مقالة مراجعة

التنبؤ بسير المرض في المراحل النهائية من الفشل الكلوي: الأدوات، والأدلة، والتطبيقات السريرية

82 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/70058

⸱

أغسطس 18, 2026

 , 
1Division of Nephrology, Toronto General Hospital, University Health Network, University of Toronto

في هذه المقالة

ملخص

تلخص هذه المراجعة الأدوات الإنذارية لمرض الكلى في المرحلة النهائية، مع تسليط الضوء على تطبيقاتها في تقييم مخاطر الوفاة، واتخاذ القرارات المشتركة، والإدارة التحفظية للكلى، وتخطيط العلاج الفردي للبالغين من كبار السن.

الملخص

يُعد التنبؤ بسير المرض في المراحل النهائية من الفشل الكلوي أمراً جوهرياً لتقديم الرعاية المتمحورة حول المريض واتخاذ القرارات المشتركة. تلخص هذه المراجعة الأدلة الحالية حول التقييم الإنذاري لدى كبار السن المصابين بمرض الكلى في المرحلة النهائية الذين يفاضلون بين غسيل الكلى أو الرعاية الكلوية التحفظية. كما تتناول المراجعة المبررات المنطقية للتنبؤ بسير المرض، وتستعرض أهم المؤشرات السريرية والوظيفية والمخبرية للتنبؤ بالوفاة، بما في ذلك عبء الأمراض المصاحبة، والوهن، والحالة الوظيفية، والمعايير البيوكيميائية. وتناقش المراجعة أدوات التنبؤ المعتمدة، بما في ذلك مؤشر تشارلسون للأمراض المصاحبة، و"السؤال المفاجئ"، ونماذج التنبؤ متعددة المتغيرات، بالإضافة إلى مناهج التعلم الآلي الناشئة للتنبؤ بالمخاطر الفردية. كما تبحث المراجعة في تأثيرات التدهور الوظيفي، ودخول المستشفى، والمنفعة المحدودة للبقاء على قيد الحياة على قرارات العلاج، وتسلط الضوء على دور المعلومات الإنذارية في التخطيط المسبق للرعاية والرعاية المتوافقة مع أهداف المريض. علاوة على ذلك، تناقش المراجعة كيفية إبلاغ التوقعات المستقبلية للمرض والتحديات العملية المرتبطة بتطبيق أدوات التنبؤ في ممارسة أمراض الكلى الروتينية. ومن خلال دمج التقييم الإنذاري القائم على الأدلة مع التقييم السريري الفردي وقيم المريض، يمكن للتنبؤ بسير المرض أن يدعم اتخاذ قرارات علاجية مستنيرة ويسهل تقديم رعاية مخصصة لكبار السن المصابين بمرض الكلى في المرحلة النهائية.

المقدمة

يصيب مرض الكلى المزمن (CKD) ما يقدر بنحو 843.6 مليون شخص في جميع أنحاء العالم، مع وجود أكثر من 2 مليون شخص يعيشون مع مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD)1,2,3,4,5. ويزداد خطر إصابة كبار السن بأمراض الكلى المتقدمة، خاصة أولئك الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية وغيرها من الحالات المرضية المصاحبة. وعلى الرغم من التقدم الكبير في العلاجات الطبية، لا يزال مرض ESKD يتسبب في مخاطر جسيمة من الوفيات والمراضة1,4.

يُعد التخطيط المسبق للرعاية في حالة احتمال التطور إلى مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD) جانباً مهماً من رعاية مرضى مرض الكلى المزمن (CKD). وتعتبر زراعة الكلى الشكل المفضل للعلاج التعويضي للكلية لأنها توفر أفضل النتائج من حيث البقاء على قيد الحياة وجودة الحياة. ومع ذلك، قد لا تتوفر الزراعة للمرضى الذين يفتقرون إلى متبرع مناسب، وقد تكون موانع استخدامها موجودة لدى أولئك الذين يعانون من مخاطر جراحية أو طبية عالية، أو الوهن، أو توقعات محدودة لبقاء الحياة. وغالباً ما يكون هذا هو الحال بالنسبة للمرضى الأكبر سناً، الذين قد يواجهون مستقبلاً غير مؤكد وخياراً صعباً بين البدء في غسيل الكلى مدى الحياة، سواء في المنزل أو في العيادة، أو اختيار الإدارة الطبية التي تركز على السيطرة على الأعراض، مع إدراك أن هذا النهج قد يقصر مدة البقاء على قيد الحياة. تقع على عاتق الأطباء مسؤوليات سريرية وأخلاقية وقانونية لتقديم نهج مخصص يركز على الشخص، مع الاعتراف بأنه في بعض الظروف، قد يؤدي غسيل الكلى إلى زيادة المعاناة دون أن يؤدي بالضرورة إلى إطالة الحياة6.

في هذا السياق، يعد التخطيط المسبق للرعاية أداة مهمة تدعم المرضى والعائلات ومتخصصي الرعاية الصحية من خلال مواءمة القرارات المستقبلية مع قيم كل شخص ورغباته والظروف السريرية المتغيرة6. ويكون المرضى والعائلات أكثر قدرة على اتخاذ خيارات مدروسة تتماشى مع قيمهم وتفضيلاتهم عندما يتلقون معلومات واضحة وشاملة حول فوائد وأضرار غسيل الكلى. لذا يجب دعوتهم وتشجيعهم على المشاركة في عملية صنع القرار المشترك. ورغم أن غسيل الكلى قد يحسن فرص البقاء على قيد الحياة ويخف من الأعراض، إلا أن فوائده قد تكون محدودة لدى المرضى المسنين والضعفاء، وقد يرتبط العلاج بانخفاض ملحوظ في الاستقلالية وجودة الحياة7. وبناءً على ذلك، يعد التنبؤ بسير المرض مكوناً رئيسياً في تثقيف المريض وصنع القرار المشترك. وللمفاضلة بين البقاء على قيد الحياة وجودة الحياة، يحتاج المرضى إلى فهم الفائدة المحتملة للبقاء على قيد الحياة عند بدء غسيل الكلى وكيف يمكن أن يؤثر العلاج على جودة حياتهم.

تناقش هذه المراجعة السمات الرئيسية للاستراتيجيات والأدوات المستخدمة لتقدير الإنذار المرضي لدى المرضى الذين يفكرون في البدء بغسيل الكلى أو بدأوا فيه بالفعل. كما تبحث في كيفية دعم هذه المناهج لفرق الرعاية الكلوية والمرضى وعائلاتهم في اتخاذ قرارات مشتركة بشأن خيارات العلاج ومسارات الرعاية في حالات مرض الكلى في المرحلة النهائية ESKD (الشكل 1).

مخطط مسار التنبؤ المتمحور حول الشخص لقرارات علاج مرض الكلى المزمن/المرحلة النهائية من مرض الكلى، يوضح خطوات التقييم واتخاذ القرار.
الشكل 1مسار التنبؤ المتمحور حول الشخص في المراحل المتقدمة من مرض الكلى المزمن (CKD) وفشل الكلى في المرحلة النهائية (ESKD). يلخص المخطط التوضيحي عملية التقييم الشامل للمريض، والتقييم الإنذاري متعدد الوسائط، وإبلاغ الإنذار واتخاذ القرار المشترك، واختيار العلاج، وإعادة التقييم المستمرة لدعم الرعاية المتمحورة حول الشخص. تشير الأرقام المرفوعة إلى المراجع المستشهد بها في المخطوطة. تم إنشاء الشكل بمساعدة أداة توليد صور من OpenAI، وجرت مراجعته والموافقة عليه لاحقاً من قبل المؤلفين لضمان الدقة العلمية والسريرية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

مراجعة ومنظور

أهمية التنبؤ بسير المرض في مرض الكلى المزمن

يمكن أن يؤثر فهم الإنذار الطبي والمسار المتوقع لتطور المرض بشكل كبير على الأهداف العلاجية وقرارات الحياة. ويعد هذا الفهم أساسياً لتقديم رعاية تتمحور حول الشخص، وتعزيز عملية اتخاذ القرار المشترك، وتسهيل التخطيط المسبق للرعاية. ومع ذلك، فقد أظهرت الدراسات التي شملت المصابين بالسرطان وكبار السن أن المتخصصين في الرعاية الصحية نادراً ما يتواصلون بشأن المعلومات الإنذارية، بينما غالباً ما يحتفظ المرضى بتوقعات متفائلة للغاية بشأن المستقبل8.

يعد التقييم الإنذاري مكوناً محورياً في المناقشات بين المرضى والأطباء، حيث غالباً ما يتم البحث عن معلومات حول متوسط العمر المتوقع عند اتخاذ قرار ببدء غسيل الكلى. كما تلعب التفضيلات والقيم الشخصية والثقافية والدينية أدواراً مهمة في قرار الفرد باختيار غسيل الكلى لإطالة الحياة6. ومن شأن نموذج التنبؤ بالمخاطر الذي يتوقع الوفاة المبكرة أن يساعد في تخصيص العلاج ودعم اتخاذ القرار المشترك بين متخصصي الرعاية الصحية والأشخاص المتعايشين مع أمراض الكلى وأفراد أسرهم9. ويكتسب هذا الأمر أهمية خاصة بالنسبة للمرضى الذين يتم النظر في إخضاعهم لمسارات علاجية أكثر تحفظاً. وتُعرف الرعاية التحفظية للكلى (CKC)، والتي تتضمن الاستمرار في الرعاية الطبية النشطة والسيطرة على الأعراض والدعم متعدد التخصصات دون البدء في غسيل الكلى، بشكل متزايد في الإرشادات الدولية كمسار علاجي شرعي بدلاً من كونها خياراً افتراضياً للمرضى الذين لا يصلحون للعلاج التعويضي للكلى10. وقد تبين أن غسيل الكلى يوفر متوسط بقاء أطول من الرعاية التحفظية للكلى بشكل عام (3.1 مقابل 1.5 سنة من وقت قرار العلاج)؛ ومع ذلك، فإن ميزة البقاء هذه تختفي لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 80 عاماً أو أكثر (P = 0.08) وتنخفض بشكل كبير لدى أولئك الذين يعانون من أمراض قلبية وعائية مصاحبة شديدة11,12. وعلاوة على نتائج الوفيات، كانت معدلات دخول المستشفى أقل بشكل ملحوظ بين المرضى الذين يتلقون الرعاية التحفظية للكلى (نسبة معدل الحدوث 0.40؛ فاصل ثقة [CI] 95%، 0.32–0.49)13.

كما ارتبطت الرعاية المحافظة الكلوية (CKC) بتحسن جودة الحياة، وتقليل عبء الأعراض، وزيادة احتمالية الوفاة في المنزل بدلاً من المستشفى12. وتدعم هذه النتائج الدمج الاستباقي لـ CKC وفقاً لمسار هشاشة المريض بدلاً من استخدامها كمجرد خيار علاجي متبقٍ. قد يساعد التقييم الإنذاري في تحديد الأفراد الأكثر عرضة للاستفادة من فلسفة العلاج هذه. فعلى سبيل المثال، إذا كان من المتوقع أن يكون المريض عرضة لخطر كبير للوفاة خلال السنة الأولى بعد بدء غسيل الكلى، فقد تكون CKC أو استراتيجيات غسيل الكلى المعدلة خيارات مناسبة للنظر فيها9. وقد اقترح Jassal et al. مسارات رعاية لغسيل الكلى قائمة على معلومات الهشاشة، تعمل على تخصيص كثافة العلاج، والقيود الغذائية، والدعم المنزلي وفقاً لحالة الهشاشة، مع إجراء إعادة تقييم دورية تسمح بانتقالات ثنائية الاتجاه مع تغير حالة المريض14.

من المرجح أن تساعد أدوات التنبؤ الممارسين الصحيين في توجيه المرضى وعائلاتهم لاتخاذ قرارات بشأن علاج ESKD15,16. وعلى الرغم من أن الإرشادات الدولية توصي بشدة بإبلاغ المرضى بالتوقعات المرضية17,18,19، وتشير الأدلة إلى أن معظم المرضى يرغبون في تلقي معلومات حول مآل المرض20,21,22، إلا أن هذه الممارسة لم تُطبق بشكل متسق في الرعاية السريرية الروتينية. وهناك عدة عوائق تعيق التواصل الفعال بشأن التوقعات المرضية؛ فقد يفتقر أطباء أمراض الكلى إلى الأدوات التي توفر تقديرات دقيقة ومخصصة للمخاطر، وقد يشعرون بعدم الارتياح عند مناقشة مآل المرض بسبب المخاوف من تأثيره العاطفي المحتمل على المرضى. كما أظهرت الدراسات أن المرضى يفضلون عمومًا مناقشات أوسع حول التوقعات المرضية بدلاً من التنبؤات التي يتم التعبير عنها فقط كمدة بقاء تقديرية23. علاوة على ذلك، فإن العديد من النماذج التنبؤية لا يمكن تطبيقها بسهولة في الممارسة السريرية الروتينية لافتقارها إلى التحقق الخارجي، كما تم تطوير عدد قليل نسبيًا منها باستخدام مجموعات مرضى تشمل من يتلقون غسيل الكلى البريتوني. وبالإضافة إلى التنبؤ بالوفاة المبكرة، طور Dusseux et al. مقياسًا للوفاة لمدة 3 سنوات للمرضى الفرنسيين المسنين الذين يخضعون للغسيل الكلوي (الذين تبلغ أعمارهم ≥70 عامًا) لتحديد المرشحين الذين قد يكونون مناسبين لزراعة الكلى، مما يثبت أن لأدوات التنبؤ تطبيقات تتجاوز القرار الأولي لبدء الغسيل الكلوي (Table 1)24.

معدل الوفيات الإجمالي لدى كبار السن المصابين بمرض الكلى في المرحلة النهائية

لا يزال متوسط العمر المتوقع لكبار السن الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD) ويتلقون غسيل الكلى أقل بكثير من متوسط العمر المتوقع لعامة السكان. ووفقاً لنظام بيانات الكلى في الولايات المتحدة (USRDS, 2024)4، فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بين البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 65 و74 عاماً هو 35.6%، مقارنة بنسبة 23.8% لمن هم في سن 75 عاماً أو أكثر، مع تحسن طفيف فقط على مدار العقد الماضي. وعند تحليل النتائج حسب وسيلة غسيل الكلى، تظهر النتائج أنها متقاربة؛ ففي حالة الديلزة الدموية (HD)، يظل معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات حوالي 34%، بينما يتراوح في حالة الديلزة الصفاقية (PD) بين 22% و35%، اعتماداً على العمر.

تشير أحدث بيانات USRDS أيضاً إلى أنه في عام 2022، كان متوسط العمر المتوقع المتبقي للأشخاص الذين يتلقون غسيل الكلى حوالي 4.6 سنة للنساء و 4.5 سنة للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 65–69 سنة. وانخفض هذا الرقم إلى 3.5 سنة للنساء و 3.3 سنة للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 75–79 سنة. وفي المقابل، من المتوقع أن يكتسب متلقو زراعة الكلى ضمن هذه الفئات العمرية من 7–11 سنوات إضافية من الحياة، بينما يبلغ متوسط العمر المتوقع المتبقي للأفراد في عامة السكان حوالي 16–18 سنة. وبالرغم من التقدم التكنولوجي وتحسين معايير اختيار المرشحين، فإن هذه النتائج تؤكد أن المكاسب في طول العمر المرتبطة بغسيل الكلى تظل محدودة4.

على الرغم من أن البيانات المعاصرة تظهر استقراراً في معدلات البقاء على قيد الحياة، فقد تم الإبلاغ عن أنماط إنذارية مماثلة سابقاً. ففي تحليل قائم على السكان شمل أكثر من 350,000 بالغاً في عمر 65 عاماً أو أكثر في الولايات المتحدة، أفاد Kurella et al.25 أن متوسط العمر المتوقع بعد بدء غسيل الكلى ينخفض تدريجياً مع تقدم العمر. حيث انخفض متوسط البقاء على قيد الحياة (المئوي الخمسون) من 2.5 years بين البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 65–69 years إلى 0.6 years بين أولئك الذين تبلغ أعمارهم 90 years أو أكثر. وبالمثل، انخفض المئوي الخامس والسبعون من 4.6 years إلى 1.7 years، بينما انخفض المئوي الخامس والعشرون من 0.9 years إلى 0.2 years عبر المجموعات العمرية ذاتها. ويوضح هذا التباين الواسع عدم التجانس الإنذاري الكبير بين الأفراد من العمر ذاته، ويسلط الضوء على أن العمر الزمني وحده لا يحدد الإنذار. وتكون مخاطر الوفاة في أعلى مستوياتها خلال الفترة المبكرة بعد بدء غسيل الكلى. فبين البالغين الذين يبدأون غسيل الكلى بعد سن 75 years، تبلغ احتمالية البقاء على قيد الحياة 71% عند 1 year و 54% عند 2 years في أوروبا، مقارنة بـ 59% و 43% على التوالي في الولايات المتحدة. كما يتوفى أكثر من 10% من المرضى خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد بدء غسيل الكلى26.

على الرغم من هذه النتائج الوبائية، فإن تصورات المرضى حول الإنذار الطبي تختلف غالباً بشكل كبير عن نتائج البقاء على قيد الحياة الملحوظة. ففي مجموعة مؤلفة من 993 مريضاً يتلقون غسيل الكلى، توقع 11.2% فقط العيش لمدة أقل من 5 سنوات، بينما توقع 33.0% البقاء على قيد الحياة لأكثر من 10 سنوات، رغم أن بيانات USRDS تشير إلى أن 60.3% منهم توفوا خلال 5 سنوات. وكان المرضى الذين توقعوا بقاءً أطول أقل عرضة بشكل ملحوظ لتوثيق تفضيلات العلاج أو إعطاء الأولوية للرعاية المركزة على الراحة، وكانوا أكثر عرضة لاختيار الإنعاش القلبي الرئوي (نسبة الأرجحية المعدلة [aOR]، 5.3) أو التهوية الميكانيكية (aOR، 2.2) مقارنة بالمرضى الذين كانت توقعاتهم بشأن البقاء على قيد الحياة أكثر واقعية8.

المراضة الطبية والاستشفاء لدى كبار السن المصابين بمرض الكلى في المرحلة النهائية

يعاني كبار السن الذين يبدأون العلاج التعويضي الكلوي من عبء كبير من المراضة الطبية المشتركة والأحداث السريرية الحادة التي تؤثر بشكل مباشر على مآل المرض. ووفقاً لتقرير USRDS (2024)4، فإنه في عام 2022، كان 59% من المرضى الجدد الذين يعانون من ESKD مصابين بداء السكري، و25% يعانون من فشل القلب، بينما تراوحت نسبة المصابين بأشكال مختلفة من أمراض القلب والأوعية الدموية بين 17% و28%. وأظهر التقرير ذاته أن معدلات الاستشفاء المعدلة لجميع الأسباب كانت 1.37 و1.42 حدثاً لكل شخص-سنة بين الأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين 65-74 عاماً و≥75 عاماً على التوالي الذين يتلقون PD، مقارنة بـ 1.46 و1.49 حدثاً لكل شخص-سنة بين أولئك الذين يتلقون HD4.

غالبًا ما يعاني كبار السن الذين يبدؤون غسيل الكلى من تعدد المراضة، وهو ما يؤثر بشكل كبير على مسارهم السريري. كما أن المراضة المشتركة لها تأثير عميق على النتائج الصحية والبقاء على قيد الحياة بين المرضى المصابين بمرض CKD من المرحلة 5. وقد أفادت دراسات متعددة بعدم وجود فرق معنوي في معدلات البقاء على قيد الحياة بين المرضى الذين يختارون غسيل الكلى وأولئك الذين يتم علاجهم بنهج تحفظي. ومن المرجح أن تعكس هذه النتيجة الخطر التنافسي العالي للوفاة قبل التطور إلى ESKD، إلى جانب الفائدة المحدودة للبقاء على قيد الحياة المرتبطة بالعلاج بغسيل الكلى27,28.

في مجموعة دراسة من الولايات المتحدة ضمت 391 من المستفيدين من برنامج Medicare الذين تبلغ أعمارهم ≥65.5 سنة، كان ما يقرب من ثلثي المشاركين يعانون من أربع حالات مرضية مزمنة أو أكثر، وبدأ 73% منهم الغسيل الكلوي أثناء التنويم في المستشفى. وقد ارتبط كلا العاملين بشكل مستقل بمعدل وفيات خلال سنة واحدة يتجاوز 50%29. وبالمثل، وجدت دراسة لسجل وطني شملت 28,049 بالغاً تبلغ أعمارهم ≥67 سنة أن المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 سنة قضوا في المتوسط 67 يوماً في المستشفيات أو دور الرعاية التمريضية خلال السنة الأولى بعد بدء الغسيل الكلوي، مع ملاحظة أعلى معدل لاستخدام الرعاية الصحية بين المصابين بالخرف أو أمراض القلب والأوعية الدموية30.

بالإضافة إلى الانتشار العالي للأمراض المصاحبة، تتميز الفترة المبكرة التي تلي بدء الغسيل الكلوي بتكرار حالات الاستشفاء، والعدوى، والتدهور الوظيفي. وفي مجموعة أوروبية تضم أكثر من 10,000 فرد بدأوا الغسيل الكلوي في عام 2017، عانى 82.8% منهم من حالة استشفاء واحدة على الأقل وتوفي 33.8% منهم خلال العام الأول، مما يسلط الضوء على العبء الكبير للمضاعفات المبكرة31. وتظل حالات الدخول إلى المستشفى المرتبطة بالعدوى سبباً رئيسياً للمراضة، حيث تمثل حوالي ثلث جميع حالات الاستشفاء وتؤثر على ما يقرب من نصف المرضى المسنين خلال فترة المتابعة. ويُعد مرض السكري، وفشل القلب، ونقص ألبومين الدم من بين عوامل الخطر الرئيسية لهذه الحالات32.

التدهور الوظيفي لدى كبار السن الذين يبدأون الغسيل الكلوي

تؤدي الهشاشة الوظيفية والاعتمادية إلى زيادة المخاطر المرتبطة ببدء غسيل الكلى لدى كبار السن. ومن بين كبار السن الذين يتلقون غسيل الكلى الدموي (HD)، تم تصنيف 46% منهم على أنهم يعانون من الهشاشة، و55% يعانون من سوء التغذية، و21% يعتمدون على الآخرين في أنشطة الحياة اليومية الأساسية33. ويعد التدهور الوظيفي بعد بدء غسيل الكلى أمراً شائعاً وله تداعيات سريرية هامة.

في دراسة بارزة أجراها Tamura et al.34، شملت أكثر من 3,700 مقيم في دور رعاية المسنين في الولايات المتحدة، ارتفعت درجة مجموعة البيانات الدنيا-أنشطة الحياة اليومية (MDS-ADL)، وهي مقياس موحد للتبعية في أنشطة الرعاية الذاتية الأساسية مشتق من مجموعة البيانات الدنيا المستخدمة في مرافق الرعاية طويلة الأمد35، من وسيط قدره 12 قبل بدء الغسيل الكلوي إلى 16 بعده. وبعد مرور 3 أشهر، حافظ 39% فقط من المشاركين على حالتهم الوظيفية الأساسية. وبحلول عام واحد، توفي 58% منهم، واحتفظ 13% فقط بمستواهم الوظيفي السابق. وبالمثل، أفاد Jassal et al.36 أن أكثر من 30% من البالغين الذين تبلغ أعمارهم 80 عاماً أو أكثر عانوا من فقدان الاستقلالية خلال الأشهر الستة الأولى بعد بدء الغسيل الكلوي. ولم يرتبط أي من نمط الغسيل الكلوي (غسيل الكلى الدموي HD مقابل الغسيل البريتوني PD) أو مكان بدء الغسيل الكلوي (داخلي مقابل خارجي) بالتدهور الوظيفي اللاحق36.

وتشير الأدلة الأحدث إلى أن هذا النمط يحدث أيضاً بين كبار السن المقيمين في المجتمع. ففي دراسة أترابية هولندية أجراها Goto et al.37، عانى 40% من البالغين الذين تبلغ أعمارهم 65 عاماً أو أكثر من تدهور وظيفي خلال الأشهر الستة الأولى بعد بدء غسيل الكلى، ولوحظ أن الخطر الأكبر كان بين الأفراد المسنين والوهناء. بالإضافة إلى ذلك، كان 79% من المشاركين يعانون من درجة ما من الاعتماد الوظيفي عند البدء، وارتفع عبء مقدمي الرعاية من 23% إلى 38% خلال فترة المتابعة37.

أظهرت الدراسات الدولية باستمرار أن الاعتماد الوظيفي يرتبط بنتائج علاجية أسوأ. فقد وجدت دراسة حول نتائج غسيل الكلى وأنماط الممارسة نُشرت في عام 2016 أن الاعتماد الوظيفي الشديد (درجة الوظائف <8/13) يرتبط بزيادة خطر الوفاة بمقدار 2.37 ضعفاً، بصرف النظر عن العمر والأمراض المصاحبة38. كما أشار Pereira et al.33 إلى ارتفاع معدلات الهشاشة والاعتماد الوظيفي بين البالغين الذين تبلغ أعمارهم 75 عاماً أو أكثر والذين يخضعون لغسيل الكلى الدموي (HD)، إلى جانب التعب المتكرر بعد الغسيل. وتعزز هذه النتائج أهمية التقييم الشامل للمسنين والتنفيذ المبكر لاستراتيجيات إعادة التأهيل والرعاية الداعمة منذ بدء عملية غسيل الكلى.

تطوير أدوات إنذارية للتنبؤ بالوفيات في مجموعات مرضى الكلى المزمن (CKD) ومرض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD)

على الرغم من أن بيانات الوفيات القائمة على السكان توفر منظوراً عاماً حول الفوائد المحتملة لغسيل الكلى لدى كبار السن، إلا أنها لا توفر تقديرات فردية للإنذار الطبي. ولدعم تقييم إنذاري أكثر تخصصاً، قام باحثون من دول متعددة بتطوير أدوات للتنبؤ بالمخاطر للمرضى الذين يعانون من CKD وأولئك الذين يتطور لديهم المرض إلى ESKD. وتختلف هذه الأدوات بشكل جوهري في كل من تصميمها وتطبيقها السريري المقصود؛ فبعضها يعتمد على تقييم سريري ذاتي واحد، بينما يدمج البعض الآخر معايير مختبرية متاحة بشكل روتيني، أو مؤشرات هيكلية للأمراض المصاحبة، أو نماذج متعددة المتغيرات ونماذج تعلم الآلة التي تتطلب بنية تحتية مخصصة للبيانات. ولهذا التباين تداعيات عملية مهمة، لأن الأدوات الأكثر جدوى للاستخدام في العيادات الخارجية المزدحمة ليست بالضرورة هي الأدوات ذات الأداء التنبؤي الأعلى.

تأثير الأمراض المصاحبة على البقاء على قيد الحياة أثناء غسيل الكلى

يعد عبء الأمراض المصاحبة محدداً راسخاً للوفاة المبكرة ومعدلات الاستشفاء بين كبار السن الذين يبدأون الغسيل الكلوي، وقد قامت مجموعات بحثية عدة بتحويل هذه المخاطر إلى نماذج تنبؤية ذات أداء توقعي جيد وقابلية للتطبيق السريري. تدرج معظم نماذج التنبؤ حالات مرضية مصاحبة معينة، لا سيما أمراض الأوعية الدموية، وبخاصة أمراض الأوعية الدموية الطرفية، والاضطرابات المعرفية مثل الخرف. وتظهر حالات شائعة أخرى، بما في ذلك فشل القلب الاحتقاني (CHF)، أداءً تنبؤياً متفاوتاً عبر النماذج المختلفة. كما يتم دمج الأمراض الخطيرة المهددة للحياة في بعض النماذج التنبؤية26,39، بما في ذلك السرطان النشط أو النقيلي، بالإضافة إلى أمراض الأعضاء النهائية الأخرى مثل خلل وظائف الكبد والفشل التنفسي.

من بين الأدوات التي تلخص تعدد المراضة، لا يزال مؤشر تشارلسون للمراضة المشتركة (CCI) أحد أكثر الأدوات استخداماً على نطاق واسع. وفي سياق ملاءمة هذا المؤشر للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD)، أكد Hemmelgarn et al.40 صحة مؤشر CCI الأصلي وأثبت تحسناً في الأداء باستخدام مؤشر المراضة المشتركة الخاص بمرض ESKD (الجدول 1). وضمن مؤشر CCI، تحمل الأمراض النقيلية، واللمفوما، وفشل القلب الاحتقاني (CHF) أكبر وزن نسبي، مما يؤكد أن خطر الوفاة يتأثر بعبء المراضة المشتركة الإجمالي أكثر من تأثره بالعمر الزمني وحده. وقد تم التأكد من صحة مؤشر CCI لاحقاً في عدة دراسات مستقلة41,42,43,44. ورغم أن إدراج عدد أكبر من الأمراض المشتركة قد يحسن من دقة التنبؤ، إلا أنه يزيد أيضاً من تعقيد تطبيق هذه النماذج في الممارسة السريرية الروتينية.

من المرجح أن تعكس الاختلافات في الأداء التنبؤي بين النماذج الإنذارية التباين في المجموعات السكانية التي اشتُقت منها هذه النماذج. فقد تم تطوير معظم النماذج ضمن منطقة جغرافية واحدة ولم تخضع لعملية تحقق خارجية45. بالإضافة إلى ذلك، قد يؤثر تحيز الاختيار على أداء النموذج لأن المرضى الذين يعانون من أمراض في مراحلها النهائية، مثل السرطان النقيلي، أو أولئك الذين لديهم توقعات محدودة جدًا لبقائهم على قيد الحياة، قد لا يُعرض عليهم إجراء غسيل الكلى، وبالتالي قد يكون تمثيلهم ناقصًا في المجموعات السكانية المستخدمة لتطوير هذه النماذج. ويجب مراعاة هذا التحيز المحتمل في المؤشرات عند تفسير وتطبيق التقديرات الإنذارية في الممارسة السريرية.

استخدام المقاييس الوظيفية وسؤال المفاجأة

يُعد الوهن مؤشراً مستقلاً للتنبؤ بالوفاة ودخول المستشفى بين كبار السن الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD). وينتشر الوهن بشكل شائع بين هذه الفئة من السكان؛ حيث ذكر Gimena-Muñoz et al.46 أن نسبة انتشار الوهن بلغت 27% بين الأفراد المصابين بمرض الكلى المزمن (CKD) المتقدم، وذلك باستخدام نموذج "فريد" للوهن (Fried Frailty Phenotype) لتحديد حالة الوهن. كما حددوا داء السكري من النوع 2 وفقر الدم كمؤشرات مستقلة للتنبؤ بالوهن. بالإضافة إلى ذلك، قد يؤدي الوهن إلى زيادة خطر الإصابة بمرض الكلى المزمن (CKD)47 بشكل ملحوظ.

في مراجعة منهجية وتحليل تلوّي أجراه Puri et al.48، وشمل 105 دراسات على أفراد يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD) المتقدم، ارتبطت الهشاشة التي تم تقييمها باستخدام إما النمط الظاهري لهشاشة فريد (Fried Frailty Phenotype) أو مقياس روكوود السريري للهشاشة (CFS) بزيادة تضاعف خطر الوفاة مقارنة بالأفراد غير الهشين (الجدول 1). كما أدت الهشاشة إلى مضاعفة خطر دخول المستشفى، مما يؤكد قيمتها التنبؤية بما يتجاوز العمر الزمني والأمراض المصاحبة. وتؤكد هذه النتائج أهمية دمج تقييم الهشاشة في التصنيف الروتيني للمخاطر في ممارسات طب الكلى.

واتساقاً مع هذه النتائج، ذكر Kennard et al.49 أن الهشاشة ترتبط بزيادة تتراوح من ضعفين إلى ستة أضعاف في خطر الوفاة، ودخول المستشفى، والتطور إلى غسيل الكلى بين الأفراد المصابين بمرض الكلى المزمن (CKD) المتقدم. كما ترتبط الهشاشة لدى المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى بمضاعفات متكررة50، بما في ذلك العدوى، والأحداث القلبية الوعائية، وفشل الوصول الوعائي، وطول فترة التعافي بعد غسيل الكلى، وانخفاض الالتزام بالعلاج. وتساهم هذه المضاعفات لدى كبار السن في زيادة عبء المرض، وزيادة الاعتماد الوظيفي، وارتفاع معدلات استهلاك الرعاية الصحية. وتظل الهشاشة مؤشراً قوياً للمراضة والوفيات لدى مرضى CKD، بما في ذلك أولئك الذين يتلقون العلاج التعويضي الكلوي وأولئك الذين يتم علاجهم تحفظياً، حتى بعد التعديل وفقاً للعمر الزمني وتعدد المراضة51. وقد يؤدي دمج مقاييس التقييم الوظيفي مع المعايير السريرية الموضوعية إلى تحسين الأداء التنبئي لأدوات التنبؤ بمخاطر مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD)6,26.

تتضمن العديد من النماذج التنبؤية لمرض CKD وESKD "سؤال المفاجأة" (SQ)، الذي ينص على: “هل ستتفاجأ إذا توفي هذا الشخص خلال الـ 12 شهرًا القادمة؟” وتشمل هذه النماذج تلك التي طورها Cohen et al.52 وSchmidt et al.6 وJavier et al.53 (الجدول 1). يعكس سؤال SQ التقييم السريري الشامل لمقدم الرعاية الصحية عن الحالة الصحية للمريض، ويمكن اعتباره مقياسًا لـ clinical gestalt. وفي دراسة استباقية متعددة المراكز، طور Schmidt et al.6 نموذجًا تنبؤيًا يشتمل على ثلاثة مؤشرات مستقلة: الاستجابة السلبية لسؤال SQ (نسبة الأرجحية [OR]، 3.29)، ودرجة Karnofsky Performance Score (KPS) المتوسطة أو المنخفضة (OR، 2.09 لـ KPS 50–70؛ وOR، 4.69 لـ KPS ≤40)، وزيادة العمر (OR، 1.41 لكل عقد إضافي). وقد أظهر النموذج أداءً تنبؤيًا جيدًا وسلط الضوء على قيمة الجمع بين التقييم السريري والتقييم الوظيفي الموضوعي لتقدير النتائج السلبية في حالات CKD المتقدمة (الجدول 1)6.

قام Javier وآخرون53 بتقييم استبيان جودة الحياة (SQ) في دراسة استباقية شملت 388 بالغاً في سن 60 عاماً أو أكثر، يعانون من مراحل الفشل الكلوي المزمن (CKD) 4-5 ولم يكونوا يتلقون غسيل الكلى (الجدول 1). وقد استخدموا نسخة من استبيان SQ تعتمد على ثلاث فئات (نعم/غير متأكد/لا)، والتي أظهرت تدرجاً واضحاً في مخاطر الوفاة: 5% للفئة "نعم"، و15% للفئة "غير متأكد"، و27% للفئة "لا" (P < 0.001). أما النسخة الثنائية من استبيان SQ فقد حسّنت الحساسية (66%) ولكنها قللت من النوعية (68%). وبالرغم من أن تفسير استبيان SQ هو أمر ذاتي بطبيعته وقد يختلف بين الأطباء53، إلا أن مزاياه الرئيسية تكمن في بساطته، وتطبيقه البديهي، وسهولة استخدامه في الممارسة السريرية الروتينية.

المعايير المختبرية

أظهرت العديد من المعلمات المختبرية التي يتم قياسها بشكل روتيني أهمية إنذارية عند بدء الغسيل الكلوي، بما في ذلك معدل الترشيح الكبيبي التقديري (eGFR)، وألبومين المصل، والهيموغلوبين، ومؤشرات كفاية الغسيل الكلوي مثل Kt/V54,55,56. ومن بين هذه المعلمات، يعد ألبومين المصل والهيموغلوبين مؤشرات متاحة بسهولة تعكس الحالة التغذوية والالتهابية والوظيفية للمريض. وفي دراسة أترابية استرجاعية شملت كبار السن المصابين بمرض الكلى المزمن (CKD) في المراحل 1–4، ارتبطت مستويات ألبومين المصل المنخفضة بشكل مستقل بارتفاع معدلات الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب بعد التعديل حسب العمر والجنس ووظائف الكلى55. وبالمثل، ظهر فقر الدم عند بدء الغسيل الكلوي كمتنبئ قوي للوفاة المبكرة، حيث أظهر المرضى الذين بدأوا العلاج بمستويات هيموغلوبين أقل من 10 g/dL معدلات وفيات أعلى بكثير على الرغم من التصحيح اللاحق56. وتشير هذه الملاحظة إلى أن انخفاض الهيموغلوبين عند بدء الغسيل الكلوي قد يعكس التهاباً مزمنًا أو رعاية غير مثالية في مرحلة ما قبل الغسيل بدلاً من كونه مجرد فقر دم قابل للعلاج. كما ارتبط ارتفاع eGFR عند بدء الغسيل الكلوي بزيادة الوفيات المبكرة، على الرغم من أن ذلك يبدو منافياً للمنطق54. ومن المرجح أن تعكس هذه العلاقة "تحيز المؤشر" (indication bias)، حيث يبدأ المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة أو مرض حاد الغسيل الكلوي في وقت مبكر رغم الحفاظ النسبي على وظائف الكلى. وقد يعكس ذلك أيضاً آثار سوء التغذية وانخفاض الكتلة العضلية.

المؤلف / السنةنوع الأداةمجتمع الدراسةالهدف / الأفق الإنذاريالمتغيرات الرئيسيةالقابلية للتطبيق السريري / المحددات
Schmidt et al.6نموذج تنبؤ سريريالمراحل 4-5 من CKD (غير الخاضعين لغسيل الكلى)الوفيات خلال 12 شهراًسؤال المفاجأة (Surprise Question)، ومقياس KPS، والعمرنموذج بسيط وموثق مفيد لدعم القرارات المتعلقة ببدء غسيل الكلى أو الإدارة التحفظية للكلى.
Obi et al.9نموذج تنبؤ سريري35,878 من المحاربين القدامى في الولايات المتحدةالوفيات خلال سنة واحدة (eGFR <15 مقابل ≥15 mL/min/1.73 m²)العمر، والأمراض المصاحبة، وeGFR، والألبومين، والسرطاننماذج منفصلة بناءً على eGFR؛ عينة يغلب عليها الذكور؛ لا تتضمن مقاييس الهشاشة أو المقاييس الوظيفية.
Couchoud et al.15نموذج تنبؤ سريري≥75 سنة (فرنسا، REIN)الوفيات خلال 3 أشهرالعمر، والجنس، وفشل القلب الاحتقاني (CHF)، واضطراب نظم القلب، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية، والسرطان النشط، ونقص ألبومين الدم، والاعتماد الوظيفي، والاضطرابات السلوكيةيصنف المرضى إلى مجموعات ذات خطورة منخفضة، ومتوسطة، وعالية؛ قابل للتطبيق على نطاق واسع لدى كبار السن المصابين بـ ESKD.
Davison et al.18نموذج تنبؤ سريريغسيل الكلى البريتونيالوفيات خلال 6-18 شهراًنموذج Cohen المعدل بالإضافة إلى سؤال المفاجأة الذي أكمله طاقم التمريضتم التحقق من صحته خارجياً في غسيل الكلى البريتوني (PD)؛ يبالغ في تقدير الوفيات لدى المرضى ذوي الخطورة العالية؛ يسلط الضوء على دور التمريض وأهمية التقييم الوظيفي.
Dusseux et al.24نموذج تنبؤ سريريحالات غسيل الكلى المستحدثة، ≥70 سنة (فرنسا، REIN)الوفيات خلال 3 سنواتالعمر، والجنس، والسكري، وأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD)، والاعتمادية، وانخفاض مؤشر كتلة الجسم (BMI)، والقسطرة المؤقتةصُمم لتحديد المرشحين للإحالة لزراعة الكلى بدلاً من بدء غسيل الكلى؛ تمييز متوسط (c-statistic 0.71)، ومعايرة جيدة، ولكن لم يتم التحقق من صحته خارجياً خارج فرنسا.
Thamer et al. 39نموذج تنبؤ سريري≥67 سنة، الولايات المتحدة الأمريكيةالوفيات خلال 3 و6 أشهرنماذج شاملة ومبسطة (العمر، والاعتمادية، والألبومين، والسرطان، وفشل القلب الاحتقاني (CHF)، ودخول المستشفى، والإقامة في دور الرعاية)مقياس مبسط بجانب السرير؛ لا يدمج مقاييس جودة الحياة أو تفضيلات المريض.
Hemmelgarn et al.40مؤشر الأمراض المصاحبةغسيل الكلى الدموي (HD) المستمرالوفيات الإجماليةالأمراض المصاحبة (فشل القلب الاحتقاني (CHF)، والسرطان، والليمفوما، والانبثاث)يتفوق مؤشر ESKD على مؤشر CCI. ويتحسن الأداء بشكل أكبر عند دمجه مع التعلم الآلي (Noh et al.43; AUC 0.8357).
Santos et al.44نموذج تنبؤ سريري≥65 سنة، البرتغالالوفيات خلال 6 أشهر بعد بدء غسيل الكلىالعمر، ومرض الشريان التاجي، والسكتة الدماغية مع الشلل الشقي، وانخفاض الألبومين، والإحالة المتأخرة لطب الكلىتفوق على نموذج Couchoud؛ استبعد المرضى غير الخاضعين لغسيل الكلى ولم يتضمن تقييم الهشاشة.
Ivory et al.45نموذج تنبؤ سريريحالات HD/PD المستحدثة، ≥15 سنة (ANZDATA)الوفيات خلال 6 أشهراثنا عشر متغيراً سريرياً (العمر، ومؤشر كتلة الجسم (BMI)، والأمراض المصاحبة، والسكري، والإحالة المتأخرة)تفوق على نموذجي Couchoud وWagner؛ قد تكون القابلية للتطبيق محدودة خارج أستراليا ونيوزيلندا.
Puri et al.48مقياس الهشاشة/الوظائفبالغون مصابون بـ CKD (جميع المراحل، بما في ذلك غسيل الكلى)الوفيات ودخول المستشفىFFP، وCFS، وFFP المعدل، ومقياس FRAIL، ومؤشر الهشاشة (Frailty Index)أظهر FFP وCFS أقوى قيمة تنبؤية للوفيات ودخول المستشفى. يعد FFP المعدل بديلاً عملياً عندما لا يكون الاختبار القائم على الأداء ممكناً؛ الحكم السريري وحده غير كافٍ.
Oki et al.50مقياس الهشاشة/الوظائفمرضى HD/PD المستحدثونالوفيات ودخول المستشفى خلال سنتينCFSطُبق بأثر رجعي من قبل الممرضات؛ استبعد حالات الاستشفاء الطويلة؛ عملي للاستخدام السريري الروتيني.
Cohen et al.52نموذج تنبؤ سريريغسيل الكلى الدموي (HD) المستمرالوفيات خلال 6 أشهرالعمر، والخرف، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية، والألبومين، وسؤال المفاجأةيجمع بين الحكم السريري والمتغيرات الموضوعية؛ يُظهر تمييزاً قوياً (AUC 0.80–0.87).
Javier et al.53أداة تقييم ذاتية≥60 سنة، المراحل 4-5 من CKDالوفيات خلال 12 شهراًسؤال المفاجأة (نسخ من فئتين وثلاث فئات)يتنبأ بالوفيات خلال عام واحد؛ يتطلب معرفة سابقة بالمريض؛ اتفاق متوسط بين المقيمين وموثوقية جيدة في إعادة الاختبار.
Sun et al.55مؤشر مخبريالمراحل 1-4 من CKD (70% ≥65 سنة)الوفيات طويلة الأمد بجميع الأسبابألبومين المصل، والعمردراسة أترابية استرجاعية بمركز واحد (n = 201)؛ مفيد كعلامة تكميلية بدلاً من كونه متنبئاً مستقلاً.
Wick et al. 54نموذج تنبؤ سريري≥65 سنة عند بدء غسيل الكلىالوفيات خلال 6 أشهرالعمر ≥80 سنة، eGFR ≥15 mL/min/1.73 m²، ودخول المستشفى سابقاً، وفشل القلب الاحتقاني (CHF)، والرجفان الأذيني (AF)، والسرطانيصنف مخاطر الوفيات قصيرة المدى؛ قد تعكس eGFR ≥15 mL/min/1.73 m² بدء غسيل الكلى المبكر أو غير المخطط له؛ تمييز جيد (ROC 0.73).
Karaboyas et al.56مؤشر مخبريحالات HD المستحدثة دولياً (DOPPS)الوفيات خلال عام واحدالهيموغلوبين الأساسي، وجرعات ESA، وجرعات الحديد الوريدي (IV iron)يظهر ارتباطاً على شكل حرف U مع جرعات الحديد؛ ارتفاع الوفيات مع هيموغلوبين <10 g/dL أو جرعات ESA أعلى؛ مفيد كعلامة حيوية تكميلية.
García-Montemayor et al.57نموذج تعلم آليحالات HD المستحدثة (إسبانيا)الوفيات خلال 6-24 شهراًخمسة عشر متغيراً سريرياً ومخبرياً (الغابة العشوائية Random Forest)تحسن متواضع مقارنة بالانحدار اللوجستي (ΔAUC 0.007–0.046)؛ الكرياتينين، وKt/V، والهيموغلوبين هي متنبئات مهمة للوفيات المبكرة.
Sheng et al.59نموذج تعلم آليحالات HD المستحدثة (الصين)الوفيات خلال عام واحدالعمر، وeGFR، وCRP، والهيموغلوبين، والأمراض المصاحبة (XGBoost)AUC 0.83–0.85؛ احتفظ بـ 15 متغيراً من أصل 42 متغيراً مرشحاً؛ يتطلب التحقق من الصحة خارجياً في مجموعات سكانية متنوعة.

الجدول 1: أدوات التنبؤ بالوفيات لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم ومرض الكلى في المرحلة النهائية. يلخص هذا الجدول أدوات التنبؤ المعتمدة، وتقييمات الهشاشة، والمؤشرات المختبرية، ونماذج التعلم الآلي التي تم تطويرها لتقدير معدلات الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD) المتقدم ومرض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD). يوضح الجدول لكل دراسة مجتمع الدراسة، والأفق التنبؤي، ومتغيرات التنبؤ الرئيسية، والاعتبارات الأساسية للتطبيق السريري، بما في ذلك نقاط القوة والقيود. الاختصارات: AF، الرجفان الأذيني؛ AUC، المساحة تحت منحنى خصائص تشغيل المستقبل؛ BMI، مؤشر كتلة الجسم؛ CCI، مؤشر تشارلسون للأمراض المصاحبة؛ CFS، مقياس الهشاشة السريرية؛ CHF، فشل القلب الاحتقاني؛ CKD، مرض الكلى المزمن؛ CRP، البروتين التفاعلي C؛ CVD، أمراض القلب والأوعية الدموية؛ eGFR، معدل الترشيح الكبيبي المقدر؛ ESA، العوامل المحفزة لتكوين الكريات الحمراء؛ ESKD، مرض الكلى في المرحلة النهائية؛ FFP، نمط الهشاشة لفريد؛ HD، الديلزة الدموية؛ IV، وريدي؛ KPS، حالة أداء كارنوفسكي؛ PD، الديلزة البريتونية؛ REIN، شبكة معلومات وعلم وبائيات الكلى؛ ROC، خصائص تشغيل المستقبل؛ US، الولايات المتحدة؛ XGBoost، تعزيز التدرج الشديد. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

نماذج تعلم الآلة للتنبؤ بمعدلات الوفيات

لقد تم تطبيق خوارزميات تعلم الآلة (ML) بشكل متزايد للتنبؤ بمعدلات الوفيات لدى المرضى الذين يتلقون غسيل الكلى، حيث أظهرت عدة دراسات تحسناً في القدرة التمييزية مقارنة بالنماذج التقليدية القائمة على الانحدار. فقد ذكر Garcia-Montemayor et al.57 أن نموذج الغابة العشوائية (random forest model) تفوق على الانحدار اللوجستي في التنبؤ بالوفيات عند 6 أشهر، وسنة واحدة، وسنتين بين المرضى الذين يتلقون غسيل الكلى الدموي، حيث تراوحت المساحة تحت منحنى خصائص التشغيل للمستقبل (AUC) من 0.68 إلى 0.73 (الجدول 1). وطبق Yang et al.58 مصنف CatBoost على المرضى الذين يتلقون غسيل الكلى البريتوني، محققين AUC بلغت 0.80 مع تحديد العمر، ووزن الجسم، وألبومين المصل كأكثر المتنبئين تأثيراً. كما قام Sheng et al.59 بتطوير والتحقق خارجياً من نموذج تعزيز التدرج الشديد (XGBoost) للتنبؤ بالوفيات في السنة الأولى عبر 97 مركزاً للكلى. وحقق النموذج AUC تراوحت بين 0.83–0.85، وهو ما يتجاوز بشكل كبير أداء نماذج الانحدار المنشورة سابقاً (الجدول 1). وبالمثل، أثبت Koh et al.60 أن نموذج الغابة العشوائية تفوق على درجات التنبؤ المعتمدة REIN و Wick في مجموعة من كبار السن من جنوب شرق آسيا، محققاً AUC بلغت 0.83.

على الرغم من هذه النتائج الواعدة، لا تزال هناك قيود مهمة. فقد تم تطوير معظم نماذج تعلم الآلة (ML) باستخدام بيانات استرجاعية من مجموعات مرضى من مركز واحد، مع وجود تحقق خارجي محدود وقابلية تفسير منخفضة. وعلى الرغم من أن طرق التفسير، مثل تفسيرات شابلي المضافة (SHAP)، قد حسنت من شفافية النماذج، إلا أن قابلية التفسير لا تزال تشكل عائقاً هاماً أمام التنفيذ السريري الروتيني. وحتى الآن، لم تقيم أي تجربة عشوائية مستقبلية ما إذا كان التنبؤ بالمآل الموجه بتعلم الآلة يحسن النتائج السريرية أو جودة صنع القرار المشترك لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD) أو مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD)، مما يمثل فجوة مهمة في الأدلة.

عوائق تطبيق الأدوات التنبؤية في الممارسة السريرية

على الرغم من التوافر المتزايد لأدوات التكهن للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD) المتقدم ومرض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD)، إلا أن دمج هذه الأدوات في الممارسة السريرية الروتينية لا يزال محدوداً. فقد أظهرت استطلاعات أجريت على أطباء أمراض الكلى الكنديين أن أكثر من 80% منهم يعتمدون بشكل أساسي على التقدير السريري العام للتكهن، بينما لا يستخدم ما يقرب من 70% أدوات التنبؤ الرسمية مطلقاً أو نادراً 61. وتشمل العوائق المبلغ عنها المخاوف المتعلقة بمدى قابلية تطبيق تقديرات المخاطر القائمة على السكان على المرضى الأفراد، وضيق الوقت، ومحدودية الدراية بالأدوات المتاحة والأدلة التي تدعم استخدامها. ومن الملاحظ أن المتخصصين في الرعاية الصحية ميزوا باستمرار بين قيمة أدوات التكهن على مستوى السكان وتطبيقها على المرضى الأفراد، مما يسلط الضوء على تحدٍ من غير المرجح أن يؤدي التحقق الخارجي وحده إلى حله 62.

يواجه التنفيذ العملي للعديد من النماذج الإنذارية قيوداً إضافية لأن بعض المنشورات لا توفر تنسيقاً قابلاً للاستخدام، مثل معادلة انحدار كاملة أو درجة مخاطر، مما يجعل التطبيق السريري الروتيني أمراً صعباً63. بالإضافة إلى ذلك، خضع 26.7% فقط من النماذج المنشورة للتحقق الخارجي، ولا تزال دراسات التأثير الرسمية التي تقيم ما إذا كانت الأدوات الإنذارية تحسن عملية صنع القرار المشترك أو نتائج المرضى غير شائعة63. وبناءً على ذلك، يظل اعتماد الأدوات الإنذارية في طب الكلى في العالم الحقيقي منخفضاً، وهو ما قد يعكس ثقة محدودة من جانب السريريين، ونقصاً في الخبرة، وعدم يقين بشأن فائدتها السريرية في تحسين نتائج المرضى64.

سيتطلب سد هذه الفجوة في التنفيذ جهوداً تتجاوز مجرد تطوير ونماذج تنبؤية جديدة والتحقق من صحتها. فمن شأن دمج الأدوات التنبؤية في السجلات الصحية الإلكترونية أن يقلل من العوائق المتعلقة بالوقت وإمكانية الوصول وسير العمل التي يحددها الأطباء باستمرار62. بالإضافة إلى ذلك، قد يكون تدريب أطباء أمراض الكلى على توصيل معلومات المخاطر الاحتمالية بفعالية أثناء محادثات الأمراض الخطيرة، بدلاً من مجرد تقديم تقديرات رقمية، على نفس درجة أهمية تحسين دقة النماذج بشكل أكبر62,65.

القيود

هناك عدة قيود في الأدبيات الحالية تستحق الذكر. فقد تم تطوير معظم النماذج الإنذارية9,26,39,45,55,66 باستخدام مجموعات مرضى محدودة جغرافياً، ولا تزال إمكانية تعميمها على إعدادات الرعاية الصحية الأخرى غير مؤكدة. ورغم تطوير بعض الأدوات خصيصاً لكبار السن، إلا أن العديد من النماذج المعتمدة تشمل مجموعات من مرضى غسيل الكلى الأصغر سناً، وتظل الأدوات الإنذارية المخصصة لكبار السن الذين يعانون من الوهن محدودة. كما تركز الأدبيات الحالية بشكل كبير على مجموعات غسيل الكلى الدموي، بينما تظل النماذج الإنذارية المعتمدة للمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى البريتوني نادرة، حيث يمثل عمل Davison et al.18 أحد الأمثلة القليلة المتاحة. أما نماذج التعلم الآلي، ورغم كونها واعدة، فلم يتم تقييمها بعد في تجارب سريرية استباقية، ولم تثبت أي أداة إنذارية متاحة حالياً، في دراسة عشوائية، أن استخدامها يحسن من جودة عملية صنع القرار المشترك أو نتائج المرضى.

يجب أن تعطي الأبحاث المستقبلية الأولوية لتطوير النماذج الإنذارية والتحقق الخارجي من صحتها عبر مجموعات سكانية متنوعة وأنماط مختلفة من غسيل الكلى، والتقييم الاستباقي للرعاية الموجهة بالتنبؤ الإنذاري، ودمج التفضيلات المبلغ عنها من قبل المرضى في أطر تقييم المخاطر السريرية.

الاستنتاجات

يعد التنبؤ بمآل المرض مكوناً هاماً في عملية اتخاذ القرار المشترك. لذا، يجب على أطباء أمراض الكلى تقديم المعلومات التنبؤية بدقة وبطريقة تتمحور حول المريض للمساعدة في مواءمة العلاجات المقترحة مع قيم المرضى وتفضيلاتهم. ويمكن لأدوات التنبؤ، بما في ذلك نماذج التنبؤ بالمخاطر، أن تساعد أطباء أمراض الكلى في تقديم تقييمات أكثر دقة للمخاطر. وقد تسهل هذه الأدوات التحديد المبكر للأفراد الذين قد يستفيدون من التقييم الشامل للمسنين، أو التخطيط المسبق للرعاية، أو في حالات مختارة، بدائل علاجية أقل توغلاً أو الرعاية التلطيفية26. وعلى العكس من ذلك، قد تساعد هذه الأدوات في تحديد المرضى الذين لديهم مآل إيجابي والذين قد يستفيدون من التخطيط الاستباقي للوصول الوعائي أو تقييم زراعة الكلى. وتتراوح أدوات التنبؤ المتاحة من التقييمات الذاتية السريعة، مثل سؤال المفاجأة (Surprise Question)، إلى النماذج المعقدة متعددة المتغيرات. ومع ذلك، قد لا تكون هذه النماذج قابلة للتطبيق على جميع الفئات السكانية، ويجب استخدامها فقط في السياقات السريرية المناسبة. لذا، ينبغي للمهنيين في مجال الرعاية الصحية استخدام نهج متعدد الوسائط يجمع بين المعايير المختبرية، والحالات المرضية المصاحبة، ومقاييس التقييم الوظيفي، والتقدير السريري لوضع تقديرات تنبؤية لا تكون اختزالية بشكل مفرط. وقد تكون النماذج التي طورها Cohen et al.52 وSchmidt et al.6 وCouchoud et al.26 (Table 1) مفيدة بشكل خاص نظراً لتوفر حاسبات مخاطر منشورة يمكن تطبيقها بسرعة في الممارسة السريرية. وتجمع النماذج التي طورها Cohen et al.52 وSchmidt et al.6 بين التقدير السريري والمعايير الموضوعية، مما يسمح بتقييم أكثر شمولية. كما أن كيفية توصيل المعلومات التنبؤية لا تقل أهمية؛ إذ يجب تقديم المعلومات بلغة ميسرة للمرضى، مع مراعاة مدى استعدادهم لمناقشة الوفاة. وينبغي أن توجه التقديرات التنبؤية المحادثات وتضع الفوائد والقيود المحتملة للعلاج في سياقها؛ كما يجب على السريريين تجنب تقديم تقديرات المخاطر المطلقة دون شرح مناسب. وتستخدم أطر التواصل المهيكلة، مثل أداة "أفضل حالة/أسوأ حالة" (Best Case/Worst Case)، تخطيط السيناريوهات والوسائل التوضيحية لوصف أفضل النتائج وأكثرها احتمالاً وأسوأها لكل خيار علاجي. ويمكن لهذه المناهج أن تساعد أطباء أمراض الكلى على تجاوز التقديرات الإحصائية المنعزلة ودعم المرضى وعائلاتهم في اتخاذ قرارات علاجية تعكس أهدافهم وقيمهم16,67. ويجب أن يركز العمل المستقبلي على التحقق من صحة أدوات التنبؤ عبر مجموعات سكانية متنوعة وتقييم ما إذا كان استخدامها يحسن من عملية اتخاذ القرار المشترك والنتائج التي تتمحور حول المريض.

الإفصاحات

يصرح المؤلفون بعدم وجود أي مصالح مالية متضاربة أو تضارب في المصالح. كما استخدم المؤلفون أداة توليد صور من OpenAI لإنشاء النسخة الأولية من الشكل 1. تمت مراجعة الشكل وتعديله والموافقة عليه لاحقاً من قبل المؤلفين، الذين يتحملون المسؤولية الكاملة عن محتواه العلمي ودقته السريرية.

المراجع

  1. Kovesdy CP. Epidemiology of chronic kidney disease: an update 2022. Kidney Int Suppl. 2022;12:7-11. doi:10.1016/j.kisu.2021.11.003.
  2. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney Int. 2011;80(12):1258-70. doi:10.1038/ki.2011.368.
  3. Tamura MK. Incidence, management, and outcomes of end-stage renal disease in the elderly. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2009;18:252-7. doi:10.1097/MNH.0b013e328326f3ac.
  4. United States Renal Data System. 2024 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States [Internet]. 2024 [cited 2025 Oct 5]. Available from: https://usrds-adr.niddk.nih.gov/2024/suggested-citation.
  5. Merchant A, Moideen A. Comprehensive insights into palliative nephrology: a chapter in contemporary renal medicine. In: Bolling G, Zelko E, editors. Palliative Care—Current Practice and Future Perspectives. IntechOpen; 2023. doi:10.5772/intechopen.1003074.
  6. Schmidt RJ, et al. Derivation and validation of a prognostic model to predict mortality in patients with advanced chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2019;34(9):1517-25. doi:10.1093/ndt/gfy305.
  7. Merchant AA, Ling E. An approach to treating older adults with chronic kidney disease. CMAJ. 2023;195:E612-8. doi:10.1503/cmaj.221427.
  8. O’Hare AM, et al. Assessment of self-reported prognostic expectations of people undergoing dialysis: United States Renal Data System Study of Treatment Preferences (USTATE). JAMA Intern Med. 2019;179(10):1325-33. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2879.
  9. Obi Y, et al. Development and validation of prediction scores for early mortality at transition to dialysis. Mayo Clin Proc. 2018;93(9):1224-35. doi:10.1016/j.mayocp.2018.04.017.
  10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. 2024;105(4 Suppl):S117-314. doi:10.1016/S0085-2538(24)00110-8.
  11. Verberne WR, et al. Comparative survival among older adults with advanced kidney disease managed conservatively versus with dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(4):633-40. doi:10.2215/CJN.07510715.
  12. Buur LE, et al. Does conservative kidney management offer a quantity or quality of life benefit compared with dialysis? A systematic review. BMC Nephrol. 2021;22:307. doi:10.1186/s12882-021-02516-6.
  13. Kobayashi A, et al. Comprehensive conservative kidney management among older populations: a nationwide administrative claims database analysis. Kidney360. 2025;6:1713-21. doi:10.34067/KID.0000000923.
  14. Jassal SV, Van Loon I. Redesigning peritoneal dialysis care: the introduction of frailty-informed pathways. Perit Dial Int. 2025;45(2):70-3. doi:10.1177/08968608241304272.
  15. Couchoud C, et al. Supportive care: time to change our prognostic tools and their use in CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(10):1892-901. doi:10.2215/CJN.12631115.
  16. Zimmermann CJ, et al. Opportunities to improve shared decision making in dialysis decisions for older adults with life-limiting kidney disease: a pilot study. J Palliat Med. 2020;23(5):627-34. doi:10.1089/jpm.2019.0340.
  17. Schell JO, et al. Discussions of the kidney disease trajectory by elderly patients and nephrologists: a qualitative study. Am J Kidney Dis. 2012;59(4):495-503. doi:10.1053/j.ajkd.2011.11.023.
  18. Davison SN, Rathwell S. External validation of a prognostic model in routine practice for short- and long-term survival in peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2026;46(2):105-14. doi:10.1177/08968608251364097.
  19. Davison SN, et al. Executive summary of the KDIGO Controversies Conference on Supportive Care in Chronic Kidney Disease: developing a roadmap to improving quality care. Kidney Int. 2015;88:447-59. doi:10.1038/ki.2015.110.
  20. Milders J, et al. Living with chronic kidney disease: future perspectives and prognostic needs of patients—a qualitative study. BMC Nephrol. 2025;26:301. doi:10.1186/s12882-025-04243-8.
  21. Milders J, et al. Dealing with an uncertain future: a survey study on what patients with chronic kidney disease actually want to know. Clin Kidney J. 2024;17(8):1-8. doi:10.1093/ckj/sfae225.
  22. Saeed F, et al. Patients’ perspectives on dialysis decision-making and end-of-life care. Clin Nephrol. 2019;91(5):294-300. doi:10.5414/CN109608.
  23. Liu A, et al. Prognostic preferences of older adults on maintenance hemodialysis and their care partners: a qualitative study. Clin J Am Soc Nephrol. 2025;20(10):1387-95. doi:10.2215/CJN.0000000782.
  24. Dusseux E, et al. A simple clinical tool to inform the decision-making process to refer elderly incident dialysis patients for kidney transplant evaluation. Kidney Int. 2015;88(1):121-9. doi:10.1038/ki.2015.25.
  25. Tamura MK, Tan JC, O’Hare AM. Optimizing renal replacement therapy in older adults: a framework for making individualized decisions. Kidney Int. 2012;82:261-9. doi:10.1038/ki.2011.384.
  26. Couchoud CG, et al. Development of a risk stratification algorithm to improve patient-centered care and decision making for incident elderly patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2015;88(5):1178-86. doi:10.1038/ki.2015.245.
  27. Chandna SM, et al. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(5):1608-14. doi:10.1093/ndt/gfq630.
  28. Murtagh FEM, et al. Dialysis or not? A comparative survival study of patients older than 75 years with stage 5 chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(7):1955-62. doi:10.1093/ndt/gfm153.
  29. Wachterman MW, et al. One-year mortality after dialysis initiation among older adults. JAMA Intern Med. 2019;179(7):985-7. doi:10.1001/jamainternmed.2018.8690.
  30. Montez-Rath ME, et al. Hospitalizations and nursing facility stays during the transition from CKD to ESRD on dialysis: an observational study. J Gen Intern Med. 2017;32(11):1220-7. doi:10.1007/s11606-017-4151-6.
  31. Kolbrink B, et al. Patient-focused outcomes after initiation of dialysis for ESRD: mortality, hospitalization, and functional impairment. Nephrol Dial Transplant. 2023;38(11):2528-36. doi:10.1093/ndt/gfad099.
  32. Dalrymple LS, et al. Infection-related hospitalizations in older patients with ESRD. Am J Kidney Dis. 2010;56(3):522-30. doi:10.1053/j.ajkd.2010.04.016.
  33. Pereira M, et al. Dependency and frailty in the older haemodialysis patient. BMC Geriatr. 2024;24:416. doi:10.1186/s12877-024-04973-8.
  34. Kurella Tamura M, et al. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med. 2009;361(16):1539-47. doi:10.1056/NEJMoa0904655.
  35. Morris JN, Pries B, Morris S. Scaling activities of daily living within the Minimum Data Set. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999;54(11):M546-53. doi:10.1093/gerona/54.11.M546.
  36. Jassal SV, Chiu E, Hladunewich M. Loss of independence in patients starting dialysis at 80 years of age or older. N Engl J Med. 2009;361(16):1612-3. doi:10.1056/NEJMc0905289.
  37. Goto NA, et al. Association of initiation of maintenance dialysis with functional status and caregiver burden. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(7):1039-47. doi:10.2215/CJN.13131118.
  38. Jassal SV, et al. Functional dependence and mortality in the international Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Am J Kidney Dis. 2016;67(2):283-92. doi:10.1053/j.ajkd.2015.09.024.
  39. Thamer M, et al. Predicting early death among elderly dialysis patients: development and validation of a risk score to assist shared decision making for dialysis initiation. Am J Kidney Dis. 2015;66(6):1024-32. doi:10.1053/j.ajkd.2015.05.014.
  40. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Quan H, Ghali WA. Adapting the Charlson Comorbidity Index for use in patients with ESRD. Am J Kidney Dis. 2003;42(1 Suppl 2):125-32. doi:10.1016/S0272-6386(03)00415-3.
  41. Lin YT, et al. High cost and low survival rate in high-comorbidity incident elderly hemodialysis patients. PLoS One. 2013;8(9):e75318. doi:10.1371/journal.pone.0075318.
  42. Flores-Mendoza AP, et al. Charlson Comorbidity Index and all-cause mortality in patients with delayed hemodialysis initiation: a prospective cohort study. BMC Nephrol. 2025;26:376. doi:10.1186/s12882-025-04197-x.
  43. Noh J, et al. Predicting early mortality in hemodialysis patients: a deep learning approach using a nationwide prospective cohort in South Korea. Sci Rep. 2024;14:29658. doi:10.1038/s41598-024-80900-6.
  44. Santos J, et al. Predicting 6-month mortality in incident elderly dialysis patients: a simple prognostic score. Kidney Blood Press Res. 2020;45(1):38-50. doi:10.1159/000504136.
  45. Ivory SE, et al. Predicting 6-month mortality risk of patients commencing dialysis treatment for end-stage kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(9):1558-65. doi:10.1093/ndt/gfw383.
  46. Gimena Muñoz R, et al. Assessment of frailty in patients with advanced chronic kidney disease and the role of microvesicles: a single-center study. PLoS One. 2025;20(9):e0332653. doi:10.1371/journal.pone.0332653.
  47. Zou S, et al. Frailty, genetic predisposition, and incident chronic kidney disease. Sci Rep. 2025;15(1):14625. doi:10.1038/s41598-025-97280-0.
  48. Puri A, et al. Frailty assessment tools in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Kidney Med. 2025;7(3):100960. doi:10.1016/j.xkme.2024.100960.
  49. Kennard AL, Glasgow NJ, Rainsford SE, Talaulikar GS. Clinical implications and assessment of frailty in patients with advanced CKD: a narrative review. Kidney Int Rep. 2024;9:791-806. doi:10.1016/j.ekir.2023.12.022.
  50. Oki R, et al. Clinical frailty assessment might be associated with mortality in incident dialysis patients. Sci Rep. 2022;12(1):17651. doi:10.1038/s41598-022-22483-8.
  51. Nair D, et al. Frailty in kidney disease: a comprehensive review to advance its clinical and research applications. Am J Kidney Dis. 2025;85(1):89-103. doi:10.1053/j.ajkd.2024.04.018.
  52. Cohen LM, Ruthazer R, Moss AH, Germain MJ. Predicting six-month mortality for patients receiving maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):72-9. doi:10.2215/CJN.03860609.
  53. Javier AD, et al. Reliability and utility of the Surprise Question in CKD stages 4-5. Am J Kidney Dis. 2017;70(1):93-101. doi:10.1053/j.ajkd.2016.11.025.
  54. Wick JP, et al. A clinical risk prediction tool for 6-month mortality after dialysis initiation among older adults. Am J Kidney Dis. 2017;69(5):568-75. doi:10.1053/j.ajkd.2016.08.035.
  55. Sun J, Su H, Lou Y, Wang M. Association between serum albumin level and all-cause mortality in patients with chronic kidney disease: a retrospective cohort study. Am J Med Sci. 2021;361(4):451-60. doi:10.1016/j.amjms.2020.07.020.
  56. Karaboyas A, et al. Low hemoglobin at hemodialysis initiation: an international study of anemia management and mortality in the early dialysis period. Clin Kidney J. 2020;13(3):425-33. doi:10.1093/ckj/sfz065.
  57. Garcia-Montemayor V, et al. Predicting mortality in hemodialysis patients using machine learning analysis. Clin Kidney J. 2021;14(5):1388-95. doi:10.1093/ckj/sfaa126.
  58. Yang J, et al. Machine learning algorithms for the prediction of adverse prognosis in patients undergoing peritoneal dialysis. BMC Med Inform Decis Mak. 2024;24:8. doi:10.1186/s12911-023-02412-z.
  59. Sheng K, et al. Prognostic machine learning models for first-year mortality in incident hemodialysis patients: development and validation study. JMIR Med Inform. 2020;8(10):e20578. doi:10.2196/20578.
  60. Koh BTG, et al. Predicting mortality in elderly chronic kidney disease patients using algorithmic risk assessment: a Southeast Asian perspective. BMC Nephrol. 2025;26:489. doi:10.1186/s12882-025-04389-5.
  61. Forzley B, et al. A survey of Canadian nephrologists assessing prognostication in end-stage renal disease. Can J Kidney Health Dis. 2017;4:1-9. doi:10.1177/2054358117725294.
  62. Bergeron J, et al. Nephrology providers’ perspectives and use of mortality prognostic tools in dialysis patients. BMC Nephrol. 2024;25:425. doi:10.1186/s12882-024-03861-y.
  63. Milders J, et al. Prognostic models in nephrology: where do we stand and where do we go from here? Mapping the evidence in a scoping review. J Am Soc Nephrol. 2024;35(3):367. doi:10.1681/ASN.0000000000000285.
  64. Siriwardana A, et al. Utilizing risk prediction models for older patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2026;109(3):474-83. doi:10.1016/j.kint.2025.11.021.
  65. Anderson RT, et al. Prediction of risk of death for patients starting dialysis: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(8):1213-27. doi:10.2215/CJN.00050119.
  66. Thorsteinsdottir B, et al. Validation of prognostic indices for short-term mortality in an incident dialysis population of adults older than 75 years. PLoS One. 2021;16(1):e0244081. doi:10.1371/journal.pone.0244081.
  67. Grubbs V. Time to recast our approach for older patients with ESRD: the best, the worst, and the most likely. Am J Kidney Dis. 2018;71(5):605-7. doi:10.1053/j.ajkd.2018.02.002.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.