2.5 سم فوقه وعلى الجانب المعاكس للخط الداخلي للمتلازمة. تجنب إصابة الأوعية فوق المعدة السفلية وفروعها.
6. تحديد الهياكل التشريحية، بما في ذلك الرحم، والمناطق القرنية، والمبيض، وبرعم عنق الرحم، والأمعاء، والمثانة، والهياكل المحيطة.
7. قم بتشريح الطية البريتونية الأمامية الرحمية وتحريك المثانة بشكل سفلي من الواجهة العنقية. قم بتشريح الطية البريتونية الخلفية المستقيمة المهبلية. استخدم المقص أو جهاز الطاقة حسب الحاجة.
8. قم بشق الأكياس الحنفسية والمستقيمة.
   ملاحظة: في رتسل عنق الرحم، هذه الخطوة ضرورية بسبب احتمال غياب عنق الرحم أو وجوده الجزئي، مما يزيد من خطر إصابة الهياكل المجاورة ويعقد القناة.
9. قم بعمل شق بطني دقيق عند قاع الرحم باستخدام إبرة بالمنظار، متقدمة بشكل عمودي على السطح للوصول إلى تجويف بطانة الرحم (الشكل 1).
   ملاحظة: قم بهذه الخطوة في المرحلة المباشرة بعد العملية لتحديد الدم المحتجز في الحيض داخل التجويف. ظهور الدم يؤكد الإدخال الصحيح. يقلل هذا النهج من مخاطر مثل التمزق، والالتصاقات، والالتهابات، والنزيف مقارنة بالتقنيات الغازية السابقة.
10. قم بتصريف دم الحيض المجمع بالكامل باستخدام شفط البطن.
11. ادفع قناة الشفط عبر تجويف بطانة الرحم ووجهها عبر عنق الرحم إلى المهبل خارجيا.
12. حدد الأسطح الأمامية والخلفية للعنق باستخدام قناة الشفط كدليل. ثبتي هذه الظهارة على ظهارة المهبل باستخدام غرز بولي بروبيلين غير الماصة (رقم 0) لتكوين عنق الرحم الجديد (الشكل 2).
13. أعد بناء الشفاه العنقية الأمامية والخلفية (الشكل 3).
14. أدخلي قسطرة 6 F مع قالب مهبلي مغطى بالجراحي أو الأمنيون. وجه طرف القسطرة عبر تجويف بطانة الرحم إلى القاع باستخدام تقنية السكك الحديدية بمساعدة المنظار.
    ملاحظة: تؤكد هذه الخطوة نجاحا في عملية التشريح واستيعاب الجهاز المهبلي الرحمي الجديد.
15. أزل قناة الشفط وخيط الشق الأساسي.
16. تحقيق التعقيم الدموي.
17. إغلاق المنافذ الثانوية تحت الرؤية المباشرة، تليها إغلاق المنفذ الرئيسي.
18. ضع خياطات تثبيت في المهبل لتثبيت العفن المهبلي في مكانه.
19. قم بإجراء ضمادات العجان بعد العملية.
    ملاحظة: راجع الفيديو التكميلي 1 لتفاصيل الإجراء.

4. المتابعة والرعاية بعد العملية

1. أعد تقييم المريض في اليوم السابع بعد العملية لتقييم امتصاص الطعم. أزل غرز البقاء المهبلية.
2. استبدلي العفن المهبلي وجمعي مسحة مهبلية عالية لإجراء الزراعة واختبار الحساسية.
3. أخرج المريض مع القسطرة داخل الرحم في مكانه لمدة 6 أسابيع.
4. أعط العلاج الهرموني لمدة 6 أسابيع وجدولة متابعة بعد نزيف الانسحاب.
5. نصح المريضة بالحفاظ على نظافته ووجهه باستخدام العفن المهبلي بانتظام.
6. راجع تقارير زراعة المسحة لتقييم وجود العدوى.
7. سجل الأعراض والتحسن السريري خلال زيارات المتابعة.
8. قيم العدوى أو عسر الطمث أو طول المهبل أو الحساسية العنقية.
9. نصح وشجع على الاستخدام المستمر لقوالب المهبل. توفير قوالب بحجم تدريجي (مثل قوالب الأسنان) حسب الحاجة.
10. قدم مخططا منظما يوضح علامات الخطر، والاحتياطات، وجدول متابعة، بما في ذلك إرشادات الطوارئ.
11. في أول متابعة بعد النزيف الانسحابي، قم بتقييم وجود عدوى مهبلية، وقياس طول المهبل باستخدام أدوات قياس POP-Q، وجمع المسحات إذا لزم الأمر، وإزالة القسطرة داخل الرحم (الشكل 4). أعد تقييم طريقة المريضة لاستخدام العفن المهبلي وعزز الاستشارة حول الاستخدام الصحيح والمنتظم.
12. حدد موعد متابعة كل 3 أشهر ونصح بزيارات إضافية عند الحاجة (SOS).

النتائج

كان هناك ما مجموعه 15 مريضا يعانون من الوردة العظمية الجديدة العنقية المهبلية بالمنظار. تمت ملاحظة ميزات ديموغرافية مماثلة. تمت ملاحظة توزيع العمر، والأعراض السريرية، ونتائج المرضى. كان 66.66٪ من الفئة العمرية من 15 إلى 17 سنة، مع أكثر الأعراض شيوعا هي انقطاع الطمث الأولي المرتبط بعسر انقطاع الطمث الدوري (الجدول 1). لوحظ تحسن كبير في الأعراض في جميع المرضى الذين تم إجراء العمليات (الدورة الشهرية العادية)، بمتوسط طول المهبل 5.2 +/- 1.90 سم. خضع أربعة مرضى لإعادة تنظير الر...

المناقشة

رتسلية عنق الرحم المهبلي كيان نادر، يصعب تشخيصها وعلاجها مع معدل أعلى من المضاعفات. يصنف كنوع 1b من الشذوذ الموليري حسب ASRM وتحت الفئة C4 حسب تصنيف ESHRE. يصنف رتسل عنق الرحم نفسه إلى أنواع مختلفة، بما في ذلك تلك التي يكون فيها عضلة ال O العنقية مسدودة، أو ليفي/مجزأة، أو منخفضة التناسل⁹. تاريخيا، كان الإجراء المبلغ عنه هو الخيار العلاجي النهائي لمثل هذه التشوهات في الإجراء المبلغ عنه.

هنا...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy set	Karl Storz Germany	IMAGE1S platform
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy set	Karl Storz Germany	IMAGE1S platform
Base Connect Processor	Karl Storz Germany	TC200EN
Base Connect Processor	Karl Storz Germany	TC200EN
Link Processor	Karl Storz Germany	TC300
Link Processor	Karl Storz Germany	TC300
Camera Head	Karl Storz Germany	TH102
Camera Head	Karl Storz Germany	TH102
Xenon Light Source 300watt	Karl Storz Germany	20133720-1
Xenon Light Source 300watt	Karl Storz Germany	20133720-1
Light Cable	Karl Storz Germany	495NCSC
Light Cable	Karl Storz Germany	495NCSC
Trolley	Karl Storz Germany	UG230
Trolley	Karl Storz Germany	UG230
AIDA Recording System	Karl Storz Germany	WD250
AIDA Recording System	Karl Storz Germany	WD250
Hamou Endomat Irrigation	Karl Storz Germany	26331020-1
Hamou Endomat Irrigation	Karl Storz Germany	26331020-1
CO2 Endoflator	Karl Storz Germany	26430520-1
CO2 Endoflator	Karl Storz Germany	26430520-1