مقالة بحثية
في هذه الدراسة، تم تقسيم 103 مريض تم إدخالهم للمستشفى يعانون من تليف الكبد المعقد بسبب نزيف الجهاز الهضمي العلوي بشكل عشوائي إلى مجموعة تمريض أساسية ومجموعة تمريض قائمة على الأدلة. استنادا إلى تصنيف المخاطر في فترات زمنية مختلفة، وجدنا أن التمريض المبني على الأدلة يمكن أن يعزز قدرة المرضى على العناية الذاتية وجودة حياتهم بشكل فعال، ويعزز التعافي، ويحسن رضا التمريض.
لاستكشاف تأثير تطبيق التدخل التمريضي القائم على الأدلة تحت درجات مخاطر زمنية مختلفة لدى المرضى المصابين بتليف الكبد المعقد بسبب نزيف الجهاز الهضمي العلوي (UGIB). تم تسجيل 103 مرضى يعانون من تليف الكبد المعقد بسبب دخول UGIB إلى المستشفى (من 1 يونيو 2024 إلى 1 يناير 2025). تم تقسيمها بشكل شبه عشوائي إلى مجموعة دراسة (n = 52) ومجموعة ضابطة (n = 51) حسب ترتيب التسجيل الفردي والزوجي (الأرقام الفردية المخصصة لمجموعة الدراسة، والأرقام الزوجية لمجموعة التحكم). تلقت مجموعة الضابطة رعاية تمريضية أساسية، بينما تلقت مجموعة الدراسة تدخلات تمريضية قائمة على الأدلة موجهة بتصنيف المخاطر المعتمد على الوقت؛ تم تضمين 100 حالة صحيحة في النهاية للتحليل. كانت النتيجة الأساسية هي القدرة على العناية الذاتية، والتي تم تقييمها باستخدام مقياس ممارسة وكالة الرعاية الذاتية (ESCA). شملت النتائج الثانوية جودة الحياة، وفعالية العلاج، ورضا التمريض، ومعدلات المضاعفات. تم إجراء مقارنات بين المجموعات باستخدام اختبارات t واختبارات كاي تربيع حسب الاقتضاء. للتحكم في خطأ النوع الأول الناتج عن مقارنات متعددة، تم تطبيق تصحيح بونفيروني، مع تحديد الدلالة الإحصائية عند P < 0.01 للنتائج الثانوية. بعد التدخل، أظهرت مجموعة الدراسة درجات أعلى بشكل ملحوظ من مجموعة الضابط في المهارات التشغيلية (41.38 ± 4.62 مقابل 33.06 ± 3.89، نسبة التقدير < 0.001)، ومستوى المعرفة الصحية (55.16 ± 6.49 مقابل 50.38 ± 7.55، نسبة الفائدة = 0.001)، ومفهوم الذات (25.38 ± 2.06 مقابل 20.78 ± 1.95، نسبة التقدير < 0.001). بالإضافة إلى ذلك، أظهرت مجموعة الدراسة نتائج متفوقة في المجالات الجسدية (62.68 ± 9.52 مقابل 56.64 ± 8.08، P = 0.001)، والنفسية (61.80 ± 6.87 مقابل 52.80 ± 7.46، النسبة < 0.001)، والبيئية (65.20 ± 7.22 ± 9.21، السعر < 0.001). علاوة على ذلك، حققت مجموعة الدراسة فعالية علاجية أعلى (84.0٪ مقابل 64.0٪، P = 0.023) ورضا التمريض (94.0٪ مقابل 78.0٪، P=0.021) مقارنة بمجموعة الضابطة. أظهرت النتائج أنه، بناء على تصنيف المخاطر في نقاط زمنية مختلفة، يمكن للتمريض المبني على الأدلة أن يعزز قدرة المرضى على العناية الذاتية وجودة حياتهم بشكل فعال، ويعزز التعافي، ويحسن رضا التمريض.
تليف الكبد هو مرض مزمن في الكبد يتميز بضعف تدريجي ومنتشر في الكبد نتيجة لانحلال واسع النطاق وانقسام خلايا الكبد، مصحوبا بتكاثر منتشر للأنسجة الليفية وتكوين عقيدات وبذور كاذبة متجددة، مما يؤدي إلى اضطراب البنية الطبيعية للكبد وتشريح الأوعية الدموية1. تشمل الأسباب الرئيسية العدوى الفيروسية (مثل فيروس التهاب الكبد B وفيروس التهاب الكبد C)، والكحول، والمخدرات والسموم، والأمراض المناعية الذاتية؛ من بين هذه العوامل، يبقى التهاب الكبد الفيروسي هو السبب الرئيسي في الصين، في حين أن تليف الكبد الكحولي أكثر انتشارافي الدول الغربية. وباعتباره حالة مزمنة وتتدهور تدريجيا، قد يؤدي التليف الكبدي في المراحل المتقدمة إلى مضاعفات متعددة، منها فشل الكبد، واعتلال الدماغ الكبدي، وارتفاع ضغط الدم البوابتي، ونزيف الجهاز الهضمي العلوي (UGIB). من بين هذه المضاعفات، يعد UGIB واحدا من أخطر المضاعفات في تطور التليف فحسب، بل هو أيضا مساهم رئيسي في وفيات المرضى3. يمكن لهذا النزيف أن يسبب بسرعة فشلا حادا في الدورة الدموية المحيطية. نظرا لأن مرضى تليف الكبد غالبا ما يعانون من فرط الطفاف وخلل في التخثر، فإن أولئك الذين يعانون من نزيف هضمي يواجهون خطرا مرتفعا للوفاة4.
تليف الكبد المعقد بسبب UGIB هو عامل حاسم يساهم في الوفيات داخل المستشفيات بين المرضى المصابين. تشير الدراسات إلى أن حوالي ثلث الأفراد المصابين بتليف الكبد يعانون من UGIB خلال فترة المرض، مما يشكل عامل خطر مهم للوفاة5. غالبا ما يواجه هؤلاء المرضى استقامة طويلة الأمد في المستشفى، ومعدلات عالية من المضاعفات، وتوقعات ضعيفة6، مما يساهم مجتمعين في حالات عاطفية سلبية مثل الوحدة والقلق والاكتئاب ومشاعر انعدام القيمة7. وبالتالي، أصبح من المعروف بشكل متزايد في السنوات الأخيرة أن تليف الكبد مع UGIB ليس فقط اضطرابا عضويا، بل هو أيضا حالة ذات آثار نفسية عميقة، تؤثر بشكل كبير على جودة حياة المرضى ونتائج التعافي لديهم8.
لذلك، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد الشديد المعقد بسبب نزيف الجهاز الهضمي (GIB)، فإن التدخلات التمريضية الفعالة في الوقت المناسب وتكون ضرورية. ومع ذلك، غالبا ما تفشل الرعاية التمريضية التقليدية الروتينية في تلبية الاحتياجات الخاصة للمرضى في مراحل مختلفة من المرض. وبالتالي، أصبح استكشاف نماذج تمريض أكثر علمية وعقلانية لتحسين جودة الرعاية ونتائج المرضى موضوعا مهما في التمريض السريري. يركز التمريض المبني على الأدلة على دمج البروتوكولات المثبتة سريريا مع الخبرة العملية لتقديم خدمات رعاية شخصية ومستهدفة.9. اقترحت دراسةسابقة 10 أن التمريض المبني على الأدلة الموجه بتصنيف المخاطر الزمني يدمج أيضا نظام تقييم المخاطر على أساس مبادئ قائمة على الأدلة. يقيم هذا النهج مخاطر UGIB في أوقات مختلفة، مما يمكن من تطوير تدخلات تمريضية أكثر دقة وفعالية. هذا النموذج لا يعزز فقط استهداف وقابلية التنبؤ بالرعاية التمريضية، بل يقلل أيضا بشكل فعال من حدوث المضاعفات.
ومع ذلك، لا تزال الدراسات القائمة حول التمريض المبني على الأدلة الموجهة بتصنيف المخاطر الزمني في مرضى التليف وUGIB محدودة. تركز معظم الأبحاث المتاحة على تقييم المخاطر الثابت في نقطة زمنية واحدة، مع عدد قليل من الدراسات التي تستخدم التصنيف الديناميكي للمخاطر عبر مراحل مختلفة من دخول المستشفى. علاوة على ذلك، لم يتم توحيد المحتوى المحدد لتدخلات التمريض، وتوقيت التنفيذ، ومعايير تعديل الاستراتيجيات بناء على مستوى المخاطر. هناك أيضا نقص في الدراسات عالية الجودة التي تقيم بشكل منهجي تأثيرات هذا النموذج التمريضي على النتائج التي تركز على المريض، مثل القدرة على العناية الذاتية، وجودة الحياة، ورضا التمريض. لذلك، استقطبت هذه الدراسة مرضى التليف المعقد بسبب UGIB كمشاركين في البحث، بهدف استكشاف تأثيرات التمريض المبني على الأدلة الموجه بتصنيف المخاطر في أوقات زمنية مختلفة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى بكين يوآن، جامعة العاصمة الطبية (رقم الموافقة) LL-2023-176-K)، وتم الحصول على موافقة مكتوبة مستنيرة من جميع المشاركين أو أوصيائهم القانونيين.
طاقم التمريض
تلقى جميع طاقم التمريض المشاركين في الدراسة تدريبا موحدا وموحدا (8 ساعات من التعلم النظري + 4 ساعات من المحاكاة السريرية) على تصنيف المخاطر الزمني وبروتوكولات التمريض المبنية على الأدلة قبل بدء الدراسة، واجتازوا التقييم (دقة التشغيل ≥ 95٪) لضمان تنفيذ التدخلات بشكل متسق. تم إنشاء مجموعة مراقبة جودة مخصصة للتمريض (ممرضتان كبيرتان + طبيب معالج واحد) لإجراء فحوصات عشوائية مفاجئة (3 مرات في الأسبوع) لتنفيذ تدابير التمريض، وتصحيح العمليات غير المؤهلة في الوقت المناسب، وتسجيلها.
المشاركون في الدراسة
باستخدام أخذ عينات الراحة، تم تسجيل ما مجموعه 103 مرضى مصابين بتليف الكبد المعقد بسبب UGIB الذين تم إدخالهم إلى المستشفى في مؤسستنا بين 1 يونيو 2024 و1 يناير 2025. استنادا إلى ترتيب التسجيل (الأرقام الفردية المخصصة لمجموعة الدراسة، والأرقام الزوجية لمجموعة التحكم)، تم تقسيم المشاركين إلى مجموعة دراسة (n = 52) ومجموعة ضابطة (n = 51) (انظر الشكل 1).
معايير الإدراج والاستبعاد
كانت معايير الإدراج كما يلي: (1) التاريخ السابق لأمراض الكبد؛ (2) تشخيص تليف الكبد المؤكد من خلال الفحوصات الكيميائية الحيوية والتصويرية السريرية؛ (3) وجود الهيماتيميسيس أو الميلينا قبل الدخول، أو ثلاث نتائج متتالية إيجابية لاختبار الدم الخفي البرازي (FOBT)؛ (4) الوعي الواضح خلال 24 ساعة بعد الدخول؛ و(5) توفير الموافقة المستنيرة طوعا.
شملت معايير الاستبعاد (1) وجود ضرر شديد في أعضاء حيوية أخرى، (2) تطور مضاعفات خطيرة مثل اعتلال الدماغ الكبدي (الدرجة 3–4) أو متلازمة الكبد خلال 24 ساعة من الدخول، و(3) أمراض جهازية متزامنة أو أورام خبيثة.
شملت معايير إنهاء العلاج ما يلي: (1) الانسحاب الطوعي من الدراسة من قبل المريض؛ (2) نزيف غير مسيطر عليه أو متكرر: نزيف دم مستمر أو ميلينا رغم العلاج المعياري (مثل العلاج الدوائي، التنظير، تحويلة بورتوجهازية عبر الوداجي داخل الكبد [TIPS])، أو تكرار النزيف النشط خلال 72 ساعة بعد النزيف الأولي؛ (3) علامات حيوية غير مستقرة أو صدمة نزفية: انخفاض مستمر في ضغط الدم الانقباضي < 90 ملم زئبق)، تسرع القلب (معدل ضربات القلب > 100 نبضة/دقيقة) مقاوم للتصحيح، أو مظاهر صدمة مثل ضعف الوعي؛ (4) المضاعفات الشديدة أو فشل الأعضاء: حدوث اعتلال الدماغ الكبدي (الدرجة الثالثة إلى الرابعة)، متلازمة الكبد الدماغي، العدوى (مثل التهاب الصفاق البكتيري التلقائي)، متلازمة خلل الأعضاء المتعددة، أو تفاقم اعتلال الدماغ الكبدي، تدهور وظيفة الكبد، أو تضيق الدعامة بعد TIPS؛ و(5) وفاة المشارك.
معايير التشخيص
كانت معايير التشخيص كما يلي: (1) تم تشخيص تليف الكبد بالاستناد إلى إرشادات تشخيص وإدارة تليف الكبد11: تأكيد نسيجي مرضي للتليف الكبدي؛ (2) أدلة بالمنظار على دوالي المريء المعدة أو خارج الرحم، مع استبعاد ارتفاع ضغط الدم البابي غير التليف الكبدي؛ (3) نتائج التصوير (الموجات فوق الصوتية، قياس تيبس الكبد [LSM]، أو التصوير المقطعي المحوسب) التي تظهر سمات تليف الكبد أو علامات ارتفاع ضغط الدم البابي، بما في ذلك تضخم الطحال، قطر الوريد البابي ≥ 1.3 سم، أو قيم LSM التي تحقق معايير تشخيصية محددة للأسباب لتليف الكبد؛ (4) للحالات التي تفتقر إلى تأكيد نسيجي أو منظاري أو تصويري، أو استيفاء أي من المعايير الأربعة التالية المطبقة: (1) عدد الصفائح الدموية < 100 × 109/L دون تفسير لأسباب أخرى، (2) ألبومين المصل < 35 جم/لتر بعد استبعاد سوء التغذية أو اضطرابات الكلى، (3) النسبة الدولية الطبيعية > 1.3 أو فترة بروثرومبين طويلة (بعد توقف ≥7 أيام عن تناول مضادات التخثر/التخثر)، و(4) مؤشر نسبة الأسبارتات أمينوترانسفيراز إلى الصفائح الدموية > 2 لدى البالغين، مع الأخذ في الاعتبار احتمال الخلط مع الأدوية الواقية للكبد.
فيما يتعلق بمعايير تشخيص التليف الدهري المعقد بسبب GIB، تم تحديد التشخيص وفقا لإرشادات الوقاية والعلاج من نزيف الالتهاب الدهري المريء في الكبد مع ارتفاع ضغط الدم البابي12. يمكن تشخيص الحالة بسهولة بناء على المظاهر السريرية والنتائج المخبرية، بما في ذلك الهيماتيميس، والميلينا، ونسبة FOBT الإيجابية، وانخفاض عدد الهيموغلوبين وكريات الدم الحمراء، وارتفاع مستويات نيتروجين اليوريا في الدم. ومع ذلك، يبقى التمييز عن الجيروب المعدل الأدنى أمرا أساسيا. في حالات التهاب المجهول البوليبي الضخم مع نزيف سريع، قد يحدث دماتوشيزيا؛ يمكن تأكيد مثل هذه الحالات من خلال التنظير الطارئ مع تنظير الدم المتزامن، أو من خلال الفحص المنظاري بعد تثبيت العلامات الحيوية. عندما يحدث نزيف بطيء في الأمعاء الدقيقة أو القولون القريب، قد يؤدي طول فترة مرور الدم إلى الميلينا في الأمعاء؛ تتطلب مثل هذه الحالات استبعاد UGIB قبل التحقيق في مصادر GIB المحتملة الأقل13. لتشخيص السبب لالتهاب الغضروف البشري البشري، يكون التأكيد بالمنظار ضروريا لتحديد دوالي المريء المعدي، أو تقرحات الهضم، أو اعتلال الجهاز الهضمي البابي.
طرق الدراسة
تلقت مجموعة الضابطة رعاية تمريضية موحدة للمرضى المصابين بتليف الكبد المعقد مع UGIB، والتي تضمنت الإجراءات التالية. (1) خلال مرحلة النزيف الحاد (خلال 72 ساعة من بدء النزيف)، تم إبقاء المرضى على صفر في النظام؛ بالنسبة لمن يعانون من تقيؤ الدم ≥ حجم الدم 200 مل/مرة)، تم تقديم رعاية الفم بمسحات شاش ملحي طبيعية بنسبة 0.9٪ مرة كل ساعتين، وتم تسجيل إرشادات نظافة الفم في وثيقة التمريض. (2) بالنسبة للمرضى الذين يعانون من دماتوشيزيا متكررة (≥3 مرات في اليوم)، تم توجيه مقدمي الرعاية لتنظيف الجلد حول الشرج بمحلول ملحي طبيعي بنسبة 0.9٪ عند 38 °م إلى 40 درجة مئوية بعد كل تبرز وتجفيف الجلد بورق ماص ناعم للحفاظ على النظافة والجفاف، وبالتالي منع الأكزيما. (3) تم تثقيف المرضى حول البروتوكولات الغذائية الموحدة: بعد النزيف الدموي (بدون دم/ميلينا لمدة 24 ساعة)، تم تطوير النظام الغذائي من السائل البارد (درجة الحرارة 20 °م –25 °م) إلى أنظمة غذائية شبه سائلة وسهلة الهضم كل 24 ساعة، مع التحكم في حجم الطعام اليومي بين 500–800 مل في المرحلة الأولى وزيادة تدريجية. (4) نصح المرضى المصابون بالإمساك بالإبلاغ السريع للأطباء بسرعة، مع استخدام محلول اللاكتولوز الفموي كملين الخيار الأول (الجرعة الابتدائية = 10 مل/مرة، 3 مرات في اليوم); تم توجيه المرضى الذين يعانون من نزيف شديد (ضغط الدم الانقباضي < 90 ملم زئبق أو الهيموغلوبين < 70 جرام/لتر) بالحفاظ على راحة تامة في السرير حتى تستقر العلامات الحيوية لمدة 48 ساعة، ثم أداء المشي السلبي والنشط التدريجي تحت إشراف الممرضات.
تلقت مجموعة الدراسة تدخلات تمريض قائمة على الأدلة موجهة بتصنيف المخاطر على مراحل زمنية بالإضافة إلى الرعاية القياسية المقدمة للمجموعة الضابطة. كان بروتوكول التنفيذ المحدد كما يلي.
صياغة بروتوكول التمريض:
باستخدام كلمات مفتاحية مثل "تليف الكبد" و"التمريض القائم على الأدلة" و"التمريض القائم على الأدلة"، أجريت عمليات بحث منهجية شاملة في قواعد بيانات PubMed، Web of Science، البنية التحتية الوطنية للمعرفة الصينية، وWanfang (وقت الاسترجاع: يناير 2019–مايو 2024)، مع تحديد 57 منشورا محليا ودوليا ذا صلة. قام ثلاثة باحثين (ممرضتان حاصلتان على درجة الماجستير + طبيب جهاز هضمي واحد) بمراجعة المقالات بشكل مستقل وفقا لمعايير تقييم الأدلة في معهد جوانا بريغز (بما في ذلك تصميم الدراسة، حجم العينة، جودة البحث) واختاروا 25 دراسة عالية الجودة (أدلة من المستوى 1–2) من خلال عملية تصويت (الموافقة بالإجماع على التضمين) لتكون قاعدة أدلة لممارسة التمريض. ثم قام الفريق بتجميع الأدلة المستخرجة حول تليف الكبد المعقد بسبب UGIB، ودمجها مع الممارسة السريرية في مستشفانا، وطور دليلا موحدا وموحدا للتدخل التمريضي قائم على الأدلة خطوة بخطوة (بما في ذلك خطوات العمليات، ومعايير المعلمات، والعقد الزمنية، ومعايير التقييم) من خلال دمج الاعتبارات الخاصة بالحالةالسريرية 14. الأدلة وتدابير التشغيل الموحدة المقابلة هي كما يلي.
التمريض الأساسي وإجراءات الطوارئ:
تحديد الموقع وإدارة مجرى الهواء: يلزم الحصول على راحة تامة في الفراش خلال مرحلة النزيف الحاد، حيث يكون المريض مستلقيا على الظهر وتوجيه الرأس إلى الجانبي لمنع شفط الدم المتقيأ؛ يجب رفع الأطراف السفلية قليلا لتعزيز عودة الأوردة وتحسين تروية الدماغ. يجب الحفاظ على تحسن مجرى الهواء من خلال تنظيف سريع للقيء الفموي/الأنفي، والشفط حسب الحاجة، وإعطاء الأكسجين (2–4 لتر/دقيقة) لتصحيح نقص الأكسجين.
إنعاش السوائل وإدارة نقل الدم: يتطلب الإنعاش السريع للسوائل إنشاء وصول مزدوج عن طريق الوريد، مع إعطاء الأولوية للمحاليل البلورية (مثل المحلول الملحي الطبيعي) لتجنب تفاقم النقاء مع الكولويدات؛ يجب ضبط معدلات التسريب بناء على ضغط الدم وإخراج البول لمنع الوذمة الرئوية. تنص مبادئ نقل الدم على استخدام دم طازج كامل أو خلايا دم حمراء معبأة لصدمة النزيف مع تجنب تخزين الدم لتقليل خطر اعتلال الدماغ الكبدي؛ يجب أن تكون عمليات السحب الملحي الطبيعية قبل وبعد عمليات النقل، ويجب استبدال مجموعات نقل الدم كل 24 ساعة.
التدخلات الهيموستاتية: يتضمن الارتعاش الدوائي إعطاء عوامل مثل السوماتوستاتين أو الأوكتريوتايد حسب الأوامر الطبية لتقليل ضغط البوابات، مع مراقبة دقيقة للآثار الجانبية (مثل بطء القلب، ألم البطن). يستخدم أنبوب سينغستاكين-بلاكمور التامبوناد مخصصا للنزيف المقاوم دوائيا، حيث يفرض التحقق من سلامة البالون قبل الإجراءات ويحدد مدة الضغط إلى ≤24 ساعة لتقليل خطر نخر الغشاء المخاطي.
التثقيف الصحي:
التوجيه الغذائي: يجب على المرضى الحفاظ على حالة الصيام خلال مرحلة النزيف النشط. عند الوصول إلى التعثر، يجب التحول تدريجيا إلى نظام غذائي ناعم، عالي السعرات الحرارية، عالي الفيتامينات ومنخفض البروتين، مع تجنب الأطعمة القاسية أو المهيجة. يجب على المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم البوابي تقليل تناول الصوديوم إلى 2 جرام يوميا.
تعديل نمط الحياة: يجب تطبيق الإقلاع عن التدخين والكحول، وتجنب الأنشطة التي تزيد الضغط داخل البطن (مثل السعال الشديد، الإجهاد أثناء التغوط)؛ يجب جدولة مراقبة منتظمة لوظائف الكبد والمراقبة بالمنظار، لتعليم المرضى التعرف على علامات النزيف (مثل الميلينا أو الدوار).
الوقاية من المضاعفات وإدارتها:
الوقاية من اعتلال الدماغ الكبدي: يجب تقييد تناول البروتين عن طريق تعليق البروتين الغذائي أثناء النزيف النشط وإعادة إدخاله تدريجيا بعد النزيف الدموي (مع إعطاء الأولوية للبروتينات النباتية) لمنع فرط الأمونيات؛ يجب الحفاظ على حركة الأمعاء المنتظمة باستخدام حقن اللاكتولوز الشرجية كما هو موضح. تشمل مكافحة العدوى العناية الصارمة بالفم والبشرة الدقيقة، ومراقبة درجة الحرارة، والوقاية من التهاب الصفاق البكتيري التلقائي.
الدعم الغذائي: يجب إعطاء الأولوية للتغذية المعوية من خلال استئناف تناول الفم المبكر عندما تكون مستقرة سريريا، أو التغذية الأنفية المعدة إذا كان تناول الطعام الفموي مستحيلا، لمنع ضمور الغشاء المخاطي في الأمعاء؛ يجب أن تكون التركيبات منخفضة الدهون مع أحماض أمينية عالية السلسلة لتقليل الحمل الأيضي للكبد. يجب أن يدعم ذلك بالتغذية الوريدية لسوء التغذية الشديد أو خلل في الأمعاء، إلى جانب مراقبة توازن الإلكتروليتات.
تصنيف المرضى حسب خطر النزيف:
وفقا لتوافق الخبراء لعام 2020 حول إدارة الطوارئ لمرض GIBالحاد 15، تم إجراء تقييمات شاملة للمرضى على المستوى الطولي باستخدام تصنيف مخاطر النزيف. استنادا إلى نتائج وو قوشون، يظهر نظام تقييم غلاسكو-بلاتشفورد (GBS) أداء متفوقا مقارنة بدرجة روكل وIMS65 في التنبؤ بمعدلات النزيف المتكرر والحاجة إلى التدخل المنظاري في GIB16. وبالتالي، تم تنفيذ تقييم GBS (شملت معايير اليوريا في الدم نيتروجين، الهيموغلوبين، ضغط الدم الانقباضي، النبض، الميلينا، الإغماء، أمراض الكبد، وفشل القلب) من قبل الأطباء المعالجين لتصنيف خطر النزيف في مجموعة المراقبة عند الدخول، وأثناء الإنعاش، وطوال فترة الاستشفاء. تم تصنيف المرضى إلى ثلاث مستويات مخاطرة: منخفض المخاطر (≤6 نقاط)، متوسط المخاطر (7–9 نقاط)، وعالي المخاطر (≥10 نقاط). تم نقل المرضى ذوي المخاطر العالية إلى وحدات العناية المركزة (ICU)؛ تم تخصيص المرضى ذوي المخاطر المتوسطة إلى أسرة قريبة من محطات التمريض للمراقبة في الوقت المناسب؛ وتم وضع المرضى منخفضي الخطورة في أجنحة عامة هادئة لضمان الراحة. في هذه الدراسة، أجريت تقييمات المرضى كل 3 أيام لتسهيل التعديل الديناميكي لاستراتيجيات الرعاية التمريضية.
تدخلات التمريض:
عند القبول وأثناء الإنعاش، تم إجراء تقييم أولي لمتلازمة GBS بالتزامن مع الرعاية الطارئة القياسية. تم استخدام نموذج التواصل القائم على الحالة، والخلفية، والتقييم، والتوصية (SBAR) — وهو أداة اتصال سريري منظمة — لتسليم الورديات الشاملة في كل تغيير وردية تمريضية (ثلاث مرات يوميا: 08:00، 16:00، و00:00). تم إجراء كل تسليم من قبل الممرضة المنتهية ولايته إلى الممرضة القادمة، مع إشراف الممرضة الرئيسية أو ممرضة كبيرة معينة على العملية لضمان الاكتمال والدقة. شمل كل تسليم حالة المريض، وأنظمة الأدوية، وحالة الدعم النفسي والاجتماعي، والتغييرات النفسية لضمان فهم سريري شامل. مكن هذا البروتوكول من التعرف على الإنذار المبكر بناء على العلامات الحيوية والتدهور السريري، ووضح مسارات تقدم المرض، وسهل التعرف في الوقت المناسب على مخاطر النزيف المتكرر والمضاعفات المحتملة. تشمل الرعاية الطارئة القياسية للمرضى المصابين بتليف الكبد المعقد ب UGIB بشكل أساسي التقييم الفوري للعلامات الحيوية، وتوفير الوصول الوريدي لإنعاش السوائل، وإعطاء الأدوية الوعائية الفعالة (مثل السوماتوستاتين أو الأوكتريوتايد) حسب الطلب، وعدم وجود حالة لكل أس، والاستعداد لتدخل منظاري محتمل أو نقل دم.
التدخلات الغذائية بناء على خطر إعادة النزيف: بالنسبة للمرضى منخفضي الخطورة، تم الحفاظ على حالة الصفر لكل نظام لمدة 48 ساعة مع دعم تغذية وريدية، تلاها إعطاء كميات صغيرة من الماء الفاتر (تجنب السوائل الساخنة أو الجليدية لمنع النزيف أو الإسهال) خلال 48–72 ساعة. بعد التأكد من تحمل الجهاز الهضمي دون انزعاج، بدأ التقدم الغذائي تدريجيا، بدءا من السوائل الصافية (مثل محلول نشا جذر اللوتس، مسحوق البروتين، تركيبات مغذيات متخصصة، مرق الأرز)، ثم إلى شبه السوائل (مثل النودلز الطرية، شوربة الخضار، العصيدة)، ثم إلى الأطعمة الصلبة اللينة (مثل الزلابية، التوفو، كاسترد البيض المطهو على البخار). المرضى في معرضي لخطر متوسط/عالي يحتاجون إلى نظام الصفر الصارم مع تغذية وريدية أولية. كان الأشخاص الذين يخضعون لإزالة الضغط في المعدة أو وضع أنبوب سينغستيكين-بلاكمور يتلقون رعاية فموية مرتين يوميا لتقليل رائحة الفم الناتجة عن الهيماتمزيس، وتخفيف العطش، وتقليل انزعاج الفم (يجب أن تكون جميع المناورات لطيفة لتجنب النزيف الناتج عن رد فعل التقيؤ). بالنسبة للمرضى غير المصابين بالتنبيب، أجريت غسول فم بمحلول ملحي أو كلورهيكسيدين للحفاظ على ترطيب/نظافة الغم المخاطي، مما يمنع الشقوق/التقرحات المرتبطة بالجفاف ويقلل من خطر الإصابة بعدوى الفم.
إدارة نقل الدم وتقييم إعادة النزيف: خلال فترة الاستشفاء، تم تحديد ضرورة وحجم نقل الدم وفقا لتوافق الخبراء لعام 2020 حول إدارة الطوارئ لمادة Aacute GIB18. تم إعداد نقل الدم الكامل أو خلايا الدم الحمراء المضغوطة حسب الأوامر الطبية، مع تعديل معدلات التسريب حسب شدة النزيف لمنع النزيف المفاجئ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. راقب طاقم التمريض العلامات الحيوية بدقة وأجرى تقييمات GBS يوميا (كل 24 ساعة)؛ تم إجراء تقييم GBS بواسطة الممرضة الرئيسية المسؤولة للمريض، حيث تمت مراجعة النتائج والتحقق منها من قبل الممرضة الرئيسية أو طبيب معين لضمان الدقة والاتساق. إذا انخفضت الدرجة إلى مستوى منخفض الخطورة، مع تغييرات في المؤشرات السريرية (مثل تغير لون البراز من الأسود إلى الأصفر، واستقرار العلامات الحيوية، وتطبيع مستويات الخلايا الشبكية)، فهذا يشير إلى أن المريض لم يعاني من أي نزيف آخر. تم خفض الدرجة إلى مستوى منخفض الخطورة إذا تغير لون براز المريض تدريجيا من الأسود إلى الأصفر، وأصبحت العلامات الحيوية مستقرة تدريجيا، وانخفض معدل ضربات القلب إلى النطاق الطبيعي، وكان ضغط الدم أعلى من ذلك عند الدخول، وتغير عدد الخلايا الشبكية تدريجيا من الارتفاع إلى الطبيعي، مما يشير إلى أن المريض لم يعاني من نزيف متكرر.
الوقاية من المضاعفات: يواجه المرضى المصابون بتليف الكبد والتهاب الكتلة الجزئية الحادة مخاطر كبيرة تتجاوز النزيف الجديد، بما في ذلك العدوى، واعتلال الدماغ الكبدي، والاستسقاء، وانتفاخ البطن، واختلالات في الإلكتروليتات. تؤدي هذه المضاعفات إلى إطالة فترة دخول المستشفى وزيادة نفقات الرعاية الصحية. يمكن للتدخلات التنبؤية المبنية على الأدلة أن تقلل بشكل كبير من معدلات مضاعفات الاضطراب العصبي19.
إرشادات التأهيل: بالنسبة للمرضى الذين تم إخراجهم، تم تطوير خطط إعادة تأهيل منظمة من خلال المشاركة النشطة للمرضى والعائلات. شملت الخطط تمارين التأهيل الحركي، وبرامج النشاط اليومية، والإدارة الذاتية للغذاء، وبروتوكولات المراقبة الغذائية/الصحية بعد الخروج20.
جمع البيانات
تم جمع البيانات لكلا المجموعتين من القبول حتى التدخل وحتى شهر بعد الخروج. شملت البيانات المجمعة الخصائص الديموغرافية/السريرية، والفعالية العلاجية عند الخروج، والرضا عن التمريض (تم تقييمه بواسطة استبيانات موحدة أجريت عند الخروج)، وملفات المضاعفات أثناء التدخل، إلى جانب تقييمات ما قبل التدخل والخروج باستخدام مقياس منظمة الصحة العالمية لجودة الحياة-100 (WHOQOL-100) ومقياس وكالة ممارسة العناية الذاتية (ESCA) (النتيجة الأساسية). لتقليل خطر الخطأ من النوع الأول المرتبط بعدة مقارنات، تم تطبيق تصحيح بونفيروني. اعتبرت النتائج الثانوية ذات دلالة إحصائية فقط عندما < P 0.01، بينما احتفظت النتيجة الأولية بمستوى دلالة P < 0.05.
لتقليل تحيز الكشف، تم تعمية مقيمي النتائج المسؤولين عن تقييم فعالية العلاج، ورضا التمريض، ودرجات WHOQOL-100، ودرجات ESCA لتوزيع المجموعات. ومع ذلك، وبسبب طبيعة التدخل التمريضي، لم يكن من الممكن إعماء المرضى أو طاقم التمريض الذي يقدم التدخل.
تم تقييم نتائج العلاج كما يلي: فعالية ملحوظة—تحسن الهيماتيميس والميلينا خلال 12–24 ساعة من العلاج، مع تطبيع ضغط الدم والنبض، 1–2 حركة أمعاء يوميا تتحول إلى اللون البني أو الأصفر، وثلاث حركات أمعاء سلبية متتالية بعد 48 ساعة من العلاج؛ فعال—توقف الهيماتيميس والميلينا خلال 24–48 ساعة، علامات حيوية مستقرة (ضغط الدم/النبض)، 2–3 حركات أمعاء يوميا، وثلاث نتائج متتالية سلبية في FOBT بعد 72 ساعة؛ وغير فعال—دم/ميلينا مستمرة بعد 48 ساعة، مصحوبة بالغثيان/القيء، علامات حيوية غير مستقرة، وحركات أمعاء متكررة.
تم تقييم جودة الحياة باستخدام أداة WHOQOL-100رقم 21 عند التسجيل وقبل التسريح. يتكون هذا المقياس من أربعة مجالات: نفسي، جسدي، علاقات اجتماعية، وبيئية، وكل منها يحصل على مقياس من 0 إلى 100، مع علامات أعلى تشير إلى جودة حياة أفضل.
تم استخدام مقياس ESCA، الذي طوره كيرني وفليشر، في الأصل لتقييم قدرة المرضى المقيمين في المستشفيات على الرعاية الذاتية. تتكون هذه الأداة المكونة من 43 بندا من أربعة أبعاد: مهارات التشغيل في العناية الذاتية، مسؤولية العناية الذاتية، المفهوم الذاتي، ومستوى المعرفة الصحية، مع الدرجات الأعلى التي تشير إلى قدرة رعاية ذاتية متفوقة22. في هذه الدراسة، تم اختبار موثوقيتها وصلاحيتها في عينة صغيرة من المرضى المصابين بتليف الكبد المعقدة بواسطة UGIB. باستخدام العينة العشوائية، تم استطلاع 30 مريضا مؤهلا، وجمعت الاستبيانات فور الانتهاء منها (التوزيع: 30؛ الإرجاع: 30؛ معدل الاستجابة: 100٪). تم تقييم العناصر على مقياس ليكرت مكون من 5 نقاط (0 = "غير مميز جدا بالنسبة لي"؛ 1 = "غير مميز إلى حد ما"؛ 2 = "محايد"؛ 3 = "مميز إلى حد ما"؛ 4 = "مميز جدا"). أظهرت النتائج أن ألفا كرونباخ (α) بقيمة 0.970 للمقياس الكامل ومعامل نصف متقسم في غوتمن يتجاوز 0.9.
تم استخدام مقياس الرضا من التمريض في نيوكاسل لتقييم رضا المرضى عن الرعاية التمريضية. تقوم هذه الأداة المكونة من 19 بندا بتقييم الرضا عبر عدة أبعاد، بما في ذلك كفاءة التمريض، موقف التواصل، الدعم النفسي، تقديم الرعاية التمريضية، وإدارة السلامة. يتم تقييم العناصر على مقياس من 1 إلى 5، مما يعطي درجة إجمالية تتراوح بين 19 و95، مع تصنيف مستويات الرضا كما يلي: ≥77 = "راض جدا"، 58–76 = "راض"، 39–57 = "راض بشكل متوسط"، و≤38 = "غير راض". تم حساب معدل الرضا كما يلي: (عدد الراضين جدا + راضين + راضين متوسطين) ÷ إجمالي المشاركين × 100٪.
تلقى جميع جامعي البيانات تدريبا موحدا (4 ساعات) واجتازوا التقييم (دقة جمع البيانات ≥ 95٪) لضمان جمع بيانات متسق. كانت مجموعة مراقبة جودة التمريض تتحقق بانتظام من إكمال ودقة نماذج البيانات (مرة في الأسبوع)، وكانت البيانات غير المكتملة أو غير الدقيقة تدعم/تصحيح في الوقت المناسب.
التحليل الإحصائي
أجريت تحليلات إحصائية باستخدام برنامج تحليل إحصائي مناسب (مثل SPSS 26.0). تم تقييم الطبيعية باستخدام اختبار كولموغوروف-سميرنوف. تعرض البيانات المستمرة الموزعة عادة كمتوسط ± انحراف معياري (x ± s)، مع تحليل المقارنات المزدوجة باستخدام اختبارات t مزدوجة ومقارنات مجموعات باستخدام اختبارات t المستقلة من العينات. تعبر البيانات التصنيفية كترددات (n) أو نسب (٪)، ويتم تحليلها باستخدام اختبار كاي-تربيع أو اختبار فيشر الدقيق حسب الحاجة. تم اعتبار قيمة P ذات الذيلين <0.05 ذات دلالة إحصائية. أظهر تحليل القوة بعد الحدث باستخدام G*Power أنه في جميع التحليلات في هذه الدراسة، مع حجم عينة حالي ومستوى α 0.05، تراوحت القوة الإحصائية بين 77٪ و85٪.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الخصائص الأساسية
خلال التدخل، انسحب اثنان من المشاركين في مجموعة الدراسة وواحد من مجموعة الضابطة لأسباب شخصية. وبالتالي، تم تحليل 50 حالة صحيحة في كل مجموعة. أظهرت النتائج أن مجموعة الدراسة تتكون من 21 امرأة و29 رجلا، بمتوسط عمر 45.56 ± 7.04 سنوات؛ شملت مجموعة الضابط 23 امرأة و27 رجلا، بمتوسط عمر 45.24 ± 6.91 سنة. لم تلاحظ فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين من حيث الجنس أو العمر أو المهنة أو المستوى التعليمي (جميعها P > 0.05)، كما هو موضح <...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
يمثل التليف مرض الكبد المنتشر المزمن والمتطور، يتميز بشكل أساسي بتدمير الكبد المنتشري المنتشر مع تكوين متزامن للكبد الكاذب والعقيدات التجديدية. خلال مساره الطبيعي، قد يؤدي المرض إلى مضاعفات شديدة، بما في ذلك سرطان الخلايا الكبدية، واعتلال الدماغ الكبدي، وGIB، مع انتشار خاص UGIB23. يعتبر UGIB المرتبط بتليف الكبد مضاعفة حرجة بسبب معدل تكراره العالي والوفيات الكبيرة. تشمل مسببات المرض عدة عوامل، مثل تقرحات المعدة، والآفات المخاطية الحادة في المعدة، ونزيف الدوالي المر...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
لا توجد مصالح مالية متنافسة لدى المؤلفين أو تضارب مصالح آخر بموجب هذا العمل.
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | الإصدار 26 | يُستخدم للتحليل الإحصائي |
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذن