في الرحم نموذج حمل الجنين لانسداد تدفق الميترال لتحفيز متلازمة نقص التناسل اليساري في الفسيولوجيا الشبيهة بمتلازمة القلب الأيسر

ملخص

يصف هذا البروتوكول نموذج حمل الجنين في الرحم لانسداد تدفق الميترال باستخدام تقييد تدفق الأذين الأيسر القائم على البالون لتحفيز فسيولوجيا شبيهة بمتلازمة القلب الأيسر تحت التناسل، مع مراقبة مستمرة وتقنيات محسنة لزرع بالون الأذين الأيسر.

الملخص

متلازمة نقص التناسج القلبي الأيسر (HLHS) هي عيب خلقي خطير في القلب يتميز بتقصير نمو البطين الأيسر (LV)، والصمام الميترالي، وصمام الأبهر، والشريان الأبهر الصاعد. استنادا إلى نظرية "لا تدفق، لا نمو"، يصف هذا البروتوكول نموذج خراف جنين قابل للتكرار يقيد تدفق الميترال الداخلي لإعاقة نمو LV في الرحم. بعد حوالي 120 يوما من الحمل، يتم إجراء استئصال البطن الأمومي واستئصال الرحم، يليه استئصال الصدر الأيسر للجنين. يتم إدخال قسطرة بالون في الأذين الأيسر (LA)، تترك منكمشا أثناء الجراحة، ثم تنتفخ بدءا من اليوم الثالث تقريبا بعد العملية لتقييد تدفق الميترال حتى يتم تقليل أو إلغاء التدفق الأمامي بشكل ملحوظ في الشريان الأبهر الصاعد، كما تم التحقق من خلال مسبار التدفق بعد تعافي الأم. يتم مراقبة التغيرات الديناميكية الدموية باستمرار عبر ضغط الشريان السباتي الجنيني ومسبار تدفق الأبهر الصاعد. يتم الحفاظ على الأجنة لمدة تصل إلى ثلاثة أسابيع وتخضع للتشريح. تشمل الخطوات الحرجة وضع وتثبيت مسبار تدفق الأبهر وبالون LA في الجنين الهش دون صدمة، بالإضافة إلى الوقاية الدقيقة من فقدان السائل الأمنيوسي قبل وبعد إغلاق الرحم. يوفر هذا النموذج منصة لدراسة آليات HLHS، والتحقق من صحة المؤشرات الحيوية التصويرية، وتقييم التدخلات العلاجية قبل الولادة أو ما قبل الولادة، وتوجيه تطوير استراتيجيات وقائية.

المقدمة

متلازمة القلب الأيسر منخفضة التناسل (HLHS) هي شكل شديد من أمراض القلب الخلقية تتميز بعدم نمو هياكل القلب الأيسر والشريان^{الأبهري.} نظرا لأن البطين الأيسر الصغير (LV) لا يمكنه دعم التروية الجهازية، يصبح الدورة الدموية معتمدة على البطين الأيمن، مما يؤدي إلى فسيولوجيا البطين الواحد. وبالتالي، عادة ما يتطلب HLHS سلسلة من جراحات القلب المفتوح المدرجة.

أسباب HLHS متعددة العوامل، حيث تعتبر العوامل الجينية ^2,3 والتغيرات في تدفق الدم الميكانيكي^{الجنيني} 3,4,5,6,7,8 كعوامل رئيسية في تطور المرض. مؤخرا، حظيت التدخلات الجنينية التي تهدف إلى تعديل تدفق الدم لتعزيز نمو LV باهتمام متزايد بنسبة ^9,10، مما يبرز الحاجة الملحة لنماذج HLHS للحيوانات الكبيرة لتحسين الفهم الميكانيكي ودعم تطوير استراتيجيات علاجية.

غالبا ما تستخدم الأغنام الجنينية لنمذجة أمراض القلب الخلقية البشرية لأنها تتحمل الأجهزة المزمنة والإجراءات الجراحية ولها حجم جسم مشابه عند الولادة لما يشبه الطفل البشري¹¹. على الرغم من أن نماذج الخنازير تستخدم على نطاق واسع في أبحاث القلب والأوعية الدموية وتشبه القلب البشري في بعض الجوانب الجينية والتشريحية، إلا أنها صعبة الإدارة عندما تكون هناك حاجة إلى كابلات خارج الجسم، حيث قد تسحب أو تتشابك في خطوط خارجية. لذلك، في الدراسات التي تتطلب كابلات كهربائية خارجية مزمنة و/أو قسطرة مراقبة الضغط، غالبا ما يفضل استخدام الأغنام أو الماشية. هذه المجترات عادة ما تكون أكثر هدوءا من الخنازير ويمكن التعامل معها بسهولة أكبر في البيئات المقيدة.

حاليا، تستخدم محاولات الحيوانات الكبيرة لتكرار النمط الظاهري لنظام HLHS بشكل رئيسي في نماذج حملان الأجنة الجنينية. تشبه قلوب الأغنام قلوب البشر إلى حد كبير، مع تكوين من أربع حجرات، وهياكل صمامات أذينية وبطينية وشبه قمرية، وأنماط شرايين تاجية متشابهة. تم الإبلاغ عن أول نموذج حمل جنيني ل HLHS من قبل فيشمان ^{وآخرون في} السبعينيات، مع تطوير نماذج إضافية بعد أكثر من أربعة عقود. تم استخدام عدة طرق لتحفيز انسداد تدفق الميترال وخلق نقص تنسج LV في الحملان^{الجنينية 7،8،13}، بما في ذلك في الرحم. انسداد الثقبة البيضاوية الجنينية باستخدام دعامة⁷، إغلاق تدفق LV الداخل باستخدام لفائف بلاتينية موضوعة فوق الصمام الميترالي⁸، وإدخال ونفخ قسطرة بالون داخل الأذين الأيسر (LA) لمنع تدفق الميترال¹³. ومع ذلك، تظل معدلات البقاء على قيد الحياة (حتى نقطة نهاية محددة بعد العملية) منخفضة نسبيا، حيث تتراوح بين 42٪^8.13 إلى 58^٪7، مما يؤكد الحاجة إلى طرق أكثر أمانا وأقل توغلا.

يستخدم النموذج الموضح هنا نفخ بالون الأذين الأيسر لعرقلة تدفق الميترال ويمثل نهجا تجريبيا واعدا لتحفيز فسيولوجيا شبيهة ب HLHS وتدخلات اختبار تهدف إلى عكس تفريغ البالون الأذيني الأيسر. ومع ذلك، كما هو الحال مع نماذج حملان الجنين الأخرى، لا تزال معدلات البقاء المنخفضة نسبيا قيدا كبيرا. لذلك من الضروري تحسين جراحي إضافي نحو تقنيات أقل توغلا. تصف هذه الدراسة منهجيات لتحسين سلامة وإمكانية زرع بالونات لوس أنجلوس في الحملان الجنينية المزمنة. التركيز الأساسي هو على جدوى وسلامة الجراحة؛ على الرغم من أن بيانات النتائج طويلة الأجل لا تزال محدودة، إلا أن هذا النموذج قد يكون مفيدا لدراسة آليات تطور LV الضعيف ولتطوير استراتيجيات علاجية.

البروتوكول

تمت الموافقة على هذا البروتوكول التجريبي من قبل لجنة العناية والاستخدام المؤسسي للحيوانات في معهد أبيغيل ويكسنر للأبحاث في مستشفى ناشيونوايد للأطفال (AR24-00184). اتبعت جميع الإجراءات الإرشادات الواردة في دليل المعاهد الوطنية للصحة لرعاية واستخدام الحيوانات المختبرية. التزمت هذه الدراسة بإرشادات ARRIVE (أبحاث الحيوانات: الإبلاغ عن In Vivo. التجارب). كانت أغنام دورست الحامل (65–79 كجم، 117–120 يوما من الحمل) تؤوي في بيئة محددة خالية من مسببات الأمراض مع إمكانية الوصول إلى الطعام والماء مجانا لمدة أسبوع على الأقل قبل الجراحة. المعدات المستخدمة في هذه الدراسة مدرجة في جدول المواد.

معايير نقطة النهاية الإنسانية:

مضاعفات من صيانة الخط.

يتم إخراج القسطرة وكابل المجس المتدفق داخل الجنين عبر رحم النعجة وجانبها وتثبيتها خارج الجسم. قد تصبح هذه الخطوط الخارجية مسدودة بسبب الجلطة أو الانحناء، أو قد تتم إزاحتها بسبب حركة الحيوانات. قد تشمل المضاعفات الناتجة عدوى أو نزيفا كبيرا. تشمل علامات المضاعفات عدم عودة الدم أثناء أخذ العينات، وأخطاء مراقبة مستمرة، وعدم القدرة على الحقن عبر الخط، وانفصال الخط، والنزيف الشديد. قد تبقى الخطوط المسدودة في مكانها إذا لم تظهر علامات العدوى أو النزيف. في حالات النزيف غير المنضبط بعد إزالة الخط، أو علامات واضحة على العدوى المرتبطة بخط مسدود، يتم القتل الرحيم للنعجة والأجنة.

الولادة المبكرة.

قد يحدث المخاض المبكر في أي مرحلة من مراحل الحمل ويكون أكثر احتمالا بعد تدخل القلب الجنيني. تشمل العلامات المبكرة تورم الفرج والاسترخاء. ظهور كيس الأمنيوس يشير إلى ولادة وشيكة، والتي تحدث عادة خلال 30 دقيقة بعد التمزق. إذا لوحظت علامات الولادة المبكرة، يتم إعدام النعجة والأجنة لإنهاء التجربة والمضي قدما في التشريح.

موت الجنين.

قد يحدث موت الجنين في أي مرحلة من مراحل الحمل، خاصة بعد تدخل القلب الجنيني. على الرغم من أن موت الجنين غالبا ما يؤدي إلى الولادة المبكرة، إلا أنه قد يؤدي أيضا إلى عدوى جهازية في النعجة. إذا أظهرت نعجة علامات واضحة على تقدم المخاض أو إذا تم تحديد أن الجنين غير صالح للحياة، يتم إجراء إجراء نهائي، وسيتم إعدام النعوجة والأجنة.

الإجهاض مع عسر الغضب بعد وفاة الجنين.

إذا توفي أحد الجنين بينما نجا التوأم المشارك، فقد يزيد احتباس الجنين المتوفى من خطر الإجهاض مع أو بدون عسر الظروف. قد يظهر ذلك على شكل تغيرات في العلامات الحيوية أو اضطراب في النعجة. إذا حدث عسر الظروق، سيتم القتل الرحيم للنعجة والأجنة لإنهاء التجربة والمضي قدما في عملية التشريح.

نزيف أم حاد.

قد تعاني نعجة الحامل من نزيف كمضاعفات لشق في الرحم أو البطن. تشمل العلامات نزيف مهبلي، وخمول، واضطرابات مستمرة في العلامات الحيوية. قد يؤدي النزيف الشديد إلى تكون ورم دموي أو صدمة. إذا منع فقدان الدم الحفاظ على متوسط الضغط الشرياني الفسيولوجي، أو إذا استمر تسرع القلب رغم التدخل، ولوحظت علامات انهيار وشيك في القلب والأوعية الدموية، فسيتم إجراء القتل الرحيم.

تلف أو هجرة البالونات.

قد يؤدي تلف أو إزاحة البالونات إلى انسداد غير فعال لتدفق الحمض المنخفض الداخل. قد لا يؤدي انكماش البالون البسيط الناتج عن الضرر إلى ظهور علامات سريرية إذا بقيت ديناميكية الدم الجنينية مستقرة. إذا حدث الانزلاقات في تكوين اللوس أنجلوس الداخلي، فقد ينتج عن نزيف داخل الصدر وموت الجنين. في حالات النزيف الكبير الذي أدى إلى وفاة الجنين، يتم القتل الرحيم للنعجة والأجنة.

انفصال موقع الجراحة و/أو عدوى الجرح.

يحدث تقشر موقع الجراحة عادة بعد 5-8 أيام من الجراحة وقد يظهر مع عدوى، أو نخر في الأنسجة، أو انزلاق في الأعضاء الداخلية. قد تحدث التهابات الجروح خلال عدة أسابيع بعد العملية. إذا كان التدخل ممكنا، سيتم توفير العلاج؛ إذا أصبحت الحالة مهددة للحياة، سيتم النظر في القتل الرحيم.

1. تحضير الحيوانات

1. اجمع الدم من الوريد الوداجي للنعجة لتأكيد سلبية حمى Q عند الوصول.
2. تعويد الأغنام على دعامة للمراقبة المستمرة بعد العملية.
3. قيم الأغنام من قبل الفريق البيطري قبل أسبوع من الجراحة. الحيوانات الصحية بسرعة قبل التخدير.
4. أعط ديازيبام (0.5 ملغ/كغ) وكيتامين (4 ملغ/كغ) عبر الوريد الوداجي الداخلي للتخدير.
5. قم بتتنيب النعجة بأنبوب داخلي أحادي الفتحة بطول 8–9 مم وابدأ التخدير باستخدام الإيزوفلوران (1٪–5٪). حافظ على التخدير باستخدام الإيزوفلوران (1٪–5٪ في الأكسجين) أو تسريب بروبوفول مستمر (يبدأ من 30 ملغ/كجم/ساعة؛ النطاق: 20–45 ملغ/كغ/ساعة).
6. أدخل أنبوب فم معدي لتخفيف ضغط المعدة والكرش.
7. أدخل قسطرة وريدية أحادية الفتحة (16–18G) في الوريد الرأسي أو الوريد الوداجي لإعطاء السوائل، وتسريب البروبوفول، وتوصيل الدواء حسب الحاجة.
8. ضع خط شريان (22–24G) في الشريان الأذني أو الفخذي أو الكعبري لمراقبة ضغط الدم المستمر وأخذ عينات الدم.
9. احلق كامل منطقة البطن، وامتد إلى المناطق الظهرية والشربية. جهز موقع الجراحة باستخدام الكلورهيكسيدين، أو البوفيدون-يود، أو الكحول.
10. انقل الخراف إلى غرفة العمليات. ضع الحيوان في وضعية الاستلقاء على الظهر على طاولة جراحية وضع جهاز تدفئة تحت النعجة لمنع انخفاض حرارة الجسم. أمد جميع الأطراف.
11. ضع أجهزة مراقبة غير جراحية، بما في ذلك جهاز قياس ضغط الدم على الطرف الأمامي الأيمن، ومقياس تأكسج النبض على الأذن أو اللسان، ويؤدي تخطيط القلب الكهربائي إلى مراقبة ضغط دم الأم، تشبع الأكسجين، ومعدل ضربات القلب.
12. أعط سيفازولين (50 ملغ/كغ) للوقاية من المضادات الحيوية قبل الشق. كرر العملية كل 4 ساعات أثناء الإجراء حسب الحاجة.

2. فتح البطن وقطع الرحم للنعجة وقطع الصدر للجنين

1. قم بإجراء عملية فتح البطن في منتصف الخط لكشف الرحم. اتحسس الرحم وعد عدد الأجنة.
2. قم بإزالة الرحم برفق. اختر موقع بضع الرحم بقياس حوالي 10–15 سم، حسب حجم الجنين.
3. ضع خياطة على شكل حقيبة (غرزة مضفرة قابلة للامتصاص) قبل إجراء عملية الرحم للتحكم في تسرب السائل الأمنيوسي. افتح جدار الرحم طبقة بطبقة باستخدام الكهرباء.
4. ضع أربعة مشابك بابكوك على طول شق الرحم لتثبيت جميع الطبقات ومنع فقدان السائل الأمنيوسي. تأكد من تضمين الغشاء الأمنيوسي (الطبقة الداخلية الأقصى).
5. ضع خياطة مستمرة متجاوزة على حافة الشق باستخدام حرير 2-0 للحفاظ على تقارير الغشاء الأمنيوسي مع جدار الرحم.
6. قم بإخراج رأس الجنين بلطف وثبت خياطة الكيس الرحمية بحزام دموي (الشكل 1A). غط وجه الجنين بغطاء بلاستيكي مخصص مع فتحة لمسبار تخطيط صدى القلب داخل القلب (ICE) للحفاظ على الرطوبة.
7. تثبيت رأس الجنين باستخدام الشاش للحفاظ على وضعية الاستلقاء على الظهر.
8. إدخال مسبار ICE في المريء الجنيني عبر الفم وإجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) (الشكل 1A).
9. احصل على قياسات تخطيط صدى القلب الأساسية.
   ملاحظة: يشمل التقييم الأساسي تخطيط صدى القلب التقييم النوعي لتشريح القلب وانقباض البطين، بالإضافة إلى القياسات الكمية لحجم حجرة البطين والوظائف الانقباضية عندما تكون جودة الصورة كافية.
10. أعط دواء عضليا يحتوي على مسكن، ومضاد كولين، وعامل حاجب عصبي عضلي (فنتانيل 20 ميكروغرام/كغ، أتروبين 20 ميكروغرام/كغ، وفيكورونيوم 20 ميكروغرام/كغ) في فخذ الجنين لتقليل الحركة أثناء الجراحة.
11. قم بعمل شق في الرقبة وكشف الوريد الوداجي والشريان السباتي.
12. أدخل قسطرة مملوءة بالسائل في الشريان السباتي لمراقبة ضغط الشريان وأخرى في الوريد الوداجي لمراقبة ضغط الورد المركزي (الشكل 1B).
    ملاحظة: ربط أطراف الوعاء البعيد وثبت القسطرة بغرزتين حريريتين 2-0.
13. أغلق شق الرقبة باستخدام غرز حريرية 2-0 مع إخراج القسطرة إلى الخارج.
14. محاذاة خطي الضغط مع خط ضغط سلي إضافي وتثبيتهما على طول عنق الجنين باستخدام غرز حرير من 3-0.
15. كشف الجزء العلوي من الجسم الجيني عن طريق تحرير خيط حقيبة الرحم. ضع خياطات تثبيت عند جانب الزيفويد والظهر لتثبيت الموضع.
16. قم بتثبيت رأس الجنين والأطراف الأمامية باستخدام الشاش لوضع الجنين في وضعية ديكوبيتوس الجانبي الأيمن.
17. قم بإجراء فتحة صدرية جنينية في الفراغ بين الأضلاع الرابع وافتح القفص الصدري باستخدام جهاز نشر الأضلاع.
18. افتح التامور وعلقته بغرز حريرية 4-0 لكشف الأذين الأيسر (LA) والشريان الرئوي (PA).
19. قم بتشريح الشريان الرئوي والشريان الأبهر الصاعد وأحاط كل منهما بحلقات أوعية دمية.
20. مرر كابل مسبار تدفق بقطر 6 مم عبر الفراغ الورعي الثاني ووضعه حول الشريان الأبهر الصاعد.
21. تأكد من جودة الإشارة المناسبة عن طريق توصيل المجس بوحدة قياس التدفق.

3. طريقة زرع البالون 1: داخل الأذين الأيسر (LA) (الأجنة الأكبر سنا من GA110)

1. قم بتثبيت الأذين الأيسر (LA) قليلا فوق الأخدود الأذيني البطيني باستخدام مشبك وعاء صغير مائل (الشكل 2A).
2. ضع خياطة كيس (خياطة بولي بروبيلين 6-0) على الطرف اللويزيائي وتثبيته بحزام ضاغط.
3. شق جدار LA داخل خياطة الحقيبة باستخدام مقص دقيق. تأكد من أن الفتحة كافية لإدخال البالون.
4. أدخل قسطرة البالون المصممة خصيصا في غرفة التخزين الكهربائية. ثبت القسطرة باستخدام خياطة الحقيبة الموضوعة مسبقا وعزز التثبيت بغرزتين حريرتين إضافيتين بحجم 4-0 (الشكل 2B).
   ملاحظة: قطر البالون حوالي 1.5 سم عند 5 مل و2.7 سم عند 10 مل من 30٪ جلسرين. على الرغم من أن البالون تم اختباره على الطاولة لتحمل النفخ حتى 17 مل، إلا أن حوالي 10 مل استخدم كحد أعلى عملي للنفخ في الجسم الحي. لأن الأحجام الأكبر قد تشير إلى خلل أو تسرب وقد تزيد من خطر الضغط المفرط أو إصابة الأنسجة.
5. قم بإجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) للتأكد من وضع البالون بشكل صحيح. تأكد من أن البالون يقع على المستوى الميترالي ولا يبقى داخل الطرف. قم بنفخ البالون مؤقتا لتأكيد الانسداد الوظيفي عن طريق تقليل تدفق الأبهر الميترالي على TEE وتقليل أو اختفاء تدفق الأبهر الصاعد قبل الدرجة على مسبار التدفق، ثم تفريغه.
6. أغلقي القفص الصدري بشكل فضفاض باستخدام ثلاث خياطات حريرية 2-0. تجنب ضغط قسطرة البالون.
7. قم بإخراج قسطرة البالون من التجويف الصدري إلى نفس المستوى تحت الجلد مع كابل مسبار التدفق وتوجيه كلاهما إلى الجلد الظهري.
8. ثبت كلا الكابلين على الجلد الظهري على الأقل بنقطتين باستخدام غرز حريرية 2-0 (تثبيت الجلد، ربط كابل واحد، ربط الكابل الثاني، وإعادة تثبيت الجلد).

4. طريقة زرع البالون 2: خارج الأذين الأيسر (LA) (الأجنة الأصغر من GA110)

1. أطلق التعليق التاموري حول منطقة LA وقيم العلاقة بين التامور وجدار LA (الشكل 3).
2. ضع غرزتين من البولي بروبيلين بحجم 6-0 على قسطرة البالون (واحدة عند الطرف وواحدة في القاعدة). ثبت هذه الغرز على التامور في المواقع المقابلة.
   ملاحظة: ضع البالون في الجانب العلوي من اللواء عندما يكون التامور مغلقا.
3. أغلق التامور بشكل فضفاض باستخدام غرز حرير 2-0.
4. قم بضبط وضع البالون تحت توجيه TEE لتحقيق ضغط LA مناسب. تأكد من أن البالون المنتفخ يضغط ال LA من الجانب الذيلي بدلا من الجانب الخلفي. نفخ البالون مؤقتا لتأكيد تأثير الهيموديناميكي، ثم قم بتفريغه.
   ملاحظة: يعرف الضغط الكافي نوعيا بأنه تقليل مرئي لحجم LA وتدفق الميترال على TEE دون ضغط على الهياكل المجاورة، ووظيفيا كتقليل أو اختفاء تدفق الأبهر الصاعد قبل التيار على مسبار التدفق.
5. أغلقي القفص الصدري بشكل فضفاض باستخدام ثلاث خياطات حريرية 2-0. تجنب ضغط قسطرة البالون.
6. قم بإخراج قسطرة البالون من التجويف الصدري إلى نفس المستوى تحت الجلد مع كابل مسبار التدفق وتوجيه كلاهما إلى الجلد الظهري.
7. ثبت كلا الكابلين على الجلد الظهري على الأقل بنقطتين باستخدام غرز حريرية 2-0 (تثبيت الجلد، ربط كابل واحد، ربط الكابل الثاني، وإعادة تثبيت الجلد).

5. إغلاق عملية الرحم والبطن مع إخراج الكابلات والقسطرة

1. أعد الجنين بلطف إلى الرحم. حافظ على أكبر قدر ممكن من السائل الأمنيوسي وأكبر عدد ممكن من المشيمة.
2. أزل خياطة الحقيبة والخياطة الحريرية 2-0 المتكررة. أزل جميع الغرز المتبقية من شق الرحم.
3. أغلق الرحم باستخدام غرز مضفرة قابلة للامتصاص في ثلاث طبقات مستمرة: المرتبة الأفقية، والخياطة المغلقة المستمرة.
   ملاحظة: قم بإخراج خطوط الضغط الثلاثة، وكابل مسبار التدفق، وقسطرة البالون بين طبقات الغرز (الشكل 4).
4. يتم إعطاء المضادات الحيوية (أمبيسيلين 500–1000 ملغ وسيبروفلوكساسين 2 ملغ) في كيس السلى عبر قسطرة ضغط السلى لتقليل خطر العدوى داخل السمى بعد الرحم واستئصال الصدر الجنيني والانتقال المزمن للقسطرة/الكابل.
5. أعد الرحم إلى تجويف البطن.
6. ضع خياطة كيس في اللفافة البطنية على بعد 2–3 سم إلى يمين خط الحافة الألبا ومرر الكابلات عبر الفتحة.
7. اضبط طول الكابل داخل البطن وثبت خياطة الحقيبة عند اللفافة. السماح بحركة طفيفة للكابلات؛ لا تفرط في الشدود.
8. أدخل جهاز نفق مخصص في النسيج تحت الجلد للجانب الأيمن للنعجة ودفعه نحو المنطقة الظهرية لمسافة تقارب 50–60 سم.
9. حدد موقع الخروج. قم بعمل شق جلدي صغير عند الطرف البعيد لجهاز النفق وقم بإزالة النواة الداخلية.
10. مرر أنبوبين إضافيين من PVC عبر جهاز النفق. قم بتوصيل خطوط الضغط الثلاثة وقسطرة البالون بأنبوب PVC واحد، ثم اسحبها عبر النفق.
11. وصل كابل مسبار التدفق بأنبوب PVC الثاني وأخرجه عبر النفق.
12. أزل جهاز النفق من الجانب.
13. أغلق البطن في ثلاث طبقات: اللفافة، الأنسجة تحت الجلد، والجلد باستخدام الغرز المناسبة.
14. أغلق جزئيا موقع خروج الكابل باستخدام درز بوليجلاكتين 910 3-0.
15. ثبت حقيبة تخزين على الجانب الأيمن للنعجة باستخدام غرز بوليستر مضفرة بدون جدل. ضع الكيس على بعد 2–3 سم من الظهر عند موقع خروج الكابل لتقليل الاحتكاك. عادة ما يكون الوقت الإجمالي للعملية من 4 إلى 4.5 ساعات من الشق الجلدي حتى الإغلاق.

6. التعافي

1. أوقف التخدير وأزل أنبوب الفم المعدي. قم بإخراج أنبوب التنفس بعد التأكد من التنفس التلقائي.
   ملاحظة: عادة ما يحدث الاستئصال بعد علامات الإثارة، بما في ذلك حركة الرقبة، والرمش، وتوتر الفك، والمضغ.
2. أزل الخط الشرياني من النعجة.
3. انقل النعجة إلى منطقة تعافي معزولة. ساعد الحيوان على الاستلقاء في عظم القص حتى يتمكن من الوقوف والمشي بمفرده.
4. أعط البوبرينورفين العضلي (0.015–0.05 ملغ/كغ) كل 8–12 ساعة لتخفيف الألم بعد العملية. أعط الميلوكسيكام (0.3–1 ملغ/كغ) حسب الحاجة، وفقا لتوجيهات الطبيب البيطري.
5. راقب النعجة عن كثب في حوض فردي خلال أول 3 أيام خلال فترة التعافي الحادة.

7. السكن المزمن والتقييم

1. ضع النعجة في دعامة مخصصة مصممة لتمكين المراقبة المستمرة للديناميكا الدموية مع تقليل الإجهاد.
2. قم بتوصيل القسطرة الخارجية بأنظمة المراقبة. قم بقياس ضغط الشريان الأبهر في الجنين، وضغط الوريد المركزي، وضغط السائل الأمنيوسي، وتدفق الشريان الأبهر باستمرار.
3. احصل على عينات غازات دم الجنين من القسطرة الشريانية عند ملاحظة قيم ديناميكية دموية غير طبيعية.
4. ابدأ نفخ البالون تقريبا في اليوم الثالث بعد العملية باستخدام جلسرين معقم بنسبة 30٪. زد حجم البالون بمقدار 1 مل في اليوم. بعد كل زيادة 0.5 مل، راقب استجابة الجنين الديناميكية الدموية لمدة لا تقل عن 5–10 دقائق لضمان الاستقرار، بما في ذلك غياب بطء القلب أو متوسط ضغط شريان أقل من 30 مم زئبق. استمر في الانتفاخ حتى ينخفض تدفق الأبهر الصاعد قبل الصفر إلى الصفر.
5. إذا لم يتحقق تدفق ما قبل الصفر بواسطة 10 مل من نفخ البالون، يشتبه في تسرب أو خطأ في البالون، بدلا من استمرار الانتفاخ نحو الحد الأقصى للسعة المختبرة للبالون. قم بتفريغ البالون وتقييم التسرب أو الإزاحة باستخدام فحص القسطرة أو التصوير بالموجات فوق الصوتية.

8. التشريح

1. افصل قسطرة المراقبة وكابل مسبار التدفق وخزنها في الحقيبة الخارجية.
2. قم بتدبير وأنبوب تنبيب. حافظ على التخدير وإدخال أنبوب فموي وقسطرة وعائية باستخدام نفس بروتوكول الجراحة الأولى.
3. انقل النعجة إلى غرفة العمليات. ضع الحيوان مستلقيا على طاولة جراحية وضع جهاز تدفئة تحت النعجة. أمد جميع الأطراف.
4. ضع أجهزة مراقبة غير جراحية كما هو موضح في الإجراء الأولي.
5. أعد توصيل قسطرة الضغط ومسبار التدفق بنظام المراقبة.
6. أعد فتح فتحة البطن والشق الرحمي السابق. إخراج الجنين التجريبي عن الخارج.
7. تثبيت رأس الجنين باستخدام الشاش للحفاظ على وضعية الاستلقاء على الظهر.
8. إدخال مسبار تخطيط صدى القلب داخل القلب (ICE) في المريء الجنيني عبر الفم وإجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE).
9. التقاط صور موقع البالون وجمع بيانات تخطيط صدى القلب، والتدفق، والضغط. قم بتفريغ البالون وكرر القياسات.
10. أعط الجنين هيبارين (10,000 وحدة وحدة). قم بربط الحبل السري وحقن كلوريد البوتاسيوم المشبع في الوريد السري لإيقاف القلب في حالة الانبساط.
11. أزل الجنين التجريبي. أعد فتح التجويف الصدري وقيم موقع البالون، وهجرته، وأدلة العدوى.
12. استئصال القلب، وقياس وزن القلب، وجمع عينات من أنسجة عضلة القلب.
13. كرر الخطوات 8.6–8.12. للجنين الضابط.
14. قتل النعجة باستخدام بنتوباربيتال الصوديوم أثناء التخدير.

النتائج

النتائج الجراحية

خضعت ثلاث نعاج تحمل توأم لعملية فتح البطن وقطع الرحم. خضع ثلاثة أجنة (واحد من كل نعجة) لزرع بالون، بينما كان التوأمان المشاركان بمثابة ضابط. أجريت الإجراءات في سن الحمل 119 ± 1.4 يوم، بوزن جسم الأم 73 ± 4.2 كجم.

نجت جميع الأجنة الثلاثة التجريبية لمدة لا تقل عن أسبوع واحد دون مضاعفات جراحية أثناء الإجراء أو مرحلة التعافي الحادة. لم يتم اكتشاف أي تشوهات قلبية موجودة مسبقا في تخطيط صدى القلب الأساسي لأ...

المناقشة

تم وصف نموذج حمل الجنين لانسداد تدفق الميترال باستخدام بالون يدخل في الأذين الأيسر (LA) سابقا¹³؛ ومع ذلك، كان هناك قيود رئيسية تتمثل في قصر مدة تقييد تدفق الميترال. وقد اقترح أن فترات أطول من تدفق البطين الأيسر المقيد (LV) قد تحفز تغيرات أكثر وضوحا شبيهة ب HLHS ^8,13. لذلك، من الضروري زرع بالون لوس أنجلوس في أعمار الحمل المبكرة. ومع ذلك، فإن الأجنة الأصغر سنا لديهم أنسجة أكثر هشاشة وحجم جس...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
غرزة Ti-Cron 0	كوفيديين	88863374-62	لتثبيت الكيس على الجانب الأيمن للنعجة
1 خياطة متعددة الأصوات	كوفيديين	CL-932	خيط خيط على الرحم وإغلاق الرحم
قسطرة وريدية 16G	BD	382259	لإعطاء السوائل والأدوية
حرير يد دائم 2-0 (بدون إبرة)	إثيكون	A185H	لربط الأوعية الدموية ولتثبيت القسطرة الضغطية في أوعية الجنين
غرزة حرير 2-0	ديميتك	SK262026B0P	تثبيت القسطرة والكابلات عند جلد الجنين وإغلاق القفص الصدري والجلد
قسطرة داخل الأوعية الدموية 22 G	BD	381423	لمراقبة ضغط الدم الشرياني
غرزة حرير 3-0	إثيكون	K832H	لتثبيت القسطرة والكابلات عند جلد الجنين
3-0 فيكريل بلس	إثيكون	VCP944H	إغلاق النعجة بعملية فتح البطن
غرزة حرير 4-0	كوفيديين	GS-64-M	لغرز البقاء على التامور في الجنين
مسبار تدفق 6 مم	شركة ترانسونيك سيستم (ADInstruments)	6PSS	لقياس تدفق الدم
غرزة برولين 6-0	إثيكون	8805H	خيط الحقيبة على الأذين الأيسر للجنين
غرزة برولين 7-0	إثيكون	8702H	خياطة كيس على الأذين الأيسر للجنين ولوقف النزيف من أنسجة الجنين
70٪ إيزوبتوبيل ألكهول	طبيب بيطري في آسبن	11795782	محلول التنظيف الموضعي
قسطرة أكوسون أكوناف بالموجات فوق الصوتية	جونسون & جونسون	IPX8	مسبار تخطيط صدى القلب داخل القلب لإجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء الجنيني
الأمبيسيلين	هوسبيرا فارماسيوتيكالز	الصيدلة	الوقاية بالمضادات الحيوية
الأتروبين	هوسبيرا فارماسيوتيكالز	الصيدلة	لمنع جسر الجنين
ملقط نسيج بابكوك	مستلزمات NIFTY الطبية	1100-FCP-03	لتثبيت جدار الرحم
قسطرة البالون	صنع يدوي		لمنع تدفق الدم إلى البطين الأيسر في الجنين
إبرة تعبئة بلانت 18G	ميدلاين	SYR110021Z	لتوصيل أنبوب V8 PVC بقسطرة التسريب أو وصلات ذكر وذكر
إبرة بلا قيمة 25G	تقنيات الحقن في SAI	B25-50	لتوصيل أنبوب جيلسون PVC بقسطرة التسريب أو وصلات ذكر وذكر
كفة ضغط الدم	رويال بيلبس	989803000000	مراقبة ضغط الدم غير الجراحية
بوبرينورفين	هوسبيرا فارماسيوتيكالز	الصيدلة	التحكم في الألم بعد العملية: تركيز 0.3 ملغ/مل، جرعة 0.03 ملغ/كغ
قلم الكي	ميدلاين	ESRK3002L	للقطع والتشريح باستخدام الكي الكهربائي
سيفازولين	هوسبيرا فارماسيوتيكالز	الصيدلة	الوقاية بالمضادات الحيوية
محولات موقع حقن Centurion Heplock	ميدلاين	HL50LT100	لتغطية خطوط الضغط وللحقن أو سحب الدم
الكلورابر	BD	930825	المطهر الموضعي
سيبروفلوكساسين	هوسبيرا فارماسيوتيكالز	الصيدلة	الوقاية بالمضادات الحيوية
مشبك وعاء كولي بولدوج	نازمد SMS SDN BDD	SMS-05-7237	لتثبيت الأذين الأيسر للجنين
محاكي ومختبر محولات دلتا-كال	التعديلات	MLA6595	محاكاة/مختبر محول الضغط
أسلاد تخطيط القلب	3M	2570	مراقبة تخطيط القلب
أنبوب القصبة الهوائية، الحجم 8-9	كوفيديين	86452، 86114، أو 86454	لتأمين مجرى الهواء
وحدة قياس التدفق	شركة ترانسونيك سيستم (ADInstruments)	TS420	لقياس تدفق الدم
مضخة جيلسون	جيلسون. شركة	F155006	للحصول على حقن دقيق ومستمر لكمية صغيرة من السائل للأجنة
هيبارين	هوسبيرا فارماسيوتيكالز	الصيدلة	مضاد التخثر: 1,000 وحدة USP/مل
إيزوفلوران	شركة باكستر للرعاية الصحية	الصيدلة	المخدر: الجرعة من 1 إلى 5٪
ستائر بطن البطن مع أكياس	ميدلاين	AAMI PB70	الستائر المعقمة
محول M/M	ميدلاين	DYNJADAPMM	محول ذكر-ذكر لقسطرة الضغط
أنبوب المعدة	مختبر يورغنسن المحدود.	J0348R	لتخفيف ضغط المعدة والكرش
مشبك أنبوب العزل البلاستيكي (هيموستات)	كاردينال هيلث	X0029XO5ET	لتثبيت أنبوب القساطر وقسطرة البالون
كلوريد البوتاسيوم	هوسبيرا فارماسيوتيكالز	الصيدلة	لإيقاف قلب الجنين في حالة انبساط
نظام PowerLab (واجهة الأجهزة، مضخم الصوت الرباعي الجسر)	التعديلات	FE224، PLCF1/4	تسجيل الضغط، تدفق الدم، معدل ضربات القلب
مجموعة غطاء المجس	ميدلاين	DYNJE5930	غطاء معقم لمسبار تخطيط صدى القلب
بروبوفول	فريسينيوس كابي	الصيدلة	المخدر: تركيز 10 ملغ/مل، الجرعة 20-45 ملغ/كغ/ساعة
مقطع اللسان بمقياس أكسجين النبض&nb;	نيلكور	PO736	لمراقبة أكسدة النبض
أنابيب PVC لمضخة جيلسون (برتقالي/أخضر)	جيلسون. شركة	F117933	لأنابيب مضخة جيلسون
جهاز نشر الأضلاع لحديثي الولادة	جمهورية الجراحة	550-020-030	لاستئصال الصدر الجنيني
شفرة المشرط #10	بارد-باركر	371610	لشقوق الجلد للنعجة
الصوديوم بنتوباربيتال	هوسبيرا فارماسيوتيكالز	الصيدلة	لقتل نعجة
جهاز النفق (أنبوب معدني دائري)	إيفربيلت	لا يوجد	لتوصيل الكابلات والقسطرة إلى جانب النعجة
شريط سري	ماكيسون	894782	ربط الحبل السري عند التشريح
أنبوب PVC V8 (أنابيب طبية دقيقة)	شركة ساينتيفيك كوميديز، إنك.	BB31785-V/8	قسطرة مملوءة بالسائل لمراقبة ضغط الجنين
فيكورونيوم	هوسبيرا فارماسيوتيكالز	الصيدلة	لمنع حركة الجنين أثناء الجراحة
اختيار العرق	فيشر ساينتيفك	50-19506098	إدخال خطوط ضغط في الأوعية
حلقة الوعاء	ميدلاين	DYNJVL03	لتثبيت الشريان الأبهر الصاعد والشريان الرئوي الرئيسي
بطانية تدفئة	مختبر يورغنسن المحدود.	J1034B	للحفاظ على حرارة جسم الحيوان