يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

تقرير حالة

إنعاش ناجح لسكتة القلب مع انحلال الجلطة الوريدية المتزامن أثناء الإنعاش القلبي الرئوي

119 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/69851

⸱

أغسطس 7, 2026

 ,  , 
1Department of Ultrasound, Yantaishan Hospital, 2Department of Pathology, Yantaishan Hospital, 3Department of Emergency Medicine, North Campus, Yantaishan Hospital

في هذه المقالة

ملخص

يصف تقرير الحالة هذا الإدارة الناجحة لمريض يعاني من احتشاء عضلة القلب الحاد المعقد بسبب توقف القلب، وخضع لإنقاذ القلب الرئوي وتلقى تخثر وريدي أثناء الإنعاش. تسلط القضية الضوء على إمكانية وأهمية عملية انحلال الجلطة السريرية التي تجرى بالتزامن مع جهود الإنعاش.

الملخص

لطالما اعتبر العلاج بالتخثرات الجلطة مانع نسبيا أثناء الإنعاش القلبي الرئوي (CPR)، ويرجع ذلك أساسا إلى مخاوف من مضاعفات النزيف القاتل. ومع ذلك، في مرضى احتشاء عضلة القلب الحاد (AMI)، يظل الجلطة التاجية غير المعالجة سببا رئيسيا لفشل الإنعاش. نبلغ عن حالة رجل يبلغ من العمر 66 عاما لديه تاريخ من ارتفاع ضغط الدم واحتشاء دماغي، جاء مع ألم في الصدر، ثم أصيب بسكتة قلبية، وتم إنعاشه بنجاح بعد انحلال الجلطة الوريدية المتزامن أثناء الإنعاش القلبي الرئوي. انهار المريض بعد ساعة من ألم مستمر في الصدر. بدأت خدمات الطوارئ الطبية بدعم الحياة المتقدم، بما في ذلك ضغطات الصدر، وإدارة مجرى الهواء، وإعطاء الأدرينالين. عند وصوله إلى المستشفى، تعرض المريض لسكتة قلبية متكررة. على الرغم من محاولات الإنعاش الطويلة، لم يكن بالإمكان الحفاظ على الدورة الدموية التلقائية. بعد موافقة الأسرة، تم إعطاء العلاج الخثاري الوريدي باستخدام الهيبارين والابتلايز أثناء الإنعاش القلبي الرئوي المستمر. بعد العلاج بانفراج الخثار، تم تحقيق عودة مستمرة لالدورة الدموية التلقائية. أكد تصوير الأوعية التاجية وجود جلطة في الشريان التاجي الأيمن، وأجري تدخل تاجي عبر الجلد مع زرع دعامة. تم تثبيت حالة المريضة مع تصحيح مؤقت للإيقاع، ونقلت إلى وحدة العناية المركزة، ثم خرجت لاحقا مع تعافي عصبي كامل. تشير هذه الحالة إلى أن التحلل الوريدي الذي يجرى أثناء الإنعاش القلبي الرئوي لتوقف القلب المرتبط بالتهاب العضلات الوريدي قد يكون استراتيجية إنقاذ ممكنة عندما تكون الإجراءات التقليدية غير كافية. ساهمت قرارات الانفصال الجلطاني المبكر، والإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة، والتعاون متعدد التخصصات في تحقيق النتيجة الإيجابية. يضيف هذا التقرير إلى الأدلة المتزايدة حول الدور المحتمل لتخثر الدم في سيناريوهات الإنعاش المختارة.

المقدمة

احتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) هو من أكثر أسباب السكتة القلبية المفاجئة شيوعا ويشكل نسبة كبيرة من وفيات القلب والأوعية الدموية في جميع أنحاء العالم 1,2. على الرغم من التحسن المستمر في الرعاية الطارئة قبل المستشفى، وتقنيات إزالة الرجفان، والتدخلات التاجية، إلا أن البقاء على قيد الحياة بعد الخروج من المستشفى لا يزال منخفضا، حيث أبلغ عن معدلات الخروج العصبية السليمة أقل من 10٪3,4. يشكل الإنعاش القلبي الرئوي (CPR) حجر الزاوية في إدارة الطوارئ، حيث يوفر تروية مؤقتة للأعضاء الحيوية. ومع ذلك، لا يعالج الإنعاش القلبي الرئوي المرض الكامن وراء الإصابة الالتهابية الالتهابية الوراثية، وهي الجلطة التاجية الحادة. بدون إعادة تروية نهائية، غالبا ما يكون عودة الدورة الدموية التلقائية (ROSC) مؤقتة، وتظل النتائج طويلة الأمد ضعيفة 5,6,7.

في مرضى الالتهاب الكيميائي المرتبط ب AMI، فإن استعادة تدفق الدم التاجي بسرعة أمر ضروري للبقاء. يمثل التدخل التاجي عبر الجلد (PCI) استراتيجية إعادة التروية القياسية الذهبية، ومع ذلك فإن الوصول في الوقت المناسب إلى مختبر القسطرة ليس دائما ممكنا في حالات الطوارئ. قد تنجم التأخيرات عن الحاجة إلى استقرار حالة المرضى، أو لوجستيات النقل، أو محدودية توفر المرافق التدخلية، خاصة في البيئات التي تعاني من الموارد المحدودة8. تم التحقق من صحة الجلطات كاستراتيجية دوائية لإعادة التروية بشكل واسع في التحليل الطبي الدوائي ولا يزال موصى به عندما لا يمكن إجراء PCI ضمن الجداول الزمنية الموصى بها من قبل الإرشادات9. ومع ذلك، كان تطبيقه أثناء الإنعاش القلبي الرئوي المستمر يعتبر تقليديا وسيلة تمانع نسبية. تحذر الإرشادات الحالية من الجمعية الأمريكية للقلب والجمعية الأوروبية لأمراض القلب من الاستخدام الروتيني لعملية انحلال الجلطة أثناء الإنعاش القلبي الرئوي بسبب المخاوف المتعلقة بمضاعفات النزيف الشديد، خاصة النزيف داخل الجمجمة9. وبالمثل، تصنف بيانات الإجماع الوطني الإنعاش القلبي الرئوي المطول كمانع نسبي، ويعتمد إلى حد كبير على المخاطر النظرية وليس على الأدلة السريرية عالية المستوى10. ومع ذلك، لا تزال الأدلة التي تقوم عليها هذه المخالفة محدودة. تعتمد هذه التوصيات إلى حد كبير على إجماع الخبراء واستنتاجهم أكثر من الأدلة القوية من تجارب عشوائية. تشير البيانات الرصدية الناشئة وتقارير الحالات إلى أن الانحلال الجهازي أثناء الإنعاش القلبي الرئوي قد يكون ممكنا لدى مرضى مختارين، خاصة عندما يشتبه بشدة في احتشاء عضلة القلب الحاد أو الانصمام الرئوي7,10. أشارت التحليلات الاستعادية أيضا إلى أن العلاج بتحلل الفيبريني أثناء الإنعاش القلبي الرئوي قد يزيد من احتمال عودة الدورة الدموية التلقائية لدى مرضى مختارين، خاصة في وجود سبب تخثري11,12. بالإضافة إلى ذلك، أفادت الدراسات القائمة على السجلات أن الانحلال الجلطاني الانتقائي قبل المستشفى قد يحسن نتائج الإنعاش قصيرة المدى، رغم أن تأثيره على البقاء على المدى الطويل لا يزال غير ثابت13,14,15,16. أظهرت السلاسل الحالاتية ومراجعات الأدبيات التي تركز على توقف القلب الثانوي للانسداد الرئوي تحسنا في نتائج قصيرة الأمد مع العلاج بالتخثر، مما يدعم دوره المحتمل في سيناريوهات توقف الجلطات17,18. ميكانيكيا، يستهدف الانفصال مباشرة انسداد الجلطة التاجية وقد يحسن كل من التروية الوعائية الكبيرة والميكروأوعية. تشير الدراسات التجريبية إلى أن تدفق الدورة الدموية الدقيقة لعضلة القلب أثناء الإنعاش القلبي الرئوي مرتبط ارتباطا وثيقا بضغط التروية التاجية، وقد يعزز ذوبان الجلطات الدوائية تدفق الدم في عضلة القلب ويزيد من احتمال عودة الدورة الدموية التلقائية (ROSC)9,11,12. أفاد تحليل تلوي شمل أكثر من 4000 مريض بتحسن في معدلات الإصابة بسرطان الدم الدماغي مع الانحلال الجلطية أثناء الإنعاش القلبي الرئوي، رغم أن الفوائد العصبية طويلة الأمد لا تزال غير مؤكدة9. ومع ذلك، من المهم الاعتراف بأن الأدلة في هذا المجال لا تزال متضاربة. تم إنهاء تجربة تحلل الجلطة في توقف القلب (TROICA)، وهي أكبر تجربة عشوائية محكمة تقيم الانحلال الجلطاني أثناء توقف القلب خارج المستشفى، مبكرا بعد تسجيل حوالي 1000 مريض بسبب عدم وجود فائدة مثبتة للبقاء11. تتناقض هذه النتيجة السلبية مع الدراسات الرصدية والتحليلات التلوية التي أبلغت عن تحسن معدلات ROSC، مما يبرز تعقيد تفسير النتائج في هذا السياق9. أحد التفسيرات المحتملة هو أن التجارب العشوائية مثل TROICA شملت مجموعات مرضى غير متجانسة، كثير منهم لم يكن لديهم سبب تجلطي مؤكد، مما يقلل من الفائدة المحتملة لتحلل الجلطة. على النقيض من ذلك، غالبا ما تشمل الدراسات الرصدية وتقارير الحالات مرضى مختارة لديهم احتمال كبير لأسباب تخثرية، مثل احتشاء عضلة القلب الحاد أو الانصمام الرئوي. وبالمثل، أبلغت المراجعات المنهجية والتحليلات القائمة على السجلات عن نتائج متباينة بشأن البقاء والنتائج العصبية بعد انحلال الجلطة أثناء توقف القلب9,12. تؤكد هذه التناقضات أنه، رغم أن تحلل الجلطة قد يحسن نقاط النهاية قصيرة المدى مثل ROSC، إلا أن تأثيره على البقاء على المدى الطويل والتعافي العصبي لا يزال غير مؤكد. لذلك، لا ينبغي اعتبار انحلال الجلطة أثناء الإنعاش القلبي الرئوي علاجا روتينيا، بل كاستراتيجية إنقاذ محتملة للمرضى المختارين بعناية الذين يشتبه بشدة في وجود سبب تخثري لديهم، ولا تتوفر استراتيجيات إعادة تروية بديلة على الفور.

في المرضى الذين لا يزالون بلا نبض أو غير مستقرين ديناميكيا دمويا، قد يكون تأجيل إعادة التروية حتى بعد النقل إلى مختبر القسطرة غير مجد. في مثل هذه الحالات، يوفر الانفجار الجلطاني أثناء الإنعاش القلبي الرئوي المستمر "علاجا جسريا" محتملا لإعادة التنشيط الوعائي بشكل نهائي، كما في الحالة الحالية. علاوة على ذلك، مقارنة بتحلل الجلطة بعد ROSC، فإن الإعطاء أثناء الإنعاش القلبي الرئوي يعظم الفائدة المعتمدة على الوقت من إعادة التروية، مما قد يحد من حجم الالتهاب ويمنع توقف الارتكازالمتكرر. تعكس الأدبيات العالمية التباين في التطبيق العملي. وصفت تقارير الحالات والسلاسل الصغيرة نتائج ناجحة مع التحلل الجلطاني الجهازي الذي أجري أثناء الإنعاش القلبي الرئوي في كل من AMI والانسداد الرئوي (PE)14,15. تشير بعض السجلات الرصدية إلى تحسن في معدلات ROSC ومعدلات البقاء حتى القبول، بينما أبلغ آخرون عن عدم وجود فائدة في البقاء، مما يبرز أهمية اختيار الحالة وجودة الإنعاش القلبي الرئوي 9,16. ومن المهم أن معظم التقارير تؤكد أن انحلال الجلطة لا يجب أن يحل محل الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة، بل يكمله، مع توصية بالحفاظ على ضغطات الصدر لمدة لا تقل عن 60–90 دقيقة بعد إعطاء الجلطة للسماح بتأثير علاجي كاف17,18. على الرغم من الجدل المستمر، يظل الانحلال الجلطاني الخيار الوحيد المتاح على نطاق واسع في الأماكن التي لا يمكن فيها إجراء PCI فورا. وبالتالي، يجب أن توازن اتخاذ القرار السريري بين مخاطر النزيف والعبث المحتمل لاستمرار الإنعاش القلبي الرئوي دون إعادة تروية. توفر هذه الحالة سياقا سريريا إضافيا لهذا السيناريو لعدة أسباب. أولا، يمثل السيناريو السريري للمريض مؤشرا نموذجيا: احتشية عضلة القلب الحادة في ارتفاع الجزء السفلي من ST، معقدة بسبب التهاب الحمض النووي المتكرر وعدم الاستقرار الديناميكي الدموي المقاوم. ثانيا، رغم استمرار الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة والمطول، كان ROSC غير مستدام حتى تم إعطاؤه التخثر، مما يشير إلى وجود ارتباط زمني بين انحلال الجلطة وتحقيق ROSC مستمر، وليس علاقة سببية نهائية. ثالثا، أكد تصوير الأوعية التاجية اللاحق تجلط الشريان التاجي الأيمن، مما أكد الفيزيولوجيا المرضية الكامنة ومبرر الجلطة كإجراء مؤقت حتى يمكن إجراء PCI. أخيرا، يبرز التعافي العصبي الإيجابي أن الانفصال الجلثي أثناء الإنعاش يمكن أن يحقق بقاء ذا معنى حتى بعد الإنعاش المطول، عند دمجه مع اتخاذ القرار متعدد التخصصات والانتقال السريع إلى العلاج التدخلي.

الهدف العام لهذا التقرير هو توضيح الدور المحتمل لعملية تخثر الوريد أثناء الإنعاش القلبي الرئوي في السرطان الجراحي المرتبط بالتهاب العضلات الدماغية الوهمية، وهو مجال تفتقر فيه إلى الأدلة العشوائية القوية وتظل الممارسات السريرية متغيرة. من خلال عرض مبررات اتخاذ القرار، والعملية العلاجية، والنتائج لدى هذا المريض، نهدف إلى تزويد الأطباء برؤى عملية حول استراتيجية نادرة لكنها قد تنقذ الحياة. نسعى أيضا لتحفيز المزيد من النقاش والتقييم المنهجي لتخثر الدم أثناء الإنعاش القلبي الرئوي، خاصة في البيئات التي يكون فيها تحليل PCI متأخرا أو غير متاح.

عرض القضية:
رجل يبلغ من العمر 66 عاما يعاني من تاريخ من ارتفاع ضغط الدم واحتشاء دماغي سابق ظهر مع ألم صدر مستمر استمر حوالي ساعة قبل الانهيار. وجدت خدمات الطوارئ الطبية أن المريض مصاب بالارتجابات والاستجابة المتقطعة، مع أدلة تخطيطية للقلب على احتشاء عضلة القلب في ارتفاع الجزء السفلي من ST. أظهرت العلامات الحيوية الأولية بطء القلب النسبي وضغط دم محفوظ؛ ومع ذلك، تدهورت حالة المريض بسرعة وأصيب بسكتة قلبية مع ارتداد القلب. تم بدء دعم الحياة المتقدم فورا، بما في ذلك ضغطات الصدر، وإدارة مجرى الهواء، وإعطاء الإبينفرين عن طريق الوريد. بعد حوالي 25 دقيقة من الإنعاش، تم تحقيق ROSC، لكن عدم الاستقرار الديناميكي الدموي استمر. عند وصوله إلى قسم الطوارئ، تعرض المريض لسكتة قلبية متكررة تتطلب محاولات إنعاش متكررة.

التشخيص، التقييم، والخطة:
استنادا إلى نتائج تخطيط القلب والعرض السريري، تم تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد عند ارتفاع الجزء السفلي من العضلات القلبية كسبب رئيسي لتوقف القلب. استمرار عدم الاستقرار الديناميكي الدموي والتوقف المتكرر رغم دعم الحياة المتقدم أشار إلى استمرار انسداد الشريان التاجي كآلية أساسية. شملت التشخيصات التفريقية الانصمام الرئوي والأسباب الأولية لاضطراب نظم القلب؛ ومع ذلك، فإن وجود ارتفاع في مقطع ST والنتائج التصويرية اللاحقة دعمت الجلطة التاجية كسبب رئيسي.

نظرا لعدم القدرة على تحقيق تثبيط ROSC المستمر والتأخير المتوقع في PCI الفوري، تم اتخاذ قرار متعدد التخصصات ببدء الانحلال الجهازي أثناء الإنعاش القلبي الرئوي المستمر كاستراتيجية إعادة تروية حرجة زمنيا. تم موازنة مخاطر النزيف بعناية مقابل الاحتمالية العالية للوفاة دون إعادة تروية. بعد الحصول على موافقة مستنيرة من عائلة المريض، تم إعطاء العلاج الجلطني الوريدي مع الألتيبلاز ومضاد التخثر المساعد. بعد نجاح التصوير القلبي السريع، تم تثبيت حالة المريضة ونقلها لإجراء تصوير الأوعية التاجية العاجلة وتصوير القلب الخارجي (PCI)، مما أكد انسداد الشريان التاجي الأيمن ومكن إعادة الوعية الدموية بشكل نهائي.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى يانتيشان. تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة للنشر من عائلة المريض. يروي هذا البروتوكول المسار السريري الحقيقي لرجل يبلغ من العمر 66 عاما يعاني من احتشاء عضلة القلب المرتفع السفلى في الجزء السفلي من ST (STEMI) تعرض لسكتة قلبية متكررة (CA). تم إجراء عملية انحلال الجلطة الوريدي مع ألتيبلاز أثناء الإنعاش القلبي الرئوي المستمر، تلاها إعادة التوتر الوعائي النهائية باستخدام PCI. التوقيتات والجرعات والمراقبة ونقاط القرار تعكس مسار الرعاية الفعلي في هذه الحالة.

1. تقييم المشاهد قبل المستشفى والإدارة الأولية

  1. أصيب المريض بألم في الصدر فوق المعدة وضيق في الصدر بعد صعود الدرج، واستمر دون راحة لمدة ساعة، ثم فقد وعيه لمدة 30 دقيقة قبل وصوله. عند التقييم، كان المريض يعاني من الحجاب الحاد ونائم لكنه يستجيب بشكل متقطع للمحفزات اللفظية، مما يشير إلى انزعاج فوق المعدة.
    ملاحظة: تم تأكيد سلامة الموقع، وتم وضع المريض على سطح مستو مع تطبيق مراقبة مستمرة. تم توثيق وقت ظهور الأعراض لتوجيه اتخاذ قرارات إعادة التروية لاحقا.
  2. أظهر الرصد المستمر لتخطيط القلب الكهربائي ارتفاعا في قطاع ST أدنى، بما يتوافق مع الصدمات الحساسة المزمنة الحادة السفلى (STEMI). سجلت العلامات الحيوية الأولية معدل ضربات قلب حوالي 50 نبضة في الدقيقة، وضغط دم 130/70 ملم زئبق، وتشبع الأكسجين بنسبة 90–95٪ مع الأكسجين الإضافي.
    ملاحظة: تم الحصول على تخطيط قلب كهربائي مكون من 12 رصاص وأرشفت. تم تأكيد ارتفاع مقاطع ST في الأسلاك السفلية لتوجيه الفرز والتخطيط المبكر لإعادة التروية.
  3. تم تأمين الوصول الوريدي وبدء السوائل متساوية التوتر (250 مل من المحلول الملحي الطبيعي). أثناء وضع المحلول الوريدي، عانى المريض من عدم استجابة مفاجئة مع ارتداد في الجهاز المراقب وفقدان نبض السباتي.
    ملاحظة: تم الحصول على شريط إيقاعي يوثق الانتقال إلى التلوث وأرشفته. تم تسجيل وقت بدء الاعتقال لدعم توثيق دقيق لتوقيت الإنعاش.
  4. بدأ الإنعاش عالي الأولوية بضغطات يدوية للصدر تجرى بمعدل 100–120 ضغطا/دقيقة وعمق يقارب 5–6 سم، مما يسمح بالارتداد الكامل للصدر وتقليل الانقطاعات إلى أقل من 10 ثوان أثناء فحوصات الإيقاع والنبض 4,5.
    ملاحظة: اتبع الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة في هذا البروتوكول معايير موصى بها وتمت مراقبته باستمرار باستخدام ثاني أكسيد الكربون 2 في نهاية المدكمؤشر بديل للتروية. تم الحفاظ على جودة الإنعاش القلبي الرئوي من خلال تخصيص أدوار الفريق المنظم وتدوير الضاغط تقريبا كل دقيقتين لتقليل الإرهاق وضمان الاتساق.
    1. تم استخدام مجرى هوائي فوق الحلق في البداية، تلاه أنبوب التنبيب الداخلي مع عمق الأنبوب الذي تم تأكيده بواسطة استماع الصدر الثنائي وتصوير الموجة.
    2. ثم تم توفير التهوية الميكانيكية بنظامFiO 2 بنسبة 100٪، وحجم المد والجزر حوالي 6–8 مل/كجم من الوزن المتوقع، ومعدل تنفس 10 أنفاس/دقيقة. تم إعطاء الإبينفرين الوريدي (1 ملغ) بفواصل زمنية تقارب 3 دقائق4.
      ملاحظة: تم التحقق من موقع الأنبوب من خلال تصوير الموجة والاستماع الكهربائي. تم تخصيص أدوار الضاغط ومجرى الهواء، وتم تسجيل أوقات إعطاء الأدوية في ورقة رمز.
  5. بعد 25 دقيقة من الإنعاش القلبي الرئوي المستمر، تم تحقيق ضعف القلب مع بطء القلب الجيب (40–50 نبضة في الدقيقة) وانخفاض ضغط الدم (ضغط الدم حوالي 70/40 ملم زئبق).
    1. تم إعطاء أتروبين (1 ملغ عن طريق الوريد) كجرعة بطيئة. تم تخفيف الدوبامين 100 ملغ في 100 مل من المحلول الملحي الطبيعي وبدأ عبر مضخة التسرب، مع تعديل المعدل بناء على ضغط الدم واستجابة معدل ضربات القلب أثناء التحضير للنقل.
      ملاحظة: تم استعادة نبضة السباتي الملموسة،وارتفع ثاني أكسيد الكربون في نهاية المد من قيم منخفضة إلى هضبة مستقرة. تم إكمال قائمة فحص للنقل، تؤكد أن مجرى الهواء مؤمن، وتم تركيب أجهزة مراقبة، واستمرار حقن الدواء الوعائي، وأن خطوط الوريد تم تسجيلها. تمت مراقبةثاني أكسيد الكربون 2 في نهاية المد بشكل مستمر واستخدامه كمؤشر بديل لجودة الإنعاش القلبي الرئوي ونسبة التروية 5,11.

2. إعادة تقييم قسم الطوارئ والاعتقال المتكرر

  1. عند الوصول، كانت المريضة في غيبوبة مع معدل نبض 50 نبضة في الدقيقة، RR 12، ضغط الدم 60/40 مم زئبق، SpO2 90٪. بلغ طول حدقة العين 4.0 مم مع ردود فعل خفيفة بطيئة؛ كانت الرئتان تصدر أصوات تنفس خشن؛ كان إيقاع القلب منتظما لكنه كان بطيء القلب.
    ملاحظة: أظهرت المراقبة المستمرة بطء القلب الجيوبي مع مؤشرات تروية ضعيفة. تم بدء جدول تمريض للتوثيق السريري المستمر.
  2. بعد وقت قصير من وصوله إلى قسم الطوارئ، حدثت سكتة قلبية متكررة مع وجود انقباض على جهاز المراقبة وغياب نبض شرياني. استؤنفت الإنعاش القلبي الرئوي فورا. تم إعطاء إبينفرين 1 ملغ عن طريق الوريد بفترات 3–5 دقائق. تم تكرار الأتروبين (1 ملغ وريديا) للعلاج بميول البطء الانصباضي؛ استمر حقن شينفو (100 مل) والبلورات لدعم التروية.
    ملاحظة: تم إجراء فحوصات الإيقاع والنبض تقريبا كل دقيقتين. تم إجراء تغييرات في الضواغط على فترات مماثلة، عندما يكون هناك موظفون متاحون، لتقليل الإجهاد والحفاظ على جودة الضغط4.
  3. بعد عدة دقائق من استئناف الإنعاش، ظهر نشاط كهربائي بلا نبضة (PEA) بمعدل 30–40 نبضة في الدقيقة، دون وجود نبضة سباتي ملموسة. استمرت عمليات الضغط عالية الجودة؛ تم إعطاء الأتروبين (1 ملغ وريديا) مرة أخرى حسب حكم فريق المعالج؛ تم الحفاظ على حقن الدواء الوعائي/الإينوتروب.
    ملاحظة: تم تأكيد PEA في المراقبة متعددة الأرطاد. لم يكن هناك خط شريان متوفر بعد؛ لذلك، تم استخدام فحوصات النبض والتقييمات بمساعدة الموجات فوق الصوتية للارتباط.

3. قرار بدء الانفصال الجهازي أثناء الإنعاش القلبي الرئوي

  1. نظرا لانخفاض المؤشر الكهربائي الدماغي الدماغي، والتوقف المقاوم، وعدم استقرار الديناميكا الدموية رغم تقدم دعم الحياة، أجرى طبيب الطوارئ وطبيب القلب وأفراد العائلة مناقشة عاجلة بجانب السرير حول العلامة، والفائدة المتوقعة، وخطر النزيف الكبير للتخثر خلال الإنعاش القلبي الرئويالمستمر 9,10. بعد الحصول على الموافقة الشفهية من عائلة المريض، تم توثيق القرار ووقت الموافقة في السجل الطبي من قبل الطبيب المسؤول.
    ملاحظة: تم توثيق الموافقة في السجل الطبي. تم إجراء إحاطة للفريق لتوضيح الفوائد المتوقعة والمخاطر وسير العمل أثناء حقن التخثر.
  2. تم إعطاء الهيبارين (5,000 وحدة وريدية وريدية) كجرعة عبر خط وريدي مخصص مباشرة قبل انحلالالجلطة 9.
    ملاحظة: تم إعطاء مضادات التخثر والتحقق المزدوج بشكل مستقل من قبل طبيبين اثنين باستخدام التحقق من الجرعة-المريض-الدواء. تم تجهيز مضخة التسريب لتوصيل التخثر.
  3. تم إعطاء ألتيبلاز عبر خط وريدي منفصل كجرعة وريدية بجرعة 15 ملغ، تلاها 50 ملغ مخففة في 100 مل من محلول ملحي طبيعي للحقن لمدة 30 دقيقة، ثم 35 ملغ خلال 60 دقيقة باستخدام مضخة تسريب 9,17. قبل التسريب، تم التحقق من اسم الدواء والجرعة وارتفاع الخط وإعدادات المضخة بشكل مستقل من قبل طبيبين.
  4. استمر الإنعاش القلبي الرئوي طوال فترة الانفصال الخثري، مع اقتصار الانقطاعات على فحوصات إيقاع ونبض قصيرة كل دقيقتين.
    ملاحظة: تم التحقق من معايير مضخة التسرب، بما في ذلك المعدل والحجم والوقت. تم تثبيت الأنابيب لمنع التلوين أثناء ضغطات الصدر، وتم عرض الجرعة التراكمية وسجلها.
  5. خلال التسريب التخثري، تم التحكم في نوبات الانزلاق المتكررة مع الإنعاش القلبي الرئوي المتواصل دون انقطاع. بعد ذلك بوقت قصير، ظهر PEA مرة أخرى (30–40 نبضة في الدقيقة) دون نبض ملموس. تم إجراء تحليل غازات الدم الشريانية فورا عند السرير، وتم إعطاء بيكربونات الصوديوم (125 مل وريديا) بعد تحديد الحماض الأيضي.
  6. تم حقن محلول ملحي إضافي طبيعي 250 مل، واستمر دعم الدوبامين مع إعادة تقييم ضغط الدم وحالة النبض وتشبع الأكسجينبجانب السرير 17,18.
    ملاحظة: تم طباعة لوحة غازات الدم الشريانية، وتم توثيق جرعة البيكربونات ووقت العطاء. تم تسجيل تعديلات جرعة المثبطات الوعائية جنبا إلى جنب مع اتجاهات MAP/SpO2 .
  7. بعد حوالي 50 دقيقة من الإنعاش القلبي الرئوي وتخثر الدم، تم تحقيق تثبيس مستمر في الغلاف الجيوبي مع بطء القلب الجيوبي 38 نبضة في الدقيقة؛ ضغط الدم 85/51 ملم زئبق، SpO2 90٪ على التهوية الميكانيكية. أظهر المريض اضطرابا ومقاومة لا إرادية، وتم إعطاء ديازيبام (10 ملغ عن طريق الوريد) له؛ استمر حقن الدوبامين.
    ملاحظة: تم توثيق نبض ملموس من قبل مقدمي الرعاية الصحية. تحسنت معايير التروية، وأعيد تقييم مستوى التخدير بعد إعطاء الديازيبام، مع استعادة التزامن مع جهاز التنفس الصناعي.

4. تقييم وتثبيت السرير بعد ROSC

  1. تم إجراء تخطيط صدى القلب عبر الصدر بجانب السرير باستخدام العروض القياسية للخلايا العظمية والقمة مباشرة بعد الفحص الخارجي لتقييم وظيفة البطين، واضطرابات حركة الجدار، وحجم الحجرة اليمنىرقم 10. تم توثيق وتوثيق تشوهات حركة الجدار القطاعي التي تشمل الحاجز الأنفي والجدار السفلي، وتمدد البطين الأيمن، وارتجاع خفيف إلى متوسط في الثلاثي العضلات، وانخفاض وظيفة الانقباض في الجزء السفلي مع EF بنسبة 35٪ وأرشفتها4.
    ملاحظة: تم حفظ صور تخطيط صدى القلب مع القياسات، وتم أرشفة حلقات السينما. تمت مناقشة الآثار الديناميكية الدموية، بما في ذلك إجهاد RV وخلل في LV، مع الفريق.
  2. أظهر تخطيط القلب المتكرر ب 12 رصاصا ارتفاعا مستمرا في الجزء السفلي من ST، مما يشير إلى عدم اكتمال إعادة التروية. أظهرت اختبارات نقطة الرعاية تروبونين-تستوستيرون 0.079 نانوغرام/مل وبرو-BNP 451.3 بيغم/مل.
    ملاحظة: تم وضع علامات على شرائط تخطيط القلب مع الوقت، وتم إلحاق النتائج الكيميائية الحيوية بالملف الطبي. تم تحديث قائمة معايير إعادة التروية، مما يشير إلى عدم اكتمال دقة مقاطع ST.
  3. تم استشارة فرق أمراض القلب والعناية المركزة؛ تم التوصية بإجراء تصوير الأوعية التاجية التاجي النهائي وفحص PCI. خلال الاستقرار المستمر، ظل المريض مضطربا بشكل متقطع؛ تم إعطاء جرعة ثانية من الديازيبام (10 ملغ عن طريق الوريد) لتسهيل تزامن أجهزة التنفس والنقل الآمن.
    ملاحظة: تم إعادة تأكيد أمن مجرى الهواء، بما في ذلك ضغط الكفة وعمق ETT. تمت إعادة فحص معدلات حقن الدواء الوعائي وفعالية خط الوريد، وتم الانتهاء من وثائق النقل.

5. التحضير والانتقال إلى مختبر القسطرة

  1. قبل النقل، تم الانتهاء من قائمة فحص النقل التي تضمنت تأكيد عمق وتثبيت أنبوب القناة الهوائية، وظيفة جهاز التنفس، حالة البطارية، إمداد الأكسجين، إعدادات مضخة التسرب، توفر الأدوية، ومراقبة مستمرة لتخطيط القلب وضغط الدم وقياس التأكسج النبضي. رافق المريض طبيب وممرضة وعامل حمل أثناء النقل، مع توفر أدوية طارئة وحقيبة إنعاش يدوية بجانب السرير.
    ملاحظة: تم الانتهاء وتوقيع قائمة التحقق من سلامة النقل، التي تؤكد جاهزية مجرى التنفس، والتنفس، والدورة الدموية، والأدوية، والمعدات. تم إبلاغ فريق الوجهة، وتم إبلاغ الوقت المتوقع للوصول.
  2. عند وصولها إلى مختبر القسطرة، تعرض المريض لتوقف مؤقت مع إيقاع بطيني وبدون نبض سباتي. استؤنفت ضغطات الصدر بسرعة؛ تم إعطاء الإبينفرين (1 ملغ عن طريق الوريد). عاد مركز المراقبة الروسي خلال دقيقة واحدة.
    ملاحظة: تم تسجيل توثيق الإيقاع في الوقت الحقيقي، وتم تسجيل الوقت إلى ROSC. تم إجراء العملية بعد أن أكد فريق من الفرق الاستقرار السريري.

6. تصوير الأوعية التاجية، التهاب القلب البرياني الدقيق، وإدارة الإيقاع

  1. تم إجراء تصوير الأوعية التاجية فور وصوله إلى مختبر القسطرة باستخدام الوصول الشرياني الفخذي القياسي تحت ظروف معقمة6،7. تم الحصول على إسقاطات تشخيصية لتقييم الشريان التاجي الأيسر واليمنى بشكل منهجي. أظهر تصوير الأوعية الدموية مرض الشريان التاجي الثلاثي مع انسداد خثري حاد للشريان التاجي الأيمن (RCA)، مما أكد وجود الآفة السبب. تم تقييم درجة تدفق الانفصال في احتشاء عضلة القلب (TIMI) قبل التدخل.
    ملاحظة: تم أرشفة الصور الوعائية مع ملصقات الآفات. تم توثيق تصنيف تدفق TIMI قبل وبعد التدخل.
  2. تم إجراء PCI لآفة الجاني على RCA. بعد مرور الأسلاك الإرشادية عبر الانسداد، تم إجراء توسيع البالون، تلاه زرع الدعامة لاستعادةتدفق الدم التاجي التاجي 6,13. أكد التصوير النهائي نجاح إعادة الأوعية الدموية مع تحسن تدفق TIMI.
  3. بسبب استقرار البطء المستمر وعدم الاستقرار الديناميكي الدموي، تم إدخال منظم ضربات القلب الوريدي المؤقت عبر الوصول الوريدي تحت التوجيه الفلوروسكوبي. تم تأكيد التموضع الصحيح، وتم التحقق من التقاط الإيقاع والعتبة قبل الانتهاء من الإجراء.
    ملاحظة: أكد التصوير الوعائي النهائي إعادة الوعية الدموية للحمض النووي الريسي للولايات الدموية. تم التحقق من عتبات الإيقاع والالتقاط، وتم توثيق معايير الجهاز.
  4. طوال الإجراء، ظل المريض متصلا بالتنبيب والتهوية الميكانيكية مع مراقبة مستمرة لتخطيط القلب وضغط الدم وتشبع الأكسجين. تم الحفاظ على التخدير باستخدام الديازيبام الوريدي المتقطع حسب الحاجة لضمان تزامن جهاز التنفس الصناعي. تم تعديل السوائل الوريدية والدعم الوعائي النشط (حقن الدوبامين) وفقا لمعايير الهيموديناميكية.
  5. في نهاية الإجراء، تم فحص موقع الوصول الوعائي بعناية وضغطه لتحقيق النزيف، ولم تلاحظ مضاعفات نزيف فورية.
    ملاحظة: تم حفظ لوحة الديناميكا الدموية بعد PCI. تم تحديد درجات مقياس التخدير ومعايير جهاز التنفس الصناعي، وتم فحص الاندماج في موقع الوصول قبل النقل.

7. الرعاية الفورية بعد الإجراءات، دورة العناية المركزة، والنتيجة

  1. تم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة مع دعم مستمر بالأوعية الدموية والتهوية الميكانيكية5. خلال الساعات إلى الأيام التالية، تحسنت ديناميكا الدم، وتم تقليل التخدير، وبدأ الفطام بجهاز التنفس الصناعي مع السماح بتبادل الغازات والفحص العصبي.
    ملاحظة: تم رصد القيم اليومية للمختبر وABGs. تمت الارتباط بتقليل جرعة الدواء الوعائي مع MAP، وسجلت درجات مقياس الهذيان والتخدير.
  2. تم تقييم الحالة العصبية ووظيفة الجهاز التنفسي يوميا. تم تحديد الجاهزية لإزالة الأنبوب بناء على تحسن الوعي، والتنفس التلقائي المستقر للنفس، والأكسجة الكافية، وردود فعل حماية مجرى الهواء سليمة. بعد استيفاء هذه المعايير، تم إزالة أنبوب القصبة الهوائية بنجاح.
  3. أظهر تخطيط القلب التابع الذي أجري خلال أول 24 ساعة بعد PCI، بعد تحقيق الاستقرار الديناميكي الدموي في وحدة العناية المركزة، تطبيع أجزاء ST. استعاد المريض وعيه الواضح دون عجز عصبي، مما سمح بنقله إلى الجناح العام.
    ملاحظة: تم إرفاق مقارنة تخطيط القلب الكهربائي، بما في ذلك تسجيلات الفهرس وبعد إعادة التروية. تم استيفاء قائمة معايير الاستنبيب، وتم توثيق ردود فعل البلع والسعال.
  4. تم إخراج المريضة من المستشفى وهي في حالة سريرية جيدة مع خطط لمتابعة منتظمة في العيادات الخارجية. تم تلخيص الجدول الزمني للحالة، بما في ذلك مدة التوقفات، وجرعات الأدوية، وجدول الانحلال الخشبي، ونتائج تصوير الأوعية، والمضاعفات، في وثائق الخروج لدعم استمرارية الرعاية ومراجعة الجودة المستقبلية.
    ملاحظة: تضمن ملخص الخروج جدولا زمنيا موجزا للأحداث وسجل الأدوية. تم إبلاغ المريض وعائلته بخطة العيادات الخارجية وعلامات التحذير.

8. ملاحظات الجودة والسلامة

  1. تم تعيين أدوار الفريق (قائد الشيفرة، الضاغط، مجرى التنفس، ممرضة الأدوية، مسجل) بشكل صريح في كل مرحلة من مراحل الإنعاش لتقليل تداخل المهام والحفاظ على التواصل المغلق أثناء إعطاء الدواء وضبط مضخة التسرب.
  2. تم استخدام فحص لطبيبين اثنين للتحقق من الأدوية لجرعات الهيبارين والألتيبلاز وبرمجة المضخ، مسجل مع طوابع زمنية تتماشى مع فحوصات الإيقاع، لضمان تزامن التقييمات وتقليل فترات التوقف أثناء الضغط.
  3. ركزت سلامة النقل على التكرار (الأكسجين/البطاريات الاحتياطية) والتجمعات قبل النقل لتوقع إعادة التوقيف، والتي حدثت لفترة وجيزة عند وصول مختبر القسطرة وتم عكسها بسرعة بالضغطات والإبينفرين، مما قلل من التأخيرات في تصوير الأوعية.
  4. تم الحفاظ على دقة التوثيق (أوقات بداية التوقيف/الإزاحة، أوقات التوقف الداخلي، انتقالات الإيقاع، نتائج ABG، التخدير، وضبط الأقراص الوعائية)، مما سهل مراجعة الحالة بأثر رجعي واستناد إلى تحسين البروتوكول اللاحق لسيناريوهات مماثلة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

أدى تطبيق استراتيجية الإدارة المذكورة أعلاه إلى إنعاش ناجح وتعافي سريري كامل. في التقييم الأولي قبل المستشفى، أظهرت المراقبة المستمرة تخطيط القلب احتشاء عضلة القلب الحاد في ارتفاع جزء ST السفلية، مما أكد تشخيص STEMI (الشكل 1). على الرغم من إنعاش السوائل والعلاج بالأوعية الدموية، تعرض المريض لسكتة قلبية مع ارتداد القلب. بعد حوالي 25 دقيقة من دعم الحياة المتقدم، تم تحقيق ROSC، رغم استمرار بطء القلب الشديد وانخفاض ضغط الدم. في ذلك الوقت، كان معدل ضربات القلب حو...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

تظهر هذه الحالة الاستخدام الناجح لعملية انحلال الجلطة الجهازي التي أجريت أثناء الإنعاش القلبي الرئوي المستمر (CPR) لدى مريض يعاني من احتشاء عضلة القلب الحاد في ارتفاع الجزء السفلي من ST معقدة بسكتة قلبية متكررة. على الرغم من جهود الإنعاش الطويلة، تم تحقيق استمرار تثبيط التروية الدماغية بعد التحلل الدموي، مما يشير إلى وجود ارتباط زمني بين إعادة التروية واستعادة الدورة الدموية الفعالة، بدلا من علاقة سببية نهائية. أكدت التصوير التاجي اللاحق وجود جلطة في الشريان التاجي الأيمن، وعزع الدعامات ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

المؤلفون لا يقدمون أي اعترافات ليعلنوا عنها.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
Alteplase (rt-PA)Boehringer IngelheimNDC 00597-0050-5415 mg IV bolus + 85 mg infusion protocol; systemic thrombolysis
Arterial blood gas analyzerRadiometerABL800 FLEXPoint-of-care ABG test
Atropine injectionFresenius KabiNDC 63323-039-011 mg/amp; used for bradycardia/asystole
Capnography monitorMedtronicCS20Verification of intubation and CPR quality
Coronary angiography systemSiemens HealthineersArtis zee 2 ceilingCath lab PCI and angiography system
Coronary balloon catheterMedtronicNC Trek 1012560Balloon dilatation prior to stent implantation
Coronary stentAbbottXience Sierra RX4180Drug-eluting stent; deployed in RCA
Defibrillator/monitorPhilipsM3535AMultiparameter monitor with ECG/defibrillation
Diazepam injectionRocheNDC 50419-460-0510 mg/2 mL; sedation for ventilator synchrony
Dopamine hydrochloride injectionFresenius KabiNDC 63323-082-10200 mg/20 mL; vasopressor infusion
ECG machine (12-lead)Nihon KohdenCardioFax GEM 9022Standard 12-lead ECG monitoring
Echocardiography systemGE HealthcareH45052AABedside echo; EF and wall motion assessment
Endotracheal tubeTeleflexREF 100/185ID 7.0–8.0 mm; airway intubation
Epinephrine injectionHospiraNDC 00409-4927-101 mg/amp; administered every 3–5 min during CPR
Heparin sodium injectionPfizerNDC 00409-2721-015000 U/amp; IV bolus before thrombolysis
Infusion pumpB. Braun8713050UContinuous infusion of rt-PA and vasopressors
Shenfu injectionLivzonNDC 69281-123-10100 mL; adjunctive circulatory support
Sodium bicarbonate injectionBaxterNDC 0338-0517-105% 125 mL; correction of metabolic acidosis
Supraglottic airway (LMA)Ambu322100000Size 4/5; initial airway management
Temporary pacing leadMedtronic6416Transvenous pacing catheter post-PCI

المراجع

  1. Prati, F., et al. Sudden cardiac death in ischaemic heart disease: Coronary thrombosis or myocardial fibrosis. Eur Heart J Suppl. 25 (Suppl B), B136-b139 (2023).
  2. Yang, X., et al. The influence between plaque rupture and non-plaque rupture on clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention: A prospective cohort study. J Thorac Dis. 16 (11), 7771-7786 (2024).
  3. Memenga, F., Sinning, C. Emerging evidence in out-of-hospital cardiac arrest-a critical appraisal of the cardiac arrest center. J Clin Med. 13 (13), 3973(2024).
  4. Wyckoff, M. H., et al. 2021 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations: Summary from the basic life support; advanced life support; neonatal life support; education, implementation, and teams; first aid task forces; and the COVID-19 working group. Resuscitation. 169, 229-311 (2021).
  5. Bernard, S., Pashun, R. A., Varma, B., Yuriditsky, E. Physiology-guided resuscitation: Monitoring and augmenting perfusion during cardiopulmonary arrest. J Clin Med. 13 (12), 3527(2024).
  6. Al Lawati, K., et al. Early versus delayed coronary angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation- A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Explor. 5 (3), e0874(2023).
  7. Nakashima, T., et al. Revascularization during cardiac arrest while receiving extracorporeal life support in patients with acute myocardial infarction. JACC Adv. 4 (1), 101455(2025).
  8. Yuan, G. X., Zhang, Z. P., Zhou, J. Thrombolysis and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to pulmonary embolism: A case report. World J Crit Care Med. 14 (1), 97443(2025).
  9. Alshaya, O. A., et al. Thrombolytic therapy in cardiac arrest caused by cardiac etiologies or presumed pulmonary embolism: An updated systematic review and meta-analysis. Res Pract Thromb Haemost. 6 (4), e12745(2022).
  10. Mahboob, H. B., Denney, B. W. Double bolus alteplase therapy during cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to massive pulmonary embolism guided by focused bedside echocardiography. Case Rep Crit Care. 2018, 7986087(2018).
  11. Spöhr, F., et al. International multicentre trial protocol to assess the efficacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary resuscitation in patients with out-of-hospital cardiac arrest: the Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA) Study. Eur J Clin Invest. 35 (5), 315-323 (2005).
  12. Weiss, A., Frisch, C., Hornung, R., Baubin, M., Lederer, W. A retrospective analysis of fibrinolytic and adjunctive antithrombotic treatment during cardiopulmonary resuscitation. Sci Rep. 11 (1), 24095(2021).
  13. Abreu, L. M. Time is muscle. Arq Bras Cardiol. 112 (4), 408-409 (2019).
  14. Zheng, Y. J., Wang, W. N., Lin, H. L., Wu, Y. N. Thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation in myocardial infarction with abdominal pain as the first presentation: A case report. Medicine (Baltimore). 101 (16), e29114(2022).
  15. Li, M. N., Lu, Y. H., Li, Y. M., Wang, H. Y., Mi, Y. H. Successful cardiopulmonary resuscitation combined with thrombolysis for massive pulmonary embolism during peri-cardiac arrest. World J Emerg Med. 13 (6), 495-499 (2022).
  16. Forbes, A., et al. Characteristics, diagnostic accuracy, and safety in patients receiving selective prehospital thrombolysis in out-of-hospital cardiac arrest: A retrospective cohort study. Resusc Plus. 22, 100909(2025).
  17. Kataria, V., Kohman, K., Jensen, R., Mora, A. Usefulness of thrombolysis in cardiac arrest secondary to suspected or confirmed pulmonary embolism. Proc (Bayl Univ Med Cent). 34 (4), 442-445 (2021).
  18. Cruz, G., et al. Intraoperative circulatory arrest secondary to high-risk pulmonary embolism. Case series and updated literature review. BMC Anesthesiol. 23 (1), 415(2023).
  19. Böttiger, B. W., et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 359 (25), 2651-2662 (2008).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

234 234 JoVE CPR ROSC
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.