تقرير حالة

ليمفوما كبدية أولية مصاحبة لسرطان الخلايا الكبدية: تقرير حالة

45 مشاهدة

⸱

سبتمبر 11, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, 3Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, 4Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 5Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

من المهم توخي الحذر للكشف عن اللمفوما الكبدية الأولية (PHL) لدى المرضى المصابين بسرطان الخلايا الكبدية (HCC) الذين تظهر عليهم سمات سريرية غير نمطية واعتلالات عقدية لمفاوية متعددة. وفي حال أظهرت الآفات تعزيزاً غير متوقع بصبغة الإندوسيانين الأخضر (ICG) أثناء الجراحة، ينبغي النظر في إجراء الاستئصال بعد تقييم شامل.

الملخص

يسلط تقرير الحالة هذا الضوء على التحديات التشخيصية المرتبطة بـ PHL ويوضح استراتيجيات التشخيص المقابلة، مع التأكيد على أهمية يقظة الأطباء تجاه PHL لدى المرضى المصابين بـ HCC، خاصة عندما تكون المظاهر السريرية وميزات التصوير غير نمطية. وبدلاً من اتخاذ قرار بناءً على نتيجة ICG إيجابية فقط، يُنصح الأطباء بتقييم ميزات الآفات المكتشفة حديثاً عبر تصوير ICG أثناء العملية بدقة، والحالة العامة للمريض، والمخاطر الجراحية قبل اتخاذ قرار بشأن استئصالها. لقد أجرينا تحليلاً استعادياً لحالة مؤكدة من PHL مصحوبة بـ HCC، والتي تشير إلى أنه حتى عند الاشتباه في HCC، لا ينبغي استبعاد إمكانية وجود PHL عند تشخيص آفات الكبد؛ لذا فإن الفحص النشط يعد أمراً ضرورياً. يمكن أن يعمل تصوير ICG كأداة مساعدة لتحسين معدل اكتشاف الآفات أثناء الجراحة؛ ومع ذلك، فإن قيمته السريرية محدودة بالنسبة للآفات ذات الحجم الصغير التي لا يتم النظر في استئصالها جراحياً.

المقدمة

تعد اللمفوما الكبدية الأولية (PHL) نوعاً نادراً للغاية من اللمفوما خارج العقد اللمفاوية التي تنشأ من الأنسجة اللمفاوية الكبدية أو الأنسجة المكونة للدم المتبقية1، وهي تشكل أقل من 0.016% من جميع حالات لمفوما غير هودجكين2. ونظراً لتنوع مظاهرها التصويرية وافتقارها إلى أعراض سريرية محددة، غالباً ما يتم تشخيص اللمفوما الكبدية الأولية (PHL) بالخطأ على أنها سرطان الخلايا الكبدية (HCC) أو آفات كتلية كبدية أخرى2,3. ويظهر على معظم المرضى أعراض غير محددة مثل ألم في الجزء العلوي من البطن، والحمى، وفقدان الوزن، وتشمل النتائج المختبرية الشائعة ارتفاع مستويات LDH و ALP4,5.

ينطوي التشخيص التفريقي بين سرطان الخلايا اللمفاوية الأولية في الكبد (PHL) وسرطان الخلايا الكبدية (HCC) على آثار سريرية هامة. ويعد سرطان الخلايا الكبدية (HCC) أكثر أنواع سرطان الكبد الأولية شيوعاً في جميع أنحاء العالم. قد يظهر كل من HCC و PHL في التصوير كآفات كبدية منفردة مع تعزيز شرياني، إلا أن أنظمة العلاج الخاصة بهما تختلف اختلافاً جذرياً: حيث يُعالج HCC بشكل أساسي عن طريق الاستئصال الجراحي، أو العلاج التداخلي، أو العلاج الموجه، بينما يتطلب PHL علاجاً كيميائياً جهازياً6,7. ويمكن أن يؤدي التشخيص الخاطئ إلى علاجات تداخلية غير ضرورية أو تأخير النافذة الزمنية المثلى للعلاج. ورغم تسجيل حالات نادرة من تعايش PHL و HCC، إلا أن الدراسات الحالية تركز بشكل أساسي على التشخيص الباثولوجي، ولا يزال هناك نقاش محدود فيما يتعلق باستراتيجيات التشخيص التفريقي قبل الجراحة، ومقارنات ميزات التصوير، ومسارات اتخاذ القرار السريري7,8,9.

في السنوات الأخيرة، أصبح التصوير الفلوري باستخدام صبغة إندوسيانين الأخضر (ICG) واسع الانتشار بشكل متزايد في جراحات الكبد10. وتعتمد الفكرة الأساسية لهذه التقنية على أن خلايا الكبد السليمة تفرز ICG بسرعة عبر القنوات الصفراوية بعد امتصاصه من خلال البوليببتيد الناقل للأنيونات العضوية (OATP8)، بينما تحتفظ الأنسجة الورمية بـ ICG بسبب ضعف الإفراز الصفراوي، مما يخلق تباينًا فلوريًا1. وفي حالة سرطان الخلايا الكبدية (HCC)، تحتفظ الخلايا السرطانية جيدة التمايز جزئيًا بالامتصاص الذي يتوسطه OATP8 ولكنها تظهر ضعفًا في الإفراز، مما يؤدي إلى ظهور "فلورية ورمية"؛ وفي المقابل، فإن ليمفوما الكبد الأولية (PHL)، باعتبارها ورمًا في الجهاز اللمفاوي المكون للدم، تفتقر إلى القدرة النوعية للخلايا الكبدية على امتصاص ICG. وقد تعتمد آلية تصويرها على ضغط الورم للأنسجة الكبدية المحيطة، مما يؤدي إلى تأخر إفراز ICG وتكوين "فلورية حلقية الشكل" مميزة12,13.

تكمن القيمة الجوهرية لتقنية ICG في قدرتها على اكتشاف الآفات الخفية التي لم يتم تحديدها بواسطة التصوير قبل الجراحي. وقد أظهرت الدراسات أن تصوير الفلورة بـ ICG يمكنه اكتشاف الآفات المجهرية على سطح الكبد والتي يصل قطرها إلى 2 mm14. وفي هذه الدراسة، نجح تصوير الفلورة بـ ICG أثناء العملية في تحديد آفة PHL أغفلها التصوير التقليدي، مما يؤكد قيمتها الفريدة في اكتشاف أورام الكبد النادرة. ورغم أن تصوير الفلورة بـ ICG يتميز بحساسية عالية، إلا أن القرارات المتعلقة باستئصال الآفات ذات الفلورة الإيجابية أثناء الجراحة يجب أن تستند إلى تقييم شامل؛ حيث يمكن النظر في استئصال الآفات الفلورية النموذجية، بينما يجب اتخاذ قرار استئصال الآفات الفلورية غير النموذجية فقط بعد تقييم دقيق. بالإضافة إلى ذلك، في المرضى الذين يعانون من كتل كبدية مصحوبة بتضخم في عدة عقد لمفاوية، يجب إدراج PHL ضمن التشخيص التفريقي.

يقدم هذا التقرير حالة مؤكدة مرضياً لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) المتزامن مع الورم اللمفاوي في البوابة (PHL)، مع التركيز على قيمة التصوير الفلوري بصبغة ICG في الكشف عن الآفات الخفية والنقاط الرئيسية للتشخيص التفريقي، وذلك لتوجيه عملية التشخيص والإدارة في الحالات النادرة المماثلة.

عرض الحالة:

يتضمن تحليل هذه الحالة مريضاً ذكراً يبلغ من العمر 57 عاماً، أُدخل إلى مستشفانا في يوليو 2024 بعد اكتشاف آفة كبدية أثناء الفحص البدني الروتيني. ظل المريض بدون أعراض، حيث لم يعانِ من حمى، أو قشعريرة، أو أعراض قلبية وعائية، أو شكاوى معدية معوية مثل الغثيان أو القيء أو عدم الارتياح في البطن. كان التاريخ الطبي للمريض ملحوظاً بوجود ألدوستيرونية أولية مع ارتفاع ضغط دم ثانوي استمر لمدة شهر واحد، بالإضافة إلى تاريخ من التدخين الكثيف لمدة 40 عاماً (20 سيجارة/يوم) وتناول الكحول المزمن (60 g/يوم من الإيثانول).

التشخيص، والتقييم، والخطة:

يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي المعز (الشكل 1A،B) وجود كتلة في القطاع V/VIII من الكبد، تبلغ قياساتها تقريبًا 45 mm × 42 mm × 50 mm؛ وتتوافق سماتها المورفولوجية مع سرطان الخلايا الكبدية (HCC). بالإضافة إلى ذلك، توجد كتلة في الفص الجانبي الأيسر لا تظهر تعزيزًا ملحوظًا في الصور المعززة بالصبغة؛ كما يظهر التصوير المقطعي المحوسب المعز (الشكل 2A،B) أن الكتلة الموجودة في الفص الأيسر من الكبد بدت مطابقة لنسيج الكبد خلال كل من الطورين الوريدي والشرياني، دون ملاحظة أي تعزيز ملحوظ. يؤكد هذا نتائج فحص الرنين المغناطيسي ويشير بقوة إلى أن الكتلة الموجودة في القطاعين V/VIII من الكبد هي سرطان الخلايا الكبدية. وفي الفحوصات البدنية، كانت النتيجة الإيجابية الرئيسية للمريض هي وجود ألم طفيف عند اللمس في المنطقة العلوية اليمنى من البطن؛ ولم تُلاحظ أي تشوهات ملحوظة أخرى. وأظهرت نتائج الفحوصات المخبرية المؤشرات الورمية التالية: المستضد السرطاني الجنيني (CEA) بمستوى 6.83 ng/mL، وألفا-فيتوبروتين (AFP) بمستوى 6.89 ng/mL. ومن بين مؤشرات وظائف الكبد، بلغ مستوى ناقلة أمين الألانين (ALT) ‏23.9 IU/L، وALP ‏10.3 IU/L، وكان LDH ضمن الحدود الطبيعية. أما معايير وظائف الكلى فقد أظهرت مستوى الكرياتين في المصل بمقدار 64 µmol/L، ومعدل ترشيح كبي تقديري (eGFR) يبلغ 119.59 mL/min/1.73 m2؛ وكانت جميع العناصر الثمانية في فحص الأمراض المعدية سلبية. (يلخص الجدول التكميلي 1 نتائج الاختبارات المساعدة المذكورة أعلاه.)

بناءً على الأدلة المذكورة أعلاه، أظهرت فحوصات التصوير وجود آفة شاغلة للحيز في الفصين V وVIII من الكبد تتوافق خصائصها مع سرطان الخلايا الكبدية (HCC). ونظراً لوظائف الكبد والكلى الجيدة لدى المريض، وحالته الصحية العامة الجيدة، وعدم وجود موانع للجراحة، خضع المريض للعملية الجراحية في 21 أغسطس 2024.

البروتوكول

تمت العملية وفقاً للإجراءات القياسية وحصلت على موافقة أخلاقية. صُرح بإجراء هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثالث التابع لجامعة قوانغتشو الطبية (رقم موافقة لجنة الأخلاقيات الطبية: [2025] رقم 038). تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة من المريض. والتزمت محتويات البحث وطرقه بالمعايير والمتطلبات الأخلاقية الطبية. تم إدراج الكواشف والمعدات المستخدمة في الدراسة في جدول المواد.

1. التحضير قبل العملية الجراحية:

  1. الصيام وتقييد السوائل: تم الامتناع عن تناول الأطعمة الصلبة لمدة 8 h والسوائل الشفافة لمدة 2 h قبل التخدير لتقليل خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي الشفطي15.
  2. التحضير الميكانيكي للأمعاء: بدءاً من الساعة 14:0 في اليوم السابق للجراحة، تم تناول 20 mL من محلول polyethylene glycol-electrolyte حتى تصبح الإفرازات شفافة.
  3. إزالة الدهون من الجلد وتطهيره: تم الاستحمام مرتين لكامل الجسم في مساء اليوم السابق للجراحة ومرة أخرى في صباح يوم الجراحة، مع إيلاء اهتمام خاص لمنطقة السرة؛ وتم ارتداء ثوب معقم في الصباح.
  4. إعطاء المادة المتباينة الفلورية: قبل يومين من الجراحة، قامت ممرضة القسم بحقن 0.2 mg/kg من indocyanine green وريدياً لضمان الحصول على تصوير فلوري كافٍ بالأشعة تحت الحمراء القريبة، مع توفير معدات الإنعاش الطارئة لسرعة الاستجابة نظراً لخطر حدوث صدمة تأقية16.
  5. الموافقة المستنيرة: أكد الجراح المسؤول على مدى الاستئصال، ومخاطر الملاحة الفلورية، وكيفية التعامل مع الآفات الإضافية؛ ثم وقع المريض أو الممثل القانوني على نموذج الموافقة على العملية الجراحية.
  6. فحوصات ما قبل الدخول: تمت إزالة أطقم الأسنان القابلة للإزالة، والساعات، والقلائد، والأقراط، والنظارات الطبية؛ كما تم تفريغ المثانة، ثم رافق المريض إلى المنطقة الجراحية المحظورة.

2. الإجراء الجراحي:

  1. التخدير ووضعية الجسم.
    1. التخدير العام مع التنبيب الرغامي.
    2. في وضعية الاستلقاء على الظهر، مع مباعدة الساقين، 20° وضعية ترندلنبورغ العكسية، 15° إمالة لليسار، بدون جسر كلوي.
  2. استرواح الصفاق ووضع المِبزل.
    1. تَمَّ إنشاء استرواح الصفاق بضغط 12 ملم زئبقي عبر إبرة Veress فوق السرة بطول 1 سم، مع التأكد من وضعها داخل الصفاق قبل النفخ لمنع النفخ خارج الصفاق.17.
    2. أُدخلت خمس بوابات (5/12 مم) باستخدام تقنية الخمس مباسل، ووُصلت بصمام إيقاف ثلاثي وأنابيب نفخ.
  3. تخطيط الفلورة ونقاط التحقق: تم تحديد كلتا نقطتي التحقق أثناء الجراحة (القطاعين V/VIII والقطاع IV) استباقياً قبل الجراحة بناءً على نتائج التصوير قبل الجراحية، وتم تطبيقهما باستمرار خلال الإجراء.
    1. نقطة التحقق الأولى (القطاعات V/VIII): 5 مم × تم تحديد منطقة من الأنسجة ناقصة الصدى بمساحة 40 مم، وهو ما يتوافق مع تألق ICG الشديد النموذجي لسرطان الخلايا الكبدية (HCC). كانت الأنسجة ذات قوام صلب. تم تمييز هذه المنطقة باستخدام مشرط فوق صوتي تمهيداً لاستئصالها لاحقاً.
    2. نقطة التحقق الثانية (الجزء IV): ٢٠ مم × تم اكتشاف منطقة ذات فلورة غير طبيعية بمساحة 30 مم بشكل عرضي، وكانت كثافة الإشارة فيها أعلى من كثافة نسيج الكبد المحيط، مما يشير إلى أن طبيعة هذه الآفة تختلف عن طبيعة الآفة الأولية؛ وأثناء الجراحة، وُجد أن المنطقة متماسكة وصلبة عند اللمس، فتم تحديدها باستخدام مبضع فوق صوتي تمهيداً لاستئصالها لاحقاً.
    3. معايير الرؤية: يجب أن تكون الآفات مرئية بوضوح بالعين المجردة في وضع الفلورة، بحيث يكون الحد الأدنى لقطر الآفة القابل للكشف ≥20 مم.
  4. التحكم في التدفق الكبدي الوارد.
    1. تَمَّ تشريح الرباط الكبدي الاثني عشري وإحاطته بشريط.
    2. مناورة برينغل المتقطعة: دورات من الغلق لمدة 15 دقيقة / والتحرير لمدة 5 دقائق.
  5. قطع النسيج الحشوي.
    1. قُسمت متني الكبد بالتتابع باستخدام مشرط فوق صوتي بالإضافة إلى كي ثنائي القطب، وبُترت متني الكبد والأوعية الدموية داخل الكبد باستخدام دباسة جراحية (مقاس الدبابيس: 35 مم). × ٢.٥ مم).
    2. تم تثبيت البنى التي يبلغ حجمها 2 ملم أو أكثر بمشبك ثم رُبطت بخيط جراحي من مقاس 3-0؛ أما تلك < تم قص 2 مم.
  6. استعادة العينة.
    1. وُضعت عينة الجزء 5/8 في كيس سعة 130 مل، وعينة الجزء 4 في كيس سعة 60 مل.
    2. تم استئصال كليهما سليمان عبر المنفذ الذي يبلغ قطره 12 مم لتجنب استزراع الجرح.
  7. إدارة السطح الخام: تم التحكم في النزيف النشط باستخدام الكي الكهربائي ثنائي القطب؛ وأُغلقت الثقوب الأكبر باستخدام غرز جراحية شائكة، ثم سُدّت بغراء الفيبرين ولاصق طبي قابل للامتصاص لسد الأوعية الدموية (طراز: 2 مل).
  8. التصريف والإغلاق.
    1. وُضع أنبوب نزح في الحيز تحت الكبدي الأيمن، وأنبوب نزح آخر في سرير القطاع 4؛ وخرج كلاهما من الجدار البطني الجانبي الأيمن وتم تثبيتهما بخيوط حريرية عيار 7-0.
    2. بعد جرد الأدوات والإسفنج للتأكد من دقة العدد، تم إغلاق العيوب اللفافية، وتقريب الجلد تحت الجلد.
  9. سجل المعايير الجراحية.
    1. إجمالي وقت العملية: 300 دقيقة.
    2. كمية الدم المفقودة أثناء العملية: 20 مل.
    3. حالة نقل الدم: لا يوجد.

3. الرعاية بعد العملية الجراحية:

  1. مراقبة التعافي.
    1. الملاحظة لمدة 1 h في وحدة العناية ما بعد التخدير (PACU)؛ والعودة إلى الجناح عندما تكون درجة Steward score ≥4.
    2. مراقبة مستمرة لـ ECG وSpO₂ لمدة 24 h.
  2. إدارة النزح.
    1. تم توصيل كلا أنبوبي النزح بأكياس مغلقة ومعقمة؛ مع تسجيل كمية ومواصفات الإفرازات اليومية.
    2. معايير الإزالة: < 20 mL/day من سائل غير صفراوي. تمت إزالة أنبوب النزح 2-Fr في اليوم الخامس بعد الجراحة (POD 5)، وأنبوب النزح 14-Fr في اليوم السادس بعد الجراحة (POD 6).
  3. التحريك المبكر والنظام الغذائي.
    1. التقليب في السرير كل 6 h؛ والمشي خلال 24 h.
    2. تم التدرج في النظام الغذائي من السوائل الشفافة إلى السوائل الكاملة ثم إلى الطعام العادي خلال 48 h، مع تدعيمه بـ 50 kcal/day من التغذية المعوية.
  4. المتابعة المختبرية.
    1. تم فحص تعداد الدم الكامل (CBC) ولوحات وظائف الكبد والكلى في الأيام POD 1 و3 و5.
    2. إذا كانت ALT/AST < 10 U/L، وTBil طبيعية، وعدم وجود عدوى، يتم البدء في إجراءات الخروج.
  5. معايير الخروج.
    1. غياب الحمى لمدة ≥ 72 h، وجفاف الشقوق الجراحية، وإزالة كلا أنبوبي النزح، والقدرة على المشي بشكل مستقل.
    2. الخروج في اليوم العاشر بعد الجراحة (POD 10)؛ وإزالة الغرز في العيادة الخارجية بعد 7 أيام، مع الإحالة إلى قسم الأورام الباطنية لتلقي العلاج الكيميائي المساعد.

4. نظام العلاج الكيميائي بعد الجراحة:

  1. الدورة الأولى من العلاج الكيميائي.
    1. اليوم 1: قبل البدء بالعلاج الكيميائي، يتم التحقق من العدد الكلي لخلايا الدم ووظائف الكبد الأساسية، حيث أن نقص العدلات الشديد والإسهال يمثلان سمية تحد من الجرعة وتتطلب وقف العلاج18؛ ثم يتم إجراء تصوير وعائي للشريان الكبدي والتصوير الوعائي البريتوني بتوجيه القسطرة + الانصمام الكيميائي الشرياني عبر القسطرة (TACE) + قسطرة الشريان الكبدي لإنشاء مسار وصول للشريان الكبدي؛ وفي اليوم نفسه، يتم حقن 130 mg من oxaliplatin، و0.65 g من fluorouracil، و40 mg من calcium folinate عبر قسطرة الشريان الكبدي، مع بدء تسريب مستمر لمدة 48 h لـ 3.6 g من fluorouracil.
    2. اليوم 2: الاستمرار في تسريب fluorouracil عبر قسطرة الشريان الكبدي، حتى استكمال الحجم الكلي للتسريب لمدة 48 h.
    3. اليوم 3: علاج كيميائي جهازي باستخدام irinotecan بجرعة 275 mg يتم إعطاؤه عبر وريد محيطي.
    4. اليوم 4: يتم إعطاء Sintilimab عبر وريد محيطي. وكانت الفترة الفاصلة بين الدورات شهرًا واحدًا تقريبًا.
  2. دورة العلاج الكيميائي الثانية: يتم تكرار النظام العلاجي الكامل للدورة الأولى من العلاج الكيميائي.

5. متابعة التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة: أُجري فحص بالتصوير المقطعي المحوسب بعد 8 أشهر من الجراحة.

النتائج

تم تنفيذ البروتوكول وفقاً لما هو مخطط له. وتتوافق النتائج التالية مع كل خطوة رئيسية من خطوات البروتوكول. حدد التصوير الفلوري أثناء العملية وجود كتلة صلبة بقياس 20 x 30 mm عند محيط الفص الخارجي الأيسر للكبد (الشكل 3A، B؛ انظر الفيديو التكميلي 1 للاطلاع على الإجراء الجراحي). بالإضافة إلى ذلك، تم تحديد آفة ورمية في الجزء V/VIII من الكبد وتم استئصالها أيضاً باستخدام التوجيه الفلوري أثناء العملية. وأثبت الفحص الباثولوجي أن الآفة في أجزاء الكبد V/VIII كانت عبارة عن سرطانة خلايا كبدية متوسطة التمايز، بأبعاد تقريبية تبلغ 50 mm x 40 mm x 40 mm (الشكل 4A، B، C). وتتكون الأنواع النسيجية من النمط التربيقي، والذي يشكل حوالي 70%، والنمط الغدي الكاذب، والذي يمثل حوالي 30%. ومن الملاحظ عدم رصد أي عقد تابعة، أو غزو وعائي دقيق، أو غزو عصبي. الكيمياء النسيجية المناعية: AFP (−)، وCD10 (−)، وCD34 (مما يشير إلى تكوين شعيرات في الجيوب الكبدية)، وGS (ضعيف بؤري +)، وGPC-3 (+)، وHEP-1 (+)، وHBsAg (−)، ومؤشر Ki-67 بنسبة 60%. أظهرت خزعة من عقدة لمفاوية محيطية واحدة وجود تغيرات تفاعلية، مع عدم وجود دليل على الخبث (0/1). لم تظهر حافة عنق المرارة أي علامات خبث. كانت المرحلة الباثولوجية للورم pT1bN0M0.

في نتائج الفحص الباثولوجي للكتلة الإضافية في الفص الجانبي الأيسر (الشكل 5A،B،C)، أظهرت الخلايا اللمفاوية فرط تنسج يتراوح بين العُقدي والطبقي. كانت الخلايا اللمفاوية صغيرة الحجم بشكل متجانس. وبناءً على نتائج الكيمياء النسيجية المناعية، كان الشك الرئيسي يتجه نحو ليمفوما/لوكيميا الخلايا البائية الخاملة في الكبد. الكيمياء النسيجية المناعية: CD21 (شبكات FDC متفرقة +)، CD20/CD19/CD79a (إيجابية منتشرة للخلايا البائية)، CD23 (إيجابية بؤرية)، CD5 (إيجابية منتشرة)، CD3/CD43 (إيجابية للخلايا التائية)، Kappa (شديدة)، Lambda (إيجابية متناثرة)، Ki-67 (إيجابية بنسبة 5%)، CD38 (خلايا بلازمية متناثرة +)، Cyclin D1 (سلبية)، BCL-2 (إيجابية).

لتحديد مصدر PHL، أظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام FDG (FDG-PET) عدم وجود زيادة في امتصاص FDG، ولم يكن هناك دليل على وجود تضخم في العقد اللمفاوية أو تضخم في الطحال. وأظهر فحص خزعة نخاع العظم (الشكل التكميلي 1A,B,C) أن السلالات الثلاث من الخلايا المكونة للدم (الحمراء، والنخاعية، ونواء الخلايا) كانت تتكاثر بنشاط، ولم يُلاحظ أي دليل على ارتشاح خلايا اللمفوما أو التكاثر النسيلي. كما أظهر اختبار إعادة ترتيب جينات الخلايا البائية والتنميط المناعي للخلايا اللمفاوية في شفاط نخاع العظم (الشكل التكميلي 2 والشكل التكميلي 3A,B) عدم وجود أي خلل.

استوفت نتائج النزح بعد الجراحة معايير الإزالة المحددة مسبقاً: حيث كانت الكمية اليومية < 20 mL والسوائل غير صفراوية في كلا الأنبوبين، مما سمح بالإزالة في اليوم الخامس بعد الجراحة (لأنبوب 22-Fr) واليوم السادس (لأنبوب 14-Fr) وفقاً للبروتوكول.

تم تحقيق مراحل التعافي بعد العملية الجراحية وفقاً للبروتوكول: حيث قام المريض بالتقلب في السرير بعد 6 h، ومشى خلال 24 h، وتم التدرج في النظام الغذائي من السوائل الشفافة إلى الطعام العادي خلال 48 h.

أظهر التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة (الشكل 6) وجود عقد كبدية جديدة متعددة وتضخم في العقد اللمفاوية السرة المتلاصقة مع تعزيز حلقي، مما يتفق مع نقائل ورمية. كما لوحظ وجود اشتباه في خثرة ورمية في الوريد البابي. أشارت هذه النتائج إلى إنذار سيئ.

بناءً على هذه النتائج، تم تشخيص المريض بـ PHL في الفص الرابع وHCC في الفصين الخامس والثامن. كان مآل الحالة لدى المريض سيئاً، وتوفي بعد حوالي عام واحد من الجراحة.

مقارنة لصور الرنين المغناطيسي للكبد؛ أسهم توضيحية؛ تحليل التصوير التشخيصي.
الشكل 1: نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي للكبد في المرحلتين الشريانية والوريدية البابية. (A) تُظهر صورة المرحلة الشريانية وجود آفة في القطاعين V/VIII (السهم الأبيض) تظهر تعزيزاً مفرطاً في المرحلة الشريانية. وتظهر آفة منفصلة في الفص الخارجي الأيسر (السهم الأحمر) دون أي تعزيز. (B) تُظهر صورة المرحلة الوريدية البابية غسلاً سريعاً للآفة الموجودة في القطاع V/VIII (السهم الأبيض). بينما تظل الآفة الموجودة في الفص الخارجي الأيسر (السهم الأحمر) غير معززة. كما لوحظ وجود عدة عقد ليمفاوية متضخمة قليلاً في منطقة السرة والحيز خلف البريتوني. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

تصوير مقطعي محوسب يظهر صوراً للكبد مع أسهم تشير إلى تشوهات محتملة؛ تحليل تشخيصي.
الشكل 2: التصوير المقطعي المحوسب (CT) للمريض. (A) تُظهر صورة المرحلة الشريانية آفة في القطاعين V/VIII (السهم الأبيض) تُبدي تعزيزاً مفرطاً في المرحلة الشريانية. بينما تُظهر آفة منفصلة في الفص الخارجي الأيسر (السهم الأحمر) عدم وجود تعزيز ملحوظ. (B) تُظهر صورة المرحلة الوريدية البابية غسيلاً سريعاً للآفة في القطاع V/VIII (السهم الأبيض). وتظل الآفة في الفص الخارجي الأيسر (السهم الأحمر) دون تعزيز ملحوظ خلال المرحلة الوريدية البابية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

منظر تنظيري لتحديد القناة الصفراوية؛ تقنية التصوير الفلوري للتوجيه الجراحي.
الشكل 3: التصوير الفلوري بـ ICG أثناء العملية. (أ) تظهر إشارات الفلورة الخضراء في المجال الجراحي (الأسهم البيضاء). (ب) عند استكشاف المنطقة الفلورية، يتم تحديد كتلة صلبة عند حافة الفص الجانبي الأيسر للكبد، والتي تتوافق مع الإشارة الفلورية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

شرائح علم الأمراض النسيجي تظهر تغيرات في أنسجة الكبد، تكبير عالٍ، تحليل مجهري.
الشكل 4: الفحص الباثولوجي للأورام في القطاعين V/VIII من الكبد وكذلك المرارة. (A) صبغ HE بقوة تكبير عالية لكتلة الكبد في القطاع V/VIII يظهر خلايا ورمية غير نمطية بشكل ملحوظ مع نوى مفرطة الصبغ ومتضخمة، ونويات بارزة، وأشكال انقسامية مرضية. (B) تم تشخيص الكتلة على أنها سرطان خلايا كبدية (HCC) متوسط إلى ضعيف التمايز مع أنماط شعاعية دقيقة (70%) وأنماط غدية كاذبة (30%). (C) لم تظهر أنسجة الكبد أي عقيدات تابعة، ولم يكن هناك أي تورط وعائي دقيق أو عصبي. أشرطة المقياس تقريبية وتستند إلى التكبير التقديري. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

مقارنة نسيجية لعينات الأنسجة A و B و C؛ صور مجهرية، تحليل البنية الخلوية.
الشكل 5: الفحص الباثولوجي للكتلة الإضافية في الفص الجانبي الأيسر من الكبد. (A) صبغ الـ HE لأنسجة الكبد من كتلة الفص الجانبي الأيسر، والتي تظهر برانشيما الكبد حول البابية مع تراكيب القنوات الصفراوية المجاورة والارتشاحات اللمفاوية. (B) وجدت المنطقة البابية مجموعات متعددة من الخلايا اللمفاوية، تتراوح أحجامها من عقيدات صغيرة إلى بقع صغيرة. (C) الخلايا اللمفاوية في التجمعات اللمفاوية صغيرة، وذات مورفولوجيا حميدة، ولا تظهر أي لانمطية واضحة. أشرطة المقياس تقريبية وتعتمد على التكبير المقدر. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

صورة أشعة مقطعية تظهر مقطعاً عرضياً للبطن؛ تحليل التصوير الطبي.
الشكل 6: كشفت الأشعة المقطعية بعد العملية الجراحية عن وجود عدة عقيدات جديدة داخل الكبد، بالإضافة إلى عقد لمفاوية متضخمة ومندمجة في منطقة الوريد البابي وخلف الصفاق مع تعزيز حلقي، مما يشير إلى نقائل ورمية وتوقعات سير مرض سيئة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل التكميلي 1: نتائج خزعة نخاع العظم. (أ) كشف الفحص المجهري لرشفة نخاع العظم أن المنطقة المكونة للدم شكلت حوالي 40%؛ وكانت نسبة الخلايا المحببة إلى خلايا الدم الحمراء منخفضة؛ مع وجود الخلايا المحببة في جميع مراحل تطورها (غالبًا خلايا ناضجة)؛ وتكونت السلسلة الحمراء بشكل أساسي من أرومات حمضية في المراحل المتوسطة والمتأخرة. (ب) عدد الخلايا حاملة النواة كافٍ، وهي في الغالب مقسمة. (ج) لوحظ تكاثر لمفاوي بؤري؛ وكانت هذه الخلايا اللمفاوية صغيرة الحجم، ذات سمات شكلية غير واضحة، ولم تظهر أي لانمطية ملحوظة. أشرطة المقياس تقريبية وتعتمد على التكبير المقدر.يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الشكل التكميلي 2: التنميط المناعي للخلايا اللمفاوية في عينة شفط نخاع العظم. أظهر قياس التدفق الخلوي لنخاع العظم وجود حوالي 7.1% من خلايا B الناضجة أحادية النسيلة الموجبة لـ CD5 والسالبة لـ CD10.يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الشكل التكميلي 3: نتائج اختبار إعادة ترتيب جينات الخلايا البائية من عينة شفط نخاع العظم. (A) منطقة Vκ-Jκ لجين IGK: لوحظ إعادة ترتيب أحادية النسيلة عند 284 bp؛ (B) منطقة Vκ-Kde+intron-Kde لجين IGK: لوحظت إعادة ترتيبات أحادية النسيلة عند 279 bp و 231 bp.يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.

الفيديو التكميلي 1: استئصال الكبد بالمنظار بتوجيه الفلورسنت باستخدام ICG. يستعرض هذا الفيديو الخطوات الأساسية لاستئصال الكبد بالمنظار بتوجيه التصوير الفلوريسنتي لـ ICG، بما في ذلك تحديد إشارة الفلورسنت، وتحديد حدود الآفة، والاستئصال الدقيق. المدة الإجمالية: 11 دقيقة و33 ثانية.يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

الجدول التكميلي 1: الفحص المساعديرجى النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

المناقشة

إن PHL شديد الـ نادر2يتطلب تشخيص تضخم الطحال والبنكرياس (PHL) استيفاء ثلاثة معايير: (1) المظاهر السريرية لخلل وظائف الكبد؛ (2) عدم وجود تضخم ملموس في العقد اللمفاوية وعدم وجود دليل إشعاعي على تضخم العقد اللمفاوية البعيدة؛ (3) عدم وجود ابيضاض الدم في لطخة الدم المحيطية.19يمكن أن يحدث في أي عمر، بنسبة ذكور إلى إناث تبلغ تقريباً 2-3:1. ولا تزال مسببات مرض اللمفوما الجلدية البائية (PHL) غير واضحة، ولكنها ترتبط بعدة عدوى تشمل فيروس إبشتاين-بار (EBV)، وفيروس التهاب الكبد C (HCV)، وفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، وفيروس ليمفوما الخلايا التائية البشرية (HTLV)، بالإضافة إلى تليف الكبد، والذئبة الحمامية الجهازية، والعلاج المثبط للمناعة. ومن الجدير بالذكر أن عدوى فيروس التهاب الكبد C (HCV) ترتبط بشكل خاص بمرض اللمفوما الجلدية البائية (PHL).20تشير الدراسات إلى أن التوقعات المرضية للمرضى الذين يعانون من ليمفوما هودجكين كلاسيكية من النوع النخاعي (PHL) أكثر تفاؤلاً مما تم الإبلاغ عنه سابقاً، حيث تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات ما بين 77 و83%.21تشمل عوامل الإنذار السيئة الارتشاح الكبدي الواسع، وارتفاع مؤشر التكاثر، والتقدم في السن، والأعراض الجهازية، وكبر حجم الورم، والأنماط النسيجية الفرعية غير المواتية، وارتفاع مستويات LDH، وتليف الكبد، وزيادة βمستويات بيتا-2-ميكروغلوبولين22.

PHL يظهر أنواعاً مختلفة من سمات التصوير. وهذه السمات تظهر في التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) وتشمل: (1) الكتل المنفردة (المتجانسة أو غير المتجانسة): في تظهر هذه الآفات في صور الأشعة المقطعية (CT scans) بكثافة منخفضة ومتجانسة. ويظهر معظم هذه الآفات تعزيزاً طفيفاً أو معدوماً في جميع المراحل، وعند استخدام التعزيز بالصبغة في التصوير المقطعي المحوسب (CT)، تظهر هذه الآفات على شكل كتل منخفضة الكثافة نسبياً. (2) قد تظهر الآفات المتعددة، سواء كانت مصحوبة بآفات متميزة أو بدونها، على شكل نمط ملياري يتميز بوجود العديد من العقد الصغيرة المنفصلة. (3) الارتشاح المنتشر (مع أو بدون تضخم الكبد): ارتشاح الخلايا الورمية في الوريد البابي وريدي والجيوب الوريدية نادرة في حالة تضخم الكبد البابي (PHL). وبمجرد حدوث ذلك، فإنه قد حدد أ إنذار سيئ للمريض. (4) الكتل حول البابية: يظهر هذا العرض في شكل نسيج رخو "الوشاح" حول الوريد البابي أو كتلة غير محددة المعالم. (5) أشكال نادرة تفتقر إلى خصائص تصويرية فريدة، مثل الكتل في المنطقة المعدية الكبدية مع ارتشاح كبدي بؤري طفيف ومكون سائد خارج الكبد، والذي يرتشح في منطقة البواب بالمعدة.23,24.

يظهر سرطان اللمفوما الأولية في الكبد (PHL) أعراضًا غير محددة، ويتطلب دمج النتائج من مؤشرات متعددة لإجراء تقييم شامل. وتوصي الدراسات بأن يخضع المرضى الذين يعانون من عقد كبدية إيجابية في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام الفلوروديوكسي غلوكوز (FDG-PET) مع ارتفاع مستويات LDH لخزعة قبل الجراحة لاستبعاد الإصابة بـ PHL2. ومع ذلك، في هذه الحالة، كانت النتائج معاكسة تمامًا: فقد أظهر FDG-PET غياب الامتصاص، وكانت مستويات LDH في المصل طبيعية، وهو ما لا يتماشى مع المظهر الأيضي النموذجي لـ PHL. يشير هذا التضارب إلى أنه حتى في غياب مؤشرات FDG-PET وLDH النموذجية، يجب وضع PHL في الاعتبار في الحالات التي تعاني من آفات كبدية متعددة، ومستويات AFP طبيعية، ونتائج تصوير غير نمطية، وتضخم العقد اللمفاوية السرة، كما يجب السعي بنشاط لإجراء خزعة قبل الجراحة. وتؤكد دراسة حديثة على فعالية الموجات فوق الصوتية في تشخيص اللمفومات الكبدية الصغيرة والمعزولة، مما يسلط الضوء على دورها المحوري في تحسين رعاية المرضى ونتائج العلاج25. ومع ذلك، لم تظهر على المريض المظاهر السريرية النموذجية مثل الحمى الليلية أو فقدان الوزن؛ وأظهر الفحص البدني فقط وجود ألم طفيف عند اللمس في الجزء العلوي الأيمن من البطن. كانت نتائج التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) غير محددة، مما يشير إلى احتمال وجود سرطان الخلايا الكبدية (HCC) في الفصين V وVIII من الكبد. علاوة على ذلك، نظرًا لأن الغرض الأساسي من زيارة المريض كان علاج كتلة HCC، فإننا لم نجرِ فحوصات قبل الجراحة متعلقة بـ PHL، مثل خزعة من الآفة. ومع ذلك، تظل طبيعة هذه الكتلة غير واضحة، وهو ما يمثل مصدر قلق رئيسي بالنسبة لنا. إن هذا التحدي التشخيصي ليس فريدًا في هذه الحالة2. إن بروتوكولنا، الذي يجمع بين إعطاء ICG قبل الجراحة (0.2 mg/kg قبل يومين من الجراحة)، وعملية تحقق جراحية ثنائية المستويات، وبروتوكولات اتخاذ القرار للآفات الفلورية غير المتوقعة، يمكن تطبيقه من قبل مراكز جراحة الكبد والمرارة الأخرى التي تواجه مواقف مماثلة.

في هذه الحالة، أظهر التصوير الفلوري بـ ICG قيمة واضحة للملاحة الجراحية. وبالمقارنة مع الممارسة القياسية، تضمن البروتوكول الخاص بنا أربعة تعديلات: تمديد فترة إعطاء ICG إلى 48 h، واستخدام نقاط تحقق للتحقق ثنائية المستويات، واقتراح خوارزمية اتخاذ قرار ثلاثية المستويات للآفات غير النمطية (استئصال/تقييم/مراقبة)، واستخدام جرعات ICG قبل الجراحة في الجناح بدلاً من إعطائها في غرفة العمليات. وبعد استخدام ICG، تم بنجاح اكتشاف آفة في Segment IV بقطر أدنى يبلغ 20 mm أثناء العملية؛ ولم يكن من الممكن تحديد طبيعة هذه الآفة بوضوح سواء في فحوصات CT أو MRI قبل الجراحة. وشملت الخطوات الرئيسية ما يلي: (1) الإعطاء قبل يومين من الجراحة لضمان الامتصاص الكافي من قبل متن الكبد؛ (2) التصوير بالأشعة تحت الحمراء القريبة أثناء العملية لتحديد الاختلافات في إشارات الفلورة (غياب الفلورة في segments V و VIII مقابل تركيز فلوري غير طبيعي في segment IV)؛ (3) التحديد في الوقت الفعلي لتوجيه الاستئصال الدقيق.

ومع ذلك، فإن التصوير الفلوري باستخدام ICG له قيود في هذه الحالة. أولاً، إن خصائص الإشارة الفلورية لـ PHL و HCC ليست مطلقة، وقد لا يكون النمط "النموذجي" الملاحظ في هذه الحالة قابلاً للتطبيق بشكل عام. ثانياً، لا يمكن لـ ICG التمييز بين الأورام الحميدة والخبيثة؛ لذا لا يزال التشخيص النهائي لآفة الجزء الرابع يعتمد على الفحص الباثولوجي للأنسجة المصبوبة في البارافين بعد الجراحة. علاوة على ذلك، قد يؤدي استقلاب ICG غير الطبيعي لدى المرضى الذين يعانون من تليف الكبد أو القصور الكبدي إلى ظهور فلورة خلفية قوية أو ضعيفة بشكل مفرط، مما يعيق تحديد الآفة. وتشمل استراتيجيات استكشاف الأخطاء وإصلاحها تعديل توقيت الإعطاء، والتبديل بين أوضاع الأشعة تحت الحمراء القريبة والضوء الأبيض للمقارنة، ودمج النتائج مع التحقق بواسطة الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة26.

اتبع استخدام ICG في هذه الحالة بدقة التوصيات الموضحة في الإرشادات: (1) النافذة الزمنية: إعطاء جرعة قياسية من ICG عن طريق الوريد قبل الجراحة بـ 2 يومين؛ حيث كان التوقيت مناسباً.؛ (2) توحيد الجرعة: تُعد جرعة 0.2 mg·kg⁻1 هي الجرعة القياسية لتحقيق التوازن بين أداء التصوير والتداخل الخلفي؛ (3) الدمج متعدد الوسائط: إن الجمع بين تحديد المواقع بواسطة CT/MRI قبل الجراحة والملاحة الفلورية في الوقت الفعلي أثناء الجراحة يحقق "ثلاثية التصوير والتشريح وعلم الأمراض"؛ (4) القيمة التعليمية: توفر الاختلافات في الإشارات الفلورية للجراحين الشباب ارتباطاً بديهياً بين علم الأمراض والتصوير16.

كما هو موضح في نقاط التحقق من الصحة الهرمية الموصوفة في البروتوكول 2.3، يؤكد هذا المثال إشارة سرطان الخلايا الكبدية (HCC) النموذجية عند "نقطة التحقق الأولى" ويحدد آفة غير طبيعية عند "نقطة التحقق الثانية"، مما يثبت جدوى العملية الموحدة.

بالمقارنة مع الموجات فوق الصوتية التقليدية أثناء الجراحة (IOUS)، يتميز التصوير الفلوري بـ ICG بحساسية مماثلة في الكشف عن الآفات السطحية (< 10 mm)، ولكن عمق اختراقه محدود بالنسبة للآفات العميقة (> 8 cm)27,28. في هذه الحالة، وقعت كلتا الآفتين بالقرب من سطح الكبد، مما أدى إلى الحصول على تصوير جيد بـ ICG. وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من آفات عميقة أو الذين لديهم تاريخ من تليف الكبد، يوصى باستخدام ICG بالاشتراك مع IUS لتحسين معدلات الكشف وتقليل النتائج السلبية الكاذبة.

يجب استئصال الآفات غير المتوقعة التي تظهر أنماط فلورية نموذجية على الفور. وقد أكدت الدراسات الباثولوجية أن الفلورية المتأتية من النسيج الحشوي هي سمة مميزة لسرطان الخلايا الكبدية. وأظهرت مراجعة منهجية أن المعدل الإجمالي للكشف عن أورام الكبد باستخدام التصوير الفلوري بصبغة ICG وصل إلى 87.4%10. وبغض النظر عما إذا كانت هذه الآفات مرئية في التصوير قبل الجراحي، فيجب اعتبارها مشتبهًا في كونها خبيثة واستئصالها بالكامل.

بالنسبة للآفات العرضية ذات أنماط الفلورة غير النمطية، يجب اتخاذ قرار بشأن الاستئصال فقط بعد إجراء تقييم دقيق. تشمل أنماط الفلورة غير النمطية الفلورة الحلقية والإشارات الباهتة والمبرقشة. ومن الناحية الإحصائية، تم تأكيد ما يقرب من 10.5% من الآفات المعززة بـ ICG مرضياً على أنها إيجابيات كاذبة10. عند مواجهة مثل هذه الآفات، يجب استخدام الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة لمزيد من التقييم، مع مراجعة مؤشرات الأورام وحالة العقد اللمفاوية للمريض في الوقت ذاته. وعلى الرغم من ملاحظة نمط الفلورة حلقي الشكل في PHL، إلا أنه أكثر تميزاً في النقائل الكبدية الناجمة عن سرطان القولون والمستقيم. وقد وجد دراسة أجراها Piccolo وآخرون أن جميع الآفات الفلورية حلقية الشكل تم تأكيدها مرضياً على أنها أورام نقيلية29. وعندما لا يتطابق التلوين مع التوقعات، يُوصى بالاستفادة الكاملة من المعلومات التي يوفرها تلوين الفلورة بـ ICG بدلاً من الانتقال مباشرة إلى وضع الضوء الأبيض30.

بالنسبة للآفات غير المتوقعة ذات إشارات الفلورة الضعيفة، أو التي تقع في مواقع عميقة، أو القريبة من تراكيب وعائية حرجة، قد يكون نهج المراقبة والانتظار هو المفضل. ونظراً لمحدودية عمق اختراق أنسجة الفلورة بـ ICG، غالباً ما تكون إشارة الفلورة من الآفات العميقة ضعيفة، مما يجعل من الصعب تحديد أهميتها السريرية في الوقت الفعلي. وقد أشارت تقارير الحالات إلى أن بعض المناطق الفلورية أثناء الجراحة تم تأكيدها مرضياً على أنها أنسجة ليفية غير محددة دون وجود دليل على الخباثة10,31. يمكن ترك مثل هذه الآفات في مكانها، ولكن يجب مراقبتها بدقة في التصوير بعد الجراحة، مع تقصير الفترة الزمنية بين فحوصات المتابعة.

في هذه الحالة، اخترنا استئصال الكتلة استناداً بشكل أساسي إلى مظهرها عالي الفلورة، وموقعها السطحي والمعزول، واستبعاد اللمفوما الكبدية الأولية النموذجية من خلال الاختبارات المساعدة. ومع ذلك، يجب الإقرار بأن الاستئصال المباشر ليس النهج الأكثر دقة؛ إذ ينبغي أن تعطي عملية اتخاذ القرار المعيارية الأولوية لتقييم شامل قبل الجراحة أو أثنائها.

تشمل اتجاهات البحث المستقبلية ما يلي: (1) إنشاء قاعدة بيانات لإشارات فلورة ICG الخاصة بـ PHL لتوضيح خصائص التصوير لمختلف الأنواع المرضية الفرعية؛ (2) استكشاف استخدام ICG بالتزامن مع عوامل تباين مستهدفة أخرى لتحسين دقة التشخيص التفريقي؛ (3) تطوير نظام تحليل لصور الفلورة مدعوم بالذكاء الاصطناعي لتقليل التباين في التفسير الذاتي؛ (4) إجراء دراسة استباقية حول تأثير الخزعة الموجهة بـ ICG على معدل التشخيص قبل الجراحة لـ PHL.

غالبًا ما يظهر PHL بمظاهر سريرية وسمات تصويرية تؤدي إلى زيادة خطر التشخيص الخاطئ. ويُعد التحديد الدقيق لآفات الكبد أمرًا أساسيًا ويجب أن يدمج بين المظاهر السريرية ونتائج الفحوصات المخبرية. ولهذا، يلعب التصوير الفلوري بـ ICG أثناء الجراحة دورًا في تقليل مخاطر التشخيص الخاطئ. وفي هذه الحالة، نجحت هذه التقنية في اكتشاف آفة بحجم 20 mm لم يتم تحديدها في التصوير قبل الجراحة؛ حيث أظهرت الآفتان خصائص متميزة لإشارة الفلورة، وأكد الفحص الباثولوجي بعد الجراحة أنهما HCC وPHL على التوالي. وبناءً على ذلك، توفر هذه الحالة إطارًا قابلًا للتطبيق للتعامل معضلات تشخيصية مماثلة في جراحة القنوات المرارية والكبد؛ ومع ذلك، فإن التحقق الاستشرافي في مراكز متعددة ضروري لترسيخ صلاحيتها الخارجية بشكل أكبر.

الإفصاحات

صرح جميع المؤلفين بعدم وجود أي تضارب في المصالح.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
نسيج غير منسوج مرقئ من السليلوز المؤكسد المجدد القابل للامتصاص Ethicon LLC2082
التخثير ثنائي القطبCovidien Ltd.LF1537
إبرة توصيلشركة Zhejiang Sujia Medical Devices المحدودةغير قابل للتطبيق
أنبوب توصيلشركة Zhejiang Sujia Medical Devices المحدودةVL-1.4×500
مشبك المنظارشركة Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
خيوط فلوريةغير قابل للتطبيقغير قابل للتطبيق
أنبوب تصريفشركة Hubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.؛ شركة Ethicon Endo-Surgery, LLCF2, F14
مشبك ربطجونا تكنولوجي (Guona Technology)J10-5
كيس استخراج 130 ملشركة تشينغداو تشونغهوي شينغشي للهندسة الحيوية المحدودة (Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.)ZHQWDB-130
كيس استخراج 60 ملشركة تشينغداو تشونغهوي شنغشي للهندسة الحيوية المحدودة (Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.)ZHQWDB-60
لاصق طبي وعائي قابل للامتصاص لسد الأوعية الدمويةشركة Saixes Biotechnology المحدودة٢ مل
دباسة 35/مستودع مسامير 35*2.5Ethicon Endo-Surgery, LLCCDH35A / VASECR35
غرزة جراحيةEthicon, LLC; Covidien LPPDP148, VCP1603, W8761, VLOCL, CL923
موصل ثلاثي الاتجاهاتشركة هانغتشو جينغلينغ للمعدات الطبية المحدودة (Hangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.)ST02
سكين الموجات فوق الصوتيةشركة Houkai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.USE36

المراجع

  1. Qiu MJ, Fang XF, Huang ZZ, Li QT, Wang MM, Jiang X, et al. Prognosis of primary hepatic lymphoma: a US population-based analysis. Transl Oncol. 2021;14(1):100931.
  2. Bohlok A, De Grez T, Bouazza F, De Wind R, El-Khoury M, Repullo D, et al. Primary hepatic lymphoma mimicking a hepatocellular carcinoma in a cirrhotic patient: case report and systematic review of the literature. Case Rep Surg. 2018;2018:9183717.
  3. Choi WT, Gill RM. Hepatic lymphoma diagnosis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):389-402.
  4. Lei KI, Chow JH, Johnson PJ. Aggressive primary hepatic lymphoma in Chinese patients: presentation, pathologic features, and outcome. Cancer. 1995;76(8):1336-43.
  5. Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;53(3):199-207.
  6. Zhang Y, Cui J, Ye Z, Li X. CT and MR imaging characteristics of primary hepatic lymphoma. Discov Oncol. 2024;15(1):428.
  7. Lee MH, Lin YC, Cheng HT, Chuang WY, Huang HC, Kao HW. Coexistence of hepatoma with mantle cell lymphoma in a hepatitis B carrier. World J Gastroenterol. 2015;21(45):12981-6.
  8. Heidecke S, Stippel DL, Hoelscher AH, Wedemeyer I, Dienes HP, Drebber U. Simultaneous occurrence of a hepatocellular carcinoma and a hepatic non-Hodgkin's lymphoma infiltration. World J Hepatol. 2010;2(6):246-50.
  9. Kumar T, Kaur H, Singh S, Vemulakonda LA, Bhargava R. Primary hepatocellular carcinoma developing within a B-cell primary hepatic lymphoma in a hepatitis C positive patient. Cureus. 2025;17(7):e88274.
  10. Avella P, Spiezia S, Rotondo M, Cappuccio M, Scacchi A, Inglese G, et al. Real-time navigation in liver surgery through indocyanine green fluorescence: an updated analysis of worldwide protocols and applications. Cancers (Basel). 2025;17(5):872.
  11. Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz N. Value of preoperative indocyanine green clearance test for predicting post-hepatectomy liver failure in noncirrhotic patients. Med Sci Monit. 2017;23:4973-80.
  12. Yu F, Yin S, Zhu J, Sun K. Research landscape of photodynamic therapy for hepatocellular carcinoma: hotspots and prospects from 2012 to 2025. Hereditas. 2025;162(1):174.
  13. Morales-Conde S, Licardie E, Alarcón I, Balla A. Indocyanine green (ICG) fluorescence guide for the use and indications in general surgery: recommendations based on the descriptive review of the literature and the analysis of experience. Cir Esp (Engl Ed). 2022;100(9):534-54.
  14. Xiao T, Chen D, Peng L, Li Z, Pan W, Dong Y, et al. Fluorescence-guided surgery for hepatocellular carcinoma: from clinical practice to laboratories. J Clin Transl Hepatol. 2025;13(3):216-32.
  15. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report. Anesthesiology. 2017;126(3):376-93.
  16. Liver Surgery Committee of the Surgical Surgeons Branch CMDA. Chinese expert consensus on the application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatic surgery: 2023 edition. Chinese Journal of Practical Surgery. 2023;43(4):371-83.
  17. Arunakumari PSP, Simpson P, Naaem S, Sundararajan S. Veress needle entry: tips and tricks for residents. Annals of Minimal Access Surgery & Allied Science. 2025;1(2):101-4.
  18. Lambert A, Gavoille C, Conroy T. Current status on the place of FOLFIRINOX in metastatic pancreatic cancer and future directions. Ther Adv Gastroenterol. 2017;10(8):631-45.
  19. Taiji R, Marugami N, Marugami A, Itoh T, Shimizu S, Nakano R, et al. Multimodality imaging of primary hepatic lymphoma: a case report and a literature review. Diagnostics (Basel). 2024;14(3):306.
  20. Mehta N, Jayapal L, Goneppanavar M, Nelamangala Ramakrishnaiah VP. Primary hepatic lymphoma: a rare case report. JGH Open. 2019;3(3):261-3.
  21. Ugurluer G, Miller RC, Li Y, Thariat J, Ghadjar P, Schick U, et al. Primary hepatic lymphoma: a retrospective, multicenter Rare Cancer Network study. Rare Tumors. 2016;8(3):6502.
  22. Dantas E, Santos J, Coelho M, Sequeira C, Santos I, Cardoso C, et al. Primary hepatic lymphoma in a patient with cirrhosis: a case report. J Med Case Rep. 2020;14(1):168.
  23. BS P, Amina N, Anand R, Pathania OP. An unusual presentation of primary hepatic lymphoma. J Gastrointest Abdom Radiol. 2022;5(3):209-12.
  24. Alves AMA, Torres US, Velloni FG, Ribeiro BJ, Tiferes DA, D'Ippolito G. The many faces of primary and secondary hepatic lymphoma: imaging manifestations and diagnostic approach. Radiol Bras. 2019;52(5):325-30.
  25. Tang C, Zhang H, Tian M, Peng Y. Contrast-enhanced ultrasound findings of primary hepatic non-Hodgkin's lymphoma: a case report. Front Oncol. 2024;14:1380392.
  26. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, Masuda K, Tamura S, Aoki T, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer. 2009;115(11):2491-504.
  27. Hu M, Chen Z, Xu D, Zhang Y, Song G, Huang H, et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2025;39(3):1681-95.
  28. Kose E, Kahramangil B, Aydin H, Donmez M, Takahashi H, Acevedo-Moreno LA, et al. A comparison of indocyanine green fluorescence and laparoscopic ultrasound for detection of liver tumors. HPB (Oxford). 2020;22(5):764-9.
  29. Piccolo G, Barabino M, Ghilardi G, Masserano R, Lecchi F, Piozzi GN, et al. Detection and real-time surgical assessment of colorectal liver metastases using near-infrared fluorescence imaging during laparoscopic and robotic-assisted resections. Cancers (Basel). 2024;16(9):1641.
  30. Wang X. Unexpected fluorescent staining during laparoscopic anatomical hepatectomy and countermeasures. Chinese Journal of Practical Surgery. 2022;42(9):1001-4.
  31. Wakabayashi T, Cacciaguerra AB, Abe Y, Bona ED, Nicolini D, Mocchegiani F, et al. Indocyanine green fluorescence navigation in liver surgery: a systematic review on dose and timing of administration. Ann Surg. 2022;275(6):1025-34.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

آفات الكبدالتحديات التشخيصيةالتصوير بصبغة ICGالاستئصال الجراحيتحليل استرجاعيالعرض السريريسمات التصويرالكشف عن الآفات
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.