مقالة منهجية

الوصف الفني لمناورة برينغل داخل الجسم غير المدعومة لاستئصال الكبد الروبوتي

109 مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/70094

⸱

مايو 15, 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

في هذه المقالة

ملخص

تقدم هذه الورقة نهجا فعالا وداخل الجسم بالكامل لتثبيت رباط الكبد الاثني عشر أثناء استئصال الكبد الروبوتي باستخدام أداة جراحية واحدة متاحة بسهولة.

الملخص

استئصال الكبد طفيف التوغل أصبح أكثر توفرا تدريجيا لاستئصال الكبد حول العالم. التقنيات المستخدمة في استئصال الكبد المفتوح لا تترجم غالبا مباشرة إلى جراحة طفيفة التوغل (MIS)، ومن الأمثلة على ذلك التحكم في تدفق الدم إلى الكبد أثناء الجراحة. في الإصلاحات المفتوحة، تم اعتماد مناورة برينجل على نطاق واسع؛ ومع ذلك، خلال فترة التحليل الداخلي، يكون تثبيت رباط الكبد الاثني عشر تحديا، كما يتضح من مراجعات الأدبيات الحديثة. التقنيات التي ظهرت من MIS بالمنظار عادة ما تتطلب التلاعب خارج الجسم أو القص داخل الجسم، مما يتطلب تنسيقا بين مساعد الجراحة والجراح الرئيسي. طريقة لإدارة تدفق الدم داخل الجسم من قبل الجراح الأساسي أثناء الجراحة الروبوتية تحظى باهتمام كبير. هنا، نقدم تقنية تستخدم أداة متوفرة بسهولة، وهي القسطرة البولية المتقطعة المطاطية الحمراء، للتحكم في تدفق الدم الكبدي أثناء استئصال الكبد الروبوتي. قطع الطرف الممزق للقسطرة يوفر آلية تثبيت ذاتية يمكن للجراح تشغيلها داخل الجسم. من خلال تجربتنا، يوفر هذا الآلية التأمين وقفا كافيا لتدفق الدم إلى الكبد، ولا ينزلق الرباط الضيق، مما يسمح للجراح الأساسي بالتحكم في توقيت تحرير الرباط الضيق. تسمح هذه التقنية للجراح الأساسي بتطبيق وتحرير الرباط الضواقة حسب الحاجة، دون الحاجة إلى مساعد جراحي أو جروح إضافية أو زيادة التكاليف الكبيرة.

المقدمة

تزايدت الحاجة إلى استئصال الكبد بشكل مستمر مع زيادة حالات سرطان الخلايا الكبدية حول العالم والأورام المنتشرة من مواقع أخرى، والتي تمثل ما يصل إلى 90٪ من جميع أورام الكبد. خيارات العلاج الحالية حسنت بشكل كبير نتائج المرضى، لا سيما البقاء على قيد الحياة بشكل عام؛ ومع ذلك، عندما يتم الإشارة إلى الجراحة وإتمامها بنجاح، يكون هناك خطر أقل للعودة.

كان مجال جراحة الكبد يقتصر سابقا على التقنيات المفتوحة، لكنه في الفترة الأخيرة يتجه نحو أساليب أكثر تدخلا طفيفة مع التقدم في تنظير البطن؛ مؤخرا، وجد اعتماد العمليات الجراحية المدعومة بالروبوتات تأثيرا في استئصال الكبد. خلال السنوات العشر الماضية، أشارت الدراسات التراكمية إلى أن عمليات جراحة الكبد طفيفة التوغل (MILS) ارتفعت من ~2٪ إلى أكثر من ~30٪-70٪ من تلك التي يتم بمساعدة الروبوتات (في المستشفيات التي لديها برامج أورام جراحية روبوتية مطورة)2,3.

إدارة الأوعية الدموية المحيطة بكبد هي واحدة من أهم أجزاء أي استئصال للكبد، سواء كان أوراميا أو غيره، وتؤثر بشكل كبير على نتائج المريض وغيرها من المقاييس الثانوية لنجاح الجراحة 4,5. في الواقع، فقد ثبت فقدان الدم أثناء العملية والحاجة لنقل الدم أثناء العملية كعاملين مستقلين للتنبؤ بالمراضة والوفيات أثناء العملية 6,7. تم استخدام تثبيت الساق الكبدي (المعروف على نطاق واسع باسم مناورة برينجل) في البداية للتحكم في الأوعية الدموية أثناء جراحة الإصابات، لكنه سرعان ما أصبح خطوة رئيسية في جراحة الكبد المفتوحة، ويستخدم الآن في MILS للتحكم في الأوعية الدموية الكبدية أثناء الاستئصالالثامن. تتضمن المناورة تثبيت جماعي لرباط الكبد الاثني عشر باستخدام نوع من الرباط الوعائي لتحفيز انسداد تدفق داخل الجبهة. في جراحة الصدمات المفتوحة، غالبا ما يتم ذلك باستخدام إبهام الجراح الرئيسي وإصبعه الأول لتثبيت الأوعية الدموية8،9.

مثلت مناورة برينجل تحديا محددا في نظام التعرف العسكري بسبب الحاجة إلى التلاعب الخارجي. تم تطوير عدة تقنيات لاستئصال الكبد بالمنظار (LLR) التي لا يمكن تطبيقها أثناء الاستئصال الروبوتي للكبد (RLR). بينما تم وصف تقنيات برينغل خارج الجسم وداخل الجسم سابقا بتحكم كاف في تدفق الدم، ولكل منها مزايا وسلبيات محددة، إلا أن الجراح الرئيسي في الجراحة الروبوتية غير متاح بسهولة لتحريك الضاغط الضواقيه بجانب السرير في حال حدوث نزيف كبير أو للحد من وقت الإقفاري غير الضروري. هذا يشكل خطرا كبيرا على المريض، حيث عادة ما يكون هناك جراح مبتدئ/مقيم فقط، أو أحيانا فقط فني جراحي مؤهل ينسق بجانب السرير، مما يجعل التقنية داخل الجسم أكثر جاذبية 9,10,11,12,13,14,15 . نادرا ما تأخذ مناورات برينجل داخل الجسم التي تم الإبلاغ عنها سابقا في MILS في الاعتبار لوجستيات الجراحة الروبوتية، رغم أن RLR أصبح الآن نسبة كبيرة من MILS13، 14، 15. حتى في دليل الجمعية الأمريكية لجراحي الجهاز الهضمي والتنظير (SAGES) لعام 2026، رغم وصف التقنيات خارج الجسم وداخل الجسم، لم يكن هناك ذكر محدد لمناورة برينغل الروبوتيةرقم 16.

تشمل التقنيات الداخلية الجسدية الشائعة للاستئصال بالمنظار منفذا إضافيا بطول 12 مم مع دخول أعمى وغير مباشر للأدوات في الأجزاء المرتخية لتمرير شريط سري أو نظام محيط معقد، واستخدام مشابك تثبيت، أو قسطرة فولي عبر ثقبة وينسلو، مما يزيد من احتمال حدوث إصابات غير مقصودة في هياكل البوابة ويسبب عدة مشاكل. أولا، غالبا ما يسبب قسطرة فولي احتكاكا أكبر من القسطرة البولية المتقطعة المطاطية الحمراء. ثانيا، قد يكون وضعه عبر أحد الفتحتين الجانبيتين لقسطرة فولي أكثر صعوبة مع تحديد موقع البالون، أو الفتحات الجانبية الإضافية، أو المزلق الهلامي، حسب نوع القسطرة. ثالثا، يتطلب المشبك الجراحي يحمل خطرا أكبر لتلف هياكل البوابة وزيادة وقت التطبيق أو الإزالة. وصف فرنانديز وآخرون تقنية تثبيت مماثلة باستخدام قسطرة فولي للاستخدام أثناء عملية الانتقال العميق لتشمل طريقة عدم التدخل الذاتي، والتي يوسعها هذا البروتوكول لتطبيق روبوتي داخل الجسم بالكامل يفرضه الجراح الأساسي من وحدة التحكم الروبوتية دون الحاجة إلى مساعدة بالمنظار أو استخدام المشابك 10,12,14. 15، 17.

هدف هذه الورقة هو عرض فيديو لتقنية معدلة مع الروبوتات تستخدم أداة جراحية متاحة بسهولة (قسطرة بولية متقطعة من المطاط الأحمر 14-16 Fr، وهي الحجم القياسي المحمول) للتحكم في تدفق الدم الكبدي أثناء استئصال الكبد طفيف التوغل. حسب علمنا، لم يتم وصف هذه التقنية سابقا للاستخدام في الجراحة الروبوتية وقد تسهل تنفيذ مناورة برينجل داخل الجسم دون إضافة تكاليف كبيرة، أو تغييرات في تقنية الجراحة، أو إضافة المزيد من الشقوق أو الأجهزة الجديدة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تم تقديم طلب تحديد إلى مجلس مراجعة المؤسسات في جامعة أوريغون للصحة والعلوم بموجب نموذج eIRB 27976 وتم قبوله. تم الحصول على موافقة مستنيرة لاستخدام لقطات الفيديو أثناء العملية. يمكن رؤية لمحة عن خطوات الجراحة في الفيديو 1.

1. التحضير قبل العملية

  1. بعد تحفيز التخدير، ثبت المريض على السرير الآلي وضع المريض في زاوية حوالي 20° من زاوية عكسية تريندلنبرغ مع الجانب الأيسر قليلا للأسفل.
  2. باستخدام الطريقة المفضلة لدى الجراح، احصل على استرواح الصفاق وإدخال منفذ الكاميرا كذراع روبوتي ثانية أعلى بقليل من مستوى السرة في خط منتصف الترقوة الأيمن. أدخل R1 في الخط الإبطي الأمامي الأيمن، وR3 في خط منتصف الترقوة الأيسر، وR4 في الخط الإبطي الأمامي الأيسر.

2. إنشاء الحبل

  1. أنشئ جهاز برينجل داخل الجسد. احصل على جهاز قسطرة مطاطي أحمر معقم 14-16 فرن وقطع القسطرة على بعد 15-20 سم من نهاية العين. اقطع طرف القمع، ثم اقطع قطعة القمع المنفصلة إلى نصفين بعرض لتكوين عنق للحبل. ضع الرقبة فوق الجزء الذي يبلغ 15-20 سم من القسطرة المطاطية الحمراء. قم بتدوير الطرف البعيد للقسطرة داخل الرقبة لإنشاء حبل مغلق (انظر الشكل 1).
  2. استعد للإدخال في البطن. شد الرقبة لتقليل وزيادة حجم الحبل لضمان الملاءمة الصحيحة وسهولة الحركة. قبل إدخال القسطرة في المريض، قم بفك القسطرة ووضع الرقبة قليلا على الجزء المستقيم من القسطرة، مهيأة للإدخال.

3. النهج الجراحي

  1. أدخل القسطرة غير المثبتة في المريض عبر منفذ المساعدة أو أحد المنافذ الروبوتية 12 مم.
  2. قم بفصل الرباط الكبدي الاثني عشر. أزل أي التصاقات تسد المجال الجراحي وقم بتشريح العضلة الفاكسيدية لكشف الرباط الكبدي الاثني عشر. قم بهيكل هيكلي للرباط الكبدي الاثني عشر بقدر ما يلزم للوصول بشكل كاف إلى ثقبة وينسلو.
  3. ضع الحبل لبرينجل. مرر الجزء المستقيم من القسطرة عبر ثقبة وينسلو وحول الرباط الكبدي الاثني عشر. أمسك عنق الحبل باستخدام أداة R3 من خلاله حتى تتمكن الملقط من التقاط مواد أخرى. قم بتمرير الجوانب الوسطى ثم الجانبية للجزء المستقيم من القسطرة إلى الجهاز في R3 بحيث يتم تمرير القسطرة عبر عنق الحبل. شد وتخفيف عنق الحبل حسب الحاجة لضمان التوقف المناسب واستعادة تدفق الكبد (انظر الشكل 2).

4. خطوات ما بعد العملية والرعاية

  1. قم بإزالة القسطرة المطاطية الحمراء مرة أخرى عبر أحد المنافذ الروبوتية أو منفذ المساعدة بالمنظار كلما لم يعد الجراح بحاجة إلى التحكم الوعائي داخل الجسم.
  2. قم بفصل الروبوت وأغلق الشقوق من مواقع المنفذ الروبوتية باستخدام غرز تحت الجلد المدفونة.
  3. افحص الهيموغلوبين/هيماتوكريت بعد العملية بناء على الشكوك السريرية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

تضمن هذه المنهجية في تنفيذ مناورة برينجل باستخدام قسطرة مطاطية حمراء متوفرة تحكما مستمرا من قبل الجراح الرئيسي وتقلل من فرصة الخطأ بين تنسيق المساعدة بجانب السرير ونقص تقنية الشد المناسبة. خضع ما مجموعه 8 مرضى (متوسط العمر 47.8 ± 15.5 سنة، متوسط مؤشر كتلة الجسم 33.2 ± 6.1) خلال السنوات الثلاث الماضية بواسطة جراح واحد في هذه المؤسسة باستخدام تقنية الحبل المطاطي الأحمر هذه، مقارنة ب 12 مريضا (متوسط العمر 62.9 ± 16.4، متوسط مؤشر كتلة الجسم 31.5 ± 10.3) تم استخدام تقنيات برينجل أخرى (انظر

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يعد التحكم الوعائي الكبدي ذا أهمية قصوى في جميع طرق استئصال الكبد؛ ومع ذلك، يشكل RLR تحديا محددا في الاستقلالية في التحكم من قبل الجراح الكبير، يختلف عن متطلبات المنظار السابقة. لقد ثبت أن مناورة برينجل المتقطعة آلية فعالة وآمنة للسيطرة على النزيف أثناء استئصال الكبد، لكن ترجمتها إلى تقنية داخل الجسم للاستخدام في وحدة التحكم الروبوتية لم يتم توحيدهابعد.

طريقتنا، التي تستخدم أداة متاحة بسهولة معدة باستخدام المخطط المقترح، تخلق رؤية فريدة...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

يشكر المؤلفون الدكتور باتريك وورث على مساهمته في الفيديو والمنهجية الأصلية الموضحة في هذه الورقة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
14-16 Fr قسطرة الإحليل متعددة الأغراضبارد277716قسطرة إحليل مطاطية حمراء ناعمة
كاديير ملقطR2 سرجيكال420049, 470049الأداة الروبوتية الرئيسية المستخدمة لليد اليسرى، وضع القسطرة حول الرباط الكبدي اثني عشر
ملقط ثنائي القطب في ماريلاندR2 سرجيكال420172, 470172تستخدم الآلة الروبوتية اليمنى لوضع الطرف المدخن كأداة شد الحبل
خطاف التموي الكهربائي الدائمR2 سرجيكال420183, 470183خطاف الكي المستخدم لإزالة الالتصاقات

المراجع

  1. Horn, S. R., et al. Epidemiology of liver metastases. Cancer Epidemiol. 67, 101760(2020).
  2. Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surg Endosc. 37 (4), 2659-2672 (2023).
  3. Pilz da Cunha, G., et al. Robotic Versus Laparoscopic Liver Resection: A Nationwide Propensity Score Matched Analysis. Ann Surg Open. 5 (4), e527(2024).
  4. Martin, A. N., et al. Blood Transfusion is an Independent Predictor of Morbidity and Mortality after Hepatectomy. J Surg Res. 206 (1), 106-112 (2016).
  5. Helling, T., Blondeau, B., Wittek, B. Perioperative factors and outcome associated with massive blood loss during major liver resections. HPB J Int Hepato Pancreato Biliary Assoc. 6 (3), 181-185 (2004).
  6. Al-Saeedi, M., et al. Pringle Maneuver in Extended Liver Resection: A propensity score analysis. Sci Rep. 10 (1), 8847(2020).
  7. Altaf, A., et al. Impact of intraoperative blood loss on postoperative morbidity after liver resection for primary and secondary liver cancer. HPB. 27 (5), 660-669 (2025).
  8. Pringle, J. H. V. Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Ann Surg. 48 (4), 541-549 (1908).
  9. Mownah, O. A., Aroori, S. The Pringle maneuver in the modern era: A review of techniques for hepatic inflow occlusion in minimally invasive liver resection. Ann Hepato-Biliary-Pancreatic Surg. 27 (2), 131-140 (2023).
  10. Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutri. 5 (4), 345-349 (2016).
  11. Dua, M. M., et al. Extracorporeal Pringle for laparoscopic liver resection. Surg Endosc. 29 (6), 1348-1355 (2015).
  12. Zhen, Z. J., Lau, W. Y., Wang, F. J., Lai, E. C. H. Laparoscopic Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma in the Left Liver: Pringle Maneuver Versus Tourniquet Method. World J Surg. 34 (2), 314-319 (2010).
  13. Laurenzi, A., et al. Totally intra-corporeal Pringle maneuver during laparoscopic liver resection. HPB. 20 (2), 128-131 (2018).
  14. Zhou, Y., Wang, Y., Ma, J., Zhang, C. ”Hooking method” for hepatic inflow control: a new approach for laparoscopic Pringle maneuver. World J Surg Oncol. 21 (1), 254(2023).
  15. Uemoto, Y., Fujikawa, T., Matsuoka, T. An Efficient Method of Hepatoduodenal Ligament Taping for Pringle’s Maneuver During Robotic Liver Resection. Cureus. 15 (5), e39214(2023).
  16. Daly, S., et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 38 (9), 4765-4775 (2024).
  17. Fernandez, B., Marichez, A., Adam, J. P., Laurent, C. Use of a Urinary Catheter for the Intracorporeal Pringle Maneuver During Laparoscopic Liver Resection: Detailed Surgical Technique with Video. Indian J Surg. 84 (2), 406-408 (2022).
  18. Ortiz Galindo, S. A., et al. Safety of intermittent Pringle maneuver during minimally invasive liver resection in patients with hepatocellular carcinoma with and without cirrhosis. Langenbeck’s Arch Surg. 407 (1), 235-244 (2022).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة