إصلاح شبكة العضلات الرجعية بالمنظار لإدارة فتق جدار البطن المتعدد

ملخص

توفر تقنية إصلاح الشبكة الخلفية العضلية بالمنظار (LRMR) رؤية واضحة لتشريح جدار البطن ويمكن دمجها بفعالية مع تحرير البطن المستعرض (TAR)، مما يسمح بالإصلاح بدون توتر ووضع شبكات كبيرة تمتد خارج خطوط شبه القمر، خاصة لدى المرضى الذين يعانون من فتق جدار البطن المتعدد.

الملخص

إصلاح الشبكة الرجعية العضلية بالمنظار (LRMR) هو نهج فعال وقليل التوغل لعلاج فتق جدار البطن المتعدد. هدف هذا البروتوكول هو توفير تقنية جراحية قابلة للتكرار لإدارة فتق جدار البطن المتعدد في عصر الجراحة قليلة التوغل. هنا، نقدم بروتوكولا لوصف إصلاح الشبكة العضلية الخلفية بالمنظار لإدارة فتق جدار البطن المتعدد، مما يمكن من إعادة البناء بدون توتر ووضع الشبكة بشكل مناسب من خلال نهج طفيف التوغل. تشمل الخطوات الإجرائية الرئيسية: (1) إنشاء مساحة الرجع المستقيم؛ (2) توسع فضاء الخلف المستقيم مع كشف عيوب الفتق؛ (3) عبور الخط الأوسط لتطوير الفضاء الخلفي المستقيم المقابل؛ (4) تحرير البطن المستعرضة لتوسيع المستوى الخلفي العضلي عند الحاجة؛ (5) إغلاق عيوب الفتق بإعادة بناء الغلاف المستقيم الخلفي؛ و(6) وضع شبكة العضلات الخلفية مع تداخل كاف لضمان الإصلاح المتين. تقدم هذه التقنية بديلا عمليا وفعالا لإصلاح الفتق الجرح المتعدد وتسهل إعادة بناء تشريحي بدون توتر. في حالة تمثيلية تتعلق بفتق جدار البطن المتعدد، تم إتمام الإجراء بنجاح دون مضاعفات وتم ارتبطه بالتعافي المواتي بعد العملية، مما يدل على مرونة وإمكانية تطبيق هذا النهج وسلط الضوء على قابليته للتطبيق في السيناريوهات السريرية المعقدة.

المقدمة

أفادت دراسات كبيرة قائمة على السكان أن الفتق البطني الأولي يحدث في حوالي 20٪ من البالغين، في حين تتطور الفتق الشقي — وهو نوع فرعي بعد العملية من الفتق البطني — في ما يصل إلى 30٪ من شقوق منتصف البطن¹. تم تطبيق LRMR في الممارسة السريرية لعلاج الفتق البطني ^2,3. المفهوم الأساسي وراء هذه التقنية هو كسر الحدود التشريحية، وربط المستويات العضلية الخلفية، وخلق مساحة كافية لوضع الشبكة⁴. يحافظ هذا النهج على مبادئ إعادة بناء العضلات الرجعية مع تجنب القيود المرتبطة بوضع الشبكة داخل الصفاق والتشريح المفتوح الواسع.

تشمل الطرق الجراحية الحالية لعلاج فتق جدار البطن المتعدد الإصلاح المفتوح قبل الصفاق (Stoppa)، وتقنية شبكة التظليل داخل الصفاق (IPOM)، ونهج الغلاف المستقيم تحت الجلد الأمامي، ولكل منها حدود محددة ^5,6,7. يوفر الإصلاح المفتوح للبريتون طبقات تشريحية شفافة لكنه مرتبط بمعدلات أعلى من عدوى موقع الجراحة وفترة تعافي أطول مقارنة بالنهج طفيف التوغل ^8,9,10. على الرغم من أنها طفيفة التوغل، تتطلب تقنية IPOM وضع شبكة داخل الصفاق، مما يرتبط بمخاوف تتعلق بالالتصاقات بعد العملية، والمضاعفات الحشوية، والحاجة إلى شبكات مطلية باهظة الثمن 11,12,13. يتطلب النهج الأمامي تحت الجلد تشريحا واسعا بين النسيج تحت الجلد والغمد المستقيم، مما يزيد من خطر تكون السيرومية ومضاعفات الجرح¹⁴. على النقيض من ذلك، يسمح LRMR بوضع الشبكة العضلية الخلفية، ويسهل إعادة بناء التشريح بدون توتر، ويتجنب التلامس المباشر بين الشبكة وأحشاء البطن.

في السنوات الأخيرة، حظيت الطرق الرجعية العضلية طفيفة التوغل، بما في ذلك إصلاح الرؤية المعززة خارج الصفاق (eTEP)، وإصلاح العضلات الخلفية عبر البطن (TARM)، وتقنيات إعادة البناء المعتمدة على TAR، باهتمام متزايد في جراحة جدار البطن ^4,15,16. يشترك LRMR في نفس المبادئ التشريحية لتشريح خارج الصفاق ووضع الشبكة العضلية الخلفية، بينما يوفر بديلا بالمنظار لإعادة بناء جدار البطن المعقد. قد تكون هذه التقنية مناسبة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من فتق جدار البطن المتعدد الذي يحتاج إلى تشريح عضلي خلفي، وتداخل شبكي كاف، وإعادة بناء تشريحي بدون توتر من خلال نهج طفيف التوغل.

حاليا، التقارير حول الإدارة الجراحية للمرضى الذين يعانون من فتق جدار البطن المتعدد محدودة؛ وصفت دراسة واحدة فقط استخدام تقنية IPOM لعلاج فتق الإربي الأيمن، وفتق سبيغيليان الأيسر، والفتق السري، وفتق الأوبتوراتور¹⁷. في هذا المقال، نقدم حالة لإصلاح الفتق الشقي المتعدد بالمنظار مع فتق فخذ الفخذ باستخدام إصلاح شبكة عضلية خلفية، مع التركيز على سير العمل التقني، والاعتبارات التشريحية، والقابلية السريرية للعمل. استنادا إلى هذه الحالة ومراجعة الأدبيات ذات الصلة، تقدم هذه المقالة تقنية LRMR قابلة للتكرار لإدارة فتق جدار البطن المتعدد.

البروتوكول

يتبع البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى نانتشونغ المركزي بكلية الطب في شمال سيتشوان (الجامعة). تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من المريض للإجراء واستخدام البيانات.

1. التحضير قبل العملية (الشكل 1، الشكل 2)

1. قس حجم عيوب الفتق باستخدام التصوير المقطعي المحوسب قبل العملية بالسنتيمترات (سم). أيضا، سجل كمية الفتق.
2. عقد مناقشة مفصلة مع المريض وعائلته للحصول على موافقة مستنيرة.
3. قم بإجراء تجهيز الجلد بشكل روتيني، وقسطرة بولية، وتوفير الوصول الوريدي حسب الحاجة.
4. اختر شبكة بحجم مناسب لضمان تغطية كافية لعيوب الفتق. في حال لم تكن المساحة العضلية الخلفية واسعة بما يكفي لاستيعاب الشبكة، قم بتمديد التشريح إلى الفراغ قبل الصفاق باستخدام تقنية TAR، وهي تقنية فصل المكونات الخلفية (CST).

2. إنشاء فضاء الرجع المستقيم (الشكل 3، الشكل 4)

1. تحت التخدير العام، ضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر.
2. قم بعمل شق بطول 10 مم في المنطقة تحت السطحية اليسرى (الربع العلوي الأيسر). قم بالتشريح عبر النسيج تحت الجلد إلى الغلاف المستقيم الأمامي. اقطع الغلاف المستقيم الأمامي، واسحب عضلة المستقيم جانبيا لكشف الغلاف المستقيم الخلفي.
3. ادخل مساحة المستقيم الرجعي مباشرة، وأدخل تروكار 10 مم لتثبيت المساحة عند ضغط 12 ملم زئبق.
4. أدخل منظار البطن، ووسع مساحة المستقيم الرجعي باستخدام تقنية دفع. ضع اثنين من التروكارين بقطر 5 مم في الجدار الأيسر للبطن لتوفير وصول إضافي إلى مساحة المستقيم الخلفية.

3. تشريح وتوسيع مساحة المستقيم الخلفي وتعرض كيس الفتق (الشكل 5)

1. تحت الرؤية المباشرة، قم بتشريح النسيج الضام الفضفاض في المساحة المستقيمة الخلفية باستخدام تشريح حاد وحاد، مع التمهيد الكهربائي للاستئصال.
2. تابع التشريح إلى فضاء ريتزيوس، كاشفا عن التمثيل الهواني ورباط كوبر.
3. استمر في التشريح جانبيا على طول الأوعية فوق المعدة السفلية إلى مساحة بوغروس، ليصل إلى العمود الحرقفي العلوي الأمامي ويكشف عن المسار الحرقفي العاني.
4. حدد الحلقة الداخلية لفتق الفخذ، وقم بتشريح كيس الفتق بعناية.
5. قم بربط الرباط الدائري الأيمن للرحم وقسمه بمشابك، وقم بتشريح المساحة الجانبية بالكامل.

4. عبور الخط الأوسط وتوسيع الفضاء المقابل (الشكل 4)

1. اقطع الغلاف المستقيم الخلفي تقريبا 5 مم جانبيا إلى الخط الأردي. اقطع الغلاف الشرجي الخلفي المقابل للوصول إلى المساحة الخلفية المستقيمة المقابلة.
2. ضع تروكار 10 مم واثنين من التروكار 5 مم على الجانب الأيمن، وكرر التشريح كما هو موضح سابقا.
3. اقطع الغلاف الخلفي حول الحلقة الداخلية، وقم بتمديد التشريح القحمي إلى النتوء الزيفويدي وذيليه إلى التعامل العاني، مما يخلق مساحة واسعة ثنائية الجانب الرجعي المستقيم.

5. تحرير البطن المستعرض (TAR) (الشكل 5)

ملاحظة: كان TAR ضروريا لتحقيق تشريح جانبي كاف، وضمان وضع الشبكة بشكل صحيح مع تغطية كافية، واستعادة سلامة جدار البطن دون توتر مفرط.

1. باستخدام تشريح حاد وحاد باستخدام الكي الكهربائي، يتم تحديد عضلة البطن المستعرضة وشقها طوليا تقريبا بطول 0.5–1 سم في منتصف الخط نصف القمري، مما يسمح بالدخول إلى المستوى العضلي الجانبي.
2. تحديد وحفظ الحزم العصبية الوعائية القطاعية بعناية. مرر هذه الحزم العصبية الوعائية بلطف إلى الخلف مع العضلة.
3. واصل التشريح جانبيا في المستوى بين عضلة البطن المستعرضة واللفافة العرضية/الصفاق الأساسية، مما يخلق مساحة كافية لوضع الشبكة مع تداخل أدنى قدره 5 سم خارج الحواف الثنائية.
4. كرر العملية على الجانب المقابل لإنشاء مساحة عضلية متناظرة وواسعة تضم مستويات تحرير الخلف المستقيم والمستعرضة للبطن لوضع الشبكة.

6. إغلاق عيب الفتق وإعادة بناء غمد المستقيم الخلفي (الشكل 6، الشكل 7)

1. أعد بناء الخطوط الألبا، وأغلق عيوب الفتق باستخدام غرز غير قابلة للامتصاص متقطعة صفر.
   ملاحظة: يمكن أيضا إجراء خياطة مستمرة.
2. إعادة بناء غمد المستقيم الخلفي باستخدام غرزة مستمرة 2-0 غير قابلة للامتصاص لاستعادة السلامة التشريحية.

7. وضع الشبكة (الشكل 8)

1. ضع شبكتين تيتانيتين بطول 20 سم × 15 سم (الوزن: خفيف 35 جرام/م2) لتغطية عيوب الفتق الشقي وشبكة واحدة مسبقة التشكيل مسبقا من البولي بروبيلين بطول 10.8 سم × 16 سم (تم استخدام شبكة تشريحية ثلاثية الأبعاد من البولي بروبيلين بوزن قياسي) للفتق الفخذي الأيمن عبر منفذ 10 مم.
2. تأكد من أن كل شبكة تمتد على الأقل 5 سم خارج حواف عيوب الفتق المعنية لتحقيق تداخل كاف.
   ملاحظة: يمكن أيضا اختيار شبكة كبيرة واحدة للفتق الشقي.
3. ضع الشبكات بشكل مسطح داخل المساحة العضلية الخلفية، مع امتداد الحواف على الأقل 5 سم خارج عيوب الفتق.

8. تثبيت الشبكة وإغلاق الجرح (الشكل 9)

1. ثبت الشبكات باستخدام غرز غير قابلة للامتصاص متقطعة، مع حوالي 4–6 نقاط تثبيت لكل شبكة، حسب حجم وموقع العيب المناسب.
2. لإصلاح الفتق الشقي، ثبت الشبكات على الغلاف المستقيم الخلفي والهياكل اللفافية المجاورة داخل المساحة العضلية الخلفية لضمان استقرار الوضع.
3. لإصلاح فتق الفخذ، ثبت الشبكة وسطيا على رباط كوبر، مع الحرص على تجنب إصابات الهياكل العصبية الوعائية.
4. تحقيق استقرار إضافي من خلال الضغط داخل البطن وتثبيت الأنسجة داخل المستوى العضلي الخلفي.
5. ضع أنبوب تصريف بضغط سلبي.
6. أطلق النفخ خارج الصفاق، وأغلق جميع مواقع التروكار في طبقات.

9. الإدارة والمتابعة بعد العملية (الجدول 1)

1. راقب حجم التصريف واللون والجودة عن كثب. أزل أنبوب التصريف بالضغط السالب في اليوم الخامس بعد العملية.
2. راقب المرضى بحثا عن مضاعفات ما بعد العملية، بما في ذلك النزيف والعدوى والألم المزمن.
3. إجراء متابعة بعد العملية لتقييم التعافي والنتائج طويلة الأمد.

النتائج

في الحالة الممثلة، حدد التصوير المقطعي المقطعي قبل العملية والتقييم أثناء العملية عيوب الفتق التالية: الفتق الشرقي فوق المعدة في منتصف الخط (3.5 سم × 4.0 سم)، الفتق الشيق تحت المعدة في منتصف الخط (2.5 سم × 3.0 سم)، فتق موقع التصريف (1.5 سم × 1.5 سم)، والفتق الفخذي الأيمن (قطر الحلقة الداخلية 2.0 سم) (الشكل 1). كان وقت العملية 320 دقيقة، مع تقدير فقدان الدم بمقدار 40 مل. لم تحدث أي مضاعفات بعد العملية. استأنف المريض نظاما غذائيا سائلا بعد 6 ساعات من الجراحة و...

المناقشة

توضح هذه الدراسة الجوانب التقنية لعلاج LRMR لإدارة فتق الشقوق المتعدد مع فتق الفخذ. تكمن المساهمة الأساسية لهذا البروتوكول في توضيح نهج موحد وقابل للتكرار لإنشاء وتوسيع المساحة العضلية الخلفية، مما يتيح تغطية كافية للشبكة تحت الرؤية المباشرة بالمنظار.

ثبت أن عدة اعتبارات فنية كانت ضرورية لنجاح الإجراء. أولا، تم استخدام TAR لتوسيع الفضاء العضلي الرجعي وتمكين تقريب خط منتصف¹⁸ بدون توتر. ثانيا، تم خفض ضغط الرئة الصفاقية إلى حوالي 6–8 ملم ز...

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة

الاسم	الشركة	رقم فهرسي	التعليقات
Disposable surgical drainage tube	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	Round Tube Type, Fr14
High-definition laparoscopic system	Karl Storz	TC201
Knitted polypropylene pre-formed mesh	C.R. Bard	115311	10.8 cm × 16 cm
Laparoscopic forceps	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 mm × 330 mm
Laparoscopic high-flow insufflator	Karl Storz	UI400
Laparoscopic needle holding pliers	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 mm × 330 mm
Laparoscopic scissors	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 mm × 330 mm
Single-use trocar for laparoscopy	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
Surgical suture needles with thread	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 cm
Surgical suture needles with thread	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 cm
Titanized meshes	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm