يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

قياس الجهد النفسي لدى الأطفال الذين يتهورون ميكانيكيا

176 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/70230

⸱

يونيو 9, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Antwerp University Hospital, University of Antwerp, 2McGill University Health Center, Montreal Children's Hospital, 3Department of Critical Care Medicine, The Hospital for Sick Children, 4Pediatric Cardiac ICU, Kokilaben Dhirubhai Ambani hospital and medical research centre, 5Department of Intensive Care Medicine, Ghent University Hospital

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

نعرض تقنيات مقبولة وموحدة بجانب السرير لقياس الجهد التحفيزي وتوجيه إدارة أجهزة التنفس الصناعي.

الملخص

يعد التقييم الدقيق للجهد النفسي لدى الأطفال الذين يواجهون التهوية الميكانيكية ضروريا لتحسين دعم أجهزة التنفس وتجنب إصابات الرئة والحجاب الحاجز. الإفراط في المساعدة يؤدي إلى قلة استخدام الحجاب الحاجز وضموره، بينما قد يؤدي نقص المساعدة إلى التعب، ضعف الحجاب الحاجز، وإصابة الرئة الذاتية (P-SILI). توضح هذه المخطوطة تقنيات مؤكدة بجانب السرير لقياس الجهد التحفيزي. نحن نصف المعيار المرجعي لقياس جهد عضلات التنفس، وقياس ضغط المريء، ونقدم طرقا بديلة للممارسة السريرية الروتينية، نظرا لمحدوديته العملية. نميز بين الدافع التنفسي، والجهد الشهيق المدي، والجهد الشهيري الأقصى للنفس. تشمل المعايير غير المباشرة للجهد النشاط الكهربائي للحجاب الحاجز (EAdi)، ومناورات انسداد مجرى الهواء (P0.1، Pocc، PMI)، ومعايير الموجات فوق الصوتية للحجاب الحاجز. يناقش الضغط الشهيق الأقصى (MIP) كمقياس لأقصى جهد. يتم توفير بيانات ممثلة للأطفال حيثما توفرت هذه البيانات. على الرغم من تضمين القيم المرجعية لمعايير محددة، إلا أن الأدلة التي تحدد العتبات الآمنة لدى الأطفال لا تزال محدودة. تسمح المراقبة المشتركة باستخدام هذه التقنيات بمعايرة فردية للتهوية الميكانيكية وتدعم استراتيجيات حماية الرئة والحجاب الحاجز في وحدة العناية المركزة للأطفال.

المقدمة

أثناء التهوية الميكانيكية (MV) قد تحدث جهود شهية مفرطة وغير كافية، وكل منها قد يكون ضارا لعضلات التنفس 1,2,3. الجهد غير الكافي يمكن أن يؤدي إلى ضعف الحجاب الحاجز. تم وصف ضمور الحجاب الحاجز الثانوي الناتج عن استرخاء العضلات لفترة طويلة لأول مرة في مجموعة من الأطفال الجدد في عام 1988. أظهرت الأدلة اللاحقة، خاصة من دراسات البالغين، أن حتى الالتهاب المغناطيسي قصير المدى يمكن أن يعطل البنية الليفية للحجاب الحاجز ويقلل من انقباضه، ويوصف مجتمعا بخلل الحجاب الحاجز الناتج عن جهاز التنفس الصناعي (VIDD)2,5,6. يشمل VIDD أربع آليات للصدمات: صدمة عضلية مفرطة المساعدة، صدمة عضلية تحت المساعدة، صدمة عضلية غير مأهولة، صدمة عضلية غريبة الأطوار، وصدمة عضلة زفيرية7. بينما تم الإبلاغ عن ضمور العضلة العضلية غير الفعالة (ضمور الحجاب الحاجز غير المستخدم) لدى الأطفال 8,9، لا تزال صدمات العضلة العضلية المفرطة المساعدة وكذلك الصدمات العضلية الغريبة والزفيرية غير موصوفة بشكل جيد لدى الأطفال.

كما تم ربط الجهد المفرط في التنفس بنوع مميز من إصابات الرئة يسمى إصابة الرئة الذاتية (P-SILI)، الناتجة عن ضغط القيادة الرئوي العالي الناتج عن جهود المرضى المفرطة وقد يتضاعف بدعم جهاز التنفسالصناعي. علاوة على ذلك، فإن الجهد الزائد يزيد من عمل التنفس (WOB) وقد يؤدي إلى إرهاق عضلات التنفس. خلال مرحلة الفطام، يظل ارتفاع WOB عاملا رئيسيا يمنع التحرر الناجح من التهوية الميكانيكية11. تسلط هذه النتائج الضوء على أهمية منع كل من المساعدة الزائدة والناقصة وضبط دعم المركبات المتوسطة وفقا لذلك. وبالتالي، فإن التقييم الدقيق للجهد الشهيري هو عنصر أساسي، لكنه لا يزال غير مستخدم بشكل كاف، في العناية المركزة للأطفال المعاصرة. على الرغم من بعض التطورات الأخيرة، لا تزال الأدلة التي تحدد عتبات آمنة في الدافع الشهيري والجهد لدى الأطفال محدودة.

حاليا، لا يزال الأطباء يعتمدون غالبا على التقييم السريري لاستخدام عضلات التنفس المساعدة، والانكماشات تحت السطحية، وراحة المريض لتعديل الدعم التنفسي وتقييم الجاهزية لاستئصال الأنبوب12. على الرغم من قيمتها ولا يمكن تعويضها، إلا أن هذه الملاحظات ذاتية بطبيعتها. يمكن أن تكمل القياسات الموضوعية القائمة على الفسيولوجيا للجهد الشهيق الفحوصات بجانب السرير لتحسين معايرة جهاز التنفس الصناعي، وقد تسهل التحرر الناجح في الوقت المناسب من التهوية الميكانيكية13.

عند قياس النشاط الشهيق، من المهم فهم الخلفية الفسيولوجية والفرق بين الدافع الشهيق، وجهد التنفس المدي، والجهد الأقصى (الوظيفة). يمثل الدفع الشهيق الأوامر العصبية التي تنشأ من مراكز التنفس في جذع الدماغ والتي تحفز عضلات التنفس، وخاصة الحجاب الحاجز. على الرغم من أن هذا الناتج العصبي لا يمكن قياسه مباشرة، إلا أنه يمكن استنتاجه من النشاط الكهربائي للحجاب الحاجز (EAdi) أو من الناتج الناتج عن الضغط P0.114. يمثل الجهد الشهيق الاستجابة الميكانيكية لعضلات الشهيق لهذه الأوامر العصبية. يعكس الضغط الناتج عن عضلات التنفس (Pmus)، وخاصة الحجاب الحاجز، لإنتاج تدفق الهواء. عندما يزداد الحمل الحجاب الحاجز، يتم استدعاء العضلات المساعدة مثل عضلات الورب، والعضلة القصية الدرجية، والسكاليني للمساعدة في التحفيز. يؤدي انقباض عضلات التنفس أثناء الشهيق التلقائي إلى انخفاض ضغط الجنبي (Ppl)، والذي يمكن تقديره بقياس ضغط المريء (Pes) باستخدام قياس الكتلة المريئية، وهو المعيار الذهبي الحالي لقياس جهد التنفس. كما يمكن قياس PES حساب مؤشرات الجهد المتكامل المتقدمة، بما في ذلك حاصل ضرب الضغط الزمني (PTP)، وحاصل معدل الضغط (PRP)، وعمل التنفس (WOB)، مما يعكس إجمالي عبء العمل التنفسي واستهلاك الطاقة.

يمكن لعدة بديلات غير جراحية أن تكمل أو تحل محل قياسات PES. تشمل هذه الضغط الإسقاطي (Pocc)15، مؤشر الضغط للعضلات (PMI)16 ، وتقييم الموجات فوق الصوتيةللحجاب الحاجز 17. تشير وظيفة عضلات التنفس إلى أقصى جهد يمكن أن تولده العضلات. الضغط النفسي الأقصى (MIP) هو مؤشر على وظيفة الأطفال الذين يهوون أنفسهم مع نشاط التنفس التلقائي، وتطور سمك الحجاب الحاجز خلال فترة التنفس قد يكون مؤشرا على الوظيفةأيضا. معا، يوفر هذا البروتوكول مجموعة من تقنيات القياس بجانب السرير لقياس الدافع الشهيقي والجهد ووظائف عضلات التنفس. سيسمح ذلك للطبيب بقياس تأثير التهوية الميكانيكية على نشاط ووظيفة عضلات التنفس، وضبط دعم التنفس والتخدير بشكل مثالي للسماح بالتهوية الواقية للرئة والحجاب الحاجز.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

1. قياس المريء

ملاحظة: استخدم قسطرة بالون المريء المناسبة للأطفال بناء على العمر والوزن (انظر الجدول 1). استخدم حقنة بسعة 1–10 مل حسب اختيار بالون المريء (انظر الجدول 2). استخدم أنابيب صلبة وجهاز تهوية أو شاشة مخصصة مع محول ضغط. تضمين برامج تحليل مدمجة أو خارجية لحسابات الضغط-الوقت-المنتج/معدل الضغط-المنتج (PTP/PRP) الاختيارية.

  1. تحضير المواد – اختر حجم البالون بناء على العمر والوزن (انظر الجدول 2). جهز محول الضغط لجهاز التهوية أو الشاشة المختار وقم بصهره على ضغط جوي. افحص بالون المريء بحثا عن تسريبات.
  2. تقدير عمق الإدخال – قياس مسافة الأنف والأذن وXiphoid (NEX) لتحديد عمق الوضع المطلوب. استهدف الثلث السفلي من المريء.
  3. أدخل القسطرة – قم بتزييت القسطرة بمادة تذيب قابلة للذوبان في الماء. حرك القسطرة قليلا إلى ما بعد مسافة NEX المقاسة. قم بتوصيل القسطرة بمحول الضغط ونفخ البالون بأقل قدر ممكن (انظر الجدول 2) لمراقبة انحرافات الضغط.
  4. تحقق من وضع القسطرة – اضغط بلطف على البطن. يشير انحراف الضغط الإيجابي للمريء (Pes) إلى موقع المريء البعيد. ثم اسحب القسطرة ببطء حتى تظهر اهتزازات قلبية على تتبع ال PES (الشكل 1). وهذا يضمن أن القسطرة تقع في الثلث السفلي من المريء.
  5. انتفاخ البالون الأولي – استنشق كل الهواء من البالون. قم بصفر النظام بالضغط الجوي. نفخ البالون إلى الحجم الأولي الموصى به من قبل الشركة المصنعة.
  6. تحسين حجم البالون – قم بتفريغ حجم البالون إلى 0.1 مل ثم نفخه خطوة تدريجيا لإيجاد حجم التعبئة الأمثل الذي يعرف بأنه أصغر حجم يحدث فيه أقصى ΔPes (أفضل V بأفضل حجم). بدلا من ذلك، ابدأ بالبالون مفرغ، ودعه يتوازن مع الضغط المحيط، ثم ينتفخ بزيادات 0.1 مل. بعد كل زيادة، قم بتفريغ البالون والسماح له بإعادة التوازن مع الضغط الجوي لمدة 10 ثوانو19 ثانية، قبل الانتقال إلى الخطوة التالية.
    ملاحظة: هذه خطوة حاسمة، ونوصي بشدة بقراءة التعليمات التفصيلية لهوتز وآخرون 19، موجولي وآخرون 20، ورودولف وآخرون 21. يمكن العثور على ملخص مفصل لأحجام التعبئة الموصى بها وزيادات الحجم في الجدول 2.
  7. قم بإجراء اختبار انسداد – اضغط على زر التثبيت النهائي في جهاز التنفس الصناعي. في المريض السلبي، قم بتطبيق ضغط صدر ثنائي الجانب ببطء وعميق أثناء الانسداد وقياس الزيادات في ضغط مجرى الهواء (Paw) وPE. في المرضى الذين لديهم نشاط تنفس عفوي، قس انخفاض كل من الكف والب خلال الجهد الشهيق التالي في حركة التنفس (مناورة بايدور). (الشكل 1C).
  8. تحقق من المعايرة – قس نسبة ΔPes / ΔPaw وقبل معايرة البالون وموقعه إذا كانت هذه القيمة بين 0.8 و1.2 (النطاق المعتاد لدى البالغين) أو 0.7 و1.3، وهو النطاق المقبول للأطفالفي سن 21.
  9. ابدأ مراقبة Pes – افتح شاشة جهاز التنفس الذي يعرض تسجيلات مستمرة لبيتروليناتات وضغوط القيادة عبر الرئة. يعرف المتغير الأساسي، ΔPes، بأنه الفرق بين ضغط المريء في نهاية الزفير ونهاية الشهيق.
    ملاحظة: إذا لم يكن ΔPes/ΔPaw ضمن النطاق، فقد لا يكون حجم وعمق القسطرة صحيحين22. أعد تقييم حجم ملء البالون وضبط الكمية بزيادات 0.2–0.5 مل أو عدل عمق القسطرة بمقدار ±1–2 سم حسب الحاجة. كرر اختبار الإغلاق بعد كل تعديل حتى تستقر النسبة ضمن النطاق المستهدف.

figure-protocol-1
الشكل 1: تفسير والتحقق من شكل موجة ضغط المريء (Pes) أثناء القياسات. يوضح الشكل الموجات المميزة لضغط مجرى الهواء (كف، أحمر) وضغط المريء (Pes، أصفر) التي تم الحصول عليها أثناء وضع قسطرة Pes ومعايرتها (A): مقارنة بين Pes وPaw أثناء التنفس دون جهد استنشاق ومع جهد نشط. انحراف العضلات المنخفضة أثناء الإلهام يشير إلى جهد استنشاق من المريض. (ب): تحديد تذبذبات القلب (CO) مع تراكب تتبع وقياس بيس بي. التعرف على أول أكسيد الكربون وتمييزه عن التقلبات التنفسية الحقيقية أمر ضروري لتفسير الإشارة بدقة. (ج) تستخدم مناورة بايدور للتحقق من تحديد الموقع الصحيح للقسطرة وملء البالون. خلال التثبيت الزفيري، تتم مقارنة تغيرات الضغط المتزامنة في القفز (ΔPaw) والب (ΔPes). تؤكد نسبة ΔPes إلى ΔPaw بين 0.7 و1.3 (أو 0.8–1.2، انظر المخطوطة) معايرة كافية ووضع البالونات بشكل صحيح عند الأطفال. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

2. التقييم السريري للجهد التنفسي

  1. جهز المريض - تأكد من رؤية جيدة للصدر والبطن. تصحيح العوامل القابلة للعكس مثل انسداد مجرى التنفس، الحمى، أو الاضطراب.
  2. راقب نمط التنفس - قيم الإيقاع، العمق، الحركات المتناقضة، وتزامن الجهاز خلال عدة أنفاس متتالية.
  3. افحص استخدام العضلات الإضافية – أثناء الشهيق، ابحث عن انكشافات بين الأضلاع أو تحت الضلعية أو فوق القص (حركات الجلد للداخل)، وصوت عالي مسموع (سترايدور)، وتوسع الأنف (حركة فتحتي الأنف للخارج)، وتنشيط عضلات الرقبة.
  4. جهد الدرجة – صنف الانسحابات كخفيفة أو متوسطة أو شديدة من الناحية الذاتية، والستريدرز كخفيفة (عند الاضطراب) أو شديدة (أثناء الراحة).
  5. أعد التقييم والتوثيق – كرر هذا التقييم بانتظام
    ملاحظة: اختياريا استخدام درجة جهد التنفس المعتمدة، والتي تتضمن الانحطافات، والصوت، والمفارقة النبضية23.

3. النشاط الكهربائي للحجاب الحاجز (EAdi)

  1. التحضيرات – تقدير عمق إدخال القسطرة الأولي باستخدام صيغة NEX المعدلة (أنف-أذن-زيفويد)، مع تطبيق المعادلات المحددة والجدول المرجعي لوضع الفم أو الأنف المرفق مع كل حجم قسطرة.
    ملاحظة: ستحتاج إلى قسطرة EAdi وجهاز تنفس صناعي متوافق مع قدرة مراقبة EAdi.
  2. أدخل القسطرة ووضعها – ضع قسطرة الأنف المعدة أو القسطرة المائية المائية في المريء. راقب سعة EAdi في جهاز التنفس الصناعي. تقدم أو سحب القسطرة حتى يتم الحصول على أقصى سعة EAdi.
  3. تحقق من الموقع الصحيح – افتح أداة تحديد موقع القسطرة في جهاز التنفس الصناعي. حرك القسطرة للأعلى أو الأسفل حتى تظهر أعلى سعات إشارات تخطيط العضلات الكهربائي للحجاب الحاجز (اللون البنفسجي على التتبعات) في الرسلين الأوسطين.
  4. سجل الإشارة – اترك عدة دقائق من التنفس التلقائي المستقر والمستقر. سجل بشكل مستمر شكل الموجة EAdi أثناء نوبة التهوية الميكانيكية.
  5. تحليل المعلمات – تقييم سعة EAdi. افتح شاشة الاتجاه وعرض المتوسطات خلال فترة محددة، عادة من 30 دقيقة إلى 4 ساعات. ارسم خطا افتراضيا عبر أمplitudes ذروة EAdi خلال الإطار الزمني المحدد واستخدم ذلك كقيمة ذروة EAdi متوسطة لتلك الفترة.
    ملاحظة: جهاز التنفس لا يحسب المتوسطات، لذلك لا تتوفر قيم رأس EAdi رسمية للمتوسط. يمكن إجراء التحليل دون اتصال لأغراض البحث.
  6. تقدير كفاءة الأعصاب العضلية (NME) – نفذ مناورة انسداد نهاية الزفير. احسب مؤشر NME بقسمة انخفاض ضغط مجرى الهواء (ΔPaw) على التغير في النشاط الكهربائي (ΔEAdi) خلال نفس الجهد (NME = ΔPaw/ΔEAdi). قم بتسجيل شاشة وقس ΔEAdi كفرق بين الذروة والخط القاعدي. قس ΔPaw كفرق في ضغط مجرى الهواء الأقصى وضغط النهاية الإيجابي (PEEP). يجب على الطبيب حساب النسبة وليس تلقائيا.
  7. قس الفرق بالأجزاء الثانية بين بداية ارتفاع EAdi وذروة السعة (dt) واحسب الفرق في ميكروفولت EAdi بين هاتين النقطتين الزمنيتين. احسب معدل ارتفاع EAdi ك EAdi/dt. تشير هذه القيمة إلى مدى سرعة زيادة تنشيط الجهاز العصبي عند بداية الشهيق.

4. P0.1

  1. تأكد من التنفس التلقائي – تحقق من أن المريض هو من يحفز التنفس (وهو ما يشير إليه جهاز التنفس بلون مختلف على منحنى التدفق أو الضغط) أو أن جهود الشهيق تظهر على الضغط أو موجة التدفق من خلال انحراف سلبي قبل ضغط الدائرة.
  2. إذا لم تكن متأكدا، قم بإجراء مناورة انسداد زفير عن طريق الضغط على زر التثبيت المؤقت في جهاز التنفس وفحص أي انحرافات سلبية على موجة ضغط مجرى الهواء. الانحرافات السلبية الحقيقية تكون على شكل حرف U.
  3. قم بإجراء انسداد زفير – فعل التثبيت الزائري بالضغط على زر التثبيت على جهاز التنفس لمدة لا تقل عن 250 مللي ثانية لمنع تدفق الهواء. تأكد من التقاط جهد استنشاق تلقائي أثناء الإخراج.
  4. القياس P0.1 – تحديد انحراف ضغط مجرى الهواء الأولي. حدد الفرق بين PEEP والضغط السلبي المقاس 100 مللي ثانية بعد بدء الشهيق. كرر ذلك لثلاث أنفاس وقم بمتوسط النتائج.
    ملاحظة: معظم أجهزة التنفس الصناعي تعرض هذا المتغير تلقائيا أو عند طلب ذلك. نشير إلى النقاش حول تفسير القيم.

5. ضغط الإخفاء (POCC)

  1. تأكد من التنفس التلقائي – تحقق من أن المريض يحفز التنفس وأن جهود الشهيق واضحة على موجة الضغط أو التدفق. إذا لم يكن الأمر متأكدا، قم بإجراء مناورة انسداد زفير وتحقق من أي انحرافات سلبية على موجة الضغط
  2. ابدأ تسجيل أشكال موجات جهاز التنفس الصناعي
  3. قم بإجراء انسداد زفيري – ابدأ التوقف عن طريق الضغط على زر التثبيت الزائف في جهاز التنفس لمنع تدفق الهواء. تأكد بصريا أن جهدا استنشاقا تلقائيا يتم التقاطه أثناء الانسداد من خلال البحث عن انحراف سلبي على منحنى ضغط مجرى الهواء. تجنب توجيه المريض لفظيا أو لمسيا لأن الهدف هو التقاط جهد تنفسي يمثل جهد المريض الأساسي.
  4. تحليل التسجيل – حدد أدنى ضغط في مجرى الهواء تم الوصول إليه خلال أول جهد تنفسي بعد بدء مناورة الانسداد (Pmin). احسب Pocc = PEEP – Pmin.
  5. كرر القياس – كرر القياس ثلاث مرات لضمان قابلية التكرار ومتوسط النتائج لأخذ التغيرات الفسيولوجية في الاعتبار.
  6. تقدير ΔPes – استخدم التحويل المعتمد ΔPes = (2/3) × Pocc24
    ملاحظة: قم بتنفيذ مناورات الإغلاق فقط لدى المرضى المستقرين ديناميكيا دمويا. تجنب ذلك في حالة نقص الأكسجة الشديد، أو حبس الهواء، أو الضغط العالي داخل الجمجمة، أو عند حدوث عدم تزامن بين المريض وجهاز التنفس الصناعي. حافظ على الإغلاق قصيرا وقم بالإجهاض فورا إذا حدث فقدان تشبع أو بطء القلب أو ضيق. المراقبة المستمرة للقلب والجهاز التنفسي ضرورية.

6. مؤشر عضلات الضغط (PMI)

  1. تأكد من التنفس التلقائي – تحقق من أن المريض يحفز التنفس وأن جهود الشهيق واضحة على موجة الضغط أو التدفق. إذا لم يكن الأمر مؤكدا، قم بإجراء مناورة انسداد زفير وتحقق من وجود أي انحرافات سلبية على موجة الضغط.
  2. ابدأ تسجيل أشكال موجات جهاز التنفس الصناعي
  3. قم بإجراء التثبيت النفسي – ابدأ انسداد مجرى الهواء الشهيق لفترة قصيرة (≤ 2-3 ثوان) أثناء التنفس الذي يحفز المريض. راقب ارتفاع ضغط مجرى الهواء فوق PIP يليه هضبة مستقرة (Pplat). تجنب الحفاظ على التثبيت لأكثر من 3 ثوان لمنع تنشيط عضلات الزفير أو البطن.
  4. تقييم صلاحية المناورة – يظهر تتبع PMI الصحيح انتقالا سريعا من PIP إلى Pplat، يليه مرحلة هضبة ثابتة تستمر على الأقل من 1 إلى 2 ثانية. إذا بقي الهضبة تحت PIP، فإن المناورة تشير إلى أن الجهد الشهيق منخفض أو غير موجود بشكل ثابت طوال الشه، وPMI = 0. إذا لم تحقق المناورة هضبة مرئية، تعتبر غير صالحة. غالبا ما تلاحظ اهتزازات القلب طوال مناورة التثبيت.
  5. احسب مؤشر PMI وكرر – احسب مؤشر PMI باستخدام الصيغة: PMI = Pplat – PIP. كرر المناورة على الأقل ثلاث مرات وأبلغ عن متوسط التجارب المقبولة تقنيا (الشكل 2).

figure-protocol-2
الشكل 2: قياس مؤشر ضغط العضلات (PMI). يوضح الشكل قياس مؤشر PMI، الذي يقيس جهد العضلات الشهيقية أثناء التهوية المساعدة أو التلقائية. عند بدء التثبيت الشهيق، يرتفع شكل موجة ضغط مجرى الهواء (Paw) فوق ذروة الضغط الشهيق (PIP) ويصل في النهاية إلى هضبة جديدة (Pplat). عندما يكون هناك جهد شهيق تلقائي، يكون هذا الارتفاع ناتجا عن استرخاء عضلات التنفس. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

7. الضغط النفسي الأقصى (MIP)

  1. تأكد من التنفس التلقائي – تحقق من أن المريض يحفز التنفس وأن جهود الشهيق واضحة على موجة الضغط أو التدفق. إذا لم يكن الأمر مؤكدا، قم بإجراء مناورة انسداد زفير وتحقق من وجود أي انحرافات سلبية على موجة الضغط.
  2. ابدأ تسجيل أشكال موجات جهاز التنفس الصناعي
  3. جهز المريض وجهاز التنفس أو المراقبة – تأكد من أن المريض مستقر ديناميكيا دمويا ومتأكسج بشكل كاف من خلال مراقبة العلامات الحيوية. إذا تم استخدام شاشة مستقلة، تأكد من أن محول الضغط صفر عند الضغط المحيط. ابدأ بتسجيل ضغط مجرى الهواء.
  4. المرضى المتعاونون – ابدأوا مناورة انسداد مجرى الهواء بالضغط على زر التثبيت الهوائي في جهاز التنفس الصناعي. وجه المريض لأداء أقصى إلهام قوي وأقصى قدر أثناء هذه المناورة. حافظ على الإغلاق حتى يصل الجهد. قدم التشجيع اللفظي لضمان بذل أقصى جهد.
  5. المرضى غير المتعاونين أو المخدرين – ابدأوا بانتظار زفير طويل الأمد (حتى 8 محاولات تلقائية أو حد أقصى 12 ثانيةو25). راقب الانحرافات السلبية في موجة ضغط مجرى الهواء المقابلة لجهود الشهيق التلقائية (انظر أعلاه).
  6. قياس وتكرار – سجل أكبر ضغط سلبي تم تحقيقه أثناء المناورة. على عكس Pocc، لا تتوافق هذه القيمة بالضرورة مع الجهد الشهيق الأول بعد بدء الإخراج، حيث قد تصل الجهود اللاحقة داخل نفس القابضة إلى سعات أكبر. كرر العملية على الأقل ثلاث مرات، مما يسمح بتعافي قصير بين المناورات، وأبلغ عن أعلى قيمة قابلة للتكرار كقيمة MIP للمريض (الشكل 3).
    ملاحظة: يشار إلى MIP أيضا باسم PiMax أو القوة النفسية السلبية (NIF)

figure-protocol-3
الشكل 3: قياس P0.1 وPOCC وMIP خلال فترة التوقف النهائي. يتم عرض موجة ضغط مجرى الهواء (Paw) أثناء التثبيت النهائي للزفير. (يسار) يتم قياس P0.1 وPocc خلال أول جهد شهيق للحضنة. يمثل P0.1 انخفاض ضغط مجرى الهواء بعد 100 مللي ثانية من بدء الجهد الشهيق، وPocc هو أقصى ضغط سلبي يتم الوصول إليه خلال نفس الجهد. (يمين) يتم تحديد MIP (أقصى ضغط شهيق) كأكبر انحراف سلبي للضغط بين جميع الجهود الشهيقية المسجلة خلال التثبيت الشهيق. لاحظ الزيادة الطفيفة في ضغط الزفير التي تحدث بعد انسداد التنفس الثاني، حيث قد يكون ذلك نتيجة تنشيط عضلات التنفس. إذا كان نشاط عضلات الزفير مشتبها به سريريا أو تم تأكيد وجوده، يجب أن يحافظ كل حساب MIP على قيمة PEEP كضغط زفير أساسي يحسب عليه التغير في الضغط. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

8. الموجات فوق الصوتية للحجاب الحاجز26

ملاحظة: هناك حاجة إلى معدات خاصة: نظام الموجات فوق الصوتية بقدرة الوضع M، ومسبار خطي عالي الدقة (6–13 ميجاهرتز) لقياس سمك الحجاب الحاجز، ومسبار منخفض التردد منحنية أو مصفوفة طور (2–5 ميجاهرتز) لتقييم الرحلات.

  1. تحديد الحجاب الحاجز - وضع المريض مستلقيا أو شبه مستلق. ضع الجل وضع المسبار الخطي في المنطقة اليمنى من الزاوية (الفضاء بين الأضلاع التاسع والعاشر، خط منتصف الإبط) مع توجيه علامة الاتجاه إلى الجمجمة. قم بتدوير المجس بشكل مواز للأضلاع (مع علامة التوجيه نحو ظهر المريض) وانزلق باتجاه الذيل حتى يتم رؤية الكبد. حرك أحد الفراغات بين الأضلاع القحفية لتحديد موقع الحجاب الحاجز بين الخطين الجنبية والبريتونية.
  2. تحسين الصورة – ضبط العمق والتركيز والكسب لتعظيم تصور الغشاء والبريتونيوم. ضع المجس عموديا على جدار الصدر لتقليل خطأ الزاوية. حدد موضع المجس على الجلد للحفاظ على التناسق أثناء القياسات التسلسلية.
  3. قياس سمك الحجاب الحاجز (DT) – تجميد صورة ثنائية الأبعاد عند نهاية الزفير. قس سمك الحجاب الحاجز النهائي (DTee) العمودي على الخطوط الجنبية والبريتونية، مع استثناء الخطوط نفسها، بحيث تكون المسافة المقاسة مشابهة لما هو موضح في الشكل 4. سجل القيمة بالمليمترات.
  4. قياس نسبة تثخين الحجاب الحاجز (DTF) – ينطبق فقط على المرضى الذين يتنفسون تلقائيا. فعل وضع M بسرعة مسح بطيئة ومحاذاة خط وضع M فوق الحجاب الحاجز. سجل عدة أنفاس، وجمد الصورة، وقس سماكة نهاية التنفس (DTee) ونهاية الشهيق (DTei) بحيث تكون المسافات المقاسة مشابهة لما هو موضح في الشكل 5. احسب DTF (٪) = [(DTei – DTee) / DTee] × 100.
  5. قياس انحراف الحجاب الحاجز (DE) – التحول إلى مسبار منحني أو مصفوفة طورية. ضع المجس تحت الضلعي في خط منتصف الترقوة مع توجيه علامة الاتجاه نحو القمجمة وتصور الحجاب الحاجز باستخدام وضع B. تفعيل وضع M وضع خط وضع M على طول مسار حركة الحجاب الحاجز. قس الانحراف الرأسي من خط الأساس عند نهاية التنفس إلى الذروة عند نهاية التنفس بالمليمترات.
    ملاحظة: الاستنزاف لا يكون ذا قيمة إلا عندما يكون المريض (مؤقتا) غير مدعوم ويتنفس تلقائيا، حيث أن الاستنشاق السلبي للرئتين من المحتمل أن يؤدي إلى حركة الذيل للحجاب الحاجز أيضا.

figure-protocol-4
الشكل 4: قياس سمك الحجاب الحاجز (DT) بالموجات فوق الصوتية عند نهاية التنفس. (أ) صورة الموجات فوق الصوتية بوضع B لشفم النصف الأيمن عند نهاية التنفس. يتصور الحجاب الحاجز كبنية طبقية بين الغشية الجنبية والبريتونية (الأسهم البيضاء العلوية والسفلية على التوالي). المسافة بين الخطين الصدىيين تمثل سمك الحجاب الحاجز (DT). (ب) رؤية مكبرة لنفس المنطقة أي النصف الأيمن عند نهاية الزفير، مع إبراز الموقع الصحيح لكاليبرات القياس (باللون الأحمر). يجب وضع الكاليبر ضمن الحدود الساطعة الصدى للطبقتين الجنبية والبريتونية لضمان القياسات الدقيقة. DT = سمك الحجاب الحاجز؛  يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-protocol-5
الشكل 5: تقييم الموجات فوق الصوتية في وضع M لنسبة تثخين الحجاب الحاجز (DTF). (أ) صورة في وضع B تظهر النصف الأيمن من الشفط العظيم. الخط الرأسي (المشار إليه بالسهم الأبيض) يمثل مؤشر وضع M الموضوع بشكل عمودي فوق الحجاب الحاجز. يعرض القسم أدناه تتبع وضع M المقابل، حيث يتم تصور حركة الحجاب الحاجز وتغيره في سماكته طوال دورة التنفس في الوقت الحقيقي. (ب) عرض مكبر لتتبع وضع M مع تسليط الضوء على سمك الحجاب الحاجز عند نهاية التنفس (الكاليبر الأزرق) وعند الشهيق النهائي (الكاليبر الأحمر). DTF = نسبة تكثيف الحجاب الحاجز. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

بيس

في الأطفال، تتراوح قيم ΔPes النموذجية أثناء التهوية المساعدة بين 4–18 سمس H₂O. تشير ΔPes < 4–5 سمس حزم إلى انخفاض الجهد الشهيق أو احتمال زيادة في المساعدة، بينما تشير ΔPs > 14–18 سمس H₂O إلى جهد مفرط أو عدم تزامن المريض مع جهاز التنفس27,28.

يتم تأكيد تحديد الموقع الدقيق بوجود تذبذبات قلبية على ضغط المريء (Pes) وانحراف الموجات المستقر المتزامنة مع التنفس ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

أظهرت الأدلة الحديثة إمكانية التخفيف من خلل الحجاب الحاجز لدى الأطفال الذين يتم التهوية الميكانيكية من خلال معايرة الجهد الشهيق. نتيجة لذلك، يحتاج المعالج إلى أدوات سهلة الاستخدام ودقيقة لقياس الجهد واتخاذ قرارات مستنيرة. على الرغم من إمكانية اتباع نهج سريري منظم بجانب السرير لتقييم الجهد الشهيري بصريا لدى الأطفال الذين تم التنفس الصناعي، إلا أنه لا يوفر معايير كمية ويجب استخدامه فقط لتكمل القياسات الفسيولوجية الموضوعية.

يمكن لقياس العضلات العضلية المري...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

جميع المؤلفين يبلغون عن عدم وجود تضارب في المصالح

شكر وتقدير

التمويل: الدكتور توم شيبينز مدعوم من مؤسسة أبحاث فلاندرز

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
NAVA catheterGetingeالنشاط الكهربائي للحجاب الحاجز
NaCl 0,9% أيالنشاط الكهربائي للحجاب الحاجزيتم غمر قسطرة NAVA في محلول ملحي طبيعي قبل الإدخال
EAdi تسجيل البيانات البرمجيةGetingeالنشاط الكهربائي للحجاب الحاجزيمكن توفير برنامج ServoTracker من قبل Getinge
جهاز التنفس الصناعي المتوافق مع NAVAGetingeالنشاط الكهربائي للحجاب الحاجز
قسطرة NutriVent 14frSIDAMقياس الضغط المريئيفقط للأطفال الأكبر
قسطرة مريئية 6fr، 7fr، 8frAveaقياس الضغط المريئي
قسطرة مريئية 5frCooperقياس الضغط المريئي
محول الضغط أيقياس الضغط المريئييمكن دمجه في جهاز مراقبة عادي أو جهاز مستقل (مثل FluxMed، MBMed، الأرجنتين) 
موصل luer lock ثلاثي الاتجاهاتأيقياس الضغط المريئي
جل معقمأيقياس الضغط المريئيتشحيم البالون المريئي قبل الإدخال
محاريث لتضخيم البالونأيقياس الضغط المريئيتاريخيًا، كانت تستخدم المحارير الزجاجية. في الوقت الحاضر، يتم استخدام المحارير البلاستيكية التقليدية التي تستخدم لمرة واحدة. يفضل الحجم الصغير (2-3 مل) للبالونات للأطفال. لاستخدام البالغين، يتم استخدام محاريث 10 مل.
برنامج تحليل البياناتأيقياس الضغط المريئيمثل FluxView (MBMed، الأرجنتين)
مجموعة تمديد luer-lock جامدةأيقياس الضغط المريئي
جهاز الموجات فوق الصوتيةأيتصوير الحجاب الحاجز بالموجات فوق الصوتيةيلزم قدرات M-mode
مسبار خطي عالي الدقة (6–13 ميجاهرتز) أيتصوير الحجاب الحاجز بالموجات فوق الصوتية
مسبار منحني منخفض التردد أو مسبار مصفوفة طورية (2–5 ميجاهرتز)أيتصوير الحجاب الحاجز بالموجات فوق الصوتية

المراجع

  1. Brochard, L., Slutsky, A., Pesenti, A. Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 195, 438-442 (2017).
  2. Goligher, E. C., et al. Evolution of diaphragm thickness during mechanical ventilation: impact of inspiratory effort. Am J Respir Crit Care Med. 192, 1080-1088 (2015).
  3. Goligher, E. C., et al. Lung- and diaphragm-protective ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 202, 950-961 (2020).
  4. Knisely, A. S., Leal, S. M., Singer, D. B. Abnormalities of diaphragmatic muscle in neonates with ventilated lungs. J Pediatr. 113, 1074-1077 (1988).
  5. Heunks, L., Doorduin, J., van der Hoeven, J. G. Monitoring and preventing diaphragm injury. Curr Opin Crit Care. 21, 34-41 (2015).
  6. Hooijman, P. E., et al. Diaphragm muscle fiber weakness and ubiquitin-proteasome activation in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 191, 1126-1138 (2015).
  7. Goligher, E. C. Myotrauma in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 45, 881-884 (2019).
  8. Valverde Montoro, D., et al. Ultrasound assessment of ventilator-induced diaphragmatic dysfunction in mechanically ventilated pediatric patients. Paediatr Respir Rev. 40, 58-64 (2021).
  9. Yao, Y., et al. Association of diaphragmatic dysfunction with duration of mechanical ventilation in pediatric intensive care: a prospective cohort study. BMC Pediatr. 24, 607 (2024).
  10. Yoshida, T., Grieco, D. L., Brochard, L., Fujino, Y. Patient self-inflicted lung injury and positive end-expiratory pressure for safe spontaneous breathing. Curr Opin Crit Care. 26 (1), 59-65 (2020).
  11. Khemani, R. G., et al. Risk Factors for Pediatric Extubation Failure: The Importance of Respiratory Muscle Strength. Crit Care Med. 45 (8), e798-e805 (2017).
  12. Abu-Sultaneh, S., et al. Executive SHORT ABSTRACT: International Clinical Practice Guidelines for Pediatric Ventilator Liberation, A Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network Document. Am J Respir Crit Care Med. 207 (1), 17-28 (2023).
  13. Khemani, R. G., et al. Randomized Trial of Lung and Diaphragm Protective Ventilation in Children. NEJM Evid. 4 (6), EVIDoa2400360 (2025).
  14. Telias, I., et al. Airway occlusion pressure as an estimate of respiratory drive and inspiratory effort during assisted ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 201, 1086-1098 (2020).
  15. Rudolph, M. W., et al. Airway occlusion pressure and P0.1 to estimate inspiratory effort and respiratory drive in ventilated children. Pediatr Crit Care Med. 26, e498-e506 (2025).
  16. Natalini, G., et al. Non-invasive assessment of respiratory muscle activity during pressure support ventilation. J Clin Monit Comput. 35, 913-921 (2021).
  17. De Meyer, G. R., et al. Relationship between esophageal pressure and diaphragm thickening fraction in sedated children. Pediatr Crit Care Med. 24, 652-661 (2023).
  18. Khemani, R. G., et al. Risk factors for pediatric extubation failure: The importance of respiratory muscle strength. Crit Care Med. 45 (8), e798-e805 (2017).
  19. Hotz, J. C., Sodetani, C. T., Van Steenbergen, J. V., Khemani, R. G., Deakers, T. W., et al. Measurements obtained from esophageal balloon catheters are affected by the esophageal balloon filling volume in children with ARDS. Respir Care. 63 (2), 177-186 (2018).
  20. Mojoli, F., Iotti, G. A., Torriglia, F., et al. In vivo calibration of esophageal pressure in the mechanically ventilated patient makes measurements reliable. Crit Care. 20 (1), (2016).
  21. Rudolph, M. W., Koopman, A. A., Blokpoel, R. G. T., Kneyber, M. C. J. Evaluation of Optimal Esophageal Catheter Balloon Inflation Volume in Mechanically Ventilated Children. Respir Care. 69 (3), 325-332 (2024).
  22. Sun, X. M., et al. Use of esophageal balloon pressure-volume curve analysis to determine esophageal wall elastance and calibrate raw esophageal pressure: a bench experiment and clinical study. BMC Anesthesiol. 18 (1), 21 (2018).
  23. Shein, S. L., Hotz, J., Khemani, R. G. Derivation and Validation of an Objective Effort of Breathing Score in Critically Ill Children. Pediatric Critical Care Medicine. 20 (1), E15-E22 (2019).
  24. Ito, Y., et al. Estimation of inspiratory effort using airway occlusion maneuvers in ventilated children: a secondary analysis of an ongoing randomized trial testing a lung and diaphragm protective ventilation strategy. Crit Care. 27 (1), 466 (2023).
  25. Harikumar, G., Moxham, J., Greenough, A., Rafferty, G. F. Measurement of maximal inspiratory pressure in ventilated children. Pediatr Pulmonol. 43 (11), 1085-1091 (2008).
  26. Bellissimo, C. A., Morris, I. S., Wong, J., Goligher, E. C. Measuring Diaphragm Thickness and Function Using Point-of-Care Ultrasound. J Vis Exp. (201), e65431 (2023).
  27. Vaporidi, K., et al. Esophageal and transdiaphragmatic pressure swings as indices of inspiratory effort. Respir Physiol Neurobiol. 284, 103561 (2021).
  28. Carteaux, G., et al. Bedside adjustment of proportional assist ventilation to target a predefined range of respiratory effort. Crit Care Med. 41 (9), 2125-2132 (2013).
  29. Khemani, R. G., et al. Pediatric extubation readiness tests should not use pressure support. Intensive Care Med. 42 (8), 1214-1222 (2016).
  30. Willis, B. C., et al. Pressure-rate products and phase angles in children on minimal support ventilation and after extubation. Intensive Care Med. 31, 1700-1705 (2005).
  31. Eachempati, S. R. Minimally invasive and noninvasive diagnosis and therapy in critically ill and injured patients. Arch Surg. 134, 1189 (1999).
  32. Tonelli, R., et al. Assessing inspiratory drive and effort in critically ill patients at the bedside. Crit Care. 29, 339 (2025).
  33. Emeriaud, G., et al. Evolution of inspiratory diaphragm activity in children over the course of the PICU stay. Intensive Care Med. 40, 1718-1726 (2014).
  34. Kallio, M., et al. Electrical activity of the diaphragm during neurally adjusted ventilatory assist in pediatric patients. Pediatr Pulmonol. 50, 925-931 (2015).
  35. Plante, V., et al. Elevated diaphragmatic tonic activity in PICU patients. Pediatr Crit Care Med. 24, 447-457 (2023).
  36. Kyogoku, M., et al. Direction and magnitude of change in plateau pressure during inspiratory holds. Crit Care Med. 49, 517-526 (2021).
  37. Pavez, N., Damiani, L. F. Inspiratory and expiratory pause during pressure support ventilation. Med Intensiva. 46, 213-216 (2022).
  38. Duyndam, A., et al. Reference values of diaphragmatic dimensions in healthy children aged 0-8 years. Eur J Pediatr. 182, 2577-2589 (2023).
  39. Johnson, R. W., et al. Muscle atrophy in mechanically ventilated critically ill children. PLoS One. 13, e0207720 (2018).
  40. Gao, Y., et al. Accuracy of lung and diaphragm ultrasound in predicting infant weaning outcomes. Front Pediatr. 11, 1211306 (2023).
  41. Shimatani, T., et al. Fundamental concepts and latest evidence for esophageal pressure monitoring. J Intensive Care. 11, 22 (2023).
  42. Sinderby, C., et al. Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure. Nat Med. 5, 1433-1436 (1999).
  43. Barwing, J., et al. Evaluation of catheter positioning for neurally adjusted ventilatory assist. Intensive Care Med. 35, 1809-1814 (2009).
  44. Bellani, G., et al. Estimation of patient inspiratory effort from diaphragm electrical activity. Crit Care Med. 41, 1483-1491 (2013).
  45. Essouri, S., et al. Relationship between diaphragmatic electrical activity and esophageal pressure monitoring in children. Pediatr Crit Care Med. 20, e319-e325 (2019).
  46. Crulli, B., et al. Evolution of inspiratory muscle function in children during mechanical ventilation. Crit Care. 25, 1-10 (2021).
  47. Koopman, A. A., et al. Surface electromyography to quantify neuro-respiratory drive in mechanically ventilated children. Respir Res. 24, 77 (2023).
  48. Manczur, T. I., et al. Assessment of respiratory drive and muscle function in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 1, 124-126 (2000).
  49. Eito, Y., et al. Estimation of inspiratory effort using airway occlusion maneuvers in ventilated children: a secondary analysis of an ongoing randomized trial testing a lung and diaphragm protective ventilation strategy. Crit Care. 27 (1), 466 (2023).
  50. Foti, G., et al. End-inspiratory airway occlusion method to assess inspiratory muscle pressure. Am J Respir Crit Care Med. 156, 1210-1216 (1997).
  51. DiNino, E., et al. Diaphragm ultrasound as a predictor of successful extubation. Thorax. 69, 431-435 (2014).
  52. Sanchez De Toledo, J., et al. Diagnosis of abnormal diaphragm motion after cardiothoracic surgery. Congenit Heart Dis. 5, 565-572 (2010).
  53. Kopp, W., et al. Impact of preintubation noninvasive ventilation in pediatric ARDS. Crit Care Med. 49, 816-827 (2021).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.