مقالة منهجية

استئصال الفص الأوسط الأيمن الممتد بالإضافة إلى الجزء السفلي من الفص الصدري لسرطان الرئة غير صغير الخلايا

1.1K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/69933

⸱

فبراير 27, 2026

 ,  ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Sun Yat-sen University Cancer Center, 2State Key Laboratory of Oncology in South China, Guangdong Provincial Clinical Research Center for Cancer, Sun Yat-sen University Cancer Center

في هذه المقالة

ملخص

هنا نقدم استئصال الفص الممتد بالتنظير الصدري، وهو إجراء مناسب للمرضى المصابين بسرطان الرئة غير صغير الخلايا في المركز ويتجاوز الفص التشريحي ويحسن احتمال الاستئصال الكامل مع الحفاظ على القدرة التنفسية.

الملخص

الاستئصال الجراحي الكامل ضروري لسرطان الرئة غير الصغير القابل للاستئصال. في مرضى مختارة تلقوا العلاج بالتحفيز، يمكن لاستئصال الفص التكميمي الممتد (ESL) أن يلغي استئصال الفص الرئوي مع تحقيق هوامش R0 عندما تعبر الأورام المركزية الحدود بين الفصوص. توضح هذه الدراسة إجراء استئصال الكم من الفص الأوسط الأيمن والأسفل من الفص الأيمن.

بعد ثلاث دورات من البيمبروليزوماب بالإضافة إلى العلاج الكيميائي المزدوج البلاتيني، أظهر رجل يبلغ من العمر 57 عاما يعاني من سرطان الخلايا الحرشفية cT3N2M0 (IIIB) استقرارا إشعاعيا وغزوا مستمرا في الغلاف الهوائي للكارينا الثانوية اليمنى. تم إجراء استئصال الفص الأوسط الأيمن الممتد بالإضافة إلى الجزء السفلي من الكم بالمنظار الصدري. أولا، تم تثبيت الأوردة السفلية والوسطى داخل وخارج التامور. تم تشريح العقد اللمفاوية تحت الكارينالية والأخرى من نفس الجانب بشكل منهجي. ثم تم تحقيق إزالة جذرية للفصين الأوسط والسفلي بعد إغلاق مؤقت للشريان الرئوي الأيمن والوريد الرئوي العلوي؛ لذا، يمكن إجراء تشريح آمن للجثث الثانوي. تم تقليم جزء على شكل حرف "U" من القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى لضبط الحجم المناسب لتشريح الشعب الهوائية باستخدام القصبة الهوائية العلوية، والتي تم تنفيذها بخياطة مستمرة. بعد اختبار التسرب، تم تغطية الموقع الأنستوموتيكي بطبقة دهنية من الزعترة الخارجية.

استغرقت مدة الجراحة 200 دقيقة مع فقدان حوالي 50 مل من الدم. أكد تنظير القصبات في اليوم السادس بعد العملية وجود تشريح سليم. كشف علم الأمراض النسيجي عن سرطان حرشفي متوسط التمايز بطول 4 سم مع 1/31 عقدة إيجابية. تم إعطاء علاج أحادي بمثبط PD-1 المساعد، ولا يزال المريض تحت المراقبة.

المقدمة

الاستئصال الكامل ضروري للسيطرة السرطانية على سرطان الرئة غير صغير الخلايا (NSCLC). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من NSCLCs القابلة للاستئصال، يمكن لمثبط الوفاة المبرمجة قبل العملية (PD-1) مع العلاج الكيميائي أن يحقق معدل استجابة مرضية كاملة يبلغ 24٪ مع معدل بقاء إجمالي لمدة 5 سنوات يبلغ 65.4٪1,2. على الرغم من أن العلاج المناعي حول العمليات غير بشكل كبير نموذج علاج NSCLC القابل للاستئصال، إلا أن ما يقرب من 10٪ من المرضى الذين تلقوا العلاج المناعي التحريضي احتاج في النهاية إلى استئصال الرئة لإزالة أورامهم عبر تجارب المرحلةالثالثة 1,3,4,5.

بالنسبة لاستئصال الفص التكميمي المتقدم محليا في مركز المنطقة، ثبت أن استئصال الفص التكميمي وسيلة فعالة لتجنب استئصال الرئة مع تحقيق استئصال R0. تهدف تقنية استئصال الفص الكتمي الممتد (ESL)، كما وصفها أوكادا وآخرون في عام 1999، إلى توفير حل للأورام التي تتطلب إزالة النسيج البارنشيمي أكبر من الفص التشريحي6. يصنف التقرير الأصلي هذه الإجراءات إلى ثلاثة أنواع فرعية؛ وتحديدا، النوع A: التشريح بين الشعب الهوائية الرئيسية اليمنى والسفلية مع استئصال الفص العلوي بالإضافة إلى الفص الأوسط، النوع B: التشريح بين القصبات الهوائية الرئيسية اليسرى والقاعدية مع استئصال الفص العلوي والجزء العلوي من الفص السفلي، والنوع C: التشريح بين الشعب الهوائية الرئيسية اليسرى والقسم العلوي مع استئصال الجزء اللسواني والفص السفلي. في عام 2013، تم وصف نوع D ESL إضافي، وهو تشريح الشعب الهوائية الرئيسية اليمنى والشعب الهوائية العلوية مع قطع الفصوص الوسطى والسفلى،7. كما أظهرت دراسة حديثة، فإن اللغة الإنجليزية كثانية ثانية (ESL) لدى مرضى NSCLC الذين يخضعون للعلاج المناعي المساعد الجديد ممكن ويتمتع ببقاء أفضل دون أحداث مقارنة بمن تلقوا استئصال الرئة8.

تهدف هذه الورقة إلى وصف الخطوات التفصيلية لإجراء استئصال الكم الممتد في الفص الأوسط الأيمن والجزء السفلي لدى المرضى المصابين ب NSCLC المتقدم محليا الذين تلقوا العلاج بالتحريض.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من المريض للنشر. تم إجراء العملية وفقا للإرشادات الأخلاقية؛ ومع ذلك، تم إعفاء موافقة لجنة المراجعة المؤسسية لهذه الدراسة.

1. اختيار المرضى

  1. اختر مرضى لديهم NSCLC القابل للاستئصال في البداية أو بعد التحفيز في عظم القصبات المتوسطة، وذلك في فحص مقطعي محسن بالتباين وتنظير القصبات (بحد أقصى 4 أسابيع).
  2. استبعد المرضى الذين يعانون من مرض منتشر، أو غزو الشعب الهوائية العلوية للرئة التي يزيد حجمها عن 5 مم، أو الذين لا يستطيعون تحمل التهوية الرئية الواحدة.
  3. خلال التدريب، استبعد المرضى الذين خضعوا لجراحة صدرية كبرى أو علاج إشعاعي سابق.

2. التقنية الجراحية

  1. الإعداد التشغيلي
    1. ضع المريض المخدر في وضعية ديكوبيتوس الأيسر.
    2. ضع ستائر معقمة لكشف المنطقة من الخط الإبطي الأمامي إلى خط منتصف الكتف.
    3. أنشئ منفذ خدمة بقطر 4 سم مع دياثيرمي في المساحة بين الأضلاع الرابعة وشق منظار صدر بقطر 1 سم في المساحة الوربية السابعة.
    4. قم بإجراء استكشاف تنظير صدري روتيني من التجويف الضلعي إلى قمة الصدر لاستبعاد النقائل الجنبية.
      ملاحظة: ينصح باستخدام تنظير القصبات الهوائية عبر التنبيب في القصبة الهوائية لتحديد موقع الورم لتحديد مدى الاستئصال.
  2. استكشاف هيلار
    1. التعرض
      1. استخدم المشرط فوق الصوتي لتقسيم الرباط الرئوي السفلي، وافتح الغشاء الميني الخلفي حتى الحافة السفلية لقوس الزيغوس.
      2. حافظ على العصب المبهم، وقم بتشريح الجانب الخلفي للعقد اللمفاوية تحت الكارينالي باستخدام مشرط فوق صوتي.
    2. تشريح الوريد الرئوي
      1. افتح التامور على شكل "U" باستخدام مشرط بجانب الوريد الرئوي السفلي.
      2. قم بفصل الوريد الرئوي السفلي باستخدام مفصل مزدوج، ثم قسم الوريد داخل التامور باستخدام دباسة خطية بالمنظار.
      3. قم بتشريح الوريد الرئوي في الفص الأوسط خارج التامور، وتقسيم الوريد بالمثل.
  3. تشريح العقد اللمفاوية
    1. العقد اللمفاوية تحت السرية
      1. نظرا لأن العقد اللمفاوية تحت الدماغية متصلة بقوة بالقصبة الهوائية الوسطية، اترك هذه العقد للتشريح بعد تقسيم القصبات.
    2. العقد اللمفاوية فوق الهوائية
      1. بعد إزالة العقد الأمامية في الهيلار، ابدأ التشريح بمنطقة القوس تحت الزيغوس. استخدم المشرط فوق الصوتي لإغلاق الأوعية اللمفاوية تحت الرؤية المباشرة.
      2. افتح الجنبة المنسية بجانب الوريد الأجوف العلوي حتى الحافة السفلية للشريان تحت الترقوة باستخدام مشرط. قم بإزالة العقد اللمفاوية فوق وأسفل العقد الجانبية في حزمة كاملة. يجب الحذر من إصابة الشريان الداخلي السفلي.
  4. التحكم في الأوعية القريبة واستئصال الفص الثنائي
    1. التحكم في الهيلار القريب
      1. استخدم مشبك هاركن المنظار لتغليف الشريان الرئوي الأيمن بالكامل والوريد الرئوي العلوي المتبقي معا.
      2. تحقيق انسداد مؤقت للأوعية بواسطة رباط روميل-بيلمونت، الموضوع في تجويف الصدر العلوي.
    2. تشريح الكارينا الثانوية
      1. حدد العقدة بين القصبة الفصية العلوية والقصبة الوسطى. استخدم خطاف التموي الكهربائي لفتح نقطة بارزة لتسهيل تقسيم القصبات في الفص العلوي باستخدام المقص.
      2. وبالمثل، قسم القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى. احصل على رؤية مباشرة للورم وهو يغزو الكارينا الثانوية بعد الانقسام الكامل.
    3. استئصال الفصوص الوسطى والسفلية
      1. قم بتشريح العقد بين الفص مع الأنسجة المحيطة بها إلى القصبات الهوائية المتوسطة باستخدام خطاف كهربائي لضمان هامش آمن.
      2. أزل العقد اللمفاوية تحت الدماغية.
      3. اقسم الشريان الرئوي المتبقي وكذلك الشق الأفقي بواسطة دباسة خطية بالمنظار. استرجع الفصوص الوسطى والسفلية في كيس عينة عبر منفذ المرافق.
      4. أرسل حواف الشعب الهوائية من كل من القصبة الهوائية القريبة (القصبة الرئيسية اليمنى) والبعيدة (القصبات الهوائية في الفص العلوي الأيمن) لإجراء المقطع المجمد لاستبعاد أي بقايا ورم.
  5. تعليق وريد أزيغوس وتكيف جذع الشعب الهوائية
    1. استخدم جزءا من أنبوب البول (8 Fr) لتغطية قوس العقدة، وقم بخياطته على جدار الصدر الخلفي للمساعدة في كشف القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى عن طريق سحب قوس الغيبة الزائنة.
    2. إزالة جزء من القصبات الهوائية الرئيسية اليمنى على شكل "U" في مقطع مفصل الغشاء الغضروفي بواسطة مقص بالمنظار.
    3. قم بتقريب العيب بغرزتين متقطعتين لتكييف حجم القصبات الهوائية الرئيسية اليمنى باستخدام 3-0 غرز قابلة للامتصاص.
  6. التشريح القصبي
    1. قم بإجراء خياطة مستمرة باستخدام 4-0 بولي ديوكسانون لعلاج التهاب الشعب الهوائية. علق الخيط الخاص بخياطة الجدار الخلفي في الغشاء الجداري لتجنب انحناء الخيط.
    2. اربط العقدة بواسطة شخص يدفع العقد خارج الجسد. ثم قم بإجراء اختبار الري الملحي بضغط 30 سمH2O في مجرى الهواء.
  7. تغطية شريحة الزعتردة
    1. احصد شريحة دهنية من الغدة الزعترية، إما من القدم أو الحرة، بواسطة المشرط فوق الصوتي لتغطية موقع الأناستوموتيك. اترك عيب التامور مفتوحا. ضع أنبوب صدر بقطر 24 Fr، وأغلق الشقوق باستخدام غرز قابلة للامتصاص.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

جاء رجل يبلغ من العمر 57 عاما وهو يعاني من نفث دموي خفيف في العيادة الخارجية. في التصوير المقطعي، تم العثور على كتلة هيلار بطول 4.6 سم؛ أكد تنظير القصبات الهوائية اللاحق سرطان الخلايا الحرشفية مع تعبير PD-L1 بنسبة 2٪ في القصبات الهوائية الوسطى. تم تشخيص المريض بسرطان الرئة cT3N2M0 IIIB بعد تصوير PET والرنين المغناطيسي للدماغ. تم إعطاء ثلاث دورات من بيمبروليزوماب بالإضافة إلى العلاج الكيميائي المزدوج المعتمد على البلاتين كعلاج تحفيزي دون أحداث تذكر. تم تأكيد المرض المستقر (3.7 سم) بواسطة ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يعد ESL إجراء ممكنا لتجنب استئصال الرئة في مرضى مختارة لديهم استئصال رئوي مركزي. يمكن لمنظار الثوراكوسكوب أن يوفر رؤية عالية الدقة، مما قد يزيد من فرصة استئصال R0 من قبل جراحين ذوي خبرة. أشارت دراسة سابقة إلى أن ESL قد يكون أكثر قيمة لدى المرضى الذين يعانون من أورام في الجانب الأيمن. في تقرير حديث من تشين وآخرين، تقدم ESL فرصة للاستئصال الكامل للمرضى الذين يعانون من ضعف في التوقعات بوظائف الجهاز التنفسي بعد الجراحة بعد العلاج المناعيالمساعد 8. علاوة على ذلك، كان ل...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

وقد حظيت هذه الدراسة بدعم جزئي من برنامج المواهب الشابة في مركز جامعة صن يات-سين للسرطان [رقم المنحة YTP-SYSUCC-PT22070501].

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
دبابيس إيشيلون فليكس إندوباث 60 ممإثيكونGST60Tدباسة جراحية تعمل بالطاقة مع تقنية سطح إمساك
دباسة الأوعية الدموية Echelon FlexإثيكونPVE35Aقاطع خطي وعائي مفصلي قياسي بقطر 35 مم
إعادة تعبئة الذهب لنظام Echelon 60إثيكونGST60Dسمك الأنسجة العادي/السميك، ارتفاع الدبوس المفتوح 3.8 مم، ارتفاع الدبوس المغلق 1.8 مم
الورم الدموي التوافقي المتقدم 45 سمإثيكونHAR745طرف منحني، ختم طاقي وتشريح، قطر 5 مم، الطول 45 سم
هيم-أو-لوك كليبس MLXويك سرجيركال إنسترومترز، تيليفليكس ميديكال، دورهام، نورث كارولينا544230مشبك الأوعية الدموية 3-10 مم نطاق الحجم
نظام ربط البوليمر هيم-أو-لوكويك سرجيركال إنسترومترز، تيليفليكس ميديكال، دورهام، نورث كارولينا544965تركيب بوليمر غير قابل للامتصاص ومفصل مرن
إعادة تحميل بيضاء ل PVE35AإثيكونVASECR35سمك الأنسجة الوعائية/الرقيقة، ارتفاع الدبوس المفتوح 2.5 مم، ارتفاع الدبوس المغلق 1.0 مم

المراجع

  1. Forde, P. M., et al. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer. N Engl J Med. 386 (21), 1973-1985 (2022).
  2. Forde, P. M., et al. Overall survival with neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in lung cancer. N Engl J Med. 393 (8), 741-752 (2025).
  3. Heymach, J. V., et al. Perioperative durvalumab for resectable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (18), 1672-1684 (2023).
  4. Lu, S., et al. Perioperative toripalimab plus chemotherapy for patients with resectable non-small cell lung cancer: The neotorch randomized clinical trial. JAMA. 331 (3), 201-211 (2024).
  5. Wakelee, H., et al. Perioperative pembrolizumab for early-stage non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (6), 491-503 (2023).
  6. Okada, M., et al. Extended sleeve lobectomy for lung cancer: the avoidance of pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 118 (4), 710-713 (1999).
  7. Berthet, J. P., Paradela, M., Jimenez, M. J., Molins, L., Gómez-Caro, A. Extended sleeve lobectomy: one more step toward avoiding pneumonectomy in centrally located lung cancer. Ann Thorac Surg. 96 (6), 1988-1997 (2013).
  8. Chen, J., et al. Extended sleeve lobectomy after neoadjuvant immunochemotherapy for centrally located non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 120 (4), 646-654 (2025).
  9. Zhao, Z. R., et al. Adjuvant immunotherapy does not improve survival in non-small cell lung cancer with major/complete pathologic response after induction immunotherapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 169 (6), 1576-1584 (2025).
  10. Cohen, C., Berthet, J. P. Extended-sleeve lobectomy: a technically demanding last-ditch effort in lung sparing surgery for central tumor. J Thorac Dis. 10 (Suppl 18), S2211-S2214 (2018).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

Thoracoscopic Sleeve Lobectomy VATS

مقالات ذات صلة