تقيّم هذه الدراسة بروتوكولاً منظماً لعملية التشريط الإبري الموجه بالموجات فوق الصوتية مدمجاً مع العلاج بالموجات التصادمية خارج الجسم لعلاج آلام أسفل الظهر غير المحددة، مع التركيز على تخفيف الألم وتحسين وظائف القطنية.
مقالة بحثية
تقييم سريري مقارن لتقنية الأكيوبوتومي (Acupotomy) الموجهة بالموجات فوق الصوتية مدمجة مع العلاج بموجات الصدمة خارج الجسم لعلاج آلام أسفل الظهر غير المحددة
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يُعد ألم أسفل الظهر غير المحدد (NLBP) حالة شائعة ترتبط بالألم والقصور الوظيفي. قيمت هذه الدراسة الفعالية العلاجية والجدوى الإجرائية لعملية استئصال الوخز الموجه بالموجات فوق الصوتية (acupotomy) مدمجة مع العلاج بالموجات التصادمية خارج الجسم (ESWT) مقارنة بنهج العلاج الأحادي لآلام أسفل الظهر غير المحددة. تم توزيع ما مجموعه 90 مريضاً يعانون من NLBP عشوائياً على ثلاث مجموعات (ن = 30 لكل مجموعة). في مجموعة استئصال الوخز، تم تحديد نقاط الزناد داخل العضلات الناصبة للفقرات القطنية عن طريق الجس وعولجت باستخدام استئصال الوخز. وفي مجموعة الموجات التصادمية، طُبق ESWT على المناطق المؤلمة باستخدام كثافة طاقة تتراوح بين 0.10–0.20 mJ/mm2 بتردد 10 Hz. أما في المجموعة المدمجة، فقد أُجري ESWT واستئصال الوخز بالتتابع تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. تم تقييم النتائج السريرية باستخدام المقياس التناظري البصري (VAS)، ومؤشر أوزويستري للعجز (ODI)، ودرجات الجمعية اليابانية Orthopaedic Association (JOA) قبل العلاج وعند المتابعة بعد شهرين. كما تم تقييم الفعالية العلاجية إضافياً وفقاً لمعيار تشخيص المتلازمة والفعالية في الطب الصيني التقليدي. كانت درجات خط الأساس قابلة للمقارنة بين المجموعات (p > 0.05). بعد العلاج، أظهرت المجموعة المدمجة انخفاضاً ملحوظاً في درجات VAS وODI، وارتفاعاً في درجات JOA، ومعدل فعالية إجمالي أعلى (93.33%) مقارنة بمجموعات العلاج الأحادي (p < 0.05). تقدم هذه الدراسة بروتوكولاً منظماً للدمج بين استئصال الوخز الموجه بالموجات فوق الصوتية وESWT لعلاج NLBP، وتثبت تحسناً في النتائج السريرية قصيرة المدى مقارنة بالعلاج الأحادي.
المقدمة
يُعد ألم أسفل الظهر غير المحدد (NLBP) مصطلحاً عاماً يُستخدم لوصف نوع من آلام أسفل الظهر التي لا يمكن تحديد تغيرات مرضية أو تشريحية واضحة فيها عند التشخيص، والتي لا يوجد لها سبب سريري محدد أو نتائج اختبارات موضوعية. وإذا استمرت الأعراض لمدة ثلاثة أشهر أو أكثر، يتم تشخيص الحالة على أنها ألم أسفل ظهر غير محدد مزمن1. وعلى الرغم من أن معظم المرضى الذين يعانون من ألم أسفل الظهر غير المحدد تظهر لديهم أعراض حادة ومحدودة ذاتياً، إلا أن هذا الألم غالباً ما يكون مستمراً ويصعب علاجه بسبب أسبابه متعددة العوامل2. ويصاب حوالي 7.3% من سكان العالم بألم أسفل الظهر غير المحدد، ويتغيب ما يقرب من 500 مليون شخص عن العمل كل عام بسبب هذه الحالة، مما يخلق عبئاً اجتماعياً واقتصادياً كبيراً3. ويرتبط معدل حدوث ألم أسفل الظهر غير المحدد ارتباطاً وثيقاً بالعمر، حيث يزداد الانتشار بشكل ملحوظ بعد سن 30 عاماً ويصل إلى ذروته بين 41 و55 عاماً4. وفي الصين، زاد معدل انتشار ألم أسفل الظهر غير المحدد سنوياً وأظهر اتجاهاً نحو الفئات العمرية الأصغر من المرضى.
تشمل استراتيجيات إعادة التأهيل الحالية لآلام أسفل الظهر غير المحددة (NLBP) العلاجات الدوائية والنفسية والبدنية5. ويُعد العلاج بالموجات التصادمية خارج الجسم (ESWT) نمطاً علاجياً غير جراحي معتمداً لحالات آلام الجهاز العضلي الهيكلي المزمنة، بما في ذلك NLBP6. وقد أظهرت الدراسات السريرية أن ESWT يمكن أن يزيد من تدفق الدم في المنطقة القطنية الحوضية، ويقلل من مستويات السيتوكينات الالتهابية (مثل TNF-α و IL-1β)، ويحسن درجات الألم والوظائف7,8,9. حيث يعمل ESWT على إرسال موجات صوتية عالية الطاقة إلى الأنسجة المستهدفة، وقد ارتبط بتخفيف الألم وتحسين الوظائف لدى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة6,7,8,9.
تعد تقنية التشريط الإبري (Acupotomy) تدخلاً جراحياً طفيف التوغل مشتقاً من تقنيات الوخز بالإبر التقليدية مدمجة مع طرق تحرير الأنسجة الرخوة الحديثة10. وقد استُخدم التشريط الإبري في علاج حالات متنوعة من الآلام المزمنة، بما في ذلك آلام أسفل الظهر (NLBP)، وآلام الرقبة، وآلام الكتف، والصداع المزمن أو الشقيقة، والفصال العظمي11,12. وعادة ما يُجرى التشريط الإبري التقليدي باستخدام التحديد الموضعي الموجه بالجس بناءً على مناطق التقصي أو تشنج العضلات. ومع ذلك، قد يؤدي التحديد الموضعي الأعمى إلى زيادة التباين في الإجراءات وزيادة خطر إصابة الهياكل المحيطة13. ويمكن للموجات فوق الصوتية تمييز البنى الدقيقة والتغيرات الصدوية في الأنسجة تحت الجلد، وتحديد مواقع العضلات بدقة، وتوفير مراقبة ديناميكية في الوقت الفعلي لتغيرات العضلات أثناء الحركة. وتشير الأدلة السريرية الحالية14 إلى أن التشريط الإبري الموجه بالموجات فوق الصوتية يتفوق على الجس اليدوي التقليدي في تحسين أعراض الألم وتعزيز وظيفة العمود الفقري القطني. كما يتيح التوجيه بالموجات فوق الصوتية التحديد الدقيق لنقاط الزناد العضلية اللفافية العميقة وتجنب الأوعية الدموية والأعصاب في الوقت الفعلي، مما يعزز سلامة العلاج.
قد يوفر الجمع بين استئصال الالتصاقات بالإبر الموجه بالموجات فوق الصوتية والعلاج بالموجات التصادمية خارج الجسم (ESWT) تأثيرات علاجية تكميلية للمرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر غير المحددة (NLBP)11,13. ورغم تطبيق كلا التدخلين بشكل فردي في إدارة حالات NLBP، إلا أن الأوصاف الإجرائية الموحدة لاستخدامهما المشترك تحت توجيه الموجات فوق الصوتية لا تزال محدودة6,12. بناءً على ذلك، شملت هذه الدراسة المرضى الذين يعانون من NLBP والذين دخلوا مستشفانا في الفترة ما بين يناير 2025 ونوفمبر 2025 لتقييم الفعالية العلاجية لاستئصال الالتصاقات بالإبر الموجه بالموجات فوق الصوتية مدمجاً مع ESWT. بالإضافة إلى ذلك، تقدم هذه الدراسة بروتوكولاً منظماً يصف تسلسل العلاج، وإدخال الإبر الموجه بالموجات فوق الصوتية، والمراقبة الإجرائية أثناء العلاج المشترك.
البروتوكول
أُجريت هذه الدراسة وفقاً لإعلان هلسنكي وحصلت على موافقة لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثاني التابع لجامعة تشيتشيهار الطبية (رقم [2024]92). كما تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة من جميع المشاركين. وتدرج أدوات البحث المستخدمة في هذا البروتوكول في جدول المواد.
1. المشاركون في الدراسة
تم إدراج ما مجموعه 90 مريضاً يعانون من آلام أسفل الظهر غير المحددة (NLBP)، والذين تم إدخالهم إلى المستشفى التابع لجامعة تشيتشيهار الطبية الثاني بين يناير 2025 ونوفمبر 2025، في هذه التجربة العشوائية المنضبطة، وتم توزيعهم على ثلاث مجموعات (n = 30 لكل مجموعة): مجموعة الوخز الجراحي، ومجموعة الموجات الصدمية، والمجموعة المشتركة (الوخز الجراحي الموجه بالموجات فوق الصوتية بالإضافة إلى ESWT).
شمل المشاركون المؤهلون البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و60 عامًا والذين تم تشخيصهم بآلام أسفل الظهر غير المحددة (NLBP) بناءً على إجماع الخبراء الصيني لعام 2016 بشأن تشخيص وعلاج آلام أسفل الظهر غير المحددة الحادة والمزمنة16 وإرشادات الكلية الأمريكية للأطباء لعام 2017 الخاصة بآلام أسفل الظهر17، على أن تكون مدة الألم 3 أشهر على الأقل، مع توفر قدرات معرفية وتواصلية طبيعية كافية للتعاون في العلاج وتقييم النتائج.
تم استبعاد المرضى إذا كانوا يعانون من أمراض محددة في العمود الفقري (بما في ذلك العدوى، أو الأورام، أو الكسور، أو الانزلاق الغضروفي القطني، أو التهاب الفقار المقسط، أو الصلب المشقوق الخفي)، أو هشاشة العظام الشديدة، أو الأمراض الجهازية الشديدة، أو تاريخ من الأمراض النفسية، أو الميل للنزف أو الاستخدام الحالي لمضادات التخثر، أو الحمل أو الرضاعة، أو إذا كان مؤشر كتلة الجسم (BMI) ≥28 kg/m2.
تم توزيع المشاركين عشوائياً باستخدام تسلسل تعشية تم إنشاؤه بواسطة الكمبيوتر. وقد تم إجراء تعمية التخصيص باستخدام مظاريف معتمة ومغلقة أعدها باحث مستقل لم يشارك في عمليات التوظيف أو العلاج. ونظراً لطبيعة التدخلات، لم يكن تعمية المشاركين أمراً ممكناً، لا سيما في مجموعات الوخز الجراحي والمجموعات المشتركة.
2. طرق المعالجة
تلقى جميع المشاركين تدريباً وظيفياً وتدريباً على أنشطة الحياة اليومية خلال فترة الدراسة. وأُجريت التقييمات السريرية خلال 24 ساعة قبل بدء العلاج وبعد شهرين من العلاج باستخدام المقياس التناظري البصري (VAS)، والياباني الجمعية التقويمية للعظام درجة الجمعية اليابانية لجراحة العظام (JOA)، ومؤشر أوسوستري للعجز (ODI). يظهر سير عمل الدراسة وتسلسل العلاج في الشكل التكميلي 1.
- مجموعة الوخز الإبري الجراحي (Acupotomy group)
يُطلب من المريض اتخاذ وضعية مريحة، ويفضل أن تكون في وضع الانبطاح، ويتم جس العضلات الناصبة للشوك في أسفل الظهر لتحديد النقطة الأكثر صلابة، والتي ستكون موقع العلاج لإجراء الإبرة السكين. بعد التطهير القياسي للجلد والتعقيم بالملاءات الطبية، يتم إدخال إبرة وخز إبري جراحي معقمة تستخدم لمرة واحدة، مع محاذاة الشفرة موازية للمحور الطولي للألياف العضلية.
يتم دفع الإبرة إلى العمق المستهدف، ويُنفذ تكنيك التحرير باستخدام 2–3 حركات قطع طولية مدمجة مع حركات تقشير عرضية لتحرير الالتصاقات والأنسجة الندبية. ويُعتبر الشعور بارتخاء الأنسجة مؤشراً على التحرير الكافي. بعد سحب الإبرة، يتم الضغط موضعياً باستخدام شاش معقم لمدة 10 min تقريباً لتحقيق الإرقاء، يليه وضع ضمادة معقمة. كما وُجه المشاركون بتجنب النشاط البدني الشاق لمدة 24 h والحفاظ على جفاف موقع الوخز لمدة 48 h. وقد أُجري الوخز الإبري الجراحي مرة واحدة أسبوعياً.
- مجموعة الموجات الصدمية (Shock wave group)
يتم وضع المشاركين في وضع الانبطاح مع كشف المنطقة القطنية. يُطبق العلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم (ESWT) باستخدام مسبار بمقاس 15 mm وبكثافة تدفق طاقة أولية تبلغ 0.10 mJ/mm2 وتردد 10 Hz. ويتم ضبط شدة العلاج وفقاً لمدى تحمل المريض.
مع تجنب التطبيق المباشر فوق العمود الفقري، يتم تحريك المسبار ببطء عبر المنطقة القطنية المؤلمة، مع إرسال 1,500–2,000 نبضة لكل منطقة علاج. يتم علاج منطقتين إلى ثلاث مناطق مؤلمة خلال كل جلسة. وقد سُجلت معايير العلاج النهائية لكل مشارك. طُبق العلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم (ESWT) مرتين أسبوعياً مع فاصل زمني لا يقل عن 48 h بين الجلسات. - المجموعة المشتركة (Combined group)
في المجموعة المشتركة، تم إجراء العلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم (ESWT) والوخز الإبري الجراحي بالتتابع تحت إرشاد الموجات فوق الصوتية. طُبق العلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم (ESWT) مرتين أسبوعياً، وأُجري الوخز الإبري الجراحي مرة واحدة أسبوعياً. خلال جلسة العلاج الأسبوعية الأولى، أُجري الوخز الإبري الجراحي بعد 5–10 min من اكتمال العلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم (ESWT) في اليوم نفسه. أما خلال الجلسة الأسبوعية الثانية، فقد طُبق العلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم (ESWT) فقط.
يُوضع جل اقتران الموجات فوق الصوتية، ويُستخدم محول طاقة خطي عالي التردد لتصوير التشريح القطني ومنطقة العلاج. يُنفذ العلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم (ESWT) تحت إرشاد الموجات فوق الصوتية. وبعد ذلك، يتم إعادة تقييم منطقة العلاج. ولا يتم البدء بالوخز الإبري الجراحي إلا في حال عدم وجود احمرار مرئي، أو كدمات، أو ورم دموي، وإذا أفاد المشارك بتحمل مقبول للألم بدرجة VAS ≤4. وإذا لم يتم استيفاء هذه المعايير، يتم تأجيل العلاج وتوثيق ذلك وفقاً لذلك.
بالنسبة للوخز الإبري الجراحي الموجه بالموجات فوق الصوتية، يبقى المشارك في وضع الانبطاح. وبعد تكرار تطهير الجلد والتعقيم بالملاءات الطبية، يتم تغطية محول الموجات فوق الصوتية بغطاء معقم. يتم إعادة تحديد منطقة العلاج المستهدفة داخل العضلات الناصبة للشوك تحت إرشاد الموجات فوق الصوتية مع تجنب الأوعية الدموية والأعصاب المجاورة. وباستخدام نهج الإدخال في المستوى (in-plane approach)، يتم إدخال الإبرة بزاوية 45° تقريباً تحت إرشاد مستمر بالموجات فوق الصوتية للحفاظ على رؤية جسم الإبرة وطرفها.
تُدفع الإبرة إلى منطقة الأنسجة المستهدفة، ويُنفذ تكنيك التحرير تحت الملاحظة الفورية بالموجات فوق الصوتية. ويتم تحديد التحرير الناجح من خلال الفصل المرئي للطبقات اللفافية أو العضلية، والتي تظهر كشقوق منخفضة الصدى (hypoechoic clefts)، ومن خلال انخفاض الصدى داخل هياكل الأنسجة الرخوة الكثيفة. وبعد اكتمال الإجراء، يتم سحب الإبرة، وتحقيق الإرقاء، ووضع ضمادة معقمة. وكانت تعليمات الرعاية ما بعد الإجراء متطابقة مع تلك المستخدمة في مجموعة الوخز الإبري الجراحي.
3. مؤشرات الملاحظة
تم تسجيل الخصائص الديموغرافية والسريرية الأساسية، بما في ذلك العمر، والجنس، ومدة المرض، والمستوى التعليمي، ومؤشر كتلة الجسم BMI. كما تم تقييم النتائج السريرية باستخدام المقاييس التالية:
VAS: من 0 إلى 10 نقاط، حيث تشير القيمة 0 إلى عدم وجود ألم، وتشير القيمة 10 إلى أقصى درجات الألم؛
ODI: استبيان مكون من 10 بنود لتقييم الخلل الوظيفي القطني، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى إعاقة أكبر؛
JOA: تقييم شامل للأعراض والعلامات والقيود الوظيفية اليومية لدى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر غير المحددة (NLBP)، حيث تشير الدرجات الأدنى إلى خلل وظيفي أكبر.
تم تقييم جميع المقاييس قبل العلاج وبعد شهرين من العلاج.
تم تقييم الفعالية العلاجية وفقاً لمعايير تشخيص المتلازمات ومعايير الفعالية الصادرة عن الإدارة الحكومية للطب الصيني التقليدي17. صُنفت النتائج إلى: غير فعالة، أو تحسن، أو تأثير ملحوظ، أو شفاء. وعُرّف معدل الفعالية بأنه مجموع حالات التحسن، والتأثير الملحوظ، والشفاء. كما تمت مراقبة الأحداث الضائرة طوال فترات العلاج والمتابعة. وشملت الأحداث الضائرة المسجلة: النزيف الموضعي، والورم الدموي، والعدوى، وتهيج الجلد، وشلل الأعصاب، وتشنج العضلات. خضع المشاركون للتقييم خلال كل جلسة علاجية، ووُجهوا للإبلاغ عن أي أعراض متأخرة أثناء تقييمات المتابعة.
4. الطرق الإحصائية
أُجري تقدير حجم العينة باستخدام برنامج حاسوبي بناءً على حجم تأثير متوسط متوقع (Cohen’s f = 0.25)، وقوة إحصائية قدرها 0.80، ومستوى دلالة ثنائي الجانب (α) قدره 0.05. وقد حُسب الحد الأدنى المطلوب لحجم العينة للمقارنات بين ثلاث مجموعات ليكون 42 مشاركاً (14 مشاركاً لكل مجموعة). وبالنظر إلى معدل التسرب المتوقع الذي يبلغ حوالي 10%، كان المطلوب مشاركة ما لا يقل عن 46-48 مشاركاً. وفي النهاية، تم تسجيل ما مجموعه 90 مشاركاً (30 مشاركاً لكل مجموعة).
أُجريت جميع التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج SPSS. وتم تقييم توزيع المتغيرات المستمرة طبيعياً باستخدام اختبار Shapiro–Wilk. وتُعرض البيانات ذات التوزيع الطبيعي في شكل متوسط حسابي ± الانحراف المعياري (SD)، وحُللت باستخدام تحليل التباين أحادي الاتجاه (ANOVA)، يليه اختبار توكي للفرق المعنوي الصادق (HSD) كاختبار بعدي. أما البيانات التي لا تتبع التوزيع الطبيعي فقد عُرضت في صورة الوسيط (المدى الربيعي) وحُللت باستخدام اختبار كروكال-واليس، يليه اختبار دان مع تصحيح بونفروني. وأُجريت المقارنات داخل المجموعة الواحدة قبل العلاج وبعده باستخدام اختبار t المزدوج أو اختبار ويلكوكسون لرتب الإشارات حسبما يقتضي الأمر. وعُرضت المتغيرات النوعية في شكل أعداد ونسب مئوية، وحُللت باستخدام اختبار مربع كاي (χ2أو اختبار فيشر الدقيق (Fisher’s exact test). قيمة p ذات طرفين < اعتُبرت القيمة 0.05 ذات دلالة إحصائية.
النتائج
تمت مشاركة ما مجموعه 90 مريضًا في هذه الدراسة وتوزيعهم عشوائيًا على ثلاث مجموعات، بواقع 30 مشاركًا في كل مجموعة. ويُظهر الشكل 1 مخطط انخراط المرضى وتوزيعهم.
في مجموعة الوخز بالإبر، كان هناك 18 رجلاً و12 امرأة، وبمتوسط عمر مقداره 47.73 ± 8.68 سنة. في مجموعة الموجات الصادمة، كان هناك 16 رجلاً و14 امرأة، وبمتوسط عمر مقداره 47.70 ± 10.51 سنة. في المجموعة المدمجة، كان هناك 15 رجلاً و15 امرأة، وبمتوسط عمر مقداره 47.17 ± 7.30 سنة. لم تُلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات الثلاثة فيما يتعلق بالجنس، والعمر، ومدة المرض، ومستوى التعليم، ومؤشر كتلة الجسم، أو غيرها من الخصائص الأساسية (p > 0.05؛ الجدول 1).
الشكل 1: مخطط تدفق تسجيل المرضى وتوزيعهم. تم تسجيل ما مجموعه 90 مريضًا يعانون من آلام أسفل الظهر غير المحددة وتوزيعهم عشوائيًا على ثلاث مجموعات (ن = 30 لكل مجموعة): مجموعة تعتمد على الوخز الجراحي وحده، ومجموعة تعتمد على العلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم (ESWT) وحده، ومجموعة تعتمد على الوخز الجراحي الموجه بالموجات فوق الصوتية مقترنًا بالعلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم. تم استبعاد المرضى الذين تنطبق عليهم معايير الاستبعاد، مثل الأمراض المحددة في العمود الفقري، وهشاشة العظام الشديدة، واتجاه النزيف. أكمل جميع المشاركين فترة العلاج والمتابعة التي استغرقت شهرين. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| الخاصية | مجموعة الأكوبوتومي (ن = 30) | مجموعة الموجة الصدمية (ن = 30) | المجموعة المدمجة (ن = 30) | ف/خ² | قيمة ف |
| الجنس الذكري، ن (%) | 18 (60.00) | 16 (53.33) | 15 (50.00) | 0.627 | 0.731 |
| العمر (بالسنوات) | 47.73 ± 8.68 | 47.70 ± 10.51 | 47.17 ± 7.30 | 0.038 | 0.963 |
| مدة المرض (بالأشهر) | 16.07 ± 7.10 | 16.50 ± 10.27 | 17.03 ± 7.78 | 0.097 | 0.907 |
| المستوى التعليمي، ن (%) | 1.518 | 0.468 | |||
| الثانوية أو أقل | 23 (76.67) | 20 (66.67) | 24 (80.00) | ||
| أعلى من الثانوية | 7 (23.33) | 10 (33.33) | 6 (20.00) | ||
| مؤشر كتلة الجسم (كغ/م²) | 23.02 ± 3.43 | 23.61 ± 4.36 | 22.73 ± 3.04 | 0.458 | 0.634 |
| ملاحظة: تُعرض المتغيرات المستمرة على شكل المتوسط ± الانحراف المعياري (SD). وتُعرض المتغيرات الفئوية على شكل عدد (%). أُجريت المقارنات بين المجموعات باستخدام تحليل التباين الأحادي (ANOVA) للمتغيرات المستمرة واختبار مربع كاي (χ²) للمتغيرات الفئوية. BMI، مؤشر كتلة الجسم. | |||||
الجدول 1: الخصائص الديموغرافية والسريرية الأساسية للمجموعات العلاجية الثلاث. تشمل البيانات الجنس، والسن، ومدة المرض، ومستوى التعليم، ومؤشر كتلة الجسم (BMI). تُعرض المتغيرات المستمرة على شكل متوسط ± الانحراف المعياري (SD)، وتُعرض المتغيرات الفئوية على شكل تكرارات ونسب مئوية. أُجريت المقارنات بين المجموعات باستخدام تحليل التباين الأحادي (ANOVA) للمتغيرات المستمرة واختبار مربع كاي (χ2) للمتغيرات الفئوية. ولم تُلاحظ أية فروق أساسية ذات دلالة إحصائية بين المجموعات (جميع القيم p > 0.05).
النتائج الأولية
درجات مقياس التقييم البصري (VAS)
قبل العلاج، كانت درجات مقياس التقييم البصري (VAS) في مجموعات الوشق الطبي، والموجة الصادمة، والعلاج المدمج 5.77 ± 0.68، و5.93 ± 0.64، و5.90 ± 0.80 على التوالي، دون وجود فروق معنوية بين المجموعات (p = 0.632).
بعد شهرين من العلاج، كانت درجات مقياس الرؤية البصرية (VAS) 3.97 ± 0.72، و3.70 ± 0.79، و2.07 ± 0.70 على التوالي، وكان الفرق بين المجموعات دالًا إحصائيًا (p < 0.001). أظهر تحليل توكي اللاحق أن مجموعة العلاج المدمج سجلت درجات VAS أقل بشكل دالٍ مقارنةً بمجموعة الأكوبتومي (متوسط الفرق: −1.90؛ فاصل الثقة 95% [CI]: من −2.45 إلى −1.35؛ p < 0.001) ومجموعة الموجات الصادمة (متوسط الفرق: −1.63؛ فاصل الثقة 95%: من −2.18 إلى −1.08؛ p < 0.001). لم يُلاحظ فرق دال إحصائيًا بين مجموعتي الأكوبتومي والموجات الصادمة (متوسط الفرق: 0.27؛ فاصل الثقة 95%: من −0.28 إلى 0.82؛ p = 0.487).
درجات مؤشر وظيفة أسفل الظهر (ODI)
قبل العلاج، كانت درجات مؤشر وظيفة أسفل الظهر (ODI) في مجموعات الوشق الإبرية، والموجة الصادمة، والعلاج المدمج 33.33 ± 9.30 و33.40 ± 8.74 و34.13 ± 7.50 على التوالي، دون وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات (p = 0.873).
بعد شهرين من العلاج، كانت درجات مؤشر الإعاقة أودي (ODI) 19.77 ± 6.93، و17.93 ± 8.70، و15.43 ± 7.11 على التوالي، مع وجود فرق ذو دلالة إحصائية بين المجموعات (p = 0.031). أظهر تحليل توكي اللاحق أن مجموعة العلاج المدمج سجلت درجات ODI أقل بشكل ذي دلالة إحصائية مقارنةً بمجموعة الأكوبتومي (متوسط الفرق: −4.34؛ فاصل الثقة 95%: من −7.82 إلى −0.86؛ p = 0.009). لم تُلاحظ فروقات ذات دلالة إحصائية بين مجموعة العلاج المدمج ومجموعة الموجات الصادمة (متوسط الفرق: −2.50؛ فاصل الثقة 95%: من −5.98 إلى 0.98؛ p = 0.187) أو بين مجموعتي العلاج الأحادي (متوسط الفرق: 1.84؛ فاصل الثقة 95%: من −1.64 إلى 5.32؛ p = 0.423).
JOA Scores
قبل العلاج، كانت درجات JOA في مجموعات الوخز بالإبر، والموجات الصادمة، والمجموعة المركبة 18.20 ± 3.89 و18.23 ± 4.42 و17.67 ± 5.68 على التوالي، دون وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات (p = 0.922).
بعد شهرين من العلاج، كانت درجات JOA تساوي 21.07 ± 3.89، و23.30 ± 3.36، و24.27 ± 4.56 على التوالي، مع وجود فرق ذو دلالة إحصائية بين المجموعات (p = 0.008؛ الجدول 2). أظهر تحليل توكي اللاحق أن مجموعة الجمع حققت درجات JOA أعلى بشكل ذو دلالة إحصائية مقارنةً بمجموعة الأكوبوتومي (متوسط الفرق: 3.20؛ فاصل الثقة 95%: 1.15–5.25؛ p = 0.001). لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية بين مجموعة الجمع ومجموعة الموجة الصادمة (متوسط الفرق: 0.97؛ فاصل الثقة 95%: −1.08–3.02؛ p = 0.532). وأظهرت مجموعة الموجة الصادمة درجات JOA أعلى بشكل ذو دلالة إحصائية مقارنةً بمجموعة الأكوبوتومي (متوسط الفرق: 2.23؛ فاصل الثقة 95%: 0.18–4.28؛ p = 0.029).
| النتيجة | النقطة الزمنية | مجموعة الأكوبوتومي (n=30) | مجموعة الموجات الصادمة (n=30) | المجموعة المدمجة (n=30) | F | P |
| درجة مقياس التقييم البصري (VAS) | قبل العلاج | 5.77 ± 0.68 | 5.93 ± 0.64 | 5.90 ± 0.80 | 0.462 | 0.632 |
| بعد العلاج | 3.97 ± 0.72 | 3.70 ± 0.79 | 2.07 ± 0.70 | 5.595 | <0.001* | |
| درجة مؤشر عجز أووستري (ODI) | قبل العلاج | 33.33 ± 9.30 | 33.4 ± 8.74 | 34.13 ± 7.50 | 0.136 | 0.873 |
| بعد العلاج | 19.77 ± 6.93 | 17.93 ± 8.70 | 15.43 ± 7.11 | 3.611 | 0.031* | |
| درجة الجمعية اليابانية لطب العظام (JOA) | قبل العلاج | 18.2 ± 3.89 | 18.23 ± 4.42 | 17.67 ± 5.68 | 0.081 | 0.922 |
| بعد العلاج | 21.07 ± 3.89 | 23.3 ± 3.36 | 24.27 ± 4.56 | 5.132 | 0.008* | |
| ملاحظة: VAS=مقياس التقييم البصري، ODI=مؤشر عجز أووستري، JOA=الجمعية اليابانية لطب العظام. *P <0.05. | ||||||
الجدول 2: مقارنة بين مقياس التقييم المرئي (VAS)، ومؤشر عجز أوسويستري (ODI)، ونقاط جمعية أورثوبديك اليابانية (JOA) قبل العلاج وبعده. تتراوح نقاط مقياس التقييم المرئي (VAS) بين 0–10، حيث تشير النقاط الأعلى إلى شدة أكبر في الألم. تتراوح نقاط مؤشر عجز أوسويستري (ODI) بين 0–50، حيث تشير النقاط الأعلى إلى عجز أكبر. أما نقاط جمعية أورثوبديك اليابانية (JOA) فتتراوح بين 0–29، حيث تشير النقاط الأعلى إلى تحسن أفضل في وظيفة الظهر القطني. ويدل الرمز Δ على التغير بين الدرجات قبل العلاج وبعده. أُجري التحليل الإحصائي باستخدام تحليل التباين، يليه اختبار توكي اللاحق. *p < 0,05.
الآثار العلاجية والأحداث السلبية
بعد شهرين من العلاج، كانت نسبة الفعالية في المجموعة المركبة أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بالمجموعتين الأخريين، مع وجود فرق ذو دلالة إحصائية بين المجموعات الثلاث (p < 0.05؛ الجدول 3).
أظهرت المقارنات الزوجية باستخدام اختبار مربع كاي مع تصحيح بونفروني أن المجموعة المدمجة حققت معدلًا فعّالًا أعلى بشكل كبير مقارنةً بمجموعة الأكوبتومي (χ2 = 8.57؛ p = 0.014) ومجموعة الموجات الصادمة (χ2 = 5.88؛ p = 0.043). ولم يُلاحظ أي فرق ذو دلالة إحصائية بين مجموعتي العلاج الأحادي (χ2 = 0.67؛ p = 1.000).
لم يتم ملاحظة أي أحداث سلبية كبيرة، بما في ذلك النزيف الكبير أو العدوى أو العجز العصبي، أثناء فترة العلاج. عانى مشارك واحد في مجموعة الأكوبوتومي من دوار وصداع عابر، وقد اختُصِفَت الأعراض دون تدخل إضافي، ولم يكن من الواضح ارتباطها بالإجراء.
| الفهرس | مجموعة البِرْكَان | مجموعة الموجات الصادمة | المجموعة المدمجة | X2 | P |
| الشفاء التام | 5 | 7 | 14 | 11.71 | 0.042* |
| تأثير ملحوظ | 7 | 9 | 10 | ||
| تحسّن | 11 | 8 | 4 | ||
| غير فعّال | 7 | 6 | 2 | ||
| ملاحظة: *P <0.05. | |||||
الجدول 3: التأثيرات العلاجية وفقًا لمعايير تشخيص المتلازمة في الطب الصيني التقليدي والفعالية بعد شهرين من العلاج. تم حساب معدل الفعالية كالتالي: (الشفاء + التحسن الكبير + التحسن)/المجموع الكلي × 100%. تُعرض البيانات كأعداد المرضى. تم تحليل الفروق الكلية بين المجموعات باستخدام اختبار مربع كاي (χ2). أُجريت المقارنات الزوجية باستخدام اختبار مربع كاي مع تصحيح بونفروني عند الحاجة. *تشير قيمة p < 0,05 إلى دلالة إحصائية.
توفر البيانات:
تم إيداع مجموعة البيانات التي تدعم نتائج هذه الدراسة في مستودع زينودو، وهي متوفرة على الرابط التالي: https://doi.org/10.5281/zenodo.20763154 .
الشكل التكميلي 1: مسار الدراسة وتسلسل العلاج. تلقت جميع المجموعات تدريبًا على الوظائف اليومية والأنشطة الحياتية. تم تقييم النتائج السريرية باستخدام مقياس التقدير المرئي (VAS)، ومؤشر عجز أوسويستري (ODI)، والياباني الجمعية العظمية درجات (JOA) عند القاعدة وبعد شهرين من العلاج. تضمن بروتوكول العلاج استخدام الأكوبوتومي وحده، أو العلاج بالصدمات الموجية خارج الجسم (ESWT) وحده، أو الأكوبوتومي الموجه بالتصوير فوق الصوتي بالجمع بينه وبين العلاج بالصدمات الموجية خارج الجسم (ESWT). أُجريت جلسات الأكوبوتومي مرة واحدة أسبوعيًا، في حين أُعطي العلاج بالصدمات الموجية خارج الجسم (ESWT) مرتين أسبوعيًا على مدى فترة علاج مدتها شهرين.الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
المناقشة
يُعد ألم أسفل الظهر غير المحدد (NLBP) حالة عضلية هيكلية شائعة تتميز بالألم والقيود الوظيفية دون وجود إصابة واضحة في جذور الأعصاب أو اعتلالات مشخصة في العمود الفقري18. قيمت هذه الدراسة الفعالية العلاجية والجدوى الإجرائية لعملية استئصال الالتصاقات بالإبر الموجهة بالموجات فوق الصوتية (acupotomy) مدمجة مع العلاج بالموجات التصادمية خارج الجسم (ESWT) للمرضى الذين يعانون من ألم أسفل الظهر غير المحدد. وأظهرت النتائج أن مجموعة العلاج المدمج حققت تحسناً أكبر في درجات الألم والوظيفة القطنية بعد شهرين من العلاج مقارنة بمجموعات العلاج الأحادي.
بعد العلاج، أظهرت المجموعة المدمجة درجات أقل في مقياس VAS ومؤشر ODI، ودرجات أعلى في مقياس JOA مقارنةً بمجموعتي الوخز الإبري الجراحي وموجات الصدمات. تشير هذه النتائج إلى أن الدمج بين الوخز الإبري الجراحي الموجه بالموجات فوق الصوتية والعلاج بموجات الصدمات خارج الجسم (ESWT) قد يرتبط بتحسن النتائج السريرية قصيرة المدى لدى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر غير المحددة (NLBP). وفر التوجيه بالموجات فوق الصوتية تصورًا في الوقت الفعلي للتراكيب التشريحية ومسار الإبرة أثناء الإجراء19. في هذه الدراسة، استُخدم التوجيه بالموجات فوق الصوتية للمساعدة في التصور والمراقبة الإجرائية أثناء علاج الوخز الإبري الجراحي. تتيح تقنية التصوير بالموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي تصورًا ديناميكيًا للأنسجة العميقة أثناء الإجراء، مما قد يسهل وضع الإبرة بدقة. ويسمح التوجيه بالموجات فوق الصوتية للمشغل بتصور مسار الإبرة والأنسجة المستهدفة أثناء العلاج. وأظهرت البيانات السريرية20 أنه بالنسبة لآلام اللفافة العضلية، بلغت نسبة تخفيف الألم في المجموعة الموجهة بالموجات فوق الصوتية 91.3% مقارنة بـ 67.8% في مجموعة الضبط التي استخدمت الإبرة السكين التقليدية. وفي علاج آلام أسفل الظهر المزمنة غير المحددة، ارتبط التوجيه بالموجات فوق الصوتية بتحسينات في حركة العمود الفقري القطني وأنشطة الحياة اليومية20. يعتمد الوخز الإبري الجراحي التقليدي بشكل أساسي على الإحساس اللمسي للطبيب واستجابة المريض لتحديد موقع العلاج، مما قد يزيد من التباين في الإجراء. أما الوخز الإبري الجراحي الموجه بالموجات فوق الصوتية فيتيح المراقبة في الوقت الفعلي لعمق إدخال الإبرة واستجابة الأنسجة أثناء إجراء التحرير. وطوال الإجراء، يسمح التوجيه بالموجات فوق الصوتية بتصور مسار الإبرة وموضع طرفها.
يُعد الوخز الجراحي (Acupotomy) تدخلاً جراحياً محدود الغزو يُستخدم في علاج حالات الألم العضلي الهيكلي المزمن12. وفي الدراسة الحالية، أظهر العلاج المشترك نتائج سريرية أفضل من العلاج الأحادي. وقد ارتبط العلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم (ESWT) بتأثيرات مسكنة للألم وتحسن وظيفي لدى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة8,9، بينما قد يساهم الوخز الجراحي في تحرير الأنسجة الرخوة في مناطق التشنج العضلي أو الحساسية21. ومع ذلك، لا تزال الآليات الكامنة وراء تأثير العلاج المشترك غير واضحة لأن المعلمات الفسيولوجية، مثل الدورة الدموية الدقيقة ومؤشرات الالتهاب، لم يتم تقييمها في هذه الدراسة. كما أفادت دراسات سابقة بحدوث تحسن في نتائج الألم والوظائف بعد إجراء الوخز الجراحي الموجه بالموجات فوق الصوتية لدى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة غير المحددة (NLBP)22.
كان معدل الفعالية للمجموعة المجمعة أعلى بشكل ملحوظ من المجموعات العلاجية الأخرى بعد شهرين من العلاج. لم تُلاحظ أي أحداث عكسية رئيسية، بما في ذلك الإصابات الوعائية أو إصابات الأعصاب أو العدوى، خلال فترة العلاج. وقد أتاح التوجيه بالموجات فوق الصوتية رؤية التراكيب التشريحية المجاورة أثناء إدخال الإبرة والعلاج23,24. عانى مشارك واحد في مجموعة الوخز الجراحي (acupotomy) من دوار وصداع عابرين، تماثلا للشفاء دون تدخل إضافي.
يجب مراعاة عدة قيود في هذه الدراسة. أولاً، كان حجم العينة صغيراً نسبياً، واقتصرت تقييمات المتابعة على شهرين بعد العلاج، مما قد يحد من إمكانية تعميم النتائج. ثانياً، تلقى جميع المشاركين تدريباً وظيفياً روتينياً وتدريباً على أنشطة الحياة اليومية بالإضافة إلى تدخلات الدراسة، مما يجعل من الصعب عزل التأثيرات المستقلة لكل نهج علاجي. ثالثاً، يُعد كل من استئصال الوتر بالإبر الموجه بالموجات فوق الصوتية والعلاج بالموجات التصادمية خارج الجسم (ESWT) إجراءات تعتمد على مهارة المشغل، وقد يكون التباين في الأداء الفني قد أثر على نتائج العلاج. بالإضافة إلى ذلك، لم يكن تعمية الممارسين ممكناً بسبب طبيعة التدخلات. هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية بأحجام عينات أكبر، وفترات متابعة أطول، ومعايير إجرائية موحدة لمزيد من التقييم للتطبيق السريري للجمع بين استئصال الوتر بالإبر الموجه بالموجات فوق الصوتية وESWT لعلاج آلام أسفل الظهر غير المحددة (NLBP).
الإفصاحات
يقر المؤلفون بأنه لا توجد لديهم أي تضاربات في المصالح.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| إبرة الوخز الجراحي (Acupotomy) | Jiangsu Huayou Medical Devices Co., Ltd., Suqian, China | 0.40 mm × 50 mm | تُستخدم لتحرير الأنسجة الرخوة أثناء عملية الوخز الجراحي. |
| جهاز العلاج بالموجات التصادمية خارج الجسم | Zimmer MedizinSysteme GmbH, Tuttlingen, Germany | enPuls Version 2.0 | يُستخدم لتقديم العلاج بالموجات التصادمية خارج الجسم (ESWT). |
| برنامج G*Power | Heinrich Heine University Düsseldorf, Düsseldorf, Germany | NA | يُستخدم لتقدير حجم العينة المسبق وتحليل القوة الإحصائية. |
| نظام الموجات فوق الصوتية المحمول الملون دوبلر | Shenzhen Huasheng Medical Technology Co., Ltd., Shenzhen, China | Clover 60 | يُستخدم للتوجيه بالموجات فوق الصوتية أثناء الوخز الجراحي ولتصوير موقع العلاج. |
| برنامج SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | SPSS Statistics Version 26.0 | يُستخدم للتحليل الإحصائي لبيانات الدراسة. |
المراجع
- Su TX, Wang X. Research progress on the etiology of Modic low back pain. Med Inf. 2024;37(11):170-174. Doi: 10.3969/j.issn.1006-1959.2024.11.036.
- Feng YZ. Research progress on multidimensional mechanisms of core training therapy for chronic non-specific back pain. Journal of Practical Medicine. 2025; 41 (22) 3625-3630. doi: 10.3969/j.issn.1006-5725.2025.22.022.
- Popescu A, Lee H. Neck pain and lower back pain. Med Clin North Am. 2020;104(2):279-292. doi: 10.1016/j.mcna.2019.11.003.
- Li H, Tan HY. Progress on the treatment of chronic non-specific low back pain. Chin Med Mod Distance Educ China. 2024;22(12):170-173. doi: 10.3969/j.issn.1672-2779.2024.12.054.
- Kim SK et al. Clinical outcomes and cost-effectiveness of massage chair therapy versus basic physiotherapy in lower back pain patients: a randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2020;99(12). doi: 10.1097/MD.0000000000019514.
- Wu Z, Zhou T, Ai S. Extracorporeal shock wave therapy for low back pain: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2023;102(52). 0000000000036596.
- Kabeer AS et al. The adult with low back pain: causes, diagnosis, imaging features and management. Br J Hosp Med (Lond). 2023;84(10):1-9. doi: 10.12968/hmed.2023.0063.
- Liu K et al. Efficacy and safety of extracorporeal shockwave therapy in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of 632 patients. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):455. doi: 10.1186/s13018-023-03943-x.
- Yue L et al. Extracorporeal shockwave therapy for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Biomed Res Int. 2021;2021:5937250. doi: 10.1155/2021/5937250.
- Wu DT et al. Progress on acupotomy treatment of carpal tunnel syndrome. China J Orthop Traumatol. 2024;37(12):1237-1240. doi: 10.12200/j.issn.1003-0034.20230977.
- Wu LT, Zhou QM, Wang W. Treatment of calcaneal pain by ultrasound localization combined with extracorporeal shock wave and small acupotomy. J Rare Uncommon Dis. 2024;31(8):123-125. doi: 10.3969/j.issn.1009-3257.2024.8.049.
- Li XM et al. Observation of the therapeutic effect of minimally invasive needle knife treatment for 43 cases of chronic non-specific lower back pain in coastal stationed officers and soldiers under the guidance of musculoskeletal ultrasound. Chinese Journal of Naval Medicine and High Pressure Medicine. 2025;32 (11): 1226-1231. doi: 10.3760/cma.j.cn311847-20250310-00061.
- Zhou FY et al. Systematic review and meta-analysis of acupotomy versus acupuncture for lumbar intervertebral disc herniation. Liaoning J Tradit Chin Med. 2017;44(3):590-594. doi: 10.13192/j.issn.1000-1719.2017.03.049.
- Hodges PW, Danneels L. Changes in structure and function of the back muscles in low back pain: different time points, observations, and mechanisms. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49(6):464-476. doi: 10.2519/jospt.2019.8827.
- Xie HW. A Study on the Efficacy of Ultrasound-Guided Nerve Block Combined with Ozone Injection in the Treatment of Lumbosacral Posterior Root Syndrome [D]. Shanxi Medical University. 2022. doi:10.27288/d.cnki.gsxyu.2022.000250.
- Expert Group of the Spinal Cord Professional Committee of the Chinese Rehabilitation. Medicine Association Expert consensus on diagnosis and treatment of acute/chronic non-specific low back pain in China. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord. 2016;26 (12) 1134-1138. doi: 10.3969/j.issn.1004-406X.2016.12.16
- Qaseem A et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. doi: 10.7326/M16-2367.
- Ma KL et al. Fu’s subcutaneous needling versus massage for chronic non-specific low-back pain: a randomized controlled clinical trial. Ann Palliat Med. 2021;10(11):11785-11797. 2021-11.
- Zhu WT, Guo CQ, Zhao L. Clinical study on the combination of ultrasound visualization needle knife and fire needle therapy for the treatment of central lumbar disc herniation. Chinese Medical Emergency. 2023;32 (12): 2107-2111. doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2023.12.010.
- Yu YL et al. Effect of motor acupuncture based on movement pattern adjustment theory in the treatment of non-specific low back pain. J Clin Med Pract. 2024;28(21):100-104. doi: 10.7619/jcmp.20240783
- Li Z et al. Ultrasound-guided needle knife release with different pathways for carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Zhongguo Zhen Jiu. 2025;45(1):21-26. doi: 10.13703/j.0255-2930.
- Lan X et al. A comparison of the outcomes of open trigger release versus ultrasound-guided modified small needle-knife percutaneous release for treatment of trigger digits. J Hand Surg Asian Pac Vol. 2023;28(1):69-74. 523500017.
- Liu SR et al. Clinical study on the evaluation of different acupuncture point selection methods in the intervention of chronic non-specific back pain patients using ultrasound shear wave elastography. Journal of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine. 2024;26 (2): 194-198. 1673-842x.2024.02.036.
- Corp N et al. Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: a systematic review of guidelines. Eur J Pain. 2021;25(2):275-295. doi: 10.1002/ejp.1679.