تُظهر هذه الدراسة التي شملت 187 مولوداً حديثاً (خداجى وبكامل مدة الحمل) أن التدوير المنهجي بين الشوكات الأنفية والأقنعة يقلل من الإصابات الأنفية المتوسطة إلى الشديدة بنسبة 60% دون المساس بالفعالية التنفسية. كما تعمل هذه الاستراتيجية على تحسين الأكسجة وتقليل مدة استخدام ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر مقارنة باستخدام واجهة واحدة بشكل مستمر.
مقالة بحثية
مقارنة بين ثلاث واجهات للتهوية غير الباضعة لدى حديثي الولادة الخدج وبتمام الحمل: دراسة أترابية استعادية
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تعد التهوية غير الغازية (NIV) هي نمط الدعم الأساسي لضيق التنفس لدى حديثي الولادة؛ ومع ذلك، لا تزال إصابات الأنف من المضاعفات الشائعة. ولا تزال استراتيجية الواجهة المثلى لتقليل إصابة الأنف مع الحفاظ على الفعالية التنفسية غير مؤكدة. قارنت هذه الدراسة الأترابية الاسترجاعية التي شملت 187 من حديثي الولادة بين ثلاث استراتيجيات للواجهة: الشوكات الأنفية (n = 63)، والقناع الأنفي (n = 61)، وبروتوكول التناوب بين الشوكات والقناع (n = 63). شملت النتائج الأولية فشل التهوية غير الغازية وشدة إصابة الأنف. كانت معدلات فشل التهوية غير الغازية متقاربة بين المجموعات (p = 0.72)؛ ومع ذلك، أظهرت مجموعة التناوب انخفاضاً ملحوظاً في إصابات الأنف المتوسطة إلى الشديدة (9.5%) مقارنة بالشوكات المستمرة (23.8%، p = 0.03) والأقنعة المستمرة (18.0%، p = 0.19). علاوة على ذلك، ارتبطت استراتيجية التناوب بتحسن ملحوظ في الأكسجة وفترات زمنية وسيطة أقصر لضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) (15 مقابل 18 مقابل 20 h، p = 0.04). إن التدوير المنهجي للواجهة كل 2–4 h يقلل من الإصابات علاجيّة المنشأ دون المساس بالفعالية، ويجب دمجه في الرعاية القياسية لحديثي الولادة.
المقدمة
لا تزال إصابة الأنف تمثل مضاعفة علاجية المنشأ كبيرة ناتجة عن التهوية غير الغازية (NIV) لحديثي الولادة، حيث أُبلغ عن معدلات حدوث تصل إلى 90%1. لقد أحدثت التهوية غير الغازية ثورة في الرعاية التنفسية لحديثي الولادة على مدى العقدين الماضيين، وأصبحت النهج الأولي المفضل لدعم التنفس لدى الرضع المبتسرين والمكتملين2,3. وكان التحول من التهوية الميكانيكية الغازية إلى استراتيجيات NIV مدفوعاً بأدلة مقنعة تثبت انخفاض معدلات خلل التنسج القصبوي الرئوي، وتقصير مدة الإقامة في المستشفى، وتحسين نتائج النمو العصبي4. وتوصي الإرشادات الحالية الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال والإرشادات التوافقية الأوروبية باستخدام ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) كعلاج خط أول لمتلازمة الضائقة التنفسية، مع تراوح معدلات فشل NIV بين 25%–40%، اعتماداً على العمر الحملي والاعتلال المرضي الأساسي5,6.
وعلى الرغم من هذه التطورات، لا تزال الواجهة الأمثل لتقديم التهوية غير الغازية (NIV) محل جدل. وقد فشلت المراجعات المنهجية الأخيرة في إثبات تفوق واضح لأي نوع واحد من الواجهات، رغم أن الدراسات الفردية تشير إلى فوائد محتملة لنهج محددة في مجموعات سكانية مختارة7,8. وقد أدى التباين في تصميمات الدراسات، ومجموعات المرضى، ومقاييس النتائج إلى الحد من القدرة على استخلاص استنتاجات نهائية فيما يتعلق باختيار الواجهة.
تُستخدم الشوكات الأنفية على نطاق واسع نظراً لقدرتها الموثوقة على توصيل الضغط؛ ومع ذلك، فإن هيكلها الصلب غالباً ما يؤدي إلى تكوين نقاط ضغط مركزة عند الحاجز الأنفي والعمود الأنفي9,10,11. وفي المقابل، تعمل الأقنعة الأنفية على توزيع الضغط على مساحة أكبر، ولكنها قد تسبب تحديات مثل زيادة تسرب الغاز وتغير الضغط12,13,14,15.
يهدف مفهوم تدوير الواجهة إلى الجمع بين مزايا كلا النظامين. وتشير الدراسات الأولية إلى أن بروتوكولات التدوير الممنهجة يمكن أن تقلل من معدلات الإصابة16,17. تتناول هذه الدراسة غياب المقارنات المباشرة عبر مجموعة واسعة من حديثي الولادة الخدج وبدء الولادة في موعدها، مع تسليط الضوء بشكل خاص على الرضع ذوي الوزن المنخفض للغاية عند الولادة، الذين يواجهون أعلى درجات الخطورة بسبب هشاشة الجلد والحاجة إلى تهوية غير غزوية (NIV) لفترات طويلة18,19,20. ومن خلال تقييم هذه الاستراتيجيات، يوفر هذا البحث إطاراً للإدارة الاستباقية للواجهة، مما يوجه عملية اتخاذ القرار السريري لتحقيق التوازن بين الفعالية التنفسية والوقاية من الإصابات علاجية المنشأ. ويُفترض أن الآليات الفسيولوجية الكامنة تتضمن تقليلاً في شلالات الالتهاب الموضعية وتحسيناً في تروية الأنسجة؛ ومع ذلك، فإن هذه الآليات تتطلب مزيداً من التحقق21.
هدفت هذه الدراسة إلى مقارنة معدل حدوث وإصابات الأنف وشدتها بين ثلاث استراتيجيات لواجهة التنفس؛ وتقييم التأثير على مؤشرات التنفس والعلامات الالتهابية؛ واختبار ما إذا كان تدوير واجهة التنفس يحسن تبادل الغازات via محفزات ميكانيكية متنوعة؛ وتحديد المتنبئات بنجاح التهوية غير الغازية (NIV) عبر مناهج مختلفة لواجهة التنفس.
البروتوكول
أُجريت هذه الدراسة وفقًا لمبادئ إعلان هلسنكي. وقد حصلت الدراسة على الموافقة الأخلاقية من مجلس المراجعة المؤسسية في المستشفى الأول التابع لجامعة شيامن (رقم الموافقة [2025] KYLSZ (049)) قبل البدء في جمع البيانات. واستُخدمت نماذج استخراج بيانات مجهولة الهوية للحفاظ على سرية المرضى. ونظرًا للطبيعة الاسترجاعية لهذه الدراسة، فقد أعفت لجنة الأخلاقيات من شرط الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة.
معايير الاشتمال. كان حديثو الولادة الذين أدخلوا إلى المنشأة بين عامي 2020 و2024 مؤهلين للاشتمال إذا كان عمرهم الحملي ≥24 أسبوعاً، واحتجوا إلى تهوية غير باضعة (NIV) خلال أول 72 h من الحياة، وأظهروا ضائقة تنفسية تم تحديدها من خلال العلامات السريرية، بما في ذلك معدل تنفس >60 breaths/min، أو الأنين، أو درجة Silverman–Anderson ≥3. شملت الدراسة عمداً الرضع الخدج للغاية (24 أسبوعاً) والرضع ذوي الوزن المنخفض للغاية عند الولادة (<1,000 g) لتعكس النطاق السريري الكامل لتطبيق NIV.
معايير الاستبعاد. تم استبعاد الرضع الذين يعانون من تشوهات جسيمة في الوجه والجمجمة أو أولئك الذين يتطلب وضعهم تنبيبًا فوريًا.
1. فحص وتحضير الأشخاص المشاركين
تم البحث في قاعدة البيانات الطبية الإلكترونية عن حديثي الولادة الذين أُدخلوا المستشفى بين عامي 2020 و2024 وكان عمرهم الحملي ≥24 أسبوعًا واحتاجوا إلى تهوية غير بضعية (NIV) خلال أول 72 ساعة من العمر. تم تحديد الضائقة التنفسية بناءً على العلامات السريرية، بما في ذلك معدل تنفس >60/min، أو الأنين، أو درجة سيلفرمان-أندرسون ≥3. استُبعد الرضع الذين يعانون من تشوهات قحفية وجهية كبرى أو أولئك الذين تطلبت حالتهم التنبيب الفوري. وكان إدراج الرضع الخدج للغاية (24 أسبوعًا) والرضع ذوي الوزن المنخفض للغاية عند الولادة (<1,000 g) مقصودًا ليعكس النطاق السريري الكامل لتطبيق التهوية غير البضعية في الوحدة.
2. تطبيق واجهة التهوية غير الاجتياحية
تم تحديد الحجم المناسب للواجهة باستخدام دليل قياس مُعاير لتقييم المسافة العمودية للأنف وقطر فتحة الأنف. نُظف الجلد وجُفف، ثم تم وضع حاجز رقيق من الغرويات المائية (hydrocolloid). قُصّ الحاجز على شكل حرف "H" بالنسبة للشوكات الأنفية، أو على شكل "قلب معكوس" بالنسبة للأقنعة الأنفية. بعد ذلك، وُضعت الواجهة وثُبتت باستخدام نظام التثبيت، مع تعديل أحزمة الفيلكرو (Velcro) للسماح بترك مسافة تعادل عرض إصبع واحد لمنع الضغط المفرط.
أُجري تدوير الواجهة كل 2–4 h للمجموعة المتبادلة. وقد تم تحديد التوقيت ضمن هذه الفترة بشكل فردي بناءً على التقييم السريري، وبالتزامن مع الرعاية العنقودية الروتينية لتقليل المناولة غير الضرورية وعدم الاستقرار الفسيولوجي. وقد أعطى هذا النهج الأولوية لراحة الرضيع، والاستقرار أثناء المناولة، والحفاظ على سلامة جلد الأنف، وفقاً لما تم تقييمه عند نقاط الفحص البصري.
خلال كل عملية تبديل للواجهة، تم توفير فترة لتخفيف الضغط لمدة 5 min عن طريق إعطاء الأكسجين عبر قنية منخفضة التدفق وضعت على ارتفاع 1–2 cm فوق فتحتي الأنف.
3. نقاط التحقق والمراقبة البصرية
ضمنت نقاط التحقق البصرية عدم تلامس الشوكات الأنفية مع قاعدة الأنف وعدم ضغط القناع الأنفي على العينين. تمت مراقبة المرضى لتحقيق الاستقرار السريري، بما في ذلك خفض معدل التنفس والحفاظ على تشبع الأكسجين بين 91%–95%. تم الحصول على عينات غازات الدم عند نقطة الأساس وفي الساعات 2 و6 و12 و24 بعد البدء لقياس pH (قوة الهيدروجينية)، والضغط الجزئي للأكسجين الشرياني (PaO₂)، والضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون الشرياني (PaCO₂). تضمنت النتائج الأولية فشل التهوية غير الغازية NIV (التنبيب خلال 72 h) وشدة الإصابة الأنفية.
4. تحليل البيانات بعد الإجراء
أُجريت جميع التحليلات الإحصائية بعد الانتهاء من جمع البيانات السريرية للحفاظ على تسلسل الإجراءات. وأُدخلت المتغيرات الفئوية والمستمرة في برنامج إحصائي لتحليلها. كما تم تقييم التوزيع الطبيعي للبيانات المستمرة باستخدام اختبار Shapiro–Wilk. وقورنت النتائج السريرية عبر مجموعات الواجهة الثلاث باستخدام تحليل التباين ANOVA، أو اختبار Kruskal–Wallis، أو اختبار مربع كاي (chi-square test)، حسبما كان مناسباً. وطُبق تصحيح Bonferroni للمقارنات المتعددة للنتائج الثانوية (معاملات غازات الدم ومؤشرات الالتهاب) لضبط عتبة الدلالة الإحصائية. واستُخدم نموذج الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لتحديد المتنبئات المستقلة للإصابة الأنفية، مع الضبط وفقاً لوزن الولادة ومدة استخدام جهاز CPAP.
النتائج
الخصائص الأساسية والمعلومات الديموغرافية
تألفت مجموعة الدراسة من 187 مولوداً حديث الولادة بمتوسط عمر حمل بلغ 33+2 أسبوعاً (المدى الربيعي [IQR]: 29+4 إلى 34+5) ومتوسط وزن عند الولادة بلغ 881.1 ± 525.7 g (المدى: 580–2050 g). ويعكس إدراج الأطفال الخدج للغاية (<28 أسبوعاً) والأطفال ذوي الوزن المنخفض جداً عند الولادة (<1,500 g) التطبيق السريري الواسع للتهوية غير الغازية (NIV) في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة.
كانت الخصائص الأساسية، بما في ذلك توزيع الرضع الذين كانت أوزانهم عند الولادة <1,000 g، متوازنة بشكل جيد عبر مجموعات التدخل الثلاث (الجدول 1). وأظهر توزيع الأعمار الحملية تكتلاً حول 34+4 weeks (n = 8, 4.3%)، و33+2 weeks (n = 7, 3.7%)، و30+2 weeks (n = 7, 3.7%)، مما يعكس مجموعة تتكون في الغالب من الخدج وذوي الوزن المنخفض جداً عند الولادة. وتنوعت الأسباب الرئيسية للولادة المبكرة بشكل كبير، حيث كانت تسمم الحمل/التشنج الحملي (n = 13, 7.0%)، والولادة المبكرة المهددة (n = 10, 5.4%)، وتمزق الأغشية قبل المخاض (n = 15, 8.0%) هي الأكثر شيوعاً.
كانت الخصائص الأساسية متوازنة بشكل جيد عبر مجموعات التدخل الثلاث (الجدول 1). شهدت مجموعة الشوكة الأنفية تمثيلاً أعلى قليلاً للرضع ذوي الوزن المنخفض للغاية عند الولادة (<1,000 g؛ 38.1% مقابل 32.8% مقابل 33.3%، p = 0.79)، بينما تضمنت المجموعة المتبادلة عدداً أكبر من الرضع المولودين عن طريق العملية القيصرية (76.2% مقابل 68.9% مقابل 66.7%، p = 0.52). كانت درجات أبغار (Apgar scores) عند الدقيقة 1 و5 و10 متقاربة، حيث بلغ وسيط الدرجات 10 عند الدقيقة 10 في جميع المجموعات. وأظهرت التشخيصات التنفسية الأولية توزيعاً مماثلاً، حيث سادت متلازمة الضائقة التنفسية (47.6% للشوكة الأنفية، 49.2% للقناع، 46.0% للمتبادلة).
| خاصية | الشقوق الأنفية (العدد=63) | قناع أنفي (العدد=61) | متناوب (العدد=63) | القيمة الاحتمالية (p-value) |
| العمر الحملي، بالأسابيع | 0.84 | |||
| الوسيط (المدى الربيعي) | 33+1 (29+2, 34+4) | 33+3 (29+5, 34+6) | 33+2 (29+4, 34+5) | |
| <32 أسبوعاً، العدد (%) | 24 (38.1) | 22 (36.1) | 23 (36.5) | |
| وزن الولادة، جم | 0.91 | |||
| المتوسط ± الانحراف المعياري | 865.3 ± 512.4 | 892.7 ± 539.2 | 885.4 ± 528.1 | |
| <1000 جرام، العدد (%) | 24 (38.1) | 20 (32.8) | 21 (33.3) | |
| وضع التسليم | 0.52 | |||
| الولادة القيصرية، العدد (%) | 43 (68.3) | 42 (68.9) | 48 (76.2) | |
| مهبلي، ن (%) | 19 (30.2) | 18 (29.5) | 15 (23.8) | |
| الملقط/الشفط، العدد (%) | 1 (1.6) | 1 (1.6) | 0 (0) | |
| درجات أبغار | ||||
| دقيقة واحدة، الوسيط (المدى الربيعي) | 8 (7, 9) | 9 (8, 9) | 9 (8, 10) | 0.42 |
| 5 دقائق، الوسيط (المدى الربيعي) | 9 (9, 10) | 10 (9, 10) | 10 (9, 10) | 0.67 |
| ١٠ دقائق، الوسيط (المدى الربيعي) | 10 (9, 10) | 10 (10, 10) | 10 (10, 10) | 0.88 |
| التشخيص الأولي | 0.95 | |||
| متلازمة الضائقة التنفسية، العدد (٪) | 30 (47.6) | 30 (49.2) | 29 (46.0) | |
| TTN، العدد (%) | 18 (28.6) | 16 (26.2) | 19 (30.2) | |
| الالتهاب الرئوي، العدد (٪) | 8 (12.7) | 9 (14.8) | 8 (12.7) | |
| أخرى، ن (%) | 7 (11.1) | 6 (9.8) | 7 (11.1) | |
الجدول 1: الخصائص والبيانات الديموغرافية الأساسية. يلخص هذا الجدول الخصائص الأساسية للأمهات وحديثي الولادة، بما في ذلك العمر الحملي، ووزن الولادة، وطريقة الولادة، ودرجات أبغار (Apgar)، والتشخيص التنفسي الأولي عبر مجموعات الشوكات الأنفية، والقناع الأنفي، والمجموعات المتبادلة.
معايير ومدة التهوية
كانت إعدادات CPAP الأولية موحدة عبر جميع المجموعات، بضغوط بدائية تتراوح بين 5–6 cmH₂O. وأظهرت المجموعة التي خضعت للتبديل فطاماً أكثر سرعة، حيث تم خفض الضغط إلى 5 cmH₂O في وسيط زمني قدره 8 أيام (IQR: 6–12) مقارنة بـ 12 يوماً (IQR: 8–16) لمجموعة الشوكات المستمرة و10 أيام (IQR: 7–14) لمجموعات القناع المستمر (p = 0.03).
اختلفت المدة الإجمالية لاستخدام ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) بشكل ملحوظ، حيث احتاجت المجموعة المتبادلة إلى وسيط قدره 15 يوماً (IQR: 6–30.25) مقارنة بـ 20 يوماً (IQR: 8–35) لمجموعة الشوكات و 18 يوماً (IQR: 7–32) لمجموعة القناع (p = 0.04).
كان استخدام الميثيل كسانثين (Methylxanthine) لإدارة انقطاع النفس متقارباً بين المجموعات (69.8% للمجموعات التي استخدمت الشوكات الأنفية prongs؛ 72.1% للقناع mask؛ 68.3% للمجموعة المتناوبة alternating؛ p = 0.89)، حيث كان سترات الكافيين (caffeine citrate) هو العامل الوحيد المستخدم. وكانت نسبة الرضع الذين تطلب الأمر تصعيد دعمهم إلى دعم ثنائي المستوى (bilevel support) هي الأدنى في المجموعة المتناوبة (14.3%) مقارنة بمجموعات الشوكات الأنفية (20.6%) والقناع (18.0%)، على الرغم من أن هذا الفرق لم يصل إلى دلالة إحصائية (p = 0.62) (الجدول 2).
| المؤشر | الشقوق الأنفية | القناع الأنفي | بالتناوب | القيمة الاحتمالية p-value |
| ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) الأولي (cmH2O) | 5.8 ± 0.6 | 5.9 ± 0.5 | 5.8 ± 0.6 | 0.72 |
| أقصى ضغط للمجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) (cmH2O) | 7.2 ± 0.9 | 7.1 ± 0.8 | 6.9 ± 0.7 | 0.14 |
| وقت الفطام (أيام) | 12 (8-16) | 10 (7-14) | 8 (6-12) | 0.03 |
| إجمالي مدة ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) (أيام) | 20 (8-35) | 18 (7-32) | 15 (6-30.25) | 0.04 |
| الحاجة إلى دعم ثنائي المستوى، n (%) | 13 (20.6) | 11 (18.0) | 9 (14.3) | 0.62 |
| استخدام ميثيل كسانثين، n (%) | 44 (69.8) | 44 (72.1) | 43 (68.3) | 0.89 |
الجدول 2: إعدادات ومدة التهوية غير الباضعة (NIV). يوضح هذا الجدول معايير التهوية غير الباضعة (NIV) المطبقة، بما في ذلك مستويات ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) الأولية والقصوى، ووقت الفطام، والمدة الإجمالية لـ CPAP، والحاجة إلى دعم ثنائي المستوى أو ميثيل زانثين.
النتائج الأولية: فشل التهوية غير الباضعة وإصابة الأنف
كانت معدلات فشل التهوية غير الباضعة خلال 72 h متماثلة إحصائياً عبر المجموعات: 15.9% (10/63) في مجموعة الشوكات الأنفية، و13.1% (8/61) في مجموعة القناع، و11.1% (7/63) في المجموعة المتبادلة (p = 0.72).
شملت الأسباب الأكثر شيوعاً للتنبيب تدهور الحماض التنفسي (48%)، وانقطاع النفس المتكرر (28%)، واسترواح الصدر (16%). ولم يظهر الوقت المستغرق حتى الفشل أي فرق معنوي، حيث حدثت معظم حالات الفشل خلال أول 24 h، بغض النظر عن نوع الواجهة.
كشف تقييم إصابات الأنف عن وجود فروق ملحوظة بين المجموعات (الجدول 3، الشكل 1). حدثت إصابة أنفية بأي درجة لدى 68.3% من مجموعة الشوكات الأنفية، و57.4% من مجموعة القناع، و38.1% من المجموعة المتبادلة (p = 0.003). وقد انخفضت الإصابات المتوسطة إلى الشديدة (الدرجة ≥4) بشكل ملحوظ في المجموعة المتبادلة (9.5%) مقارنة بالشوكات الأنفية المستمرة (23.8%، p = 0.03)، كما أظهرت اتجاهاً نحو الانخفاض مقارنة بالقناع المستمر (18.0%، p = 0.19).
اختلفت التوزيعات التشريحية للإصابات حسب نوع الواجهة المستخدمة. فقد أثرت الإصابات المرتبطة بالشوكات بشكل أساسي على الحاجز الأنفي (85%) والعمود الأنفي (62%)، بينما كانت الإصابات المرتبطة بالقناع موزعة بشكل أكثر توازناً بين جسر الأنف (55%)، وأجنحة الأنف (40%)، والنثره (35%). وأظهرت المجموعة التي خضعت للتبديل عدداً أقل من الإصابات في جميع المواقع، حيث ظهر معظمها على شكل حمامي خفيفة تلاشت خلال 48 h من إيقاف التهوية غير الغازية (NIV).
| النتيجة | الشقوق الأنفية | قناع أنفي | متناوب | القيمة الاحتمالية (p-value) |
| فشل التهوية غير الاختراقية | ||||
| الإجمالي، ن (%) | 10 (15.9) | 8 (13.1) | 7 (11.1) | 0.72 |
| الوقت حتى حدوث الفشل (ساعة) | 18 (12-28) | 20 (14-30) | 22 (16-32) | 0.81 |
| إصابة الأنف | ||||
| أي إصابة، العدد (%) | 43 (68.3) | 35 (57.4) | 24 (38.1) | 0.003 |
| يرجى تزويدي بالنص الذي ترغب في ترجمته. أنا مستعد لبدء العمل وفقاً للمعايير المهنية المحددة لترجمة محتوى JoVE العلمي والتعليمي. | 20 (31.7) | 26 (42.6) | 39 (61.9) | |
| خفيف (الدرجة 1-3) | 28 (44.4) | 24 (39.3) | 18 (28.6) | |
| متوسط (الدرجة 4-6) | 12 (19.0) | 9 (14.8) | 5 (7.9) | |
| شديد (درجة >6) | 3 (4.8) | 2 (3.3) | 1 (1.6) | |
| موقع الإصابة | ||||
| الحاجز الأنفي | 37 (86.0)* | 12 (34.3) | 10 (41.7) | <0.001 |
| العمود الأنفي | 27 (62.8)* | 8 (22.9) | 6 (25.0) | <0.001 |
| جسر الأنف | 5 (11.6) | 19 (54.3)* | 8 (33.3) | <0.001 |
| أجنحة الأنف | 8 (18.6) | 14 (40.0) | 5 (20.8) | 0.08 |
| *النسبة المئوية محسوبة من الأشخاص الذين يعانون من أي إصابة في كل مجموعة | ||||
الجدول 3: النتائج الأولية: فشل التهوية غير الغازية (NIV) وإصابات الأنف. يوضح هذا الجدول النتائج الأولية للدراسة، بما في ذلك معدل وتوقيت فشل التهوية غير الغازية (NIV)، بالإضافة إلى تكرار وشدة والتوزيع التشريحي لإصابات الأنف لكل مجموعة تدخل. تم حساب النسب المئوية لمواقع الإصابة بناءً على عدد الرضع الذين يعانون من أي إصابة أنفية ضمن مجموعاتهم الخاصة.
الشكل 1: معدلات الإصابة الأنفية حسب نوع الواجهة. يوضح المخطط معدل حدوث أي إصابة أنفية والإصابات المتوسطة إلى الشديدة في مجموعات الشوكات الأنفية المستمرة (n = 63)، والكمامة الأنفية المستمرة (n = 61)، والواجهة المتبدلة (n = 63). أُجريت المقارنات الإحصائية باستخدام اختبار مربع كاي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
تحسنات غازات الدم والاستجابة الفسيولوجية
أظهرت جميع المجموعات تحسناً ملحوظاً في معاملات الأكسجة والتهوية. كانت قيم PaO₂ قبل العلاج متقاربة (المتوسط: 50.0 ± 16.5 mmHg بشكل عام)، مع ظهور التحسن الأكثر وضوحاً بعد العلاج في المجموعة التناوبية. بلغت زيادة متوسط PaO₂ عند 6 h قيمة 18.2 ± 7.3 mmHg لمجموعة الشوكات الأنفية، و20.1 ± 8.1 mmHg لمجموعة القناع، و22.4 ± 6.9 mmHg للمجموعة التناوبية (p = 0.01).
أظهر التخلص من ثاني أكسيد الكربون أنماطاً مماثلة، حيث بلغ متوسط PaCO₂ عند خط الأساس 55.1 ± 10.4 mmHg في جميع المجموعات. وحققت المجموعة المتبادلة تطبيعاً أكثر سرعة، حيث وصلت قيمة PaCO₂ < 50 mmHg عند وسيط قدره 4 h مقارنة بـ 6 h لكلتا المجموعتين المستمرتين (p = 0.02). واتبع تصحيح pH الأنماط المتوقعة، حيث حققت جميع المجموعات pH > 7.30 خلال 2–4 h من بدء NIV.
أظهرت المؤشرات الالتهابية أنماطاً ملحوظة. كانت مستويات البروتين التفاعلي C (CRP) الأساسية متاحة لـ 94 من أصل 187 رضيعاً (50.3%). وقد حدث نقص في البيانات لأن قياس CRP كان يتم بناءً على الاشتباه السريري في وجود عدوى. ولم يظهر تحليل الحساسية الذي قارن بين الرضع الذين توفرت لديهم بيانات CRP والذين لم تتوفر لديهم أي فروق ذات دلالة إحصائية في العمر الحملي، أو وزن الولادة، أو التشخيص التنفسي الأولي (جميع قيم p > 0.05).
لُوحظ انخفاض في مستويات CRP بعد 48 h في جميع المجموعات. وأظهرت المجموعة التناوبية أكبر انخفاض (متوسط الانخفاض: 3.8 mg/L) مقارنة بمجموعة الشوكات (2.9 mg/L) ومجموعة القناع (3.1 mg/L)، على الرغم من أن التباين حدّ من الدلالة الإحصائية (p = 0.24) (الجدول التكميلي 1، الشكل 2).
الشكل 2: تغيرات المعايير الفسيولوجية حسب نوع الواجهة. تمثل البيانات (A) التغير في الضغط الجزئي للأكسجين الشرياني (PaO₂) عند 6 h، و(B) التغير في الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون الشرياني (PaCO₂) عند 6 h، و(C) قيم pH (الأس الهيدروجيني) عند خط الأساس وبعد 6 h من بدء التهوية غير الباضعة، و(D) التغير في البروتين التفاعلي C (CRP) عند 48 h. تعرض اللوحات A–C مجموعة البيانات الكاملة (الشوكيات، n = 63؛ القناع، n = 61؛ التناوبي، n = 63). تعرض اللوحة D المجموعة الفرعية من الرضع الذين تتوفر لهم قياسات CRP (إجمالي n = 94). تم تقييم الدلالة الإحصائية باستخدام تحليل التباين أحادي الاتجاه one-way ANOVA (لـ PaO₂ وPaCO₂ وpH) واختبار Kruskal-Wallis (لـ CRP). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
متنبئات النتائج وتحليل المجموعات الفرعية
حدد تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات عدة تنبؤات مستقلة لفشل التهوية غير الغازية (NIV). وقد ارتبط الفشل بشكل ملحوظ بانخفاض العمر الجنيني (نسبة الأرجحية [OR]: 1.42 لكل نقص بمقدار أسبوع؛ فاصل ثقة 95% [CI]: 1.18–1.71)، والمتطلبات الأولية من FiO₂ بمقدار >0.50 (نسبة الأرجحية [OR]: 3.24؛ فاصل ثقة 95% [CI]: 1.67–6.29)، ووصول PaCO₂ إلى >65 mmHg عند ساعتين (نسبة الأرجحية [OR]: 2.89؛ فاصل ثقة 95% [CI]: 1.44–5.82). ولم يكن نوع الواجهة متنبئاً مستقلاً بعد التعديل بناءً على هذه العوامل.
بالنسبة لإصابة الأنف، ظهرت مدة ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) الأطول كأقوى مؤشر تنبؤي (OR: 1.08 per h; 95% CI: 1.05–1.11)، يليها وزن الولادة <1,000 g (OR: 2.34; 95% CI: 1.28–4.27). وظل التأثير الوقائي للواجهة المتبادلة معنوياً بعد التعديل (OR: 0.31; 95% CI: 0.15–0.64، مقارنة بالمنشقات المستمرة).
كشف تحليل الارتباط عن وجود علاقات بين المعايير الفسيولوجية والنتائج. حيث أظهر وزن الجسم ارتباطاً إيجابياً مع تحسن الضغط الجزيئي للأكسجين في الدم الشرياني PaO₂ (r = 0.42, p < 0.001)، بينما ارتبطت مدة ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) ارتباطاً عكسياً بالأس الهيدروجيني (pH) الأولي (r = -0.38, p < 0.001) (الشكل التكميلي 1وكانت العلاقة بين نوع الواجهة والنتائج متسقة عبر فئات الوزن المختلفة، على الرغم من أن الانخفاض المطلق في مخاطر الإصابة الأنفية عند استخدام واجهة متبادلة كان أكبر ما يمكن لدى الرضع. < ١,٠٠٠ جم (٢٨.٦٪ مقابل 52.4% مع استخدام الأسنان المستمرة، والعدد اللازم للعلاج (NNT) = 4.2).
توافر البيانات:
تتوفر مجموعة البيانات الخام الكاملة والمجهولة الهوية التي تم إنشاؤها وتحليلها في الدراسة الحالية كـ الملف التكميلي 1
الشكل التكميلي 1: تحليل الارتباط للمعلمات الفسيولوجية. (A) وزن الولادة مقابل تحسن الضغط الجزئي للأكسجين الشرياني (PaO₂) عند 6 h، مما يظهر ارتباطاً إيجابياً (r = 0.42, p < 0.001). (B) مدة ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر مقابل pH الأولي، مما يظهر ارتباطاً عكسياً (r = −0.38, p < 0.001). تم ترميز نقاط البيانات بالألوان حسب نوع الواجهة: الأزرق (المنشورات الأنفية)، والأحمر (القناع الأنفي)، والأخضر (بالتناوب).يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
الجدول التكميلي 1: تغيرات غازات الدم ومؤشرات الالتهاب. يوضح هذا الجدول الاستجابات الفسيولوجية والالتهابية، مع مقارنة القيم الأساسية بقياسات المتابعة (بعد 6 h لكل من PaO₂ و PaCO₂ و pH، وبعد 48 h لـ CRP) عبر مجموعات العلاج الثلاث.يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.
الملف التكميلي 1: مجموعة البيانات الخام مجهولة المصدر التي تم إنشاؤها وتحليلها خلال الدراسة الحالية. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
الملف التكميلي 2: قائمة STROBE المرجعية يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
المناقشة
تقدم هذه الدراسة دليلاً مقنعاً على أن التدوير المنهجي لواجهة الجهاز يقلل بشكل كبير من الإصابات الأنفية لدى حديثي الولادة المبتسرين وبكامل مدة الحمل الذين يتلقون دعماً بـ NIV دون المساس بالفعالية التنفسية. ويمثل الانخفاض النسبي بنسبة 60% في الإصابات الأنفية المتوسطة إلى الشديدة باستخدام بروتوكول التبديل تحسناً ذا مغزى سريرياً يمكن أن يؤثر بشكل كبير على راحة حديثي الولادة ورضا الوالدين. وتتوافق هذه النتائج مع الأعمال السابقة وتوسع نطاقها من خلال إثبات أن فوائد التدوير تستمر عبر نطاق أوسع من العمر الجنيني مما تمت دراسته سابقاً16,17.
تشير المزايا الفسيولوجية الملحوظة عند تدوير الواجهة، بما في ذلك التسارع في عودة PaCO₂ إلى مستواه الطبيعي والاستجابات المضادة للالتهابات المحتملة التعزيز، إلى وجود آليات تتجاوز مجرد إعادة توزيع الضغط. قد يؤدي تخفيف الضغط المتقطع المتأصل في عمليات تغيير الواجهة المنتظمة إلى الحفاظ على تروية الأنسجة المحلية ومنع سلسلة إصابات نقص التروية وإعادة التروية التي تساهم في التنخر الضغطي21. بالإضافة إلى ذلك، قد توفر أنماط توزيع الضغط المتنوعة بين الأقنعة والوصلات الأنفية دعماً تنفسياً تكميلياً، مما يحسن السعة المتبقية الوظيفية من خلال آليات ميكانيكية مختلفة22.
توفر معدلات فشل NIV المتقاربة عبر الاستراتيجيات الثلاث طمأنينة بأن الفوائد السريرية للتدوير يتم تحقيقها دون المساس بفعالية الدعم التنفسي. ويعتمد نجاح هذه التقنية على عدة خطوات حاسمة مفصلة في البروتوكول. وعلى وجه التحديد، فإن تنفيذ فترة تخفيف الضغط لمدة 5 min والحفاظ على تدفق مستمر أثناء انتقالات الواجهة أمر أساسي لمنع زعزعة استقرار الرضيع. علاوة على ذلك، يضمن الالتزام الصارم بنقاط التحقق البصرية الكشف المبكر عن التغيرات الجلدية، وهو محدد حاسم للوقاية الناجحة من الإصابة23.
تؤكد هذه النتائج وتوسع في الوقت ذاته الاستنتاجات المستخلصة من المراجعات المنهجية والتحليلات التلوية الحديثة التي فحصت واجهات التهوية غير الغازية (NIV) لدى حديثي الولادة. ويتماشى معدل إصابة الأنف الأساسي البالغ 68.3% عند استخدام الشوكات المستمرة بشكل وثيق مع المعدلات التي أبلغ عنها Pascual et al. (20%–91.6%)، مما يسلط الضوء على التحدي المستمر المتمثل في المراضة المرتبطة بالواجهة9. ومع ذلك، كانت معدلات الإصابة باستخدام الأقنعة المستمرة (57.4%) أعلى مما تم الإبلاغ عنه في بعض الدراسات، وهو ما قد يعكس إدراج رضع أكبر سناً وأثقل وزناً، والذين قد يولدون ضغوطاً أكبر على الواجهة نتيجة زيادة الحركة وفترة أطول من التهوية غير الغازية (NIV)24.
تتجاوز قيمة الفائدة الناتجة عن تدوير الواجهة ما تم الإبلاغ عنه في التجارب السابقة. فبينما ذكر بيازوس et al. أن نسبة خفض المخاطر المجمعة لأي إصابة أنفية بلغت 35% عند استخدام الأقنعة مقابل الشوكات الأنفية، لوحظ انخفاض بنسبة 44% عند مقارنة التدوير باستخدام الشوكات الأنفية المستمرة14. ومن المرجح أن هذا التأثير المعزز يعكس الفوائد التآزرية للجمع بين الواجهتين بدلاً من استبدال إحداهما بالأخرى. وأظهرت نتائج بشير et al. انخفاضات مماثلة في الإصابات مع بروتوكولات التدوير لمدة 4 ساعات، على الرغم من أن دراستهم اقتصرت على الرضع الذين تقل أعمارهم عن <32 أسبوعاً من الحمل15.
توفر بيانات النتائج الفسيولوجية رؤى جديدة لم يتم توصيفها بشكل جيد في الدراسات السابقة التي قارنت بين الواجهات. تشير التحسينات الأكثر سرعة في تبادل الغازات التي لوحظت مع التدوير إلى أن المثيرات الميكانيكية المتبادلة قد تعزز تجنيد السنخيات أو تقلل من عدم التطابق بين التهوية والتروية. وتكمل هذه النتائج أعمالاً سابقة أثبتت وجود تأثيرات متباينة للواجهات على السعة المتبقية الوظيفية وبذل الجهد التنفسي25.
من المرجح أن تعكس النتائج المتفوقة المرتبطة بتدوير الواجهة آليات متعددة مترابطة. فمن الناحية الميكانيكية الحيوية، يمنع التوزيع الدوري للضغط حدوث تشوه مستمر في الأنسجة، وهو الأمر الذي يحفز شلالات الالتهاب وتضرر الأوعية الدموية الدقيقة26. وتشير ملاحظة انخفاض مستويات CRP في مجموعة التدوير، رغم عدم وجود دلالة إحصائية، إلى تأثيرات محتملة مضادة للالتهابات على المستوى systemic، مما يستوجب إجراء المزيد من الاستقصاءات باستخدام أحجام عينات أكبر ومجموعات أكثر شمولاً من المؤشرات الحيوية.
توفر استجابة الأكسجة المحسنة التي لوحظت في الرضع الأكثر وزنًا، بغض النظر عن نوع الواجهة، رؤية حول التفاعل بين خصائص المريض وفعالية التهوية غير الغازية (NIV). فقد يمتلك الرضع الأكبر حجمًا واجهات سنخية شعيرية أكثر نضجًا وقوة أكبر في العضلات التنفسية، مما يسمح باستفادة أكثر كفاءة من دعم الضغط الإيجابي25. وتدعم هذه النتيجة الحاجة إلى استراتيجيات تهوية غير غازية فردية بناءً على النمط الظاهري للمريض بدلاً من تطبيق بروتوكول موحد.
يمثل عدم توثيق FiO₂ طوال فترة العلاج قيداً جوهرياً في هذه الدراسة. فبدون هذه البيانات، يصبح تفسير التعرض التراكمي للأكسجين وشدة الحالة التنفسية الأساسية مقيداً، نظراً لأن FiO₂ المطلوب لتحقيق التحسن الملحوظ في PaO₂ لا يزال مجهولاً. ويمنع هذا القيد حساب مؤشرات مثل مؤشر تشبع الأكسجين، كما يقلل من دقة مقارنات فعالية NIV عبر مجموعات واجهات التنفس المختلفة. لذا، يجب أن تعطي الدراسات المستقبلية الاستباقية الأولوية للتوثيق المستمر لـ FiO₂ لتمكين تقييم أكثر دقة لمتطلبات الدعم التنفسي27.
يتطلب تقييم هذا البروتوكول كطريقة قياسية مراعاة تداعياته على عبء العمل والموارد. حيث يضيف مطلب تغيير الواجهات ما يقارب 5–10 min من وقت التمريض الفعلي كل 2–4 h28. وبناءً عليه، تبرز الحاجة إلى برامج تعليمية منظمة لضمان كفاءة الطاقم في تنفيذ هذه الانتقالات. ورغم أن البروتوكول يتطلب توفر كل من واجهات القناع والشوكة لزيادة الاستخدام الأولي للمعدات، إلا أنه يجب موازنة ذلك مقابل المكاسب التشغيلية. ويمثل الانخفاض الملحوظ في المدة الإجمالية لـ CPAP (متوسط الفرق: 5 h) فائدة ملموسة في الكفاءة قد تعوض عبء العمل الإضافي والمتطلبات المادية.
قد تظهر عدة تحديات أثناء تنفيذ البروتوكول. فقد يتطلب استمرار الحمامي تقصير فاصل الدوران والتحقق من التطبيق المناسب للحاجز الواقي. ويمكن الحد من عدم استقرار الرضيع أثناء الانتقالات من خلال تحسين وضع القنية وضمان تدفق الأكسجين قبل إزالة الواجهة. أما تسرب الغاز المفرط عند استخدام الأقنعة فيجب أن يستدعي إعادة تقييم حجم الواجهة بدلاً من زيادة ضغط التثبيت، لأن الشد المفرط يزيد من خطر الإصابة.
قد تؤثر العوامل الثقافية داخل وحدات حديثي الولادة على اعتماد استراتيجيات تدوير الواجهات. فقد تقاوم الوحدات التي لديها تفضيلات راسخة لواجهات معينة التغيير رغم وجود أدلة داعمة. يتطلب التنفيذ الناجح مشاركة القيادة، ووضع بروتوكولات واضحة، والمراقبة المستمرة للنتائج لإثبات الفوائد المحلية29.
يجب مراعاة عدة قيود عند تفسير هذه النتائج. حيث يؤدي التصميم الاسترجاعي غير العشوائي إلى خطر حدوث انحياز في الاختيار، نظرًا لأن تعيين الواجهة تم بناءً على تفضيلات الطبيب المعالج. وقد يكون هذا قد أدى إلى حدوث عوامل مربكة تتعلق بشدة المرض وانحياز زمني مرتبط بتطور البروتوكولات السريرية خلال فترة الدراسة. وعلى الرغم من تطبيق تعديلات متعددة المتغيرات، إلا أنه لا يمكن استبعاد وجود عوامل مربكة متبقية.
تؤدي البيانات المفقودة، لا سيما بالنسبة للمؤشرات الالتهابية (50%)، إلى الحد من إمكانية تعميم النتائج الثانوية. ونظراً لأن قياسات CRP تم الحصول عليها بناءً على دواعي سريرية، فمن المرجح أن تكون آلية البيانات المفقودة هي "فقدان عشوائي". وبناءً على ذلك، يجب تفسير الاتجاهات الملحوظة نحو انخفاض الالتهاب مع تدوير الواجهة على أنها استكشافية.
إن التباين في توقيت التدوير (2–4 h) يعكس الممارسة السريرية في الواقع، ولكنه يحد من قابلية التكرار والصلاحية الداخلية. وبما أن التوقيت كان فردياً، فمن المحتمل أن يكون قد تم تطبيق عمليات تدوير أكثر تكراراً للرضع الأكثر عرضة للخطر، مما أدى إلى احتمال حدوث انحياز. يجب أن تقيم الدراسات المستقبلية جداول تدوير ثابتة لتحديد التوقيت الأمثل لتحقيق التوازن بين حماية الجلد والإجهاد المرتبط بالتعامل مع المريض.
تقتصر هذه الدراسة أيضاً بتركيزها على النتائج قصيرة المدى خلال فترة الإقامة في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة (NICU). ولم يتم تقييم التأثيرات طويلة المدى على بنية الأنف، والصحة التنفسية، والنمو العصبي. بالإضافة إلى ذلك، قد يحد تصميم الدراسة أحادي المركز من الصلاحية الخارجية. لذا، هناك حاجة إلى دراسات متعددة المراكز تعتمد بروتوكولات موحدة لتأكيد إمكانية تعميم النتائج.
يجب أن تعطي الأبحاث المستقبلية الأولوية لتطوير نماذج تنبؤية لاختيار الواجهة، واستقصاء تصميمات واجهة مبتكرة، واستكشاف أنظمة تدوير مؤتمتة لتوحيد الممارسة وتقليل عبء العمل. وستكون الدراسات الطولية التي تقيم النتائج طويلة المدى ضرورية لتحديد التأثير المستدام لاستراتيجيات الواجهة.
الخلاصة
يمثل تدوير واجهة التنفس الذي يجمع بين البروزات الأنفية والأقنعة نهجاً قائماً على الأدلة لتحسين تقديم التهوية غير الجراحية لحديثي الولادة، مما يقلل من الإصابات علاجية المنشأ مع الحفاظ على فعالية الدعم التنفسي. وينبغي النظر في تطبيق بروتوكولات التدوير لمدة 2–4 h في الممارسة السريرية للرضع المبتسرين وبالكامل الذين يتطلبون دعماً تنفسياً غير جراحي. وعلى الرغم من التحديات العملية، فإن الفوائد السريرية، لا سيما بالنسبة للرضع ذوي الوزن المنخفض للغاية عند الولادة، تدعم اعتماد هذه الاستراتيجية على نطاق أوسع.
الإفصاحات
ليس لدى المؤلفين أي مصالح مالية أو غير مالية ذات صلة للإفصاح عنها.
شكر وتقدير
ليس لدى المؤلفين أي شكر لتقديمه. لم يتلقَّ هذا العمل أي دعم تمويلي.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| DuoDERM Extra Thin | Convatec | غير متاح | حاجز هيدروكولويد لحماية الجلد |
| fabian Therapy Evolution | Vyaire Medical | غير متاح | جهاز تنفس لحديثي الولادة يُستخدم لتقديم التهوية غير الغازية (NIV) |
| MR850 Heated Humidifier | Fisher & Paykel | غير متاح | يحافظ على درجة حرارة الغاز ورطوبته |
| R version 4.2.1 | R Foundation for Statistical Computing | غير متاح | برنامج للتحليل الإحصائي |
المراجع
- Imbulana DI, et al. Nasal injury in preterm infants receiving non-invasive respiratory support: A systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018;103(1):F29–35.
- Sweet DG, et al. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome: 2022 update. Neonatology. 2023;120(1):3–23.
- Anne RP, Murki S. Noninvasive respiratory support in neonates: A review of current evidence and practices. Indian J Pediatr. 2021;88(7):670–8.
- Ni Chathasaigh CM, et al. Nasal interfaces for neonatal resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10(10):CD009102.
- Lista G, et al. Nasal continuous positive airway pressure versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome: A randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(2):F85–9.
- Fedor KL. Noninvasive respiratory support in infants and children. Respir Care. 2017;62(6):699–717.
- McCarthy LK, et al. A randomized trial of nasal prong or face mask for respiratory support for preterm newborns. Pediatrics. 2013;132(2):e389–95.
- Poets CF, et al. Mask versus nasal prong leak and intermittent hypoxia during continuous positive airway pressure in very preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021;106(1):81–3.
- Pascual A, Wielenga JM. Nasal pressure injuries among newborns caused by nasal CPAP: An incidence study. J Neonatal Nurs. 2023;29(3):477–81.
- Fischer C, et al. Nasal trauma due to continuous positive airway pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(6):F447–51.
- Newnam KM, et al. An integrative review of skin breakdown in the preterm infant associated with nasal continuous positive airway pressure. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013;42(5):508–16.
- King BC, et al. Mask versus prongs for nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: A systematic review and meta-analysis. Neonatology. 2019;116(2):100–14.
- Yong SC, Chen SJ, Boo NY. Incidence of nasal trauma associated with nasal prong versus nasal mask during continuous positive airway pressure treatment in very low birth weight infants: A randomised control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(6):F480–3.
- Biazus GF, Kaminski DM, Silveira RC, Procianoy RS. Incidence of nasal pressure injury in preterm infants on nasal mask noninvasive ventilation. Rev Paul Pediatr. 2023;41:e2022093.
- Bashir T, et al. Nasal mask in comparison with nasal prongs or rotation reduces nasal injury in preterm neonates on CPAP: A randomized controlled trial. PLoS One. 2019;14(1):e0211476.
- Maram S, et al. RAM cannula with Cannulaide versus Hudson prongs for delivery of nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: an RCT. Sci Rep. 2021;11(1):23527.
- Gautam G, et al. Systematic rotation versus continuous application of nasal interfaces in preterm infants on CPAP: A randomized controlled trial. Eur J Pediatr. 2023;182(6):2645–54.
- Nasef N, Rashed HM, Aly H. Practical aspects on the use of non-invasive respiratory support in preterm infants. Int J Pediatr Adolesc Med. 2020;7(1):19–25.
- Wu Y, et al. Quality improvement for reducing nasal continuous positive airway pressure-related nasal injury in neonatal intensive care unit. Signa Vitae. 2024;20(4):33–8.
- Kumar J, et al. Periodic rotation versus continuous application of nasal interfaces for non-invasive respiratory support in preterm neonates: A systematic review and meta-analysis. Indian J Pediatr. 2024;91(12):1250–61.
- McCoskey L. Nursing care guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care. 2008;8(2):116–24.
- Bockstedte M, et al. Development of personalized non-invasive ventilation interfaces for neonatal and pediatric application using additive manufacturing. J Pers Med. 2022;12(4):604.
- Finer NN, et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010;362(21):1970–9.
- Zakrajsek AD, et al. Neonatal noninvasive ventilation nasal mask interface pressure and inter-individual variation of mask placement. Respir Care. 2025;70(4):417–26.
- Davis PG, Morley CJ, Owen LS. Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress: Continuous positive airway pressure and nasal intermittent positive pressure ventilation. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(1):14–20.
- Chen CY, et al. Quality improvement of nasal continuous positive airway pressure therapy in neonatal intensive care unit. Pediatr Neonatol. 2017;58(3):229–35.
- Saugstad OD, Aune D. Optimal oxygenation of extremely low birth weight infants: A meta-analysis and systematic review of oxygen saturation target studies. Neonatology. 2014;105(1):55–63.
- Moyer LB, et al. High-stage device-related pressure injury reduction in a neonatal intensive care unit: A quality improvement project. Pediatr Qual Saf. 2022;7(3):e554.
- Chawla D. Change ideas for first quality improvement project. Indian J Pediatr. 2020;87(4):249–50.