مقالة منهجية

بروتوكول إدارة متعدد التخصصات حول العمليات للمرضى الذين يخضعون لاستئصال سرطان الرئة: التنفيذ وتحليل النتائج

DOI:

10.3791/70505

⸱

أغسطس 11, 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiothoracic Surgery, Affiliated Kunshan Hospital of Jiangsu University, 2Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Taicang Affiliated Hospital of Soochow University, The First People's Hospital of Taicang

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يوضح هذا البروتوكول مسار رعاية متعدد التخصصات حول جراحة سرطان الرئة، مع دمج استراتيجيات إعادة التأهيل التمهيدية، واستراتيجيات حماية الرئة، وإعادة التأهيل المنظمة لتقليل المضاعفات، وتحسين جودة التعافي الحاد، وتحسين البقاء على قيد الحياة لمدة 90 يوما بشكل كبير.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الرعاية الفعالة حول العمليات ضرورية لتحسين النتائج بعد جراحة سرطان الرئة. يوضح هذا البروتوكول تنفيذ حزمة إدارة منظمة ومتعددة التخصصات حول العمليات تهدف إلى تعزيز التعافي وتقليل المضاعفات. يشمل البروتوكول ثلاث مراحل: مرحلة ما قبل العملية (تشمل تقييم المخاطر، إعادة التأهيل الرئوي، الدعم النفسي، وتحسين التغذية)، أثناء العملية (تتضمن استراتيجيات تهوية حماية للرئة)، وما بعد العملية (مع التركيز على التعبئة المبكرة، وتخفيف الألم متعدد الوسائط، والتنسيق المستمر للفريق متعدد التخصصات). لتقييم جدوى هذا البروتوكول وتأثيره المحتمل، تم تطبيقه على مجموعة من المرضى الذين يخضعون لاستئصال سرطان الرئة. تم تحليل النتائج السريرية، بما في ذلك المضاعفات بعد العملية، ومدة الإقامة في المستشفى، وجودة التعافي حول العملية، والبقاء قصير الأمد، ومقارنتها مع أولئك الذين يتلقون الرعاية التقليدية حول العملية. أشارت النتائج إلى أن الالتزام العالي بهذا البروتوكول الشامل ارتبط بانخفاض كبير في المضاعفات الإجمالية بعد العملية (10.0٪ مقابل 29.1٪، P < 0.001) والالتهاب الرئوي بعد العملية (3.3٪ مقابل 11.0٪، P = 0.022). على الرغم من أن مدة الإقامة في المستشفى كانت قابلة للمقارنة إحصائيا بين المجموعات (7.16 ± 3.32 يوما مقابل 7.02 ± 3.66 يوما، P = 0.731)، أظهرت مجموعة البروتوكول الشامل كفاءة تعافي متفوقة بشكل كبير، تميزت بانخفاض كبير في درجات الألم الحاد القصوى (3.47 ± 1.01 مقابل 5.17 ± 1.45، P < 0.001) وزيادة كبيرة في رضا المرضى (91.82 ± 3.67 مقابل 83.06 ± 6.13. P < 0.001) دون المساس بسلامة إعادة الدخول لمدة 30 يوما. والأهم من ذلك، أن البروتوكول كان عاملا وقائيا مستقلا حسن بشكل ملحوظ فترة البقاء على قيد الحياة لمدة 90 يوما (10.0٪ وفيات مقابل 29.9٪ في مجموعة الرعاية التقليدية، P < 0.001). توفر هذه المقالة دليلا خطوة بخطوة لتنفيذ هذا البروتوكول متعدد التخصصات للإدارة هذا، مدعوما ببيانات نتائج سريرية مدققة بدقة، ويعمل كإطار عمل عملي للمؤسسات الأخرى التي تهدف إلى توحيد وتحسين مسارات الرعاية حول العمليات وتتبع البقاء قصير الأمد في جراحة الصدر.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يظل سرطان الرئة واحدا من أكثر الأورام الخبيثة انتشارا وفتكا في العالم، حيث يشكل الاستئصال الجراحي حجر الأساس في العلاج العلاجي للأمراض المبكرة 1,2,3. ومع ذلك، فإن فترة ما قبل العملية تشكل مخاطر كبيرة، بما في ذلك التدهور الوظيفي والوفيات المبكرة، مما قد يقوض نجاح الجراحة 4,5. المضاعفات بعد العملية، خاصة العدوى الرئوية، والحالة الأساسية المتدهورة، هي حواجز رئيسية أمام هذا المسار السريري المثالي6،7.

بينما حسنت التطورات في التقنيات طفيفة التوغل، مثل استئصال الفص الصدري واستئصال المقطع، النتائج من خلال تقليل الصدمات الجراحية وتسريع التعافي الأولي 8,9، فإن التقنية الجراحية ليست سوى أحد العوامل المحددة في رحلة المريض الطولية. يبقى تحقيق "نتيجة كتابية مثالية"، وهو إجراء مركب يشمل الاستئصال الكامل، وغياب المضاعفات الكبرى، والخروج في الوقت المناسب، تحديا، مع تأكيد معدلات الإنجاز الواقعية على الحاجة إلى تعزيز الرعاية المنهجية.10.

الرعاية التحضيرية متعددة التخصصات والمبنية على البروتوكولات، والتي تمثلها مبادئ التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS)، برزت كاستراتيجية حاسمة للتخفيف من هذه المخاطر وتوحيد الرعاية عالية الجودة11,12. ضمن هذا الإطار، يلعب المتخصصون في التمريض دورا محوريا في ضمان الاستمرارية، وقيادة تعليم المرضى، وتنسيق المراقبة والتعبئة بعد العمليات13,14. ومع ذلك، فإن الفعالية السريرية لمثل هذه البروتوكولات تعتمد بشكل كبير على دقة التنفيذ؛ غالبا ما يقلل الالتزام المنخفض بالمكونات الرئيسية للبروتوكول من الفوائد السريرية المقصودة، وهو فجوة تنفيذ حرجة غالبا ما يتم الإبلاغ عنها بشكل أقل في أدبيات جراحة الصدر15.

على الرغم من هذه الفوائد المعترف بها، لا تزال هناك فجوة كبيرة في توفر بروتوكولات مفصلة وموحدة وسهلة التنفيذ خاصة بجراحة سرطان الرئة، حيث أن الكثير من الأدلة الحالية تقيم التدخلات المعزولة بدلا من تقديم خارطة طريق سريرية متكاملة خطوة بخطوة16,17. علاوة على ذلك، بينما تعتمد معظم تدقيقات جودة الجراحة بشكل صارم على معدل الوفيات خلال 30 يوما، تشير الأدلة المتراكمة إلى أن مقاييس 30 يوما تقلل بشكل كبير من تقدير المخاطر الحقيقية حول العمليات ومعدلات الفشل في الإنقاذ في أورام الصدر، مما يبرز الحاجة السريرية لتمديد تقييمات البقاء قصيرة الأجل إلى 90 يوماو18.

لمعالجة هذه الفجوات، تقدم هذه المقالة المنهجية بروتوكولا مفصلا ومنظما للإدارة متعددة التخصصات لاستئصال سرطان الرئة حول العملية. بدلا من الإبلاغ عن نتيجة دراسة بأثر رجعي، يهدف هذا العمل إلى توفير إطار تشغيلي قابل للتكرار. يجمع البروتوكول مكونات قائمة على الأدلة، بما في ذلك تقييم المخاطر قبل العملية وإعادة التأهيل التمهيدية، واستراتيجيات حماية الرئة أثناء العملية، وإعادة التأهيل متعددة الوسائط بعد العملية، في مسار سريري متماسك. تم تفصيل الإجراءات المحددة وأدوار الفريق والتوقيت اللازم للتنفيذ. والأهم من ذلك، تم وضع معايير ثنائية صريحة لقياس الامتثال للبروتوكول عبر عدة مراحل. يظهر التحليل الرجعي المصاحب للمجموعة، المشار إليه من العملالسابق رقم 19، النتائج السريرية المحتملة والفوائد قصيرة المدى للبقاء حتى 90 يوما المرتبطة بتطبيق البروتوكول، مما يدعم صلاحيته ويحفز اعتماده الرسمي والتقييم المستقبلي.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أجريت هذه الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى كونشان التابع لجامعة جيانغسو ومستشفى الشعب الأول في تايكانغ (الموافقة رقم 2022-06-031). تم الحصول على موافقة مستنيرة مكتوبة من جميع المشاركين قبل إدراجهم في الدراسة. يتم تلخيص المسار العام للبروتوكول في الشكل 1.

ملاحظة: يصف هذا البروتوكول حزمة الإدارة الموحدة حول العملية. توضح الخطوات التالية تطبيقه للمريض المقرر لاستئصال سرطان الرئة.

1. المرحلة قبل العملية (تبدأ عند اتخاذ القرار الجراحي، ويتم تحسينها أثناء دخول المستشفى)

  1. تقييم شامل للخط الأساسي وتخطيط MDT
    1. اجمع الفريق متعدد التخصصات (MDT)
      1. عقد جلسة إحاطة منظمة لعلاج MDT خلال 72 ساعة من دخول المريض. تأكد من حضور جراح صدر، وطبيب تخدير، وممرضة سريرية، وأخصائي علاج طبيعي، وأخصائي تغذية.
      2. استخدم نموذج توثيق MDT للسجل الطبي الإلكتروني الموحد (EMR) لتسجيل التقييمات الأساسية وإنشاء خطط إدارة خاصة بالمريض بناء على توافق بين التخصصات.
    2. تنفيذ تقييم مخاطر موحد
      1. تقييم القلب والرئة: تسجيل حجم الزفير القسري الأساسي في ثانية واحدة (FEV1)، وقدرة انتشار الرئتين لاستخراج أول أكسيد الكربون (DLCO)، ومعايير تخطيط صدى القلب. تطبيق عتبة تدخل حيث يتم تصنيف أي مريض يعاني من FEV1 < 60٪ أوDL CO < 60٪ من القيمة المتوقعة تلقائيا على أنه خطر تنفسي مرتفع، مما يؤدي إلى تكثيف مسار فرعي لإعادة التأهيل التمهيدي. تطبيق نموذج Thoracoscore أو Eurolung للمخاطر لتصنيف المخاطر الرسمي.
      2. الفحص الغذائي: تقييم الحالة الغذائية باستخدام التقييم العالمي الذاتي الذي يولده المريض (PG-SGA). فرض قيمة حط محددة مسبقا حيث يتطلب تقييم PG-SGA 4 أو مؤشر كتلة الجسم (BMI) < 18.5 كجم/متر2 تحسين تغذية فموية فورية. سجل مؤشر كتلة الجسم الأساسي ومستويات الألبومين/ما قبل الألبومين في المصل.
      3. الفحص النفسي: تطبيق مقياس القلق والاكتئاب في المستشفى (HADS) أو مقياس بصري تناظري مكون من 10 نقاط (VAS) للقلق. طبق حد تشخيصي حيث تؤدي درجة 8 للقلق أو الاكتئاب إلى تحفيز آليات دعم نفسي رسمية.
    3. تنفيذ تعليم منظم للمرضى: قدم حزمة تعليمية موحدة، تشمل كتيبات وفيديوهات تعليمية، تغطي رحلة الجراحة، وطرق إدارة الألم، وتقنيات قياس الحوافز للعظام، وأهداف التعبئة المبكرة. قم بتطبيق طريقة "الترويج" للتأكد من فهم المريض.
  2. برنامج إعادة التأهيل المنظم (لا تقل عن أسبوعين قبل العملية، مكثف أثناء القبول)
    1. إجراء إعادة تأهيل رئوي تحت إشراف: فرض جلسات بقيادة أخصائي علاج طبيعي مرتين يوميا تستمر من 20 إلى 30 دقيقة. يشمل التنفس الحجابي، والتنفس بشفاه مضغوطة، وتقنيات سعال فعالة. حدد هدف تدريب قياس التنفس التحفيزي تحت الإشراف عند 50٪–70٪ من قدرة المريض المقاسة على الشهيق.
      ملاحظة: عرف الالتزام بإعادة التأهيل بأنه الاكتمال المؤكد ل 80٪ من جميع الجلسات المجدولة قبل صباح يوم الجراحة.
    2. توحيد اللياقة البدنية: فرض جلسات المشي اليومية مع هدف تدريجي وهو 30 دقيقة من المشي المستمر. وطلب من المريض الحفاظ على وتيرة مشي معتدلة تعادل درجة من 3 إلى 4 (جهد متوسط إلى شديد) على مقياس بورغ CR10 المعتمد. سجل المدة اليومية المحققة ودرجات البورغ المقابلة في سجل مريض.
    3. إدارة تحسين التغذية
      1. وصف مكملات غذائية فموية عالية البروتين توفر 400–600 سعرة حرارية و30–40 جرام من البروتين يوميا للمرضى الذين يستوفون معايير المخاطر الغذائية (درجة PG-SGA 4). تطبيق تركيبات مناعة غذائية تحتوي على الأرغينين وأحماض أوميغا-3 الدهنية لمدة 5–7 أيام قبل العملية للمرضى الذين يعانون من سوء تغذية شديد. تتبع الالتزام من خلال جداول النظام الغذائي اليومية، وتعريف الالتزام بأنه استهلاك 85٪ من الحجم المحدد.
      2. تحميل الكربوهيدرات: أعط 400 مل من مشروب شفاف غني بالكربوهيدرات (تركيز 12.5٪ يحتوي على 50 جرام من الكربوهيدرات) قبل ساعتين بالضبط من موعد تحفيز التخدير المجدول، مع الالتزام الصارم بإرشادات الصيام المؤسسية.
  3. التحضير النفسي واللوجستي
    1. تقديم الدعم النفسي: حدد جدولة جلستين للعلاج السلوكي المعرفي (CBT) مدة كل منهما 45 دقيقة تجرى حصريا بواسطة أخصائي نفسي سريري معتمد أو ممرضة أورام متخصصة تحمل مؤهلات استشارية نفسية متخصصة. ركز الجلسات على التقنيات السلوكية المعرفية لإدارة القلق ووضع توقعات واقعية للتعافي.
    2. قائمة تحقق كاملة قبل العملية: تحقق من قائمة مرجعية موحدة قبل 24 ساعة من الجراحة لتأكيد الإقلاع عن التدخين >4 أسابيع، وإكمال فترة التأهيل، والامتثال الغذائي، وفهم واضح لأهداف التعافي بعد العملية.

2. المرحلة أثناء العملية

  1. تطبيق التهوية الواقية للرئة
    1. الحفاظ على التهوية المحكومة بالحجم أو الضغط أثناء التهوية الرئة الواحدة (OLV) مع حجم مد محدود ب 6–8 مل/كجم من الوزن المتوقع للجسم. تطبيق ضغط زفير نهائي إيجابي (PEEP) بمقدار 5–8 سمH2O.
    2. نفذ مناورات تجنيد السنخات اليدوية (30 سم H2O لمدة 10 ثوان) مباشرة بعد أي فصل لدائرة جهاز التنفس أو شفط مجرى الهواء.
      ملاحظة: قم بتدقيق في الامتثال للتهوية أثناء العملية، وتعريفه بأنه الالتزام المستمر بجميع إعدادات التهوية الواقية للرئة طوال فترة OLV.
  2. إدارة السوائل الوريدية: نفذ العلاج بالسوائل الموجهة نحو الهدف (GDFT) باستخدام المراقبة الديناميكية الدموية الديناميكية. الحفاظ على عتبات الهيموديناميكا المستهدفة المعرفة كمتوسط ضغط شريان (MAP) 65 مم زئبق وتغير حجم الشوط (SVV) <12٪. يفضل الحقن المستمر بمثبط الأوعية الدموية (النورإبينفرين 0.02–0.1 ميكروغرام/كجم/دقيقة) على جرعات البلورات الكبيرة الحجم لتصحيح انخفاض ضغط الدم العابر والسعي لتحقيق توازن سوائل شبه معدوم.
  3. بدء مسكنات الألم متعددة الوسائط
    1. إعطاء جرعة تحميل من مسكنات الألم الوريدية غير الأفيونية (باراسيتامول 1 جم) أو فلوربيبروفين أكستيل 50 ملغ) قبل الجرح الجراحي.
    2. تحديد معايير اختيار المسكنات الإقليمية بناء على النهج الجراحي: لجراحة الصدر بمساعدة الفيديو متعددة المنافذ (VATS) أو فتح الصدر المفتوح، إدخال قسطرة فوق الجافية الصدرية (TEA) في المسافة بين T5–T7 وبدء حقن مستمر بنسبة 0.2٪ من روبيفاكين مع سوفنتانيل 0.5 ميكروغرام/مل بمعدل 4–6 مل/ساعة؛ بالنسبة ل VATS المنفذ الواحد، أجر حجب فقاري موجه بالموجات فوق الصوتية باستخدام 20 مل من 0.375٪ روبيفاكائين.
  4. مبادئ الجراحة
    1. النهج طفيف التوغل: أعط الأولوية لجراحة الصدر بمساعدة الفيديو (VATS) أو الجراحة بمساعدة الروبوت عند التوفر المناسب من الناحية الأورامية.
    2. تجنب التصريف الروتيني: فكر في استخدام أنبوب صدر صغير واحد (20–24 فهرنهايت) أو نظام تصريف رقمي مع بروتوكولات التصريف المبكرة.

3. مرحلة ما بعد العملية (التعافي المعتمد على البروتوكول في القسم)

  1. مسار تعافي مبكر منظم (وحدة رعاية ما بعد التخدير إلى القسم)
    1. إجراءات العناية التنفسية والتعبئة
      1. ما بعد العملية مباشرة: استأنف قياس الحواف التحفيزي كل ساعة إلى ساعتين وأنا مستيقظ. تمارين السعال والتنفس بمساعدة الممرضة.
      2. التحريك: بمساعدة أخصائي علاج طبيعي أو ممرض، تأكد من جلوس المرضى خارج السرير مساء الجراحة والمشي لمسافة 20 مترا بحلول اليوم الأول بعد العملية.
        ملاحظة: الهدف هو المشي 3 مرات يوميا، مع زيادة المسافة تدريجيا. تم تحقيق الامتثال للتحريك المبكر في اليوم الأول فقط إذا استوفى المريض كلا المتطلبين بنجاح (الجلوس خارج السرير مساء الجراحة وإكمال المشي لمسافة لا تقل عن 20 مترا في اليوم الأول بعد العملية).
    2. نظام تسكين الألم متعدد الوسائط
      1. الأدوية المجدولة: فرض إعطاء باراسيتامول بانتظام ومحدد (1 جرام عن طريق الوريد أو الفم كل 6 ساعات) مع مثبط انتقائي من COX-2 (200 ملغ من السيليكوكسيد عن طريق الفم كل 12 ساعة) ما لم يكن هناك موانع للاستخدام.
      2. تعيينات تخفيف الألم: حافظ على تسريب القسطرة الإقليمي TEA أو PVB. الانتقال إلى الأفيونات الفموية (ترامادول 50 ملغ أو أوكسيكودون 5 ملغ) فقط عندما تكون درجة الألم مضبوطة بشكل متسق (VAS < 4).
      3. مراقبة الألم: قيم شدة الألم باستخدام مقياس تقييم رقمي مكون من 10 نقاط (NRS) أثناء الراحة والحركة كل 4 ساعات. حافظ على عتبة تدخل نشطة حيث تدفع درجة NRS 4 إلى إعطاء مسكنات الألم الإنقاذية فوريا (مثل السوفنتانيل الوريدي 5 ميكروغرام) لتسهيل التعبئة النشطة.
        ملاحظة: قم بتقييم رضا المرضى العالمي عند الخروج بشكل منهجي باستخدام مقياس بصري تناظري موحد ب 100 نقطة (VAS).
  2. المراقبة متعددة التخصصات وتخطيط الخروج
    1. تجمع MDT اليومي: تأكد من جولة يومية بجانب السرير لمدة 15 دقيقة بمشاركة الجراح، والممرضة، والمعالج الطبيعي، وفريق الألم لمراجعة التقدم، ومعالجة الحواجز أمام التنقل، وتعديل الخطة اليومية.
    2. معايير الخروج الموحدة: تأكد من أن المريض يستوفي جميع ما يلي: تسكين كاف مع الأدوية الفموية، المشي المستقل إلى الحمام، الحمى مع علامات حيوية مستقرة، إزالة أنبوب الصدر (إذا كان ذلك مناسبا) دون تسرب هواء أو تصريف كبير، وثقة المريض/مقدم الرعاية في تعليمات الخروج.
    3. تنسيق المتابعة: حدد موعد متابعة هاتفية بعد 48–72 ساعة من الخروج بواسطة ممرضة سريرية متخصصة لتقييم التعافي وزيارة العيادة بعد 30 يوما. وفر لك مسار اتصال واضح للاستفسارات.

4. جمع البيانات للتحقق من النتائج (إطار التحليل الاستعادي)

  1. للتحقق من فعالية البروتوكول، يتم جمع البيانات بشكل منهجي من السجلات الطبية الإلكترونية لكل من مجموعة التدخل والمجموعات المرجعية التاريخية عبر النتائج الأولية (مضاعفات 14 يوما باستخدام تعريفات موحدة، مدة الإقامة)، والنتائج الثانوية (وفيات الأسباب الشاملة خلال 30 يوما و90 يوما، إعادة الدخول غير المخططة لمدة 30 يوما، درجات الألم الحادة لمرض التهاب النوبة الطبيعية، الرضا العالمي عن الخروج)، ومقاييس العمليات (معدلات الامتثال المحسوبة وفقا للمعايير الثنائية المعرفة في الخطوات السابقة).

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لتقييم تأثيرات تطبيق هذا البروتوكول الشامل للإدارة الشاملة، جمعت هذه الدراسة وحللت بيانات سريرية من المرضى الذين يخضعون لاستئصال سرطان الرئة. تكونت المجموعة من مرضى تم إدارتهم وفقا لهذا البروتوكول، إلى جانب مجموعة ضابطة مماثلة تلقت رعاية تقليدية حول العملية.

تنفيذ البروتوكول وخصائصه الأساسية

تلخص الخصائص السريرية والديموغرافية والجراحية الأساسية لفئة الدراسة في الجدول 1. من بين 277 مريضا خضعوا لجراحة تشريحية للصدر في المؤسسة بين يناير 2021 وديسمبر 2022، تم إدارة 150 منهم ضمن بروتوكول الإدارة الشامل (مجموعة التدخل)، و127 تلقى رعاية تقليدية (مجموعة ضابطة). يتم تفصيل مقاييس دقة التنفيذ والامتثال التي تم تدقيقها عبر سلسلة العلاج في الجدول 2. أشارت مؤشرات العمليات الرئيسية إلى نجاح كبير في تنفيذ البروتوكولات: تم تحقيق إكمال إعادة التأهيل التمهيدي في 90.7٪ من المرضى في مجموعة التدخل (مقابل 29.9٪ في المجموعة الضابطة)، وتم توفير دعم غذائي منظم بنجاح بنسبة 46.0٪ (مقابل 15.0٪)، وبلغ الالتزام بالتهوية الواقية للرئة 92.7٪ (مقابل 52.0٪)، وتم تنفيذ المشي المبكر في اليوم الأول بنسبة 88.7٪ (مقارنة ب. 37.0٪)، مع جميع مؤشرات العمليات التي أظهرت تحسنا كبيرا (جميع P < 0.001) في مجموعة التدخل.

كانت الخصائص الأساسية لكلتا المجموعتين متوازنة جيدا، دون فروق ذات دلالة إحصائية في متوسط العمر (56.04 ± 12.80 مقابل 54.06 ± 13.60 سنة، P = 0.214)، توزيع الإناث بين الجنسين (62.0٪ مقابل 66.9٪، P = 0.467)، عتبات مؤشر كتلة الجسم، تاريخ التدخين، انتشار الأمراض المصاحبة الرئيسية بما في ذلك مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD، 19.3٪ مقابل 18.1٪، P = 0.916) وأمراض القلب والأوعية الدموية، مرحلة الورم، أو النهج الجراحي (جميعها P > 0.05، الجدول 1). تستبعد هذه القابلية الإحصائية فعليا التحيز التاريخي في الاختيار وتؤكد المقارنات اللاحقة بين المجموعتين.

مضاعفات ما بعد العملية

ارتبط التطبيق السريري لبروتوكول الرعاية الشاملة بانخفاض كبير في المراضة قصيرة الأمد بعد الجراحة، كما هو موضح بشكل موسع في الجدول 2.

المضاعفات الرئوية

كانت نسبة حدوث المضاعفات بعد العملية أقل بشكل ملحوظ في مجموعة التدخل (10.0٪ مقابل 29.1٪، P < 0.001). كان هذا التأثير الوقائي أكثر وضوحا للالتهاب الرئوي (3.3٪ مقابل 11.0٪، P = 0.022). لوحظت اتجاهات إيجابية، رغم أنها غير ذات دلالة، للانخمام (2.0٪ مقابل 1.6٪، P = 1.000) وفشل الجهاز التنفسي (0.7٪ مقابل 2.4٪، P = 0.501).

المضاعفات غير الرئوية

كانت معدلات عدوى الجروح (0.0٪ مقابل 3.1٪، P = 0.092) وتجلط الأوردة العميقة (1.3٪ مقابل 1.6٪، P = 1.000) أقل أيضا في مجموعة التدخل، رغم أن هذه الفروقات لم تصل إلى دلالة إحصائية. لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في معدلات تسرب الهواء المطول (1.3٪ مقابل 4.7٪، P = 0.187)، أو الانصباب الجنبي الذي يتطلب التصريف، أو المضاعفات البولية/المعوية (2.0٪ مقابل 0.8٪، P = 0.736) بين المجموعتين. الملف المقارن الشامل للمضاعفات بعد العملية موضح في الشكل 2.

البقاء في المستشفى وكفاءة التعافي

كانت الفائدة الرئيسية للبروتوكول الموحد هي التحسن الملحوظ في كفاءة التعافي الحاد والخبرة المبلغ عنها من قبل المريض. كانت مدة الإقامة بعد العملية في المستشفى قابلة للمقارنة إحصائيا بين مجموعة الإدارة الشاملة ومجموعة الرعاية التقليدية (7.16 ± 3.32 يوم مقابل 7.02 ± 3.66 يوما، P = 0.731، الجدول 2). أظهر تحليل توزيع مدة الإقامة في المستشفى، مع مقارنة بصرية عبر مخطط الصندوق في الشكل 3، ملفا مائلا يمينا بشكل واضح في كلا المجموعتين، مع نطاق شامل يمتد من 4 أيام كحد أدنى إلى 24 يوما. كان التقلبات العالية مدفوعة بديناميكيات الاسترداد الفردية، ولوحظت استثناءات إحصائية تتجاوز عتبة 14 يوما في كلتا المجموعتين باستخدام معايير مخطط الصندوق، التي تتوافق مباشرة مع الأفراد الذين يعانون من تأخر في حل تسربات الهواء منخفضة الدرجة. ومع ذلك، أظهرت مجموعة التدخل مقاييس جودة التعافي المتفوقة بشكل كبير: حيث انخفضت درجة الألم في مقياس التقييم العددي الأقصى (NRS) في الأيام بعد العملية من 1 إلى 3 انخفاضا بشكل ملحوظ في مجموعة الإدارة الشاملة (3.47 ± 1.01 مقابل 5.17 ± 1.45، نسبة P < 0.001)، مما يمثل تحسنا في كفاءة التحكم السريري في الألم. علاوة على ذلك، كانت درجات رضا المرضى العالمية التي تم تقييمها عند الخروج أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة البروتوكول (91.82 ± 3.67 مقابل 83.06 ± 6.13، < P 0.001، الجدول 2)، مع أنماط توزيع البيانات الموضحة في الشكل 3.

نتائج البقاء وتحليل عوامل الخطر

أظهر البروتوكول متعدد التخصصات تأثيرا وقائيا كبيرا على نتائج البقاء قصيرة المدى.

عوامل الخطر

لبناء نموذج تنبؤي قوي ومنع إغفال المعايير الحيوية المربكة، تم فحص المتغيرات السريرية الأساسية بشكل منهجي باستخدام الانحدار اللوجستي أحادي المتغير. تم تطوير المتغيرات التي تظهر عتبة ذات دلالة أساسية ل P < 0.10 في الفحص أحادي المتغير، وتحديدا التقدم في العمر المتقدم، وضعف الوظائف الرئوية الأساسية، واضطراب الانسداد الرئوي المزمن قبل العملية، وأمراض القلب والأوعية الدموية، إلى جانب متغير التعرض الأساسي (بروتوكول الإدارة الشامل)، إلى نموذج الانحدار اللوجستي النهائي متعدد المتغيرات للتحكم في المتغيرات المربكة. حدد التحليل متعدد المتغيرات بروتوكول الإدارة الشامل حول العمليات كعامل حماية مستقل قوي ضد الوفيات (نسبة الاحتمالات [OR] = 0.36، فترة الثقة 95٪ [CI]: 0.18–0.74، P = 0.005). شملت مؤشرات المخاطر المستقلة الأخرى التي تم تحديدها في النموذج النهائي التقدم في العمر المتقدم (≥70 سنة، فترة التوازن = 1.98، فترة الثقة 95٪: 1.13–3.48، P = 0.019)، ضعف الوظائف الرئوية (فترة الضعف المبكر قبل العملية <60٪، OR = 1.62، فترة الثقة 95٪: 1.01–2.60، P = 0.048)، مرض الانسداد الرئوي المزمن قبل العملية (OR = 1.62، فترة الثقة 95٪: 1.02–2.60، P = 0.044)، وأمراض القلب والأوعية الدموية (OR = 1.68، فترة الثقة 95٪: 1.02–2.78، P = 0.041). تعرض معلمات الانحدار الأحادية والمتغيرات المتعددة التفصيلية في الجدول 3، وتعرض نسب الاحتمالات النهائية ذات CI 95٪ بالضبط بشكل رسومي داخل مخطط الغابة في الشكل 4.

الموت

كان معدل الوفيات خلال 90 يوما أقل بشكل ملحوظ في مجموعة التدخل (10.0٪ مقابل 29.9٪، P < 0.001)، مما يمثل فائدة سريرية عميقة للبقاء على قيد الحياة. كما لوحظ معدل وفيات أقل خلال 30 يوما (4.0٪ مقابل 10.2٪)، رغم أن هذا الفرق اقترب لكنه لم يصل إلى الدلالة الإحصائية الكاملة (P = 0.071، الجدول 2). أظهر تحليل بقاء كابلان-ماير، المقسم إلى بقاء لمدة 30 يوما (الشكل 5A) والبقاء لمدة 90 يوما (الشكل 5B)، فصلا واضحا للمنحنيات لصالح البروتوكول الشامل. تدعم هذه الميزة الطولية للبقاء بالكامل فترات الثقة المظللة في الخط بنسبة 95٪ وشبكة جداول تتبع الأرقام المعرضة للخطر الموضوعة أسفل محور الزمن؛ على وجه التحديد، حافظت مجموعة التدخل على تجمع خطر يضم 150 و144 و135 فردا ناجيا في الأيام 0 و30 و90، مقارنة ب 127 و114 و89 فردا في مجموعة الرعاية التقليدية على التوالي.

إعادة القبول

كان معدل إعادة الدخول غير المخطط له لمدة 30 يوما أقل عدديا في مجموعة التدخل (13.3٪ مقابل 15.7٪)، لكن هذا الفرق لم يكن ذا دلالة إحصائية (P = 0.691، الجدول 2).

figure-results-1
الشكل 1: نظرة عامة تخطيطية لبروتوكول الإدارة متعدد التخصصات حول العملية. يوضح المخطط المسار ثلاثي المراحل (قبل العملية، أثناء العملية، وما بعد العملية) مع التدخلات الرئيسية وأدوار الفريق المسؤولة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: مقارنة المضاعفات بعد العملية بين المجموعات. رسم بياني شريطي يوضح حدوث المضاعفات الكبرى بعد العملية في مجموعات الرعاية الشاملة مقارنة بمجموعات الرعاية التقليدية. يتم تعليق كل فئة من فئة المضاعفات مع دلالتها الإحصائية الخاصة بها (قيمة P أو 'ns' للمقارنات غير المعنوية) المستمدة من مجموعة البيانات النهائية المدققة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: توزيع مدة الإقامة في المستشفى بعد العملية. مخطط مربع يوضح مدة الإقامة المماثلة في المستشفى بعد العملية بين مجموعة الإدارة الشاملة (7.16 3.32 أيام) ومجموعة الرعاية التقليدية (7.02 3.66 أيام، P = 0.731، موسوم ب 'ns'). تشير العلامات الدائرية الحمراء إلى القيم الشاذة الإحصائية التي تتجاوز النطاق الرباعي (IQR). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: تحليل متعدد المتغيرات للعوامل المرتبطة بوفيات 90 يوما. مخطط الغابة يعرض نسب احتمالات (OR) وفترات ثقة 95٪ (CI) من تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لوفيات 90 يوما. الخط الرأسي عند OR = 1.0 يشير إلى عدم وجود تأثير، وتعرض تقديرات مستقلة دقيقة للمخاطر/الحماية بشكل متداخل بجانب كل متنبئ ذي دلالة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-5
الشكل 5: تحليل كابلان-ماير العام للبقاء على مدى المتابعة على مدى قصير. (أ) منحنيات البقاء الإجمالية لمدة 30 يوما تقارن احتمالات البقاء بعد العملية بين مجموعة الإدارة الشاملة ومجموعة الرعاية التقليدية. (ب) منحنيات البقاء الإجمالية لمدة 90 يوما تقارن بين المجموعتين على قيد الحياة. كلا اللوحتين معززتان بأشرطة تظليل بفترة ثقة 95٪ وجداول تتبع الأرقام المعرضة للخطر المقابلة تحت محور الزمن. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المتغيرالتقليدية (n=127)الشامل (n=150)قيمة P
العمر (متوسط ± SD)54.06 ± 13.6056.04 ± 12.800.214
الجنس، n (٪)0.467
أنثى85 (66.9)93 (62.0)
ذكر42 (33.1)57 (38.0)
مؤشر كتلة الجسم، n (٪)0.381
< 25 كجم/م²87 (68.5)111 (74.0)
≥ 25 كجم/م²40 (31.5)39 (26.0)
تاريخ التدخين، n (٪)0.237
لا52 (40.9)50 (33.3)
نعم75 (59.1)100 (66.7)
الأمراض المصاحبة: مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، n (٪)0.916
لا104 (81.9)121 (80.7)
نعم23 (18.1)29 (19.3)
الأمراض المصاحبة: أمراض القلب والأوعية الدموية، n (٪)0.69
لا100 (78.7)114 (76.0)
نعم27 (21.3)36 (24.0)
مرحلة الورم، n (٪)0.346
المرحلة الأولى إلى الثانية63 (49.6)84 (56.0)
المرحلة الثالثة إلى الرابعة64 (50.4)66 (44.0)
النهج الجراحي، n (٪)0.552
الخزعة الموجهة بالأشعة المقطعية0 (0.0)1 (0.7)
استئصال الفص الفصي بنظام VATS31 (24.4)35 (23.3)
استئصال القطع بنظام VATS94 (74.0)112 (74.7)
EBUS-TBNA0 (0.0)1 (0.7)
تنظير القصبات0 (0.0)1 (0.7)
استئصال الآفة بالمنظار الصدري1 (0.8)0 (0.0)
استئصال الوتد الصدري1 (0.8)0 (0.0)
درجة ASA، n (٪)0.135
I20 (15.7)32 (21.3)
II82 (64.6)79 (52.7)
III25 (19.7)39 (26.0)
FEV₁٪ (متوسط ± SD)70.23 ± 15.1173.11 ± 13.650.097

الجدول 1: الخصائص الأساسية للمرضى المصابين بسرطان الرئة عند القبول (n = 277). تعرض القيم كمتوسط ± انحراف معياري، وسيط (نطاق رباعي)، أو عدد (٪). قيم P مشتقة من اختبار χ2 أو اختبار t، حسب الحاجة. الاختصارات: VATS = جراحة تنظير صدرية بمساعدة الفيديو؛ COPD = مرض انسداد رئوي مزمن؛ FEV₁ = حجم الزفير القسري بوحدة 1 ثانية؛ ASA = الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير؛ مؤشر كتلة الجسم = مؤشر كتلة الجسم؛ أمراض القلب والأوعية الدموية = أمراض القلب والأوعية الدموية.

متغير النتائجالتقليدية (n=127)الشامل (n=150)قيمة P
الامتثال للبروتوكول
إكمال فترة التأهيل، n (٪)38 (29.9)136 (90.7)<0.001
الدعم الغذائي المنظم، n (٪)19 (15.0)69 (46.0)<0.001
التهوية الواقية للرئة، n (٪)66 (52.0)139 (92.7)<0.001
المشي المبكر في اليوم الأول، n (٪)47 (37.0)133 (88.7)<0.001
المضاعفات بعد العملية
المضاعفات العامة، n (٪)37 (29.1)15 (10.0)<0.001
الالتهاب الرئوي14 (11.0)5 (3.3)0.022
التنخيم2 (1.6)3 (2.0)1
فشل التنفسي3 (2.4)1 (0.7)0.501
عدوى الجرح4 (3.1)0 (0.0)0.092
جلطة الأوردة العميقة2 (1.6)2 (1.3)1
تسرب هواء مطول6 (4.7)2 (1.3)0.187
الجهاز البولي أو الجهاز الهضمي1 (0.8)3 (2.0)0.736
مقاييس التعافي
مدة الإقامة في المستشفى (أيام)، متوسط ± الطبيب7.02 ± 3.667.16 ± 3.320.731
درجة الألم القصوى في NRS (0–10)5.17 ± 1.453.47 ± 1.01<0.001
درجة رضا المرضى83.06 ± 6.1391.82 ± 3.67<0.001
نتائج المتابعة
معدل إعادة الدخول لمدة 30 يوما، n (٪)20 (15.7)20 (13.3)0.691
وفيات خلال 30 يوما، n (٪)13 (10.2)6 (4.0)0.071
وفيات 90 يوما، n (٪)38 (29.9)15 (10.0)<0.001

الجدول 2: مقارنة المضاعفات بعد العملية، وكفاءة التعافي، والامتثال للبروتوكول بين مجموعة الإدارة الشاملة ومجموعة الرعاية التقليدية (n = 277). تعبر القيم كرقم (٪)، باستثناء مقاييس الاسترداد المستمر والجودة (المتوسط ± SD). يجمع الجدول بشكل منهجي مقاييس عمليات التنفيذ (معدلات الامتثال لإعادة التأهيل التمهيدي، والتغذية، والتهوية، والتعبئة المبكرة) والنتائج السريرية الشاملة. قيم p مأخوذة من اختبار كاي تربيع أو اختبار فيشر الدقيق للمتغيرات التصنيفية، واختبار t للمتغيرات المستمرة. تم تقييم المضاعفات خلال 14 يوما بعد العملية. تمثل مقاييس الألم أعلى درجات مقياس التقييم العددي (NRS) المسجلة خلال الأيام بعد العملية من 1 إلى 3، وتم قياس رضا المرضى العالمي من خلال مسح منظم بمقياس بصري تماثلي (VAS) بمقياس 100 نقطة عند الخروج.

المتغيراختبار OR أحادي المتغير (95٪ CI)قيمة Pعملية التقييم متعددة المتغيرات (95٪ CI)قيمة P
مرض الانسداد الرئوي المزمن1.66 (1.06–2.59)0.0261.62 (1.02–2.60)0.044
أمراض القلب والأوعية الدموية1.74 (1.08–2.80)0.0231.68 (1.02–2.78)0.041
FEV₁ قبل العملية < 60٪1.62 (1.01–2.60)0.0451.62 (1.01–2.60)0.048
الإدارة الشاملة0.45 (0.28–0.72)<0.0010.36 (0.18–0.74)0.005
العمر ≥ 70 سنة1.79 (1.03–3.10)0.0391.98 (1.13–3.48)0.019
الجنس (ذكر)1.11 (0.59–2.05)0.736----
مؤشر كتلة الجسم ≥ 25 كجم/م²1.53 (0.80–2.86)0.191----
تاريخ التدخين0.78 (0.43–1.45)0.432----
المرحلة الورمية (III–IV)1.47 (0.81–2.70)0.208----

الجدول 3: تحليل الانحدار اللوجستي أحادي المتغير ومتعدد المتغيرات لعوامل الخطر المرتبطة بالوفيات خلال 90 يوما في جميع مرضى سرطان الرئة. OR = نسبة الاحتمالات؛ CI = فاصل الثقة؛ VATS = جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو؛ COPD = مرض الانسداد الرئوي المزمن; FEV₁ = حجم الزفير القسري بوحدة 1 ثانية؛ أمراض القلب والأوعية الدموية = أمراض القلب والأوعية الدموية. تم تضمين متغيرات P < 0.10 في التحليل أحادي المتغير في النمذجة متعددة المتغيرات. النتيجة = وفيات الأسباب الشاملة خلال 90 يوما. تشير "--" إلى متغيرات مستبعدة من النموذج النهائي متعدد المتغيرات بسبب نقص الدلالة الإحصائية المستقلة (P ≥ 0.05) أثناء الحذف التدريجي العكسي.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تقدم هذه المقالة المنهجية بروتوكول إدارة منظم ومتعدد التخصصات لاستئصال سرطان الرئة، موضحا مكوناته وسير العمل في التنفيذ. تظهر النتائج التمثيلية من تطبيق هذا البروتوكول في مجموعة سريرية ارتباطه بتحسن النتائج بعد العملية، بما في ذلك تقليل المضاعفات، وانخفاض الألم، وزيادة رضا المرضى، وتحسين البقاء على قيد الحياة على المدى القصير. يفسر هذا النقاش هذه النتائج في سياق الأدلة القائمة، ويوضح المنطق الميكانيكي للبروتوكول، ويعترف بحدوده، ويحدد اتجاهات للتطبيق والبحث المستقبلي.

التفسير والتكامل مع الأدلة القائمة

يتماشى الانخفاض الملحوظ في مضاعفات الرئة بشكل قوي مع الأدبيات التي تدعو إلى مسارات الرعاية المتكاملة20. الانخفاض الكبير في حالات الالتهاب الرئوي (3.3٪ مقابل 11.0٪) يؤكد الأدلة المثبتة على أن تمارين التنفس المنظمة قبل العملية وإعادة التأهيل البدني تحسن وظيفة الرئة بعد العملية21,22. الآلية متعددة العوامل، حيث تشمل تعزيز قوة عضلات التنفس، وتحسين نظافة الشعب الهوائية، وتقليل التنخي، وكل ذلك يتم الترويج له بنشاط من خلال خطوات العناية التنفسية والتعبئة المبكرة ضمن بروتوكولنا23. والأهم من ذلك، أن الدقة العالية جدا للبروتوكول الموثقة في مجموعتنا، مثل معدل الامتثال 90.7٪ في إعادة التأهيل التمهيدي، تؤكد أن الفوائد السريرية للحزمة مرتبطة ارتباطا وثيقا بالتنفيذ المنهجي وليس بالتدخلات المعزولة، مما يعالج الاستعداد الفسيولوجي والنفسي للمريض بشكل شامل.

فيما يتعلق بكفاءة التعافي، كانت مدة الإقامة بعد العملية في المستشفى قابلة للمقارنة إحصائيا بين المجموعتين (7.16 ± 3.32 يوم مقابل 7.02 ± 3.66 يوما، P = 0.731). بينما الهدف الأساسي لمبادئ التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) التقليدي هو تقليل مدة الإقامة في المستشفىلمدة 24 عاما، تكشف النتائج الحالية عن تحول جذري نحو "جودة التعافي". على الرغم من نفس مدة الاستشفاء، شهد المرضى في مجموعة الإدارة الشاملة ميزة سريرية عميقة، تميزت بانخفاض كبير في درجات الألم القصوى بعد العملية (3.47 ± 1.01 مقابل 5.17 ± 1.45، نسبة الفائدة < 0.001) وزيادة كبيرة في درجات الرضا العالمية (91.82 ± 3.67 مقابل 83.06 ± 6.13، P < 0.001). ومن المهم أن جودة التعافي المحسنة في المستشفى تم تحقيقها دون المساس بالسلامة، كما يتضح من معدلات إعادة الدخول المكافئة إحصائيا لمدة 30 يوما بين المجموعات (13.3٪ مقابل 15.7٪، P = 0.691). يشير ذلك إلى أن التدخلات الموحدة والاستباقية تعزز تجربة المريض وسلامته السريرية خلال فترة التعافي الحاد25.

ومن الجدير بالذكر أن البروتوكول تم تحديده كعامل حماية مستقل ضد الوفيات بعد العملية (OR متعدد المتغيرات = 0.36، فاصل الثقة 95٪: 0.18–0.74، P = 0.005). كان ميزة البقاء واضحة بشكل فريد عند تمديدها إلى فترة المتابعة التي مدتها 90 يوما (10.0٪ مقابل 29.9٪، P < 0.001)، في حين أن فرق الوفيات في 30 يوما لم يحقق دلالة إحصائية كاملة (4.0٪ مقابل 10.2٪، P = 0.071). هذا التفاوت يؤكد بقوة منهجيتنا في دمج أفق البقاء لمدة 90 يوما، مما يثبت أن التدقيقات التقليدية التي تستمر 30 يوما تتجاهل الفشل المتأخر حول العمليات وأحداث الفشل في الإنقاذ في أورام الصدر26. الميزة طويلة الأمد قد تتوسطها تقليل شدة المضاعفات الأولية، والحفاظ على الحالة الوظيفية بشكل أفضل، والدعم متعدد التخصصات المستمر خلال المرحلة الانتقالية الحرجة.

يمكن عزو نجاح البروتوكول إلى العمل التآزري لمكوناته الأساسية، كما هو موضح في المنهجية. تستهدف إعادة التأهيل قبل العملية (الخطوات 1.2–1.4) عوامل الخطر القابلة للتعديل بشكل مباشر: التدريب الرئوي يحسن احتياطي الجهاز التنفسي، والتدخل الغذائي يدعم وظيفة المناعة وإصلاح الأنسجة27، والتحضير النفسي يحسن الامتثال ويقلل التوتر. استراتيجيات حماية الرئة أثناء العملية (الخطوة 2.1) تخفف من الإصابة العلاجية. التعافي المنظم بعد العملية (الخطوات 3.1–3.2)، بما في ذلك إدارة الألم الاستباقية والتعبئة المبكرة القسري، يمنع مضاعفات مثل التنخيم الوريدي والجلطة الوريدية28،29،30. والأهم من ذلك، أن تصميم البروتوكول يفرض تنسيقا متعدد التخصصات مستمرا (الخطوات 1.1 والخطوة 3.2.1)، حيث يلعب المتخصصون في التمريض دورا محوريا في التنفيذ والمراقبة وضمان استمرارية الرعاية، وهو أمر أساسي لتحقيق نتائج متسقة 12,16,31.

أكد التحليل أيضا عوامل خطر معروفة مرتبطة بالمرضى للوفاة، مثل التقدم في العمر (≥ 70 سنة)، ضعف الوظائف الرئوية الأساسية (FEV₁ < 60٪)، مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، وأمراض القلب والأوعية الدموية. وهذا يبرز قوة رئيسية للبروتوكول: إطاره المنظم وقابل للتكيف يسمح بتكثيف الرعاية حسب تصنيفات المخاطر. قد يستفيد المرضى المعرضون للخطر العالي (مثل أولئك الذين يعانون من تقدم سن متقدمة، ضعف وظائف الرئة، أو الأمراض المصاحبة) أكبر فائدة مطلقة من الالتزام الصارم بجميع عناصر البروتوكول، مما يشير إلى إمكانية تخصيص تطبيقات مستقبلية32. يوفر البروتوكول قالبا موحدا مرنا لكنه يمكن اعتماده وتكييفه من قبل مؤسسات أخرى تسعى لتنظيم الرعاية حول العملية، مما يعالج الفجوة الملحوظة في النماذج الموحدة لجراحة الصدر18.

بينما النتائج الداعمة واعدة، يجب أخذ بعض القيود في الاعتبار عند تفسير فعالية البروتوكول وقابليته للتعميم. تستمد النتائج السريرية من تحليل رجعي باستخدام مجموعة ضابطة تاريخية عبر عدد محدود من المراكز، مما قد يسبب تحيز الاختيار ويحد من قابلية التعميم المباشر. على الرغم من إجراء تعديلات إحصائية باستخدام الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات، لا يمكن استبعاد العوامل المشوهة غير المقاسة تماما. علاوة على ذلك، لا تتناول البيانات المعروضة نتائج الأورام طويلة الأمد مثل عودة السرطان، أو البقاء العام، أو جودة الحياة، وهي أمور مهمة لتقييم شامل. وأخيرا، يبقى المساهمة المحددة والوزن المثالي لكل مكون ضمن البروتوكول المرفق غير واضحين؛ سيكون تحليل "شبكة المكونات" تحقيقا مستقبليا قيما لتحسين البروتوكول.

الخاتمة

باختصار، تقدم هذه المقالة مخططا منهجيا مفضحا لبروتوكول إدارة شامل حول العمليات في جراحة سرطان الرئة. توضح بيانات النتائج السريرية المصاحبة قدرتها على تحسين مقاييس الجودة الجراحية الرئيسية بشكل كبير، وبشكل خاص الالتزام بالبروتوكول، والتخفيف الحاد من الألم، والبقاء لمدة 90 يوما، مما يدعم مبرراتها السريرية وصلاحيتها. يترجم البروتوكول المبادئ المبنية على الأدلة إلى مسار سريري ملموس وقابل للتنفيذ. يجب أن يركز العمل المستقبلي على التحقق العشوائي متعدد المراكز المستقبلي لهذا البروتوكول، والتحليلات الرسمية لفعالية التكلفة، والبحث في تخصيص التدخلات المحددة للمجموعات الفرعية عالية الخطورة من المرضى لتعزيز جودة وتخصيص رعاية جراحة الصدر بشكل أكبر.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعلن المؤلفون أنه لا توجد تضارب في المصالح في هذه الدراسة.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وقد دعم هذا العمل مشروع خاص للعلوم والتكنولوجيا البلدية في كونشان (منحة رقم) KS2213) وخطة تطوير العلوم والتكنولوجيا في سوتشو (المنحة رقم SKY2023031). نود أن نعبر عن امتناننا للممرضين في القسم على مساعدتهن في المشروع. جميع المؤلفين قرأوا ووافقوا على النسخة النهائية من الورقة.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
Argyle Small-Bore Thoracic CatheterCardinal Health8888571200Straight single-use polyvinyl chloride chest tube (20-24 Fr) for optimized pleural drainage following VATS.
Celecoxib CapsulesPfizerhttps://www.pfizer.comBaseline scheduled selective COX-2 inhibitor oral analgesic administered postoperatively (200 mg q12h).
da Vinci Xi Surgical SystemIntuitive SurgicalIS4000Advanced robotic surgical system utilized for minimally invasive anatomical lung resections.
Endo GIA Ultra Universal Stapler and ReloadsMedtronicEGIAUSTNDEndoscopic linear cutting staplers utilized for secure division of pulmonary vessels, bronchi, and fissures.
GraphPad PrismGraphPad Softwarehttps://www.graphpad.com/Statistical graphing software used for generating postoperative complication distribution bar charts.
High-End Anesthesia Workstation PrimusDraeger MedicalSystem ConfigurationAdvanced anesthesia platform for administering intraoperative lung-protective ventilation parameters during one-lung ventilation.
High-Protein Oral Nutritional SupplementNutriciahttps://www.nutricia.comHigh-protein oral formula prescribed for nutritionally at-risk patients (PG-SGA score $\ge$ 4) prior to resection.
Hospital Anxiety and Depression ScaleWestern Psychological Serviceshttps://www.wpspublish.comClinical psychometric questionnaire administered by the nurse specialist for preoperative psychological risk screening.
Numeric Rating Scale Assessment ToolStandard Clinical FormClinical Standard Scale10-point scale utilized every 4 hours for dynamic postoperative pain monitoring and targeted rescue analgesia titration.
Paracetamol InjectionLocal Pharmaceutical ProviderStandard PharmaceuticalCore component of the non-opioid multimodal analgesia regimen (1g IV/PO q6h).
PASS Power Analysis SoftwareNCSS, LLChttps://www.ncss.com/software/pass/Power analysis and sample size software utilized during the initial study design phase.
Patient-Controlled Analgesia PumpBaxter7130PInfusion pump system for delivering postoperative continuous regional or systemic analgesia.
Preoperative Carbohydrate Loading DrinkLocal Clinical ProviderClinical Nutrition ProtocolClear 12.5% carbohydrate drink administered as a 400 mL oral dose 2 hours prior to anesthesia induction.
R SoftwareR Foundation for Statistical Computinghttps://www.r-project.org/Statistical programming environment used for data baseline balancing, multivariable regression, and survival analysis.
SPSS StatisticsIBMhttps://www.ibm.com/spssStatistical software utilized for baseline population clinical characteristics description and univariate filtering.
Thopaz+ Digital Chest Drainage and Monitoring SystemMedela AG77Electronic digital chest drainage system providing continuous objective air leak tracking (mL/min) to accelerate tube removal.
Thoracic Epidural Analgesia Catheter KitArrow InternationalAR-05500Epidural catheter kit used for continuous intraoperative and postoperative regional analgesia delivery.
VATS Endoscopic Camera and Tower SystemKarl StorzIMAGE1 SHigh-definition thoracoscopic visualization stack utilized for standard video-assisted thoracic surgery approaches.
Volumetric Incentive Spirometer Voldyne 5000Teleflex175502Volumetric breathing training device utilized for supervised preoperative and postoperative pulmonary rehabilitation.

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Bade BC, Dela Cruz CS. Lung cancer 2020: epidemiology, etiology, and prevention. Clin Chest Med. 2020;41:1-24.
  2. Nasim F, Sabath BF, Eapen GA. Lung cancer. Med Clin North Am. 2019;103:463-473.
  3. Schabath MB, Cote ML. Cancer progress and priorities: lung cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2019;28:1563-1579.
  4. Chaft JE, Shyr Y, Sepesi B, Forde PM. Preoperative and postoperative systemic therapy for operable non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2022;40:546-555.
  5. Hoy H, Lynch T, Beck M. Surgical treatment of lung cancer. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019;31:303-313.
  6. Cavalheri V, Granger CL. Exercise training as part of lung cancer therapy. Respirology. 2020;25:80-87.
  7. Linwan Z, et al. Assessment of dyspnea, ADL, and QOL in the perioperative period in lung cancer patients treated with minimally invasive surgery. J Med Invest. 2023;70:388-402.
  8. de Groot PM, et al. Lung cancer: postoperative imaging and complications. J Thorac Imaging. 2017;32:276-287.
  9. Jonsson M, et al. In-hospital physiotherapy and physical recovery 3 months after lung cancer surgery: a randomized controlled trial. Integr Cancer Ther. 2019;18:1534735419876346.
  10. Ferreira V, et al. Multimodal prehabilitation for lung cancer surgery: a randomized controlled trial. Ann Thorac Surg. 2021;112:1600-1608.
  11. Mao X, et al. Expert consensus on multidisciplinary treatment and whole-course pulmonary rehabilitation management in patients with lung cancer and chronic obstructive lung disease. Ann Palliat Med. 2022;11:1605-1623.
  12. Hashem EM, Ismael MAE, Hassan RA, Ahmed WR. Effect of high-quality nursing care on postoperative complications and quality of life for patients undergoing common bile duct exploration. BMC Nurs. 2025;24:524.
  13. Xu Z, et al. Retrospective comparative study of thoracoscopic lobectomy versus segmentectomy: enhancing recovery and lung function in early-stage non-small cell lung cancer. Medicine (Baltimore). 2025;104:e45655.
  14. Li L, et al. Efficacy and complications of thoracoscopic lobectomy and conventional thoracotomy in the treatment of lung cancer. J Pract Cancer. 2020;35:91-103.
  15. Ten Berge MG, et al. Textbook outcome as a composite outcome measure in non-small-cell lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2021;59:92-99.
  16. Li G. High quality operating room nursing for bile duct stones. Chin J Dig Dis Imaging. 2023.
  17. He L, Chen Z, Wang Z, Pan Y. Enhancing patient outcomes through nursing care in laparoscopic common bile duct exploration: a randomized controlled trial. BMC Surg. 2024;24:360.
  18. Lee RM, Rajaram R. Improving care in lung cancer surgery: a review of quality measures and evolving standards. Curr Opin Pulm Med. 2024;30:368-374.
  19. Sung H, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249.
  20. Agostini PJ, et al. Risk factors and short-term outcomes of postoperative pulmonary complications after VATS lobectomy. J Cardiothorac Surg. 2018;13:28.
  21. Pu CY, et al. Effects of preoperative breathing exercise on postoperative outcomes for patients with lung cancer undergoing curative intent lung resection: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2021;102:2416-2427.
  22. Lai Y, et al. Impact of one-week preoperative physical training on clinical outcomes of surgical lung cancer patients with limited lung function: a randomized trial. Ann Transl Med. 2019;7:544.
  23. Sebio García R, et al. Functional and postoperative outcomes after preoperative exercise training in patients with lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;23(3):486-497.
  24. Wang C, et al. Influence of enhanced recovery after surgery (ERAS) on patients receiving lung resection: a retrospective study of 1749 cases. BMC Surg. 2021;21:115.
  25. Van Haren RM, et al. Enhanced recovery decreases pulmonary and cardiac complications after thoracotomy for lung cancer. Ann Thorac Surg. 2018;106(1):272-279.
  26. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surg. 2017;152(3):292-298.
  27. Reeve JC, et al. Does physiotherapy reduce the incidence of postoperative pulmonary complications following pulmonary resection via open thoracotomy? A preliminary randomized single-blind clinical trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37(5):1158-1166.
  28. Weimann A, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021;40(7):4745-4761.
  29. Avancini A, et al. Integrating supportive care into the multidisciplinary management of lung cancer: we can't wait any longer. Expert Rev Anticancer Ther. 2022;22:725-735.
  30. Fiore JF Jr, et al. Systematic review of the influence of enhanced recovery pathways in elective lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;151(3):708-715.
  31. Zhang R, et al. Barriers and facilitators to prehabilitation of elderly patients with early lung cancer from the perspective of different clinical professionals: a qualitative study. BMC Nurs. 2025;24:517.
  32. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e166S-e190S.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة