تم معالجة عدوى المفاصل الرقمية المرتبطة بالإبر الصينية باستخدام جراحة مرحلية وعلاج مضاد حيوي فموي

ملخص

تم إدارة العدوى العظمية الرقمية المرتبطة بالإبر بالإبر ثنائية الطرف، والتي تسببها البكتيريا المعوية، بنجاح من خلال جراحة مرحلية وعلاج مضاد ميكروبي متسلسل، مما أدى إلى السيطرة على العدوى، وشفاء الجروح، والتعافي الوظيفي قصير الأمد.

الملخص

يعتبر العلاج بالإبر الصينية آمنا عموما؛ ومع ذلك، قد تؤدي تقنية المعقمة غير الكافية إلى التهابات تشمل الجلد أو الأنسجة الرخوة أو العظم أو المفاصل. العصيات سالبة الجرام التي تسبب التهابات اليد نادرة وقد تشكل تحديات تشخيصية وعلاجية، خاصة عندما تكون هناك عدة أصابع. ظهرت امرأة تبلغ من العمر 73 عاما على ألم تدريجي، وتورم، وقيود وظيفية في الإصبعين الثالث الأيمن والخامس الأيسر بعد حوالي شهر من الوخز بالإبر. أشارت التصوير إلى التهاب العظم النخاعي مع تورط المفصل بين الأصابع. تم الحصول على عينات معقمة منفصلة من كل إصبع مصاب قبل بدء المضادات الحيوية. حددت المزارع مورغانيلا مورغاني في الإصبع الثالث الأيمن وProteus mirabilis في الإصبع الخامس الأيسر. كان كلا العزلين عرضة للسيفالوسبورينات من الجيل الثالث، وتركيبات مثبطات بيتا-لاكتام/بيتا-لاكتاماز، والكاربابينيم، والفلوروكينولونات، مع تركيزات منخفضة تثبيط تدعم استخدام ليفوفلوكساسين. تم إجراء إجراء جراحي مرحلي، يتضمن إزالة الجرح الأولي مع وضع أسمنت عظمي محمل بالمضادات الحيوية، تليها تأخير إصلاح الجرح بعد مكافحة العدوى. تم توجيه العلاج النظامي بمضادات الميكروبات من خلال اختبارات القابلية، مع الانتقال من السيفترياكسون الوريدي إلى العلاج الفموي. عند الخروج، تم وصف ليفوفلوكساسين الفموي (750 ملغ مرة يوميا) لإكمال دورة علاجية لمدة تقارب 6 أسابيع. في المتابعة بعد 6 أسابيع، تم تحويل الجرحتين إلى الظهارة بالكامل، مع تحسن التورم وتقليل ملحوظ للألم. كان التعافي الوظيفي واضحا، مع تحسن كبير في نطاق حركة المفصل بين الأصابعية. عادت العلامات الالتهابية إلى طبيعتها، وأظهرت الأشعة اللاحقة تصلب العظم دون عودة العدوى. بعد 3 أشهر، لم تلاحظ أي انتكاسة أو مضاعفات جهازية. توضح هذه الحالة أنه، في مرضى مختارين يعانون من عدوى عظمية مفصلية رقمية مرتبطة بالإبر الصينية، قد يحقق نهج تدريجي يجمع بين إزالة الدماغ الجراحي، والتأكيد الميكروبيولوجي، والعلاج المضاد الحيوي الموجه بالقابلية نتائج مرضية على المدى القصير. قد تؤخذ العوامل الفموية عالية التوافر حيويا مثل ليفوفلوكساسين في الاعتبار بعد السيطرة الأولية على العدوى في الحالات المختارة بعناية؛ ومع ذلك، تستند هذه الملاحظة إلى حالة واحدة وتتطلب التحقق من الصحة في دراسات أكبر.

المقدمة

على الرغم من أن الوخز بالإبر على الوخز يتميز عموما بملف السلامة الإيجابي، إلا أن المضاعفات المعدية عند حدوثها تقتصر غالبا على التهابات الأنسجة الرخوة السطحية في مواقع إدخال الإبر. عادة ما تحدث هذه العدوى بسبب مسببات الأمراض التقليدية مثل المكورات العنقودية الذهبية، رغم أن الكائنات غير النمطية، بما في ذلك البكتيريا الفطرية غير السلبية (NTM)، أصبحت معروفة بشكل متزايد¹. تشير البيانات الوبائية إلى أن الأحداث السلبية الخطيرة المرتبطة بالعلاج بالإبر الصينية نادرة؛ ومع ذلك، تظل العدوى واحدة من أكثر المضاعفات المبلغ عنها بين الحالات الموثقة². معظم العدوى المبلغ عنها تشمل أمراض الجلد أو الأنسجة الرخوة الموضعية، في حين أن العروض الأكثر تعقيدا، مثل التورط العضلي الهيكلي العميق، أو العدوى المنتشرة، أو الأمراض المرتبطة بالممرضات غير النمطية، غير شائعة نسبيا ولا تزال غير موصوفة بشكل كاف في الأدبيات².

هذه الحالة ذات صلة سريرية لأسباب عدة. أولا، الإصابة متعددة الأصابع الثنائية بعد الوخز بالإبر نادرة جدا؛ تقتصر معظم الحالات المبلغ عنها على العدوى المحلية^{في موقع واحد 3}. قد يؤدي هذا التوزيع غير النمطي إلى تأخير التعرف وتعقيد الإدارة. ثانيا، العدوى الناتجة عن العصيات سالبة الجرام مثل مورغانيلا مورغاني وبروتيوس ميرابيليس نادرة في التهابات العظام اليدوية، والتي غالبا ما تسببها الكائنات الموجبة جرام4. ثالثا، على الرغم من أن الإدارة الجراحية المرحلية هي استراتيجية راسخة لعلاج التهابات اليد المعقدة، إلا أن دمجه مع العلاج الفموي المضاد للميكروبات التدريجي تم وصفه بشكل أقل شيوعا في العدوى العظمية المرتبطة بالإبر الصينية، خاصة لدى كبار السن الذين تعتبر تحمل العلاج والالتزام بالعلاج اعتبارات مهمة^5،6.

الهدف العام من هذا التقرير هو وصف تشخيص وإدارة حالة غير معتادة من عدوى العظام العظامية الرقمية الثنائية المرتبطة بالإبر الصينية، وتوضيح نهج علاجي عملي يدمج التأكيد الميكروبيولوجي، والجراحة المرحلية، والعلاج المضاد للميكروبات المتسلسل. قد تساعد هذه الحالة القراء على إدراك متى يكون النهج المنظم متعدد التخصصات مناسبا للعروض غير النمطية المماثلة، مع التأكيد على أن الاستنتاجات المتعلقة بالتطبيق الأوسع لا تزال محدودة بتصميم الحالة الواحدة.

عرض القضية:

ظهرت امرأة تبلغ من العمر 73 عاما بألم تقدمي، وتورم، وحركة محدودة في الإصبعين الثالث الأيمن والخامس الأيسر لمدة تقارب الشهر. أبلغت عن خضوعها لعدة جلسات بالإبر الصينية، حوالي 3 إلى 4 جلسات على مدى أسبوعين، في عيادة خارجية محلية بسبب تيبس اليدين المزمن قبل 4 أسابيع من ظهور الأعراض. وفقا للمريضة، تم إدخال الإبر مباشرة في كل من الإصبعين الثالث الأيمن والخامس الأيسر، وهو ما يتوافق مع المواقع التي تطورت لاحقا للعدوى. تم إجراء الإجراءات بواسطة ممارس غير مستشفوي في بيئة مجتمعية باستخدام إبر فضية. على الرغم من استخدام الإبر ذات الاستخدام الواحد حسب التقارير، إلا أن تفاصيل إجراءات التعقيم وتعقيم الجلد لم يتم التحقق منها بالكامل.

كان لدى المريض تاريخ طبي لمرض الشريان التاجي وارتفاع ضغط الدم، لكنه لم يكن لديه مرض السكري أو علاج مثبط المناعة. أنكرت الصدمات أو الحمى أو الأعراض الجهازية الأخرى التي كانت مؤخرا. عند الفحص، أظهرت قيودا واضحة في نطاق الحركة النشط والسلبي. أظهر الإصبع الثالث الأيمن انثناء مفصل بين الفلانجيال القريب (PIP) محدودا بحوالي 30°، مصحوبا بألم وتمدد غير كامل. أظهر الإصبع الخامس الأيسر تقييدا شديدا عند المفصل بين الفصائل البعيدة (DIP)، مع انثناء محدود إلى أقل من 20° وفقدان شبه كامل للتمدد. انخفضت قوة القبضة، وتأثرت المهام الحركية الدقيقة مثل الضغط والإمساك بشكل كبير. أظهر الجلد العلوي على الإصبع الثالث الأيمن علامة ثقب صغيرة تتوافق مع موقع دخول الوخز بالإبر، مع إفرازات قذيفية خفيفة.

أظهرت الفحوصات المخبرية ارتفاع مؤشرات الالتهاب، بما في ذلك معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) يبلغ 33 مم/ساعة ومستوى بروتين C عالي الحساسية (hs-CRP) يبلغ 24.96 ملغ/لتر. كان عدد كريات الدم البيضاء ضمن النطاق الطبيعي عند 7.6 × 10⁹/لتر. أشارت النتائج الشعاعية إلى تورط في المفصل الأوسط والمفصل PIP في الإصبع الثالث الأيمن والمفصل البعيد وDIP في الإصبع الخامس الأيسر، وهو ما يتوافق مع التهاب العظم والنقوي مع التهاب المفاصل التسمي المرتبط.

تم جمع عينات الصيح بشكل منفصل من كل إصبع مصاب تحت ظروف معقمة صارمة قبل بدء المضاد الحيوي. حددت المزارع مورغانيلا مورغاني في الإصبع الثالث الأيمن وProteus mirabilis في الإصبع الخامس الأيسر. لم يتم تجميع العينات. كان كلا العزلين عرضة للسيفالوسبورينات من الجيل الثالث، وتركيبات مثبطات بيتا-لاكتام/بيتا-لاكتاماز، والكاربابينيم، والفلوروكينولونات، لكنهما كانتا مقاومتين للأمبيسيلين والسيفالوسبورينات من الجيل الأول (الجدول 1). استنادا إلى النتائج السريرية والأشعة والميكروبيولوجية، تم تحديد التهاب العظم والنقي الرقمي الثنائي المرتبط بالعلاج بالإبر الصينية مع تورط في المفصل بين الأصابع.

الموقع	الممرض	سيفترياكسون	بيبراسيلين–تازوباكتام	الكاربابينيم	فلوروكينولونات	الأمبيسيلين	السيفالوسبورينات من الجيل الأول
الإصبع الثالث الأيمن	مورغانيلا مورغاني	قابلة للإصابة	قابلة للإصابة	قابلة للإصابة	قابلة للإصابة	مقاوم	مقاوم
الإصبع الخامس الأيسر	بروتيوس ميرابيليس	قابلة للإصابة	قابلة للإصابة	قابلة للإصابة	قابلة للإصابة	مقاوم	مقاوم

الجدول 1: النتائج الميكروبيولوجية وملف قابلية الإصابة المضادة للميكروبات للعزلات المأخوذة من الأصابع المصابة. وقد حددت المزارع من عينات جمعت بشكل منفصل مورغانيلا مورغاني في الإصبع الثالث الأيمن وProteus mirabilis في الإصبع الخامس الأيسر. أظهرت اختبارات الحساسية المضادة للميكروبات أن كلا العزلين عرضة للسيفترياكسون، والبيبراسيلين-تازوباكتام، والكاربابينيم، والفلوروكينولونات، لكنهما كانتا مقاومتين للأمبيسيلين والسيفالوسبورينات من الجيل الأول.

خضع المريض لإدارة جراحية مرحلية. خلال المرحلة الأولى في 18 يونيو 2025، تم إجراء إزالة شاملة للأنسجة النخرية والعظم المصاب تحت التخدير الإقليمي، تلاها وضع أسمنت عظمي محشو بالجنتاماسين لسد العيب وتوفير تغطية مضادة للبكتيريا محليا. بعد العملية، تم بدء المضادات الحيوية الوريدية تجريبية وتعديلها لاحقا وفقا لنتائج الزراعة. خلال المرحلة الثانية في 23 يوليو 2025، وبعد تحسين سريري ومخبري، تم إجراء إصلاح ثانوي للجرح وإغلاق الأنسجة الرخوة.

خلال فترة الاستشفاء، تلقى المريض علاجا مضادا للميكروبات موجه ميكروبيولوجيا، حيث انتقل من السيفترياكسون الوريدي إلى الفاروبن الفموي. عند الخروج، تم وصف ليفوفلوكساسين الفموي 750 ملغ مرة واحدة يوميا لإكمال دورة العلاج الكاملة التي مدتها 6 أسابيع، بما في ذلك دورة العلاج الداخلي. شملت الرعاية بعد الخروج تغيير الضمادات كل يومين إلى ثلاثة أيام، والمراقبة المتكررة لCRP وESR، والبدء التدريجي في تمارين وظيفية تحت إشراف. في المتابعة التي استمرت 6 أسابيع، تعافى كلا الموقعين الجراحيين تماما، مع حل الألم واستعادة وظيفة ثني وتمديد الأصابع. أظهرت الأشعة اللاحقة تصلب العظام دون تكرار العدوى. عند عمر 3 أشهر، لم تلاحظ أي انتكاسة موضعية أو مضاعفات جهازية.

التشخيص، التقييم، والخطة:

استنادا إلى العرض السريري، ونتائج التصوير، والنتائج الميكروبيولوجية، تم تشخيص المريضة بالتهاب العظم والنخاع الرقمي الثنائي المرتبط بالإبر الصينية مع تورط في المفاصل بين الأصابع. تحديدا، كان الإصبع الثالث الأيمن يشمل الفالانكس الأوسط ومفصل PIP، بينما كان الإصبع الخامس الأيسر يشمل الفالانكس البعيد ومفصل DIP.

تم النظر في عدة تشخيصات بديلة. تم النظر في التهاب المفاصل التنفسي غير المرتبط بالعلاج بالإبر الصينية، لكنه كان أقل احتمالا بسبب الارتباط الزمني الواضح بالوخز ووجود نتائج جلدية مرتبطة بالثقب. تم استبعاد اعتلال المفصل البلوري بسبب القيحة والزراعة البكتيرية الإيجابية. تم أيضا النظر في العدوى الميكروبكتيرية، لكن النتائج الميكروبيولوجية الروتينية لم تدعم هذا التشخيص. تم استبعاد التهاب المفاصل التنكسي بناء على التقدم الحاد والملف الالتهابي. تم تحديد تشخيص التهاب العظم النخاعي مع تورط المفاصل من خلال التفسير المشترك للنتائج السريرية، والأدلة الإشعاعية على تآكل القشرة وتضيق مساحة المفاصل، والتأكيد الميكروبيولوجي، بدلا من الاعتماد على طريقة واحدة فقط.

تم تقييم هذه الحالة كعدوى ثنائية معقدة تشمل هياكل العظم والمفاصل، مع خطر التقدم وضعف وظيفي. ونظرا لوجود تداخل في الأنسجة النخرية والعظام الإشعاعية، اعتبر العلاج التحفظي وحده غير كاف. لذلك تم اختيار نهج جراحي مرحلي للسماح بإزالة الجروح الأولية والسيطرة على العدوى، تليها تأخير إصلاح الجرح بعد التحسن السريري.

تم تنفيذ العلاج المضاد الحيوي الموجه بالممرضات بالتوازي. استنادا إلى اختبار الحساسية، وتوفر العوامل الفموية الفعالة، والحاجة لدعم الالتزام لدى مريض مسن، تم استخدام العلاج المضاد للميكروبات المتسلسل بعد العلاج الوريدي الأولي. تم اختيار هذا النهج لتحقيق التوازن بين السيطرة الميكروبيولوجية، والإدارة الجراحية، وإمكانية العلاج في عدوى عظمية معقدة.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها من قبل لجنة الأخلاقيات في أول مستشفى تابع بكلية الطب بجامعة تشجيانغ (رقم 2024-0844). تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من المريض للمشاركة والنشر. المواد المستخدمة والمواد المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. التقييم السريري الأولي

1. تم الحصول على تاريخ طبي مفصل، يشمل توقيت، مواقع، وتحديد مكان التعرض للوخز بالإبر، والأمراض المصاحبة ذات الصلة، وتطور الأعراض.
2. تم إجراء فحص جسدي مركز للأصابع المأثرة، حيث تم تسجيل التورم، والاحمرار، والحساسية، والإفرازات القيتية، وقيود الحركة.
3. تم تقييم الضعف الوظيفي بناء على حركة المفاصل النشطة والسلبية ووظائف اليد.

2. دراسات التصوير

1. تم الحصول على صور أشعة طبيعية للأصابع المصابة في البداية لتقييم سلامة القشرة، وتورط المفاصل، وتدمير العظام.
2. تم تكرار التقييم الشعاعي أثناء المتابعة لتقييم تقدم أو حل التغيرات العظمية.
3. لم يتم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير بالموجات فوق الصوتية في هذه الحالة.

3. الاختبارات المخبرية والميكروبيولوجية

1. تم الحصول على دراسات مخبرية روتينية، بما في ذلك العدد الكامل للدم، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR)، والبروتين التفاعلي مع C (CRP)، لتقييم الالتهاب الجهازي.
2. تم جمع عينات الصيح بشكل منفصل من كل إصبع مصاب تحت ظروف معقمة قبل إعطاء المضاد الحيوي.
3. تمت معالجة العينات باستخدام طرق الزراعة الهوائية القياسية، وأجريت اختبارات الحساسية المضادة للميكروبات وفقا لإجراءات مختبرية سريرية معتمدة.

4. التدخل الجراحي

1. المرحلة الأولى: إزالة الدماء ومكافحة العدوى
   تم إجراء عملية إزالة شاملة جراحية لإزالة الأنسجة الرخوة النخرية والعظم المصاب. تم ري تجويف الجرح، ووضع أسمنت عظمي محمل بالمضادات الحيوية لتوفير نشاط مضاد للميكروبات محلي ودعم هيكلي.
2. المرحلة الثانية: تأخير إصلاح الجرح
   بعد تحقيق أدلة سريرية ومخبرية على مكافحة العدوى، تم إجراء إجراء المرحلة الثانية لإغلاق الجرح وإصلاح الأنسجة الرخوة.

5. العلاج بمضادات الميكروبات

1. تم بدء العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية الوريدية بعد جمع العينات.
2. تم تعديل العلاج المضاد للميكروبات وفقا للتعرف الميكروبيولوجي واختبار القابلية، مع استخدام السيفترياكسون الوريدي كعلاج موجه.
3. خلال فترة الاستشفاء، تم تحويل النظام إلى فاروبينيم الفموي بناء على التحسن السريري وقابلية الإصابة بمسببات الأمراض.
4. عند الخروج، تم وصف ليفوفلوكساسين الفموي (750 ملغ مرة واحدة يوميا) لإكمال مدة العلاج الإجمالية التي تبلغ حوالي 6 أسابيع.

6. المتابعة وإعادة التأهيل الوظيفي

1. تم تقديم رعاية منتظمة للجروح بعد العملية مع تغيير الضمادات في ظروف معقمة.
2. تمت مراقبة مؤشرات الالتهاب، بما في ذلك ESR وCRP، في زيارات المتابعة.
3. بدأ التأهيل الوظيفي بعد تثبيت الجرح، مع تقدم تدريجي من تمارين الحركة السلبية إلى النشطة لاستعادة حركة الأصابع.
4. أجريت تقييمات متابعة على فترات منتظمة لتقييم شفاء الجرح، وتخفيف الألم، والتعافي الوظيفي.
5. لم تجرى أي مراقبة إضافية مثل تخطيط القلب أو التصوير المتقدم، ولم تجرى علاجات طبية إضافية مثل علاج حمام البارافين في هذه الحالة.

النتائج

يتم تلخيص المسار السريري العام، بما في ذلك الجراحة المدرجة، والعلاج المضاد للميكروبات، والتقييمات المتابعة، في الشكل 1. في المتابعة التي استمرت أسبوعين، كانت كلتا الجرحتين الجراحيتين نظيفتين، دون أي دليل على استمرار العدوى. انخفض التورم الموضعي والحمراء بشكل كبير، ولم يعد هناك إفرازات مقيحية. أظهرت مؤشرات الالتهاب اتجاها واضحا نحو التراجع، حيث انخفض معدل ترسيب الدم الحمراء (ESR) بشكل ملحوظ من البداية ومعدل ترسيب الدم الحمر (ESR) بشكل ملحوظ. بحلول الأسبوع السادس بعد العملية، تم تحقيق شفاء كامل للجرح في كلا الإصبعين، مع تغطية جلدية سليمة دون أي علامات على تكوين الجيوب الأنفية أو عودة الجراح. تم حل الألم إلى حد كبير، مع انزعاج طفيف فقط أثناء الاستخدام القسري. كان التعافي الوظيفي واضحا: فقد استعاد الإصبع الثالث الأيمن الحركة شبه الوظيفية عند المفصل القريب بين الأبعاث، بينما أظهر الإصبع الخامس الأيسر تحسنا كبيرا في حركة المفصل بين الفالنجيا البعيدة (DIP)، مما سمح بالإمساك والقرص الفعال. أظهر التقييم الشعاعي في هذه المرحلة تتصلا تدريجيا للعظام واستعادة محاذاة المفصل، دون وجود دليل على استمرار تحلل العظام أو تكرار العدوى. في المتابعة التي استمرت 3 أشهر، بقي المريض خاليا من عودة موضعية أو مضاعفات جهازية. عادت العلامات الالتهابية إلى الحدود الطبيعية. كان التعافي الوظيفي مستقرا، مع تمديد مرضي لكلا الإصبعين المصابين والقدرة على أداء الأنشطة اليومية بشكل مستقل. لم تكن هناك حاجة لأي تدخل جراحي إضافي. بشكل عام، أدى النهج الجراحي المرحلي الجمع مع العلاج المتسلسل المتخصص في مضادات الميكروبات الموجهة من قبل الممرضين إلى سيطرة فعالة على العدوى، والشفاء الهيكلي، والتعافي الوظيفي الفعال خلال فترة المتابعة القصيرة. تظهر النتائج التمثيلية أثناء العملية والخطوات الرئيسية للإدارة الجراحية المرحلية في الشكل 2.

الشكل 1: الجدول الزمني لإدارة الحالات. نظرة عامة تخطيطية على المسار السريري من التعرض للوخز بالإبر إلى المتابعة. يظهر الجدول الزمني الأحداث الرئيسية، بما في ذلك ظهور الأعراض، ودخول المستشفى، وأخذ العينات الميكروبيولوجية، والإجراءات الجراحية المدرجة، والعلاج النظامي بمضادات الميكروبات. تم إجراء عملية إزالة الجرح في المرحلة الأولى مع زرع أسمنت عظمي محمل بالمضادات الحيوية في 18 يونيو 2025، تلتها المرحلة الثانية من إصلاح الجرح في 23 يوليو 2025. الزراعة المنفصلة التي تم الحصول عليها من كل إصبع مصاب حددت مورغانيلا مورغاني وبروتيوس ميرابيليس. تعرض معايير المراقبة، بما في ذلك البروتين التفاعلي C (CRP)، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR)، ونتائج التصوير، والتعافي الوظيفي، عبر نقاط المتابعة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2: الخطوات الرئيسية أثناء العملية في الإدارة الجراحية المدرجة. (أ) ظهور الإصبع المصاب قبل العملية، يظهر تورما وتشوها ومحدودية في الحركة. (ب) إجراء المرحلة الأولى، يظهر إزالة الأنسجة المصابة والنخرية بشكل كامل تحت ظروف معقمة. (ج) المظهر بعد العملية بعد إعادة البناء في المرحلة الثانية، يظهر إغلاق الأنسجة الرخوة واستعادة الشكل التشريحي. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المناقشة

يجب تفسير هذه الحالة في سياق الأدبيات الحالية حول العدوى المرتبطة بالإبر الصينية، مع الاعتراف بأن قيمتها الأساسية هي توضيحية وليست قابلة للتعميم بشكل عام. معظم العدوى المرتبطة بالوخز بالإبر المبلغ عنها تشمل أمراض الأنسجة الرخوة السطحية أو تورط عضلي هيكلي أحادي الموقع، وعادة ما تكون ناجمة عن المكورات العنقودية الذهبية أو البكتيريا الفطرية غير السلبية ^7,8,9. على النقيض من ذلك، تمثل الحالة الحالية سيناريو سريري أقل شيوعا، يتميز بعدوى عظمية متعددة الأصابع ثنائية الجانب ناجمة عن البكتيريا المعوية سالبة الجرام. تكمن قيمتها أقل في حداثتها وحدها، بل في مزيج من السمات التي قد تعقد التعرف والإدارة، بما في ذلك التورط الثنائي، وعزل مورغانيلا مورغاني وبروتيوس ميرابيليس، واستخدام الإدارة الجراحية المرحلية مع العلاج المضاد للميكروبات المتسلسل لدى مريض مسن.

من منظور تشخيصي، تبرز هذه الحالة أهمية دمج النتائج السريرية والأشعة والميكروبيولوجية بدلا من الاعتماد على طريقة واحدة فقط. تم دعم تشخيص التهاب العظم النخاعي مع تورط في المفاصل بين الأبسام، بأعراض موضعية تقدمية، وأدلة أشعة على تآكل القشرة وتضيق مساحة المفاصل، وتحديد الممرض من عينات معقمة تم جمعها بشكل منفصل قبل التعرض للمضادات الحيوية 10,11,12,13. تم النظر في التشخيصات التفريقية، بما في ذلك التهاب المفاصل التساني غير المرتبط بالإبر الصينية، واعتلال المفاصل البلوري، والعدوى الباكتيريومية، وعدوى الأنسجة الرخوة المعزولة، واستبعادها بناء على الصورة السريرية العامة. يعد هذا النهج التشخيصي المنظم مهما بشكل خاص في حالات العدوى غير النمطية أو متعددة المواقع بعد إجراءات طفيفة التوغل.

تستحق النتائج الميكروبيولوجية أيضا التأكيد. أدى أخذ عينات منفصلة من كل إصبع متأثر إلى تقليل خطر التلوث المتقاطع للعينة وسمح بتحديد مسببات الأمراض حسب الموقع المحدد. يشير تعافي M. morganii من الإصبع الثالث الأيمن وP. mirabilis من الإصبع الخامس الأيسر إلى تلقيح أو انتشار موضعي بدلا من مصدر عدوى متجانس واحد. باعتبارها أعضاء في عائلة البكتيريا المعوية، قد تساهم هذه الكائنات في العدوى المزمنة أو المقاومة للعلاج من خلال تكوين الأغشية الحيوية والاستمرار على الأسطح النخرية 14,15,16,17,18. يوفر هذا السياق الميكروبيولوجي مبررا ميكانيكيا لإزالة الأجزاء الجراحية العدوانية، والتي لا تزال ضرورية لتقليل عبء البكتيريا، وتعطيل بنية الغشاء الحيوي، وتحسين احتمالية السيطرة على العدوى.

استندت استراتيجية العلاج المستخدمة في هذه الحالة إلى اعتبارات جراحية ودوائية على حد سواء. تم اختيار إزالة القطع المرحلي لأن وجود العظم النخر وعدم اليقين بشأن مكافحة العدوى جعل الإغلاق النهائي الفوري أقل ملاءمة. يتوافق هذا النهج مع المبادئ الراسخة في إدارة العدوى المعقدة لليدين والمفاصل العظمية، حيث يكون السيطرة على العدوى وإزالة القطع الكافية أولوية على إعادة البناء المبكرة 13,16,19. دعم استخدام أسمنت العظام المحمل بالمضادات الحيوية أيضا توصيل مضادات الميكروبات المحلية وإدارة المساحات الميتة^20,21. تم توجيه الانتقاء المضاد للميكروبات بنتائج القابلية والخصائص الدوائية للعوامل الفموية المتاحة. نظرا لأن كلا العزلين كانتا عرضة للفلوروكينولونات، اعتبر ليفوفولوكساسين خيارا معقولا للانخفاض نظرا لتوافره البيولوجي الفموي العالي واختراقه للعظام المواتية^{22،23،24،25،26}. تجعله هذه الميزات خيارا عمليا في مرضى مختارين بعد السيطرة الأولية على العدوى، رغم أنه يجب النظر في هذا الاستنتاج بحذر في تقرير حالة واحدة.

أشار تقييم النتائج إلى أن الاستراتيجية المجمعة كانت فعالة على المدى القصير. رافق التحسن السريري نتائج موضوعية، بما في ذلك تراجع مؤشرات الالتهاب، وتحسين نطاق الحركة، وتقليل الألم، وتصوير أشعة متابعة تظهر تصلب العظام دون تكرار العدوى. وفي الوقت نفسه، من المرجح أن النتيجة الإيجابية عكست مساهمة مشتركة لعدة تدخلات، بما في ذلك التشخيص في الوقت المناسب، وإزالة الألياف الكافية، والعلاج المضاد الميكروبي الموجه بالقابلية، والرعاية المنظمة بعد العملية. وبناء عليه، لا ينبغي تفسير هذه الحالة على أنها تأسيس نموذج علاج معياري. بل يوضح نهجا منظما وفرديا قد يكون مفيدا في حالات غير معتادة مماثلة، خاصة عند الاشتباه في وجود عدوى مرتبطة بالإبر الصينية، ويمكن الحصول على عينات ميكروبيولوجية موثوقة قبل التعرض للمضادات الحيوية.

القيود:
يصف هذا التقرير حالة سريرية واحدة، وبالتالي فإن قابلية تعميم نتائجه محدودة. على الرغم من أن الإدارة الجراحية المرحلية مع العلاج المضاد للميكروبات المتسلسل أدت إلى نتائج قصيرة الأمد إيجابية، إلا أنه يجب تفسير هذه الملاحظة بحذر. لا يمكن لحالة واحدة أن تثبت فعالية المقارنة بين استراتيجيات العلاج المختلفة، بما في ذلك العلاج الفموي التسلسلي القائم على ليفوفلوكساسين مقابل العلاج الوريدي المطول. بالإضافة إلى ذلك، لم يكن بالإمكان تحديد المساهمة النسبية لكل مكون علاجي لأن إزالة العدوى الجراحية، والسيطرة على العدوى الموضعية، واختيار المضادات الحيوية الموجهة بواسطة الممرض، والمتابعة المنظمة كانت تطبق في نفس الوقت. كانت فترة المتابعة التي استمرت 3 أشهر كافية لتوثيق شفاء الجرح والتعافي الوظيفي المبكر، لكنها لم تكن كافية لتقييم التكرار طويل الأمد، أو التهاب العظم النخاعي المزمن، أو التصاق الأوتار، أو تيبس المفصل. اقتصر التقييم الميكروبيولوجي على اختبارات الزراعة والحساسية التقليدية؛ لم تجر تحليلات متقدمة مثل التنميط الجزيئي للمقاومة أو توصيف الأغشية الحيوية. كما لم تجر مراقبة دوائية لليفوفلوكسين الفموية، لذا لم يكن بالإمكان تقييم العلاقة بين التعرض للدواء والفعالية السريرية بشكل مباشر. وعند النظر إلى هذه القيود مجتمعة، تشير إلى أن النتائج يجب اعتبارها مولدة فرضيات بدلا من تعريف الممارسة.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
أسمنت العظام المحمل بالمضادات الحيوية (PMMA + جنتاميسين)	هيرايوس / ما يعادل	40 جرام PMMA مع 2 جرام جنتاميسين	توصيل المضادات الميكروبية المحلية وإدارة المساحات الميتة
المضادات الحيوية (سيفترياكسون)	روش / ما يعادلها	قابلة للحقن، 2 جم/قارورة	العلاج المضاد للميكروبات عن طريق الوريد
المضادات الحيوية (ليفوفلوكساسين)	داييتشي سانكيو / ما يعادلها	قرص فموي، 500 ونصف بوصة؛ 750 ملغ	العلاج الفموي المتسلسل بالمضادات الميكروبية
المضادات الحيوية (بيبراسيلين&ndash؛ tazobactam)	فايزر / ما يعادلها	4.5 جرام لكل قارورة	التغطية التجريبية واسعة الطيف
صفائح الأجار الدموية	أوكسويد / ثيرمو فيشر	وسيط الزراعة القياسية	الزراعة البكتيرية الهوائية
كلورهيكسيدين – محلول الإيثانول	3M / ما يعادلها	0.5٪ كلورهيكسيدين في 70٪ إيثانول	تعقيم الجلد
أطباق أجار الشوكولاتة	أوكسويد / ثيرمو فيشر	الوسيط المثري	زراعة الكائنات الحية الدقيقة
إشريكية القولون، ATCC 25922	ATCC	سلالة مراقبة الجودة	التحقق من صحة اختبار الحساسية المضادة للميكروبات
محلول بيروكسيد الهيدروجين	المورد المحلي	حل 3٪	الري بالجروح
محلول يودوفور	البيتادين / ما يعادله	محلول يود بسعة 1 جم/لتر	غسل الجروح وتنظيف الجروح
أطباق ماكونكي الأجار	أوكسويد / ثيرمو فيشر	وسط انتقائي للبكتيريا سالبة الجرام	عزل البكتيريا المعوية
نظام MALDI-TOF MS	بروكر	نظام بايوتايبر	تحديد البكتيريا
محلول ملحي عادي	باكستر / ما يعادلها	محلول NaCl بنسبة 0.9٪	الري والتخفيف
أنابيب النقل المعقمة	كوبان / ما يعادلها	مع وسيط النقل	جمع العينات ونقلها
نظام VITEK 2 Compact	bioMé ريو	النظام الآلي	اختبار الحساسية المضادة للميكروبات
نظام التصوير بالأشعة السينية	سيمنز	مولتيكس فيوجن	التقييم الشعاعي