مقالة بحثية

فعالية التمريض التأهيلي القائم على المسارات السريرية على وظيفة البلع لدى مرضى السكتة الدماغية المصابين بعسر البلع: دراسة جماعية بأثر رجعي

DOI:

10.3791/70615

⸱

يونيو 12, 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Rehabilitation, Suzhou Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

قيمت هذه الدراسة الجماعية بأثر رجعي ما إذا كان المسار السريري المنظم للتمريض التأهيلي مرتبطا بتحسن التعافي من البلع، وتقليل المضاعفات، وقصر مدة الإقامة في المستشفى مقارنة بالرعاية التقليدية لدى مرضى السكتة الدماغية المصابين بعسر البلع.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يزيد عسر البلع بعد السكتة الدماغية من خطر الإصابة بالتهاب رئوي استنشاق، وسوء التغذية، ودخول المستشفى لفترة طويلة. قد تحسن مسارات التمريض الموحدة تقديم الرعاية، لكن الأدلة الواقعية لا تزال محدودة. شملت هذه الدراسة الجماعية الاستعادية، التي أبلغت وفقا لبيان تعزيز الإبلاغ عن الدراسات الرصدية في علم الأوبئة (STROBE)، 210 من مرضى السكتة الدماغية البالغين الذين يعانون من عسر البلع الذين عولجوا في مستشفى سوتشو، مستشفى كلية الطب التابع بجامعة نانجينغ، من يناير 2020 إلى مايو 2025. تلقى المرضى إما تمريض إعادة تأهيل قائم على المسارات السريرية (n = 106) أو رعاية تقليدية (n = 104). كانت النتائج الأساسية هي التحسن في وظيفة البلع عند الإفراز، والالتهاب الرئوي الشهقي. شملت النتائج الثانوية الحالة الغذائية، التعافي الوظيفي، الإقامة في العناية المركزة، المضاعفات العامة، ومدة الإقامة في المستشفى. تم تقييم الفروق الجماعية باستخدام اختبارات كاي تربيع، اختبارات t للعينات المستقلة، أو اختبارات مان–ويتني U، واستخدم الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لتحديد العوامل المستقلة المرتبطة بتحسن البلع. مقارنة بالرعاية التقليدية، ارتبطت الرعاية القائمة على المسار بمعدل تحسن أعلى في البلع (72.6٪ مقابل 51.9٪، P < 0.001)، وانخفاض معدل حدوث الالتهاب الرئوي أثناء الشفط (7.5٪ مقابل 15.4٪، P = 0.015)، وتعافي وظيفي أعلى عند الخروج (مؤشر بارثيل ≥70: 68.9٪ مقابل 49.0٪، P < 0.001)، وإقامة أقصر في وحدة العناية المركزة (1.7 ± 1.0 مقابل 2.5 ± 1.2 يوم، P = 0.002)، معدل مضاعفات أقل (21.7٪ مقابل 31.7٪، P = 0.029)، وإقامة أقصر في المستشفى (35.7 ± 7.8 مقابل 47.9 ± 10.1 يوما، P < 0.001). في التحليل متعدد المتغيرات، ظل التمريض المعتمد على المسار السريري مرتبطا بشكل مستقل بالتعافي من البلع (معدل OR = 2.12، 95٪ CI، 1.38–3.27؛ P < 0.001). ارتبط التمريض التأهيلي القائم على المسار السريري بتحسن نتائج البلع وتقليل المضاعفات داخل المستشفى في هذه الدفعة الاستعادية، مما دعم المزيد من التقييم متعدد المراكز المستقبلي والدمج في ممارسة إعادة تأهيل السكتة الدماغية الموحدة.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لا يزال السكتة الدماغية سببا رئيسيا للوفاة والإعاقة طويلة الأمد في جميع أنحاء العالم، ويعد عسر البلع من أكثر مضاعفاته شيوعا وأهمية سريرية 1,2,3,4,5,6. يرتبط ضعف البلع بعد السكتة الدماغية بالتهاب رئوي استنشاقي، وسوء تغذية، وجفاف، وطول فترة الاستشفاء، وانخفاض التعافي الوظيفي 4,5,6. لذلك، فإن الإدارة المبكرة والمنسقة ضرورية في الرعاية الروتينية للسكتة الدماغية.

غالبا ما تشمل الإدارة التقليدية لاضطراب البلع بعد السكتة الدماغية تعديل النظام الغذائي، وتحديد الوضعية، وتمارين البلع الأساسية، واحتياطات الشفط العامة. ومع ذلك، في الممارسة الروتينية، قد يتم تنفيذ هذه الإجراءات بشكل غير متسق، مع توقيت وشدة وتوثيق متغيرة. تهدف المسارات السريرية إلى تقليل هذا التباين من خلال توفير خطط رعاية قائمة على الأدلة، متعددة التخصصات، ومرتبطة بالوقت توحد التقييم والتدخل وإعادة التقييم والاستعداد للخروج7،8،9. على الرغم من أن الأساليب القائمة على المسارات أظهرت وعدا في رعاية السكتة الدماغية، إلا أن الأدلة التي تركز تحديدا على تمريض إعادة التأهيل للبلع لا تزال محدودة، خاصة من مجموعات الواقع الرجعي7،8،9.

يمثل التمريض التأهيلي القائم على المسارات السريرية نهجا منظما وقائما على العمليات مصمما لتوحيد إدارة عسر البلع من خلال خطوات التقييم والتدخل وإعادة التقييم المحددة مسبقا. الهدف العام من هذا النهج هو تحسين استمرارية وتوقيت إعادة التأهيل أثناء البلع، مما يقلل من المضاعفات التي يمكن الوقاية منها ويعزز التعافي الوظيفي. مقارنة بالرعاية التقليدية، التي غالبا ما تقدم بدرجات متفاوتة بين مقدمي الرعاية والبيئة، تدمج النماذج القائمة على المسار التنسيق متعدد التخصصات، وقواعد اتخاذ القرار الصريحة، والمراقبة المستمرة ضمن سير العمل السريري الروتيني7،8،9. أظهرت دراسات سابقة أن مسارات الرعاية المنظمة والتدخلات القائمة على قوائم التحقق يمكن أن تحسن الالتزام بأفضل الممارسات، وتقلل من المضاعفات، وتعزز الكفاءة في بيئات المستشفيات 7,8,9. في سياق عسر اللع بعد السكتة الدماغية، حيث يكون الكشف المبكر والإدارة المنسقة أمرا حاسما لمنع الالتهاب الرئوي الشمطي وسوء التغذية 4,5,6، قد يقدم هذا التوحيد مزايا عملية مقارنة بالطرق غير الموحدة. ومع ذلك، لا تزال الأدلة التي تتناول تطبيق وفعالية التمريض التأهيلي القائم على المسارات لعلاج خلل البلع محدودة، خاصة في مجموعات المرضى الداخليين في العالم الحقيقي. لذا تساهم هذه الدراسة في الأدبيات الحالية من خلال تقييم مسار سريري منظم في الممارسة السريرية الروتينية، وقد تساعد الأطباء في تحديد ما إذا كان هذا النهج مناسبا للدمج في برامج إعادة تأهيل السكتة الدماغية.

أجريت دراسة مجموعة بأثر رجعي لتقييم ما إذا كان التمريض التأهيلي القائم على المسارات السريرية مرتبطا بتحسن نتائج البلع مقارنة بالرعاية التقليدية لدى مرضى السكتة الدماغية المقيمين في المستشفى المصابين بخسر البلع. تم افتراض أن الرعاية القائمة على المسارات سترتبط بتحسن أكبر في البلع، وانخفاض معدل حدوث الالتهاب الرئوي الشفطي، وإقامة أقصر في المستشفى 4,5,6,7,8,9.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أجريت هذه الدراسة الجماعية الاسترجاعية وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى سوتشو، المستشفى التابع لكلية الطب، جامعة نانجينغ (رقم الموافقة: IRB2025091). تمت مراجعة المخطوطة وفقا لبيان تعزيز تقارير الدراسات الرصدية في علم الأوبئة (STROBE) للدراسات الجماعية. استخدمت الدراسة بيانات سريرية تم جمعها بشكل روتيني ومجهولة الهوية؛ امتثلت عملية الموافقة لمتطلبات أخلاقيات المؤسسات للبحث الاستعادي.

1. تصميم الدراسة، الإعداد، وتجميع المجموعة

شملت هذه الدراسة الجماعية ذات المركز الواحد المرضى البالغين المتتاليين الذين تم قبولهم بين يناير 2020 ومايو 2025. كانت معايير الأهلية هي العمر ≥18 سنة، والسكتة الدماغية المؤكدة بالأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي، وعسر البلع الذي تم تحديده من خلال اختبار بلع الماء بجانب السرير و/أو دراسة البلع بالفيديو بالفلوروسكوبي (VFSS)، واكتمال السجلات الطبية والتمريضية أثناء دخول المستشفى في المؤشر. كانت معايير الاستبعاد اضطرابات البلع الموجودة مسبقا غير مرتبطة بالسكتة الدماغية (مثل مرض المريء أو أورام الرأس والرقبة)، أو ضعف معرفي شديد أو عدم القدرة على التعاون مع تقييم البلع، أو الأمراض العصبية المتقدمة المصاحبة (مثل مرض باركنسون)، وبيانات المتابعة غير المكتملة داخل المستشفى. من بين 247 مريضا تم فحصهم، تم استبعاد 37، مما ترك 210 للتحليل النهائي (الشكل 1). تم تعيين المرضى في مجموعة الرعاية التقليدية أو المسار السريري وفقا لنموذج التمريض الموثق في السجل الطبي أثناء القبول في المؤشر.

2. تقييم البداية والمتابعة للبلع

تم الانتهاء من تقييم البلع الأساسي خلال 24 ساعة من التعرف على عسر الرع. استخدم فحص السرير اختبار بلع الماء بحجم 30 مل مع المريض في وضعية جلوس أو شبه مستلقية. تم تسجيل النتائج كما يلي: الدرجة الأولى، بلع واحد دون انقطاع دون سعال؛ الدرجة الثانية، أكثر من بلع واحد دون سعال؛ الدرجة الثالثة، بلع واحد مع سعال، تنظيف الحلق، أو صوت رطب؛ الدرجة الرابعة، عدة مرات مع سعال، تنظيف الحلق، أو صوت رطب؛ والدرجة الخامسة، عدم القدرة على إكمال الاختبار بأمان 5,6. عندما ظل خطر الشفط غير مؤكد، أو كان هناك اشتباه في الشفط الصامت، أو كانت قرارات التقدم الغذائي تتطلب تأكيدا في التصوير، أجرى فريق إعادة التأهيل اختبار VFSS باستخدام المراقبة الفلورية الجانبية القياسية للجرعات السائلة وشبه الصلبة. تمت إعادة تقييم حالة البلع أثناء المستشفى ومرة أخرى عند الخروج باستخدام نفس سير العمل السريري. تم تعريف التحسن في وظيفة البلع بأنه انخفاض على الأقل بدرجة واحدة في شدة عسر البلع بين القبول والخروج و/أو تحسن موثق في VFSS.

3. الرعاية التمريضية التقليدية

تضمنت الرعاية التمريضية التقليدية إدارة روتينية لاضطراب البلع أثناء دخول المستشفى، بما في ذلك تعديل أساسي في قوام النظام الغذائي، واحتياطات التغذية العامة، وتوجيه وضعية بسيطة، وتمارين بلع غير موحدة. تعتمد وتيرة وشدة هذه التدخلات على ممارسة الجناح الروتينية والحالة السريرية للمريض، لكنها لم تقدم ضمن مسار متعدد التخصصات محدد مسبقا.

4. التمريض التأهيلي القائم على المسارات السريرية

تلقت مجموعة المسارات السريرية برنامج تمريض موحد تم تنفيذه بشكل مشترك من قبل أطباء الأعصاب، وأطباء التأهيل، وممرضات التأهيل، وموظفي الدعم الغذائي (انظر الشكل 2).

  1. مرحلة التقييم الأولي (اليوم 0-1)
    خلال 24 ساعة من تحديد عسر البلع، وثقت الممرضات درجة اختبار البلع المائي، ومستوى الوعي، وقوة السعال، وحالة التنفس، وسلامة التغذية، ومخاطر التغذية، وتاريخ الشفط. تم تأجيل أو تقييد تناول الفم لدى المرضى الذين لديهم خطر شفط واضح حتى مراجعة الفريق.
  2. مرحلة التدخل المبكر (اليوم 1-3)
    تلقى المرضى وضعية مستقيمة أثناء التغذية، ونظافة الفم، وتعديل نسيج النظام الغذائي بشكل فردي، وضبط وتيرة الرضاعة، ووضعيات البلع التعويضية. تم الحفاظ على دعم التغذية المعوية عندما اعتبر التغذية الفموية غير آمنة.
  3. مرحلة التأهيل اليومية
    تم تقديم تمارين تقوية عضلات البلعوم الفموية وحركة الشفاه لمدة 15-20 دقيقة مرتين يوميا عند التحمل. تم تقديم تدريب تنسيق التنفس والبلع لمدة تقارب 10-15 دقيقة يوميا. تم تعزيز تدريب التغذية الآمنة وممارسة الوضعية التعويضية في كل وجبة تحت إشراف. راقبت الممرضات السعال، والصوت الرطب، وانخفاض الأكسجين، وعبء البلغم، وتحمل المدخل بعد كل جلسة رضاعة.
  4. إعادة التقييم وتعديل المسار
    تم إجراء مراجعة متعددة التخصصات كل 48-72 ساعة، أو قبل ذلك إذا حدث تدهور سريري. تطور نظام النظام الغذائي فقط عندما تحمل المريض النظام الغذائي الحالي دون اختناق أو انخفاض واضح في الرطوبة لمدة 24-48 ساعة، ودعمت إعادة التقييم التقدم. تكرر VFSS عندما كانت نتائج السرير غير متسقة مع الأعراض السريرية أو عندما يبقى خطر الشفط غير واضح.
  5. التحضير للتفريغ
    قبل الخروج، كررت الممرضات تقييم البلع، وراجعوا احتياطات الشفط، ووجهوا مقدمي الرعاية حول وضعية التغذية والتمارين المنزلية، ووثقوا خطة إعادة التأهيل المنزلية.

5. مقاييس النتائج وتعريفات المتغيرات

كانت النتائج الأساسية هي تحسن وظيفة البلع بعد الإخراج وغياب التهاب رئوي استنشاق أثناء دخول المستشفى. تم تشخيص الالتهاب الرئوي الشفطي بناء على الأعراض السريرية، والنتائج الشعاعية، وعند توفرها، البيانات الميكروبيولوجية. شملت النتائج الثانوية الألبومين المصلي للخروج (≥35 جم/لتر مقابل <35 جم/لتر)، وتعافي وظيفي من الخروج (مؤشر بارثيل ≥70)، ومدة الإقامة في وحدة العناية المركزة، ومعدل المضاعفات الإجمالي في المستشفى، ومدة الإقامة في المستشفى. شملت المتغيرات الديموغرافية والسريرية العمر، الجنس، نوع السكتة الدماغية، تاريخ التدخين، تعاطي الكحول، ارتفاع ضغط الدم، مرض السكري، خلل الدهون الدموية، مؤشر كتلة الجسم (BMI)، التاريخ العائلي للسكتة الدماغية، وشدة عسر البلع في البداية.

6. التحليل الإحصائي

تم تحليل البيانات باستخدام الإصدار 25.0 من SPSS (شركة IBM، أرمونك، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية). تم اختبار المتغيرات المستمرة للمعايير الطبيعية باستخدام اختبار كولموغوروف–سميرنوف. تم التعبير عن المتغيرات المستمرة الموزعة بشكل طبيعي كمتوسط ± انحراف معياري ومقارنتها باستخدام اختبار t العينات المستقلة؛ تم تلخيص البيانات غير الموزعة بشكل طبيعي كوسيط (نطاق رباعي) ومقارنتها باستخدام اختبار مان–ويتني U. تم التعبير عن المتغيرات التصنيفية ب n (٪) وتمت مقارنتها باستخدام اختبار كاي تربيع أو اختبار فيشر الدقيق، حسب الحاجة. تم استخدام الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات لتحديد العوامل المرتبطة بشكل مستقل بتحسن البلع، مع نماذج معدلة تشمل المتغيرات الديموغرافية والسريرية المحددة مسبقا المسجلة في السجل الطبي. كانت جميع الاختبارات ذات الجانبين المختلفين، واعتبر P < 0.05 ذات دلالة إحصائية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

اختيار المرضى

تم فحص ما مجموعه 247 مريضا يعانون من اضطراب البلع المرتبط بالسكتة الدماغية بين يناير 2020 ومايو 2025. تم استبعاد سبعة وثلاثين مريضا بسبب اضطرابات بلع غير ناتجة عن السكتة الدماغية (عدد = 13)، أو ضعف شديد في الإدراك أو عدم القدرة على التعاون مع تقييم البلع (عدد = 8)، أو مرض عصبي تقدمي مصاحب (عدد = 11)، أو بيانات متابعة غير كاملة أثناء الاستشفاء (عدد = 5). تكونت المجموعة النهائية من 210 مرضى: 104 تلقوا رعاية تقليدية، و106 تلقوا رعاي...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

في هذه الدراسة الجماعية الرجعية، ارتبطت التمريض التأهيلي القائم على المسارات السريرية بتحسن في تعافي البلع وانخفاض عبء المضاعفات داخل المستشفى مقارنة بالرعاية التقليدية لدى مرضى السكتة الدماغية المصابين بعسر البلع. مقارنة بالرعاية الروتينية، ارتبطت الإدارة القائمة على المسار بمعدلات أعلى من تحسن البلع، وتقليل أحداث الشفط، وتعافي وظيفي أفضل عند الخروج، وإقامة أقصر في العناية المركزة والمستشفيات. تدعم هذه النتائج قيمة سير عمل التمريض التأهيلي الموحد في إدارة عسر البلع بعد السكتة الدماغية ف...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعلن المؤلفون عدم وجود تضارب مصالح.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

غير مطبق.

التمويل:
لم يتم تلقي أي تمويل خارجي لهذه الدراسة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
جهاز التصوير المقطعي المحوسبالمعدات السريرية القياسية——
جهاز التصوير بالرنين المغناطيسيالمعدات السريرية القياسية——
برنامج SPSSالإصدار 25.0شركة IBMأرمونك، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية
نظام دراسة البلع بالفيديو الفلوروسكوبي (VFSS)المعدات السريرية القياسية——
اختبار ابتلاع الماءبروتوكول سريري قياسيبروتوكول سريري داخلي—

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Feigin VL, et al. World Stroke Organization: Global stroke fact sheet 2025. Int J Stroke. 2025;20(2):132–44.
  2. Saini V, Guada L, Yavagal DR. Global epidemiology of stroke and access to acute ischemic stroke interventions. Neurology. 2021;97(20 Suppl 2):S6–S16.
  3. Tu WJ, Wang LD. China stroke surveillance report 2021. Mil Med Res. 2023;10(1):33.
  4. Bath PM, Lee HS, Everton LF. Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD000323.
  5. Labeit B, et al. The assessment of dysphagia after stroke: State of the art and future directions. Lancet Neurol. 2023;22(9):858–70.
  6. Martino R, et al. Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36(12):2756–63.
  7. Braun R, et al. Establishing a clinical care pathway to expedite rehabilitation transitions for stroke patients with dysphagia and enteral feeding needs. Am J Phys Med Rehabil. 2024;103(5):390–94.
  8. Faura J, Bustamante A, Miro-Mur F, Montaner J. Stroke-induced immunosuppression: Implications for the prevention and prediction of post-stroke infections. J Neuroinflammation. 2021;18(1):127.
  9. Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF. Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital inpatient care. Med J Aust. 2004;181(8):428–31.
  10. Carnaby GD, et al. Exercise-based swallowing intervention (McNeill dysphagia therapy) with adjunctive NMES to treat dysphagia post-stroke: A double-blind placebo-controlled trial. J Oral Rehabil. 2020;47(4):501–10.
  11. Park JS, Hwang NK. Chin tuck against resistance exercise for dysphagia rehabilitation: A systematic review. J Oral Rehabil. 2021;48(8):968–77.
  12. Yang C, et al. Community-based group rehabilitation program for stroke patients with dysphagia on quality of life, depression symptoms, and swallowing function: A randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2023;23(1):876.
  13. Huan L, et al. Pathway analysis of the impact of dysphagia on the prognosis of patients with stroke: Based on structural equation modeling. Clin Nutr ESPEN. 2025;66:1–8.
  14. Lal PB, et al. Nature and timeliness of dysphagia management within an emergency setting. Int J Speech Lang Pathol. 2024;26(2):233–43.
  15. Byrne SJ, et al. The emerging role of a stroke clinical nurse specialist in early supported discharge: Developing a pathway for stroke nursing for secondary prevention in the community. A scoping review protocol. HRB Open Res. 2024;7:2.
  16. Laird EA, et al. "The lynchpin of the acute stroke service": An envisioning of the scope and role of the advanced nurse practitioner in stroke care in a qualitative study. J Clin Nurs. 2020;29(23–24):4795–05.
  17. Mainali S, et al. Feasibility and efficacy of nurse-driven acute stroke care. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(5):987–91.
  18. Martinez-Sanchez P, et al. Development of an acute stroke care pathway in a hospital with stroke unit. Neurologia. 2010;25(1):17–26.
  19. Gao C, et al. Non-pharmacological interventions on quality of life in stroke survivors: A systematic review and meta-analysis. Worldviews Evid Based Nurs. 2024;21(2):158–82.
  20. Livesay SL. Nursing interventions in neurocritical care. Semin Neurol. 2024;44(3):357–61.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة