يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

تدريب العضلات التنهيخية كملحق لعلاج فشل الفطام لدى المرضى في حالات حرجة: دليل عملي

2.1K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/70146

⸱

يناير 30, 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Research Group for Rehabilitation in Internal Disorders, Department of Rehabilitation Sciences, KU Leuven, 2Department of Intensive Care Medicine, University Hospitals Leuven, 3Laboratory of Intensive Care Medicine, Department of Cellular and Molecular Medicine, KU Leuven, 4Medical Intensive Care Unit, Department of General Internal Medicine, University Hospitals Leuven

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

إشعار تصحيح

Important: There has been an erratum issued for this article. View Erratum Notice

ملخص

ضعف عضلات الجهاز التنفسي شائع جدا بين المرضى الذين يصبحون تحت التنفس الميكانيكي من التنفس الميكانيكي. يمكن لتدريب العضلات الشهيقية المقاومية (IMT) أن يحسن قوة الشهيق وربما نتائج الفطام. يوفر هذا البروتوكول نهجا منظما لتقديم العلاج الطبي الطبي المختار للمرضى المختارين بناء على أفضل المعرفة المتاحة، مما يسهل تطبيقه الأوسع في الرعاية الحرجة.

الملخص

ضعف عضلات التنفس شائع بين المرضى الذين يخضعون للتنفس الميكانيكي ويعد سببا معروفا في صعوبات الفطام، والتي ترتبط بنتائج سيئة وزيادة الوفيات. تدريب عضلات التنفس هو تدخل عملي وواعد يمكن أن يحسن قوة عضلات التنفس العالمية وقد يسهل التحرر الناجح من التهوية الميكانيكية لدى المرضى الذين يعانون من صعوبات الفطام.

تقترح هذه المقالة دليلا عمليا يدعم الأطباء في دمج تدريب العضلات الشهيقية في رعاية المرضى الذين يواجهون التهوية الميكانيكية ويواجهون صعوبات في الفطام، مستندا إلى الخبرة السريرية والأدلة الحالية.

يركز النهج المقترح على تطبيق تدريب العضلات الشهيقية لدى المرضى الذين يعانون من صعوبات في الفطام (معظمهم مرضى تم تخضع لفتحات القصبة الهوائية ويخضعون لفطام مطول)، والذين يستوفون معايير الجاهزية للفطام ويتعاونون بشكل كامل.

عادة ما تجرى جلسات التدريب يوميا أثناء فصل المريض عن جهاز التنفس الصناعي، بعد تقييم أولي لأقصى ضغط استنشاق وقدرة حيوية قسرية. تستخدم هذه المعايير، إلى جانب الإزاحة في الحجم التي تلاحظ خلال كل جلسة تدريب ودرجات الأعراض التي تم تقييمها لاحقا، لتخصيص الحمل الخارجي الأولي وتقدم التدريب.

تشمل المكونات الرئيسية التي تؤخذ في الاعتبار لتقديم وتفرد نهج التدريب اختيار المرضى، وتقييم وظائف عضلات التنفس والرئة، وطرق ضبط الأحمال، وتعليمات التنفس أثناء التدريب، وتقدم التدريب بناء على درجات الأعراض وإزاحة الحجم.

المقدمة

ضعف عضلات الجهاز التنفسي شائع جدا بين المرضى الذين يتم التنفس الميكانيكي لديهم، ويحدث لدى ما يصل إلى 80٪ من المرضى عند الفطام1. يرتبط هذا الخلل بشدة بصعوبة التحرر من التهوية الميكانيكية، والإقامة الطويلة في وحدة العناية المركزة، وزيادة الوفيات2.

تدريب العضلات الشهيقية المقاومية (IMT) هو استراتيجية عملية وواعدة لتحسين وظيفة عضلات التنفس. تشير التحليلات التلوية إلى تحسن متوسط يبلغ 6-7 سم إخوات في الضغط الشهيق الأقصى (PImax) بين المرضى الذين تم التنفس الميكانيكي 3,4، مما قد يسهل نجاح الفطام، خاصة لدى المرضى الذين يعانون من صعوبات في الفطام3. ومع ذلك، أبلغت الدراسات التي ركزت تحديدا على المرضى الذين يعانون من صعوبات في الفطام عن نتائج متباينة، ربما تعكس اختلافات في تصميم البروتوكول (التوقيت، الشدة، نوع التحميل)، تعليمات التنفس، ومستوى تعاون المرضى 5,6,7,8,9,10.

عبر الدراسات، تم إجراء اختبار IMT المقاوم عادة مرة أو مرتين يوميا، في 2-5 مجموعات من 6-30 نفسا، باستخدام أحمال خارجية تتراوح بين 10٪ إلى 50٪ PImax واستخدام عتبة الضغط أو التحميل المقاوم للتدفق (مدروج) 5,6,7,8,9,10. على الرغم من هذه الاختلافات، تظهر معظم الدراسات تحسنا أكبر في PImax مع IMT المقاوم مقارنة بظروف التحكم. ومع ذلك، فإن حجم التأثير غير متسق: فقد تراوحت التحسينات في PImax بين 5 سمسيمتر H₂O إلى 33 سمسيمتر H₂O في مجموعات التدخل، مقابل +2 سمسيمتر H₂O إلى +15 سمس H₂O في مجموعات التحكم5، 6، 7، 8، 9، 10. أظهرت نتائج الفطام نمطا مشابها، حيث تراوحت معدلات النجاح المتوسطة بين 55-88٪ في مجموعات العلاج المقاوم للعلاج الداخلي مقارنة ب 22-88٪ في مجموعات الضوابط6،7،9،10.

حتى الآن، بحثت دراستان فقط في تأثيرات بروتوكولات العلاج الصناعي الداخلي المماثلة في مجموعة مماثلة من المرضى المتعاونين بالكامل الذين خضعوا لعملية فطام مطول 5,10. تقدم نتائجهم، المدعومة بنتائج فسيولوجية إضافية11، أقوى دليل متاح حاليا لتوجيه العلاج المقاوم للعلاج الداخلي في هذه المجموعة من المرضى. في التجربة العشوائية المحكمة (RCT) التي أجراها مارتن وآخرون، أجرى 5 مرضى إلهامات سريعة وعميقة يوميا ضد أعلى الأحمال المحتملة (20-40٪ PImax) مع تقدم يومي، محققين معدلات نجاح فطام أعلى بشكل ملحوظ ومكاسب أكبر في PImax مقارنة بالسطراء الذين كانوا يؤدون إلهامات بطيئة وعميقة مقابل حمل زائف (<10٪ PImax). وجد فان هوليبيك وآخرون جهدا متشبها بنفس القدر، وتحسنات في PImax، ونسب نجاح الفطام بين المرضى الذين يدربون بإلهام سريع وعميق ضد أعلى الأحمال المحتملة (30-50٪ PImax) وأولئك الذين يستخدمون الحمل الوهمي (<10٪ PImax).

قدمت دراسة فسيولوجية استكشافية لاحقة رؤية حول هذه الفروقات غير المتوقعة التي لوحظت بين التدخلات الوهمية في فان هوليبيك وآخرون 10 ومارتن وآخرون 5، مشيرة إلى التعليمات التنفسية المختلفة التي أعطيت للمرضى11. أظهر أن الحمل الخارجي المحدد على أجهزة IMT لا يعكس بالكامل الحمل الكلي المفروض خلال العلاج الداخلي، حيث تؤثر عوامل داخلية محتملة مثل ارتفاع مرونة جدار الصدر والرئة، وإفراز مجرى الهواء، وانسداد مجرى الهواء بشكل كبير على الحمل التدريبي الكليلدى المرضى الذين تم الفطام لفترة طويلة. والأهم من ذلك، أن أداء الإلهام السريع والعميق (أي القوي) سمح للمرضى بالوصول إلى أحجام رئة أعلى حتى باستخدام أحمال IMT <10٪ PImax، مما زاد بشكل كبير من الحمل الكلي على عضلات التنفس11. كان هذا الحمل الكلي مماثلا لما تم تحقيقه مع الإلهامات السريعة والعميقة باستخدام أحمال IMT ب 30٪ PImax، وأعلى بكثير مما كان عليه عند تنفيذ الإلهامات البطيئة والعميقة مقابل أحمال IMT <10٪ PImax11). تسلط هذه النتائج الضوء على أن تعليمات التنفس المحددة يمكن أن تشكل التحفيز التدريبي المقدم للمرضى الذين يتبعون الفطام لفترة طويلة خلال العلاجالطبي 11. كماتتوافق هذه النتائج مع الجهد المدرك المشابه الذي أبلغت عنه مجموعات التدخل والمجموعة الضابطة في الدراسة التي أجراها فان هوليبكي وآخرون 10,11، مما يشير إلى أن مراقبة الجهد المدرك وعسر التنفس باستخدام مقاييس البورغ بعد كل جلسة هي نهج عملي للأطباء لتقييم شدة التدريب وتطوره.

بالإضافة إلى عدم اليقين في البروتوكول وتوفر المعدات، تشمل الحواجز أمام التنفيذ محدودية المهارات في تقييم PImax وعدم كفاية التدريب في IMT12. عند النظر إلى هذه التحديات مجتمعة، قد تساهم في التبني المحدود لعلاج IMT المقاوم، كما أكد مسح دولي حديث أن حوالي 60٪ فقط من أخصائيي العلاج الطبيعي في العناية المركزة يقيمون PImax بشكل روتيني أو يطبقون IMT12 المقاوم.

تتناول هذه المقالة هذه التحديات وتقترح بروتوكولا خطوة بخطوة مستندا إلى الخبرة السريرية وأقوى الأدلة الحالية لتوجيه الأطباء في تطبيق العلاج المقاوم للعلاج المقاوم في الفطام المطول والمرضى المتعاونين بشكل كامل. يركز البروتوكول على اختيار المريض، وتقييم وظائف عضلات التنفس والرئة، واستراتيجيات تحديد الأحمال، وتعليمات التنفس الموحدة، وتقدم التدريب بناء على درجات الأعراض وإزاحة الحجم.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

يتم تطبيق هذا البروتوكول سريريا في مستشفى جامعة لوفين، والدراسات السابقة التي أجريت في جامعة UZ لوفين، والتي استند إليها، حصلت على موافقة أخلاقية من لجنة الأخلاقيات للبحث في مستشفيات جامعة لوفين، بلجيكا.

1. اختيار المرضى والتقييمات الأساسية لتحديد التدريب

  1. حدد المرضى الذين يعانون من صعوبات في الفطام وربما ضعف في عضلات التنفس.
    1. حدد المرضى الذين تم التنفس الميكانيكي الغازي الذين حاولوا الفصل لأول مرة ولم يتم فطامهم خلال 24 ساعة بعد ذلك.
    2. اعتبر ضعف عضلات الشهيق عاملا محتملا مساهما في فشل الفطام لدى هؤلاء المرضى، حيث من المتوقع أن تكون نسبة الإصابة في هذه الفئة مرتفعة 1,2. قم بتقييم قدرة العضلات الشهية لتحديد الأهلية لتدريب العضلات الشهيقية.
  2. تحقق من التعاون الكامل ومعايير السلامة.
    1. قم بفحص المرضى للاستيقاظ والتعاون بناء على الاستجابة للأوامر الخمسة المعيارية التالية: "افتح (أغلق) عينيك"، "انظر إلي"، "افتح فمك وأخرج لسانك"، "هز رأسك"، و"ارفع حاجبك عندما أعد حتى 5". 13. المضي قدما في تقييمات وظائف الرئة وعضلات التنفس، بالإضافة إلى التدريب، إذا استجاب المرضى بشكل صحيح لما لا يقل عن 4 من أصل 5 أوامر.
      ملاحظة: إذا استجاب المريض بشكل صحيح لثلاثة فقط من الأوامر الموحدة، يجب اعتبار التعاون غير كاف لأداء القياسات بشكل موثوق. في مثل هذه الحالات، يجب إعادة تقييم التعاون في نفس اليوم أو في اليوم التالي.
    2. تحقق مما إذا كان المرضى قادرين على اتباع تعليمات التنفس من خلال طلب منهم أداء إلهام عميق أو سلسلة من الإلهام العميق أثناء الاتصال بجهاز التنفس الصناعي.
    3. تحقق من أن المرضى لا يملكون موانع لإجراء التقييمات والتدريب (مثل عدم الاستقرار الديناميكي الدموي، ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، استرواح الصدر، ضغط إيجابي في نهاية الزفير >10 سمس مو2أو، نسبة الأكسجين المستنهم >50٪ أو معدل التنفس > 35/دقيقة)10). إذا ظهرت أي شكوك، فإن استشارة الطبيب بشأن سلامة التدريب أمر مبرر.
      ملاحظة: يجب دائما التحقق من معايير السلامة قبل إجراء التقييمات أو التدريب. قد يختلف التعاون أيضا يوميا. ملخص للمؤشرات وموانع إجراء تقييمات عضلات التنفس وتدريب العضلات الشهيقية مقدم في الجدول 1.
  3. تقييم وظيفة الرئة وقدرة عضلات التنفس
    1. ضمان توفر جهاز سبيرومتر وجهاز قياس طاقة رقمي محمول (الشكل 1).
    2. جهز جميع المواد اللازمة لتوصيل الجهاز المحمول بفتحة مجرى الهواء الخاص بالمريض (مثل الفلاتر، قطع التوصيل) لضمان التقييم الصحيح.
    3. ضع المريض في وضع شبه مستلق وقت التقييمات وتشغيل الجهاز.
      ملاحظة: اختر وقتا يكون فيه المريض مرتاحا وليس مباشرة قبل أو بعد الأنشطة الصعبة (مثل الجلوس خارج السرير أو تجارب التنفس التلقائي). لأسباب تتعلق بالسلامة، يفضل إجراء التقييمات مع وجود المريض في السرير. يجب إبقاء كيس أمبو متصل بمقياس تدفق الأكسجين (نسبة 100٪ من الأكسجين) متاحا بسهولة في حال حدوث انخفاض شديد في التشبع أو أي أحداث سلبية نادرة أثناء القياسات.
  4. قم بتوصيل مرشح بجهاز قياس السبايرومتر لحماية كل من المريض والأداة من انتقال مسببات الأمراض.
  5. تأكد من أن فتحة الفلتر تناسب بإحكام فتحة مجرى الهواء للمريض (أنبوب القصبة الهوائية أو القصبة الهوائية) دون تسرب مني. إذا لزم الأمر، استخدم قطعة وصلة إضافية لتركيبها بشكل صحيح.
  6. قم بنفخ الكفة الهوائية إلى حد أقصى 50 سم H₂O لضمان عدم حدوث تسرب هواء أثناء التقييمات.
    ملاحظة: يجب فحص ضغط الكفة الهوائية وتطبيعه إلى قيمته الأولية بعد الانتهاء من القياسات
  7. تقييم السعة الحيوية القسرية (FVC).
    1. افصل المريض عن جهاز التنفس الصناعي وكتم صوت إنذار جهاز التنفس مؤقتا. وصل جهاز قياس الهواء بفتحة مجرى الهواء.
    2. أخبر المريض بالتنفس بشكل طبيعي أولا، ثم نفذ حركة شهية قوية وعميقة تليها زفير كامل وقوي إلى الحجم المتبقي.
    3. كرر ذلك ثلاث مرات وسجل أفضل قيمة.
      ملاحظة: إذا لم يكن جهاز قياس التدفق المحمول متوفرا وكان هناك جهاز مقاوم للتدفق مدبب مع نظام مراقبة، فكر في تقدير FVC خلال أول نفس من جلسة التدريب (انظر NOTE في الخطوة 3.6.5 والشكل 3).
  8. تقييم أقصى ضغط شهيق (PImax).
    1. ربط خط عينة الضغط في المانومتر بقطعة T باستخدام صمام أحادي الاتجاه وقطعة توصيل (الشكل 1).
    2. اشرح للمريض أنه أثناء القياسات، سيكون التنفس ممكنا، لكن الإلهام سيكون محجوبا. طمئن المريض بأن الإجراء مراقب عن كثب.
    3. افصل المريض عن جهاز التنفس الصناعي وكتم صوت إنذار جهاز التنفس مؤقتا.
    4. وصل قطعة T، واطلب من المريض الزفير بالكامل. يوجه المريض للقيام بمحاولات استنساخ قوية متكررة ضد الانسداد لمدة ~20-25 ثانية14.
    5. شجع المريض على الاستمرار في كل جهد استنباطي ويفضل على الأقل 1-2 ثانية15.
    6. سجل الهضبة PImax (مستمر ≥1 ثانية). كرر العملية على الأقل ثلاث مرات، مع راحة لمدة دقيقتين بين المحاولات، واحتفظ بأفضل مستوى هضبة في ال PImax (الشكل 2).
      ملاحظة: بعض المرضى لا يتحملون انسداد شهيق طويل الأمد، مما قد يسبب ضيقا نفسيا. في مثل هذه الحالات، يمكن تقييم PImax بديلة باستخدام طريقة التنفس الواحد. باستخدام نفس المعدات الموضحة في الشكل 1، اطلب من المريض إجراء جهد شهيق أقصى على الصمام المسدود بعد زفير كامل. كرر هذه المناورة ثلاث مرات على الأقل وسجل أعلى قيمة PImax في الهضبة. يجب على الأطباء أن يكونوا على علم بأن هذا النهج قد يقلل من شأن PImax، خاصة عندما لا يتمكن المرضى من أداء زفير كامل. إذا لم تتوفر معدات محمولة لتقييم PImax، يمكن الحصول على قيمة تقريبية باستخدام جهاز التنفس الصناعي. طبق تثبيت نهاية التنفس (مع ضبط PEEP على 0 سم،2O) واطلب من المريض إجراء جهود شهيق قصوى متكررة ضد مجرى الهواء المسدود لمدة حوالي 20-25 ثانية، أو إجراء ثلاث محاولات شهيق قصوى مفردة مع راحة لمدة دقيقتين بين المحاولات. اقرأ أكثر ضغط سلبي في مجرى الهواء يظهر على جهاز التنفس. نظرا لأن هذه المناورة تمنع انتهاء الصلاحية تحت السعة المتبقية الوظيفية، فمن المرجح أن يقلل الضغط الناتج من تقدير PImax المقاس من الحجم المتبقي باستخدام صمام أحادي الاتجاه. ومع ذلك، يمكن استخدام هذه القيمة لتعديل الحمل الخارجي لتدريب العضلات الشهيقية، مع التكيفات المناسبة لتعليمات التنفس أثناء التدريب (انظر ملاحظة في الخطوة 3.6.4).

2. اختيار طريقة IMT الابتدائية وعبء التدريب

  1. في المرضى الذين لا يستطيعون تحمل انقطاع جهاز التنفس الصناعي
    1. حدد المرضى الذين لا يستطيعون تحمل الانفصال عن التنفس الميكانيكي بسبب ضيق التنفس الشديد. بالنسبة لهؤلاء المرضى، يبدأ العلاج الطبي العميق باستخدام مجموعات من الإلهامات العميقة والسريعة بعد الزفير الكامل (أي من الحجم المتبقي) إما بدون حمل أو أقل حمل خارجي ممكن باستخدام الجهاز. وفر فترات راحة على جهاز التنفس الصناعي بين المجموعات.
      ملاحظة: أظهرت دراسة حديثة أنه في المرضى الذين يعانون من صعوبات في الفطام، في بداية فترة التدريب، يكون الجهد الشهيري الكلي مشابها عندما يتم تنفيذ IMT بإلهام سريعة وعميقة مقابل أحمال خارجية مثل <10٪ PImax أو 30٪PImax 11.
  2. في المرضى الذين يتحملون التنفس التلقائي اليومي غير المدعوم
    1. إذا كان جهاز تحميل مقاوم للتدفق المدبط (TFRL) متاحا، استخدم أولا حملا خارجيا وسيطا بنسبة 30-40٪ PImax.
      ملاحظة: مع TFRL، بمجرد تجاوز العتبة الأولية، تنخفض المقاومة نحو السعة الكلية للرئة، مما يضمن توسع حجم أكبر واستجابات تدفق شهيقأعلى 16,17,18، وهي مهمة لاستهدافها، حيث أن تأثيرات التدريب هي 16,19,20 حسب الحجم والجريان.
    2. إذا كان هناك جهاز تحميل بعتبة ضغط متوفر، استخدم أولا حملا خارجيا يتراوح بين 20-30٪ PImax.
      ملاحظة: مع التحميل العتبي، يبقى الحمل المطلق ثابتا أثناء الشهيق وبالتالي يزداد الحمل النسبي مع حجم الرئة16,17. للسماح بتدريب فعال من خلال استهداف التوسعات ذات الحجم الأعلى والتدفقات الشهيقية 16,19,20، ابدأ بأحمال أقل قليلا (20-30٪ PImax)، حيث قد تحد الأحمال الأعلى (30-40٪ PImax) من هذه الاستجابات18. على الرغم من إمكانية استخدام كل من أجهزة مقاومة التدفق المتناقص وأجهزة التحميل العتبة للضغط في العلاج المضاد الداخلي، إلا أنها لم تتم مقارنتها مباشرة في الدراسات السريرية التي شملت مرضى يعانون من فطام طويل الأمد والتي قيمت النتائج السريرية مثل تحسين PImax أو نجاح الفطام. لذلك، لا تدعم الأدلة الحالية تفوق أحد الأساليب على الأخرى.

3. إجراء العلاج الطبي الداخلي للمرضى

  1. حدد جدولة التدريب يوميا، في البداية في وقت يكون فيه المرضى مرتاحين ولا يشاركون في أنشطة أخرى متطلبة.
  2. أعد تقييم السلامة والتعاون (الخطوة 1.2 والجدول 1).
  3. اشرح للمرضى أن فترات قصيرة بعيدا عن جهاز التنفس الصناعي مطلوبة لأداء تمارين التنفس.
  4. اشرح أنهم سيؤدون مجموعات من الإلهام العميق والسريع بعد الزفير الكامل، تليها فترات راحة على جهاز التنفس بين المجموعات.
  5. قم بأداء IMT بدون حمل خارجي.
    1. اضبط دعم جهاز التنفس الصناعي على الصفر أو افصل المريض عن جهاز التنفس (إذا تم فصل المريض عن جهاز التنفس الصناعي، قم بإيقاف إنذار جهاز التنفس مؤقتا). وجه المريض للزفير بالكامل قبل أداء أول إلهام في المجموعة.
    2. راقب حجم التنفس إما مباشرة على جهاز التنفس (مع دعم جهاز التنفس الصناعي المضبوط على الصفر) أو عن طريق توصيل المريض بجهاز قياس تنفس متنقل.
    3. وجه المريض لأداء 4-10 تمارين إلهام عميقة وسريعة قبل استعادة دعم جهاز التنفس الصناعي.
      ملاحظة: إذا كان برنامج السبيرومتر يوفر تغذية راجعة بصرية على حجم الشهيق و/أو التدفقات (أي الطاقة)، شجع المرضى على استخدامه لتعظيم الاستخدام.
    4. أعد دعم جهاز التنفس الصناعي للسماح للمريض بالراحة لمدة حوالي دقيقتين.
    5. كرر الخطوات 3.5.1-3.5.4 لأداء 4-8 مجموعات من 4-10 إلهامات عميقة وسريعة، بهدف تحقيق إجمالي 30-32 إلهاما في كل جلسة.
  6. قم بإجراء IMT باستخدام جهاز تحميل خارجي (من أقل مستوى ممكن إلى أحمال أعلى).
    1. زود كل مريض مواد للاستخدام مرة واحدة و/أو معقمة لإجراء التدريب.
      ملاحظة: عند استخدام جهاز عتبة ميكانيكية، زود الجهاز للاستخدام الشخصي، مع قطعة توصيل مناسبة للاتصال بفتحة مجرى الهواء إذا لم يتناسب الجهاز مباشرة. عند استخدام جهاز إلكتروني مقاوم للتدفق المدبب، وفر صمام إلكتروني شخصي وقطعة توصيل مناسبة للاتصال بفتحة مجرى الهواء.
    2. اشرح للمريض أن الإلهام السريع والعميق سيتم إجراؤه ضد المقاومة بناء على قوة عضلاته الشهيقية من خلال الجهاز الخارجي.
    3. نفخ الكفة الهوائية إلى حوالي 50 سم ماء للتأكد من عدم حدوث تسرب هواء أثناء التدريب.
      ملاحظة: يجب فحص ضغط الكفة الهوائية وإعادة تطبيعها إلى قيمتها الأولية بعد الانتهاء من التدريب.
    4. افصل المريض عن جهاز التنفس الصناعي وكتم صوت إنذار جهاز التنفس مؤقتا. وصل الجهاز الخارجي بفتحة مجرى الهواء وطلب من المريض الزفير بالكامل من خلال الجهاز قبل تنفيذ أول إلهام للمجموعة.
      ملاحظة: إذا تم قياس PImax باستخدام جهاز التنفس (أي تم الحصول عليه بالقرب من السعة المتبقية الوظيفية؛ انظر NOTE في الخطوة 1.3.8)، يجب تطبيق شدة الحمل المعبر عنها بالنسبة ل PImax على الشهقات التي تبدأ بعد زفير مريح (قريب من السعة المتبقية الوظيفية)، وليس بعد زفير كامل.
    5. وجه المرضى لأداء 4-10 تمارين إلهام عميقة وسريعة قبل استعادة دعم جهاز التنفس الصناعي.
      ملاحظة: إذا تم استخدام حمل مقاومة تدفق مدبب، يجب الانتباه إلى أن الأنفاس الأولى تجرى لمعايرة الجهاز. يجب توجيه المرضى لأداء هذه التنفسات بأقصى قدر من الحجم المتبقي. قد تكون أحجام الشهيق المسجلة خلال هذه الأنفاس الأولية تقديرا لنسبة التنفس الذاتي إذا لم يكن جهاز قياس التنفس متوفرا. يمكن بعد ذلك مقارنة هذه الأحجام مع أحجام الشهيق للأنفاس اللاحقة التي أجريت مقابل الحمل الخارجي المحدد، لتحديد ما إذا كان المريض يستطيع استنشاق ~ 70٪ من النسبة المئوية المثالية مقابل الحمل التدريبي.
    6. أعد دعم جهاز التنفس الصناعي للسماح للمريض بالراحة لمدة حوالي دقيقتين.
    7. كرر الخطوات 3.6.4-3.6.6 لأداء 4-8 مجموعات من 4-10 إلهامات عميقة وسريعة، بهدف تحقيق إجمالي 30-32 إلهاما في كل جلسة. يوضح الشكل 3 مثالا على جلسة تدريب مسجلة.
      ملاحظة: إذا كان برنامج الجهاز الخارجي يوفر تغذية راجعة بصرية على حجم الشهيق و/أو التدفقات (أي الطاقة)، شجع المرضى على استخدامه لتعظيم الاستخدام. إذا لزم الأمر، يمكن إعطاء أكسجين إضافي أثناء التدريب لمنع فقدان التشبع. يمكن استخدام تدفق من 1 إلى 6 لتر/دقيقة (يوفر حوالي 24-44٪ من الأكسجين المستنهي، FiO2)21 لتر، وذلك حسب التدفق2 الذي يحتاجه المريض عند توصيله بجهاز التنفس الصناعي. يمكن إعطاء الأكسجين عبر أنبوب متصل بمقياس تدفق الأكسجين في أحد الطرفين وموضوعه خلف فتحة الصمام في الطرف الآخر. المراقبة المستمرة لتشبع الأكسجين طوال فترة التدريب ستضمن سلامة المرضى. لسلامة المرضى، يجب إلغاء جلسة التدريب إذا حدث أي من الحالات التالية: ضيق تنفس لا يحتمل، تشبع الأكسجين <85٪، السعال المستمر، معدل ضربات القلب <50 أو >140 نبضة في الدقيقة أو زيادة أو انخفاض >20٪ بسبب معدل ضربات القلب أثناء الراحة، متوسط ضغط الشريان < 60 ملم زئبق، ضغط الدم الانقباضي >180 ملم زئبق أو ملم زئبق أو ضغط الدم الانبساطي >120 ملم زئبق، أو زيادة أو انخفاض بنسبة >20٪ بسبب ضغط الدم أثناء الراحة، أو تطور اضطراب جديد في العصب، أو دليل على نقص التروية التاجية22 (الجدول 1). قد تظهر بعض التحديات العملية خلال جلسات IMT. عندما تكون هناك زيادة في إفرازات مجرى الهواء، من الجيد استنشاقها أو تنفيذ تقنيات تنظيف مجرى الهواء قبل بدء جلسة التدريب. وينطبق الأمر نفسه على الانقطاعات الناتجة عن الانقبطة الإفرازية أثناء التدريب. قد يكون انخفاض حجم التنفس أو صعوبة تحقيق فتح صمام منتظم مرتبطا بانخفاض شدة الحمل أو بحجم رئة ابتدائي غير مثالي (انظر ملاحظة الخطوات 2.2.1 و2.2.2). تشجيع المرضى على الزفير الكامل قبل كل إلهام يمكن أن يحسن الأداء. إذا حدث التعب المبكر ولم يتمكن المريض من إكمال 8 إلهامات متتالية، فقد يتم توزيع إجمالي 30-32 إلهامات باستخدام مزيج بديل من المجموعات والإلهامات (على سبيل المثال، 8 مجموعات من 4 إلهامات) مع راحة إضافية بين المجموعات حسب الحاجة. إذا واجه المرضى صعوبة في مزامنة الزفير الكامل مع الإلهامات السريعة والعميقة، فقد تساعد الإشارات اللفظية البسيطة خلال كل نفس لتوجيه توقيت الزفير الكامل وبدء الإلهام. تذكير المريض بأداء الإلهام باستمرار دون توقف بمجرد البدء يمكن أن يحسن التنسيق بشكل أكبر. عندما تكون متاحة، يمكن أن تساعد التغذية الراجعة البصرية أيضا المرضى الذين يواجهون صعوبة في التوقيت أو التزامن.

4. إعادة تقييم يومية لعبء التدريب، وطريقة التدريب، والتقدم

  1. قيم أحجام الشهيق أثناء التدريب (إذا كان هناك نظام مراقبة متوفر مع جهاز تحميل مقاوم للتدفق مدبب).
    1. افحص بصريا النفس بنفس أو متوسط حجم الشهيق المسجلة خلال جلسة التدريب المكتملة.
    2. حدد ما إذا كانت متوسط حجم الشهيق خلال جلسة التدريب المكتملة أقل أو أعلى من 70٪ FVC (يمكن تقديره إما من الأنفاس الأولى التي أجريت مقابل أقل حمل ممكن أو قياسه بقياس التنفس؛ انظر الخطوة 1.3.7 والشكل 3).
      ملاحظة: تم اختيار هدف ~70٪ من FVC لضمان تحفيز مثالي لعضلات الشهيق عبر نطاق القصر الكامل، حيث أن تأثيرات التدريب تعتمد على حجمخاص 10، 16، 19.
  2. قيم درجات الأعراض بعد التدريب.
    1. اطبع مقياس معدل لتصنيف البورغ-10 (CR-10) مع مراسي لتقييم الجهد الملحوظ في التنفس وإحساس ضيق التنفس23.
    2. اطلب من المرضى، مباشرة بعد كل جلسة، تقييم جهد التنفس المدرك وإحساس ضيق التنفس خلال الجلسة المكتملة.
  3. قرر التقدم في عبء التدريب بناء على التقييمات اليومية.
    1. تستهدف بورغ CR-10 بين 4 و6 و/أو متوسط حجم الشهيق حوالي 70٪ من FVC لتوجيه تعديلات الحمل الخارجي.
    2. تعديل الحمل للجلسة التالية وفقا للمعايير التالية: إذا كانت درجات بورغ < 4/10 و/أو متوسط حجم الشهيق كان >70٪ من FVC، أضف حملا خارجيا إذا لم يستخدم حمل، أو زيادة الحمل إذا كان هناك حمل خارجي مستخدم بالفعل؛ إذا كانت درجات البورغ > 6/10، قلل الحمل الخارجي.
      ملاحظة: أعد تقييم تقدم الحمل أثناء الجلسة إذا كانت أحجام الشهيق أكبر من المتوقع (عندما تتوفر تغذية راجعة بصرية بنفس بنفس) أو إذا كان الحمل الزائد غير متحمل بشكل جيد، أو حد من الحجم بشكل مفرط، أو منع فتح الصمام بشكل منتظم طوال الجلسة. يقدم ملخص للمؤشرات العملية التي يمكن أن تساعد في توجيه اتخاذ قرارات بشأن زيادة أو تقليل الحمل الخارجي أثناء IMT في الجدول 2.

5. التقييمات الأسبوعية

  1. كرر تقييمات وظائف الرئة وقدرة العضلات الشهيقية (الخطوة 1.3) أسبوعيا لمتابعة التقدم.
    ملاحظة: في بداية فترة التدريب، قد تكون التقييمات الأسبوعية مرهقة جدا لهؤلاء المرضى، وقد يكون إجراء كل من التقييمات والتدريب في نفس اليوم أمرا صعبا. إذا كانت التقييمات والتدريب مجدولة في نفس اليوم، قم بإجراء التقييمات قبل التدريب.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

وفقا لهذا البروتوكول، يظهر المرضى الذين يخضعون للفطام المطول تحسنا عموما في قوة عضلات الشهيق، كما يتم تقييمها بقياسات PImax الأسبوعية. في البداية، غالبا ما يكون لدى هؤلاء المرضى PImax بين 30-40 سمس H2O 5,10، وهي قيم منخفضة جدا، نظرا لأن الحد الأقصى الذي تم تحديده مؤخرا لتعريف ضعف عضلات الشهيق كان 62 سمH2O للإناث و83 سمس مو2O للذكور24. بعد 2-...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

العلاج المقاوم للعلاج الداخلي هو استراتيجية آمنة وقابلة للتنفيذ لمعالجة خلل عضلات التنفس لدى المرضى المتعاونين تماما الذين يخضعون لفترات الفطام المطول. في كلا التجارب العشوائية التي أجراها فان هوليبكي وآخرون 10 ومارتن وآخرون 5، لم يتم الإبلاغ عن أي أحداث جانبية خلال جلسات العلاج الطبي المباشر، وفي التجربة التي أجراها فان هوليبيك، تم إكمال حوالي 75٪ من الجلسات، مما يشير إلى الالتزام الجيد ببروتوكولالتدريب 10.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

تم تزويد أجهزة POWERbreathe KH2 المستخدمة من قبل شركة POWERbreathe International Ltd. لتجربة سابقة متعددة المراكز متعددة المراكز وعشوائية محكمة نشرت عام 2018 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29914940/) دون أي تكاليف إضافية. سمحوا لنا بلطف بالاستمرار في استخدام هذه الأجهزة في رعايتنا السريرية ومشاريعنا البحثية بعد الانتهاء من الدراسة المذكورة أعلاه. لم تشارك الشركة في إعداد المخطوطة أو قرار تقديمها للنشر.

شكر وتقدير

وقد دعمت مؤسسة أبحاث فلاندرز هذا العمل (منحة مشروع FWO G053721N). يحمل GH زمالة أبحاث سريرية أساسية من مؤسسة أبحاث فلاندرز (FWO 1805126N).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
Air filtersLemon Medical  1011-01
Connector pressure sample line to t-piece M.E.C BelgiumMIP/MEP kit (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Electronic training devicePOWERbreathe International Ltd, UKPOWERbreathe KH2 (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
Gas sampling line disposable – 2 mGE Healthcare2097307-001
Junction piece – lung function assessmentCovidien 609/5252
Junction piece - PImax assessment and execution of training DräegerElbow, reusable (8412235)
LaptopN/AN/A
One-way valve M.E.C BelgiumMIP/MEP kit (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Portable spirometer and manometer M.E.C BelgiumPocket-Spiro USB/BT100 (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Printed Borg CR-10 scales N/AN/A
Resistive loading electronic valve POWERbreathe International Ltd, UKPOWERbreathe K Series Valve Head (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
Spirometry softwareM.E.C BelgiumMEC Patient Data Interface (PDI) software (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
T-pieceM.E.C BelgiumMIP/MEP kit (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Training device software package POWERbreathe International Ltd, UKBreathe-Link software, version 3.3.2a (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)

المراجع

  1. Jung, B., et al. Diaphragmatic dysfunction in patients with ICU-acquired weakness and its impact on extubation failure. Intensive Care Med. 42 (5), 853-861 (2016).
  2. Dres, M., et al. Coexistence and impact of limb muscle and diaphragm weakness at time of liberation from mechanical ventilation in medical intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 195 (1), 57-66 (2017).
  3. Elkins, M., Dentice, R. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: A systematic review. J Physiother. 61 (3), 125-134 (2015).
  4. Vorona, S., et al. Inspiratory muscle rehabilitation in critically ill adults: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 15 (6), 735-744 (2018).
  5. Martin, A. D., et al. Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: A randomized trial. Crit Care. 15 (2), R84(2011).
  6. Tonella, R. M., et al. Inspiratory muscle training in the intensive care unit: A new perspective. J Clin Med Res. 9 (11), 929-934 (2017).
  7. Roceto Ratti, L. D. S., et al. Inspiratory muscle training strategies in tracheostomized critically ill individuals. Respir Care. 67 (8), 939-948 (2022).
  8. Bissett, B. M., et al. Does mechanical threshold inspiratory muscle training promote recovery and improve outcomes in patients who are ventilator-dependent in the intensive care unit? The IMPROVe randomised trial. Aust Crit Care. 36 (4), 613-621 (2023).
  9. Da Silva Guimarães, B., et al. Inspiratory muscle training with an electronic resistive loading device improves prolonged weaning outcomes in a randomized controlled trial. Crit Care Med. 49 (4), 589-597 (2021).
  10. Van Hollebeke, M., et al. Similar weaning success rate with high-intensity and sham inspiratory muscle training: A randomized controlled trial (IMWEANT). Am J Respir Crit Care Med. 211 (3), 381-390 (2025).
  11. Poddighe, D., et al. Inspiratory effort and respiratory muscle activation during different breathing conditions in patients with weaning difficulties: An exploratory study. Aust Crit Care. 38 (3), 101152(2025).
  12. Hearn, E., et al. Inspiratory muscle training in intensive care unit patients: An international cross-sectional survey of physiotherapist practice. Aust Crit Care. 35 (5), 527-534 (2022).
  13. De Jonghe, B., et al. Paresis acquired in the intensive care unit: A prospective multicenter study. JAMA. 288 (22), 2859-2867 (2002).
  14. Marini, J. J., Smith, T. C., Lamb, V. Estimation of inspiratory muscle strength in mechanically ventilated patients: The measurement of maximal inspiratory pressure. J Crit Care. 1 (1), 32-38 (1986).
  15. Laveneziana, P., et al. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J. 53 (6), (2019).
  16. Van Hollebeke, M., Gosselink, R., Langer, D. Training specificity of inspiratory muscle training methods: A randomized trial. Front Physiol. 11, 576595(2020).
  17. Langer, D., et al. Efficacy of a novel method for inspiratory muscle training in people with chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther. 95 (9), 1264-1273 (2015).
  18. Van Hollebeke, M., et al. Comparing two types of loading during inspiratory muscle training in patients with weaning difficulties: An exploratory study. Aust Crit Care. 36 (4), 622-627 (2023).
  19. Tzelepis, G. E., Vega, D. L., Cohen, M. E., McCool, F. D. Lung volume specificity of inspiratory muscle training. J Appl Physiol. 77 (2), 789-794 (1994).
  20. Tzelepis, G. E., et al. Pressure-flow specificity of inspiratory muscle training. J Appl Physiol (1985). 77 (2), 795-801 (1994).
  21. Tiep, B., Carter, R. Oxygen conserving devices and methodologies. Chron Respir Dis. 5 (2), 109-114 (2008).
  22. Hoffman, M., et al. Can inspiratory muscle training improve weaning outcomes in difficult to wean patients? A protocol for a randomised controlled trial (IMWEANT study). BMJ Open. 8 (6), (2018).
  23. Borg, G. A. V. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 14 (5), 377-381 (1982).
  24. Lista-Paz, A., et al. Maximal respiratory pressure reference equations in healthy adults and cut-off points for defining respiratory muscle weakness. Arch Bronconeumol. , (2023).
  25. Vassilakopoulos, T., Zakynthinos, S., Roussos, C. The tension-time index and the frequency/tidal volume ratio are the major pathophysiologic determinants of weaning failure and success. Am J Respir Crit Care Med. 158 (2), 378-385 (1998).
  26. Heunks, L., Dres, M. Blowing in the wind: The uncertain impact of inspiratory muscle strength training in ICU patients. Am J Respir Crit Care Med. 211 (3), 311-313 (2025).
  27. Bellemare, F., Grassino, A. Effect of pressure and timing of contraction on human diaphragm fatigue. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 53 (5), 1190-1195 (1982).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

تصحيح


Formal Correction: Erratum: Inspiratory Muscle Training as an Adjunct to the Treatment of Weaning Failure in Critically Ill Patients: A Practical Guide
Posted by JoVE Editors on 3/31/2026. Citeable Link.

This corrects the article 10.3791/70146

استكشف المزيد من المقالات

التهوية الميكانيكيةقوة العضلات التنفسيةالضغط الشهيقي الأقصىالسعة الحيوية القسريةالفطام المطولالمرضى الذين خضعوا لفغر الرغاميحمولة مقاومة التدفقتقييم قياس التنفس
تدريب العضلات التنهيخية كملحق لعلاج فشل الفطام لدى المرضى في حالات حرجة: دليل عملي
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.