تقرير حالة

تقرير الحالة ومراجعة الأدبيات لإصابة العصب الشظي المرتبطة بالتخدير الشوكي المعقدة مع اعتلال الأعصاب الطرفية للقدم المصابة بالسكري

438 مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/70690

⸱

أبريل 21, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Emergency, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Liangzhu Branch, 2Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Liangzhu Branch, 3Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University

في هذه المقالة

إشعار تصحيح

Important: There has been an erratum issued for this article. View Erratum Notice

ملخص

يصف هذا التقرير حالة مريض سكري أصيب بسقوط حاد في القدم بعد التخدير الشوكي. أشارت التقييمات التشخيصية باستخدام الرنين المغناطيسي، والدراسات الكهربائية الفسيولوجية، والموجات فوق الصوتية إلى تهيج جذر العصب L5 مما أدى إلى اعتلال عصبي ثمجي ثانوي. أدى العلاج التحفظي وإعادة التأهيل إلى تعافي كبير خلال ثلاثة أشهر.

الملخص

إصابة العصب الطرفي حول العمليات (PPNI) نادرة لكنها قد تعيق. في مرضى الاعتلال العصبي المحيطي السكري (DPN)، تنخفض عتبة إصابة الأعصاب بسبب تضعف الأوعية الدقيقة وضعف إصلاح المايلين. نبلغ عن رجل يبلغ من العمر 48 عاما يعاني من السكري من النوع الثاني وتقرحات القدم المزمنة، حيث تطور لسقوط فوري في القدم اليسرى بعد تخدير شوكي منخفض لإزالة الجسم. كشفت الفيزيولوجيا الكهربائية عن انسداد التوصيل وإزالة الميالين البؤري للعصب الشظوي عند الرأس الشظيفي؛ أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية عالي التردد عدم وجود خلل هيكلي، بينما أظهر تصوير الرنين المغناطيسي القطني (MRI) وجود فرط شدة T2 في جذر العصب L5 الأيسر. تدعم العجز الحسي المتماثل وجود DPN الأساسي. أشارت النتائج إلى وجود تهيج في جذر العصب L5 مرتبط بالتخدير الشوكي، مما أدى إلى خلل ثانوي في وظيفة العصب الشظوي في بيئة الاعتلال العصبي المحيطي السكري. أدى الإدارة المحافظة — بما في ذلك الحماية العصبية، تقويم الكاحل والقدم، التحكم في السكر في الدم، التفريغ، وإعادة التأهيل المبكر — إلى تعافي كبير: تحسنت الانثناء الظهري من 0/5 إلى 4/5 خلال 3 أشهر، مع وجود أدلة كهربائية فسيولوجية على إعادة الميلين. تؤكد هذه الحالة الحاجة إلى نهج تشخيصي طبقي (استبعاد التشخيص المركزي، ثم توضيح الجانب المحيطي) وتبرز أن إصابة الأعصاب الوظيفية يمكن أن تحدث دون نتائج ضغطية في التصوير. يتيح التدخل متعدد الوسائط المبكر نتائج إيجابية حتى لدى مرضى السكري المعرضين للخطر.

المقدمة

إصابة الأعصاب بعد التخدير الشوكي لها معدل حدوث منخفض بشكل عام، لكنها تؤثر بشكل كبير على الإعاقة والنزاعات الطبية. لذلك، تؤكد الإرشادات الموثوقة على أهمية تحديد المواقع الموحدة، وتجنب الضغط الموضعي، وتثبيت ديناميكا الدم، والتقييم المبكر بعد العمليةللأعصاب 1,2,3,4. يقع العصب الشباقي سطحيا عند رأس عظم الشظية ويعبر نفقا ليفيا، مما يجعله موقعا عالي الحدوث لاعتلال الأعصاب الأحادية في الأطراف السفلية5. إنه حساس للغاية للجر والقوى الخارجية5. في سياق التخدير الشوكي، فإن سقوط القدم مباشرة بعد العملية ليس شائعا ويمكن بسهولة الخلط بينه وبين الأحداث المركزية أو اعتلال الجذور L5، الاعتلال العصبي الوركي 6,7. بالنسبة لمرضى السكري، لا يعتبر التخدير الإقليمي ممنوعا، لكن الاعتلال العصبي المحيطي السكري طويل الأمد (DPN) يغير بشكل كبير الحالة المرضية والفسيولوجية للأنسجة العصبية. تشمل الأساس المرضي الأساسي ضعفا في الأوعية الدقيقة يؤدي إلى انخفاض إمداد الدم، وتلف الألياف العصبية الناتج عن الإجهاد التأكسدي، وانخفاض قدرة إصلاح المايلين 8,9,10,11. توضح الدراسات الميكانيكية الحديثة أن فرط سكر الدم يحرك مسار تخليق الهيكسوامين، مما يؤدي إلى تعديل شذوذ في O-GlcNAc للبروتينات الرئيسية. تم تحديد هذا التعديل بعد الترجمة كعامل أساسي في مضاعفات السكري: فهو يزيد من سوء الاعتلال العصبي المحيطي من خلال إضعاف وظيفة خلايا شوان وديناميكيات الميتوكوندريا12 ويساهم في الاعتلال الوعائي من خلال تعزيز الالتهاب وتثبيط إصلاح البطانة13. تقلل هذه التغيرات بشكل كبير من عتبة تحمل الأنسجة العصبية لنقص التروية أثناء العملية، والتحفيز الميكانيكي (مثل عمليات الثقب)، وسمية الأدوية، مما يزيد من التأثيرات الضارة لهذه المحفزات.

أظهرت الدراسات السريرية أن مرضى السكري لديهم معدل أعلى لحدوث PPNI خلال فترة ما قبل العملية، وسرعة تعافي وظيفة الأعصاب بعد الإصابة أبطأ، مع خطر أعلى لحدوث آثار متبقية. لذلك، بالنسبة لمرضى السكري الذين يصابون بسقوط القدم بعد التخدير الشوكي، فإن اتباع استراتيجية تشخيصية طبقية "استبعاد الآفات المركزية أولا، ثم توضيح موقع وطبيعة إصابة الأعصاب الطرفية" أمر بالغ الأهمية: على المستوى المركزي، يستخدم تصوير الرنين المغناطيسي للعمود الفقري القطني لاستبعاد إصابات الحبل الشوكي، والورم الدموي/الخراج فوق الجافية؛ على المستوى المحيطي، يوفر علم الكهرباء معلومات عن التصنيف والتنبؤ، بينما تساعد الموجات فوق الصوتية عالية الدقة في استبعاد التمزق/الإشغال وتستخدم للمتابعة الطولية، مما يوفر أساسا لتخطيط العلاج والمتابعة الطولية14، 15، 16، 17، 18، 19.

غالبا ما تعتمد الطرق التقليدية على الملاحظة السريرية المتأخرة، مما قد يفوت النافذة الحرجة لتمييز كتل التوصيل العكسي عن التنكس المحوري. على النقيض من ذلك، نقترح خوارزمية تشخيصية منظمة تعطي الأولوية للتقييم متعدد الوسائط المبكر. على وجه التحديد، يجب إجراء الرنين المغناطيسي القطني خلال 48 ساعة من بداية الأعراض لاستبعاد الآفات الضاغطة مثل الورم الدموي فوق الجافية أو الخراج. يوصى بإجراء دراسات كهربائية تشخيصية (دراسات توصيل الأعصاب/تخطيط كهربية العضلات) بين اليومين 7 و14، مما يسمح بوقت كاف لظهور تدهور واليري إذا حدثت إصابة في المحور، مما يقيم بدقة بين انسداد التوصيل وإزالة التعصب. يجب أن تشمل التصنيفات العلاجية للمخاطر قبل العملية لمرضى السكري الفحوصات العصبية الأساسية وتحسين HbA1c. تحسن هذه الاستراتيجية الاستباقية دقة التشخيص بشكل كبير من خلال التمييز بين اعتلال الجذور المركزي واعتلال الأعصاب الأحادية المحيطية خلال الأسبوع الأول، مما يحسن توقيت التدخلات الوقائية العصبية مقارنة بالأساليب المتأخرة.

تقدم هذه المقالة حالة من اعتلال الأعصاب الأحادية الشروحية بعد التخدير الشوكي في سياق DPN، وفقا لإرشادات تقارير الحالات (CARE)، مع التركيز على المسار التشخيصي الطبقي، والأدلة التصويرية والكهربائية، واستراتيجية العلاج والنتائج، ومناقشة ندرتها وارتباطها ب DPN.

عرض القضية:
رجل يبلغ من العمر 48 عاما (168 سم، 64 كجم) لديه تاريخ 12 عاما من السكري من النوع الثاني (HbA1c 7.6٪)، وحالته بعد زراعة الكلى قبل عام، وفقدان حسي ثنائي القدم المزمن ظهر مع قرحة في القدم اليسرى لم تلتئم لأكثر من ثلاثة أشهر. لم يكن لديه تاريخ من تضيق الفقر القطني أو التهاب الجنو. شملت أدويته ليناجليبتين، الأنسولين، التاكروليموس، ميكوفينولات موفيتيل، بريدنيزون، الأسبرين، مدرات البول، لوسارتان/هيدروكلوروثيازيد، وأتورفاستاتين. كان مؤشر الكاحل العضدي قبل العملية 0.96، مما استبعد نقص التروية الحرجة في الطرف.

في يوم الجراحة، تم إعطاء تخدير العمود الفقري مع المريض في وضعية الديوبيتوس الجانبية. تضمنت العملية تعديلات تقنية على مسار الإبرة واختيار المسافة لتحقيق النجاح في الثقب الجافية، رغم أن التسلسل الدقيق لمحاولات الفضاء الداخلي لم يكن بالإمكان إعادة بناؤه بالكامل من السجلات الطبية السابقة. تم تحقيق الثقب النهائي الناجح عند تقاطع L4–5 باستخدام اقتراب منتصف الخط باستخدام إبرة كوينك عيار 25. والأهم من ذلك، أنه أثناء عملية إدخال الإبرة في المستوى النهائي (أو أثناء مناورات التعديل)، أبلغ المريض عن ألم حاد في الظهر ينتشر إلى الطرف السفلي الأيسر مصحوبا بإحساس واضح يشبه الصدمة الكهربائية. قام المشغل بتعديل زاوية ووضع الإبرة قليلا لتخفيف التنميل قبل المتابعة. تم تأكيد ارتجاع السائل الدماغي الشوكي الشفاف (CSF) قبل الحقن. لم تكن هناك مقاومة أثناء إعطاء 0.75٪ روبيفاكائين (1.5 مل) ومحلول جلوكوز 10٪ (0.5 مل)، وأبلغ المريض عن عدم وجود ألم أثناء الحقن. امتدت الكتلة الحسية إلى الجلد T8. تم تحويل المريض لاحقا إلى وضعية الاستلقاء على الظهر. ظلت العلامات الحيوية أثناء العملية مستقرة.

مباشرة بعد الجراحة (خلال ساعة واحدة)، تطور المريض عدم القدرة على ثني القدم اليسرى ظهريا وحساسية عند رأس الشظينية؛ تم الحفاظ على انثناء الأخمص. أظهر الفحص العصبي أن انثناء الظهر وتمدد الأصابع مصنفان 0/5 وفقا لمقياس مجلس البحوث الطبية (MRC)، وانخفاض الإحساس بالوخز الصغير في توزيع العصب الشظوي، ووجود علامة تينيل إيجابية عند رأس الشظانية. تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي القطني، تخطيط العضلات الكهربائية (EMG)، وفحوصات الموجات فوق الصوتية في اليوم السابع لتقييم الأسباب (انظر قسم النتائج).

التشخيص، التقييم، والخطة:
استنادا إلى العرض السريري، اشتبهنا في إصابة حادة في جذر العصب L5 العلاجي تظهر كخلل في العصب الشظوي، تفاقم بسبب الضعف العصبي الكامن في السكري.

لتأكيد التشخيص واستبعاد أسباب أخرى، تم التخطيط لإجراء فحص تشخيصي طبقي: تم طلب إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي القطني لاستبعاد الآفات المركزية مثل الورم الدموي فوق الجافية أو الخراج؛ تم استخدام الموجات فوق الصوتية عالية التردد لتقييم سلامة هيكلية العصب الشظوي عند رأس الشظية؛ وتم جدولة دراسات كهربائية فسيولوجية للتمييز بين كتلة التوصيل والتنكس المحوري. شملت التشخيصات التفريقية التي تم النظر فيها اعتلال الأعصاب الطرفية السكري (عادة متماثل)، والإصابة الجراحية المباشرة، والضغط الموضعي.

ركزت استراتيجية الإدارة على الحماية العصبية العامة، وإدارة الوضعية لتجنب شد الأعصاب، وتطبيق تقويم الكاحل والقدم (AFO) لدعم المشي، ومنع التقلصات. تم البدء في خطة إعادة تأهيل تشمل تمارين الانزلاق العصبي وتدريب العضلات الأمامية على الظنبوب، إلى جانب تخفيف الألم المرحلي، والعلاج العصبي الضوئي، والتحكم الصارم في السكر في الدم. تم تنفيذ رعاية تفريغ القدم لمرضى السكري. تم تحديد موعد إعادة تقييم كهربائية فيزيولوجية في الأسبوع 6–8 لمراقبة إعادة الميالين. تم تخصيص التدخل الجراحي للحالات التي لم تظهر تحسنا سريريا كبيرا خلال 3–6 أشهر أو للحالات التي تم تحديدها أمراض ضغطية ثانوية عند إعادة التقييم.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي. تم التنازل عن الموافقة الأخلاقية من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الأول التابع لكلية الطب بجامعة تشجيانغ، فرع ليانغتشو، بسبب طبيعة تقرير الحالة بأثر رجعي. تم الحصول على موافقة مكتوبة ومستنيرة من المريض.

1. التقييم العصبي الفوري بعد العملية

  1. تم تقييم القوة الحركية (ثني الظهر، ثني الأخمص)، والإحساس (وخز صغير، لمسة خفيفة)، وردود الفعل (ردود الفعل الرضفية وأخيل) في كلا الطرفين السفليين خلال ساعة واحدة من الجراحة. تم تقييم قوة المحرك باستخدام مقياس MRC. تم إجراء اختبارات حسية باستخدام دبوس معقم للوخز الدبابيس وخيط قطني لللمس الخفيف.
  2. تم توثيق وجود سقوط القدم، أو علامة تينيل، أو حساسية موضعية عند رأس الشظينية.

2. فحص تشخيصي طبقي (خلال 7 أيام)

  1. تم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري القطني باستخدام جهاز مسح بقوة 1.5 طن مع تسلسلات تصوير موزونة بوزن T2 (سمك شريحة السهمية: 5 مم) لاستبعاد الآفات المركزية.
  2. تم إجراء الموجات فوق الصوتية عالية الدقة للعصب الشظوي المشترك عند رأس الشظية باستخدام مسبار خطي بتردد 12–15 ميجاهرتز. كان المريض مستلقيا على الظهر مع دوران الساق قليلا داخليا. تم إجراء المسح بكل من الاتجاهين العرضي والطولي.
  3. تم إجراء دراسات توصيل الأعصاب وتخطيط العضلة الكهربائية. شملت مواقع التحفيز الكاحل وتحت/على/فوق الرأس الشظاني للعصب الشظوي، مع تسجيل عند عضلة العضلات العضلية للفتحة العريضة. تم ضبط إعدادات الفلتر على تردد 2 هرتز إلى 10 كيلوهرتز. تم الحفاظ على درجة حرارة الجلد فوق 32 درجة مئوية طوال الإجراء.

3. الإدارة المحافظة متعددة الوسائط

  1. تم بدء عملية تقويم الكاحل والقدم (AFO) لدعم المشي والوقاية من التقلصات.
  2. تم إعطاء عوامل عصبية غذائية (ميثيلكوبالامين، مركب فيتامين ب) وأدوية الألم العصبية (مثل بريجابالين).
  3. تم تنفيذ تفريغ القدم السكري باستخدام مشاية تلامسية كاملة أو مشاية قابلة للإزالة.
  4. تضمن العلاج الطبيعي تمارين الانزلاق العصبي اليومية وتدريب المقاومة التدريجي للعضلات الظهرية. كان بروتوكول التقدم يتضمن زيادة توتر شريط المقاومة أسبوعيا بناء على التحمل.

4. المتابعة وإعادة التقييم

  1. تم تقييم قوة العضلات (مقياس MRC) ونمط المشي الوظيفي (نمط المشي المرصود) بعد 6 أسابيع و3 أشهر.
  2. تم إعادة الدراسات الفيزيولوجية الكهربائية في الأسبوع 6–8 لمراقبة إعادة الميالين.
  3. تم التخطيط للتقييم الجراحي (مثل التحلل العصبي) إذا لم يلاحظ أي تحسن في القوة أو الفيزيولوجيا الكهربائية خلال 3–6 أشهر.

النتائج

النتائج التشخيصية
كشف تصوير الرنين المغناطيسي القطني (1.5 T) عن فرط شدة T2 في منطقة جذر العصب L5 الأيسر في الصور السهمية (الشكل 1)، وهو ما يتوافق مع إصابة العصب البؤري أو الوذمة. لم ترصد المقاطع المحورية هذه الإشارة الشديدة لكنها استبعدت فعليا وجود ورم دموي ضغطي كبير أو انزلاق أقراص (الشكل 2).

أظهرت الأشعة عالية التردد شكل طبيعي وصدى للعصب الشظوي عند الرأس الشظوي، دون سماكة بؤرية أو ضغط أو تمزق.

أظهرت الدراسات الكهروضوئية بطء سرعة التوصيل الحركي ووجود كتلة توصيل نسبية (>انخفاض بنسبة 50٪ في سعة جهد عمل العضلة المركب (CMAP) بين مواقع التحفيز البعيد والقريب) في مقطع رأس الشظية. كانت سعة CMAP البعيدة منخفضة. كانت معايير العصب الظنبوبي طبيعية. دعمت هذه النتائج تشخيص انسداد التوصيل المزيل الثانوي لاعتلال الجذور القريبة.

الجدول الزمني للتعافي السريري
من اليوم الأول إلى السابع بعد العملية، تلقى المريض بريجابالين عن طريق الفم، ميثيلكوبالامين، وفيتامين ب المركب. تم بدء إعادة التأهيل التي شملت التحفيز الكهربائي العصبي العضلي والعلاج بالموجات فوق الصوتية البسيطة. بعد 6 أسابيع من العملية، تحسنت قوة الانثناء الظهري إلى 3/5، وانخفض الألم بشكل ملحوظ.

عند عمر 3 أشهر، وصلت قوة انثناء الظهر إلى 4/5، مما سمح للمريض بالصعود والنزول على الدرج بشكل مستقل. اختفى الحنان في رأس الشظية. أظهر تخطيط العضلات الكهربائية اللاحق تحسنا في سرعة التوصيل وزيادة في CMAP البعيد، مما يشير إلى إعادة الميالين. كانت تقرحات القدم قد تعرضت للظهارة دون عودة (الشكل 3). يتم تلخيص الجدول الزمني للأحداث في الشكل 4.

figure-results-1
الشكل 1: كشف الرنين المغناطيسي القسيسي لإصابة جذر العصب البؤري L5. تعرض اللوحة اليسرى عرضا سهميا حيث يظهر بوضوح فرط شدة T2 (يشير إلى إصابة بؤرية داخل العصب العصبي) داخل جذر العصب L5 الأيسر، مع وجود دائرة حمراء. تظهر اللوحة اليمنى الشريحة المحورية المقابلة عند هذا المستوى. يتم تمييز الاتجاه التشريحي بالتالي: A (الأمامي)، P (خلفي)، L (يسار)، و R (يمين). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: شرح هندسي لغياب الآفة في التصوير المحوري. يعرض الشكل زوجين من الصور السهمية–المحورية (الصفوف العليا والسفلى) التي توضح هندسة اختيار الشريحة. في كل صف، تظهر الصورة اليسرى منظرا سهميا مع علامة على آفة بؤرية مفرطة الشدة (دائرة حمراء). يشير الخط الأزرق إلى موقع الشريحة المحورية المقابلة المعروضة في الصورة اليمنى. في كلا المثالين، يمر المستوى المحوري بجوار الآفة لكنه لا يتقاطع معها، مما يفسر غيابها في التصوير المحوري. يشير الاتجاه التشريحي كالتالي: A (الأمامي)، P (خلفي)، L (يسار)، و R (يمين). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: صور سريرية للقدم المصابة. (أ) اليوم السابع بعد العملية يظهر وضعية القدم مثنية في الأخمص يتوافق مع ضعف في الانثناء الظهري. (ب) عند 3 أشهر، تحسن الانثناء الظهري النشط للقدم بعد العلاج. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: الجدول الزمني حول العمليات–المتابعة. يوضح الشكل طريقة التخدير، الأحداث الرئيسية (ألم الجذور الناتج عن الثقب، سقوط فوري للقدم)، مراحل تشخيصية (تصوير بالرنين المغناطيسي، الموجات فوق الصوتية، تخطيط العضلات في اليوم السابع)، واستعادة قوة العضلات (انثناء الظهر 4/5 بعد 3 أشهر). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المناقشة

إصابة العصب الشظي أثناء العمليات الجراحية لها معدل حدوث منخفض بشكل عام، لكنها قد تسبب ضعفاوظيفيا كبيرا. لذلك، تؤكد كل من إرشادات ASA وASRA على تحديد ومنع مصادر المخاطر المتغيرة، بما في ذلك تحديد المواقع الموحدة، وتجنب الضغط الموضعي، والتقييم المبكر للأعصاب 1,2. يقع العصب الشهوجي سطحيا عند الرأس الشظيني ويعبر نفقا ليفيا، مما يجعله حساسا جدا للجر والقوى الخارجية، وموقعا عالي الحدوث لاعتلال الأعصاب الأحادية في الأطراف السفلية5. الآفات العصبية الشظوية بعد التخدير الشوكي نادرة نسبيا، وتشير الأدبيات إلى أنها غالبا ما تحتاج إلى التمييز بين الأحداث المركزية أو الجذرية 6,7. في هذه الحالة، لم يكشف تصوير الرنين المغناطيسي للعمود الفقري القطني عن أي إصابات مركزية مثل كدمة الحبل الشوكي أو آفات تحتل مساحة فوق الجافية، لكنه أظهر فقط إشارة عالية متفرقة في التصوير الموزون بوزن T2 في جذر العصب L5 الأيسر (مما يشير إلى وذمة التهابية خفيفة); أظهرت الأشعة عالية الدقة استمرارية سليمة للعصب الشظوي في الطرف السفلي الأيسر دون تورم، مما استبعد وجود ضغطات بؤرية أو آفات تحتل المساحة؛ أظهرت الدراسات الكهربائية الفيزيولوجية بطء سرعة التوصيل الحركي، وكتلة التوصيل النسبية، وانخفاض سعة CMAP البعيد، وانخفاض الموجة الحسية للعصب الشظوي، وانخفاض معايير العصب الظنبوبي الطبيعية في مقطع رأس الشظية. أخيرا، يعتبر سبب الإصابة هو انسداد توصيل مزيل الميلين في الجزء الرأسي الشظوي من العصب الشظي المشترك، وهو ثانوي لإصابة جذر العصب L5. يعتبر الآلية الأساسية هي السمية العصبية العابرة المرتبطة بالتخدير أو الإصابة الميكانيكية، وليس الضغط الموضعي النموذجي 8,9.

تكمن تميز هذا المريض في إصابته بالسكري طويل الأمد وحالته بعد زراعة الكلى. يشكل الاعتلال العصبي المحيطي السكري حالة عصبية أساسية ضعيفة بسبب ضعف الأوعية الدقيقة، والإجهاد التأكسدي، وانخفاض قدرة إصلاح المايلين10. الاستخدام طويل الأمد للمثبطات المناعية بعد زراعة الكلى يضعف أكثر من وظائف حماية الأعصاب وإصلاحها؛ إلى جانب العوامل المتعلقة بالتخدير حول العملية، يؤدي ذلك إلى تأثير متراكب. شعر المريض بألم مشع وإحساس بالصدمات الكهربائية في الطرف السفلي الأيسر أثناء الثقب، مما يشير إلى أن جذر العصب L5 قد يكون قد تعرض لتهيج ميكانيكي طفيف بواسطة إبرة الثقب. نحدد الاعتراف الفوري بهذا التنميل الداخلي والتوقف اللاحق عن تقدم الإبر كخطوة إجرائية أهم تحدد وضوح التشخيص ونجاحه العلاجي. لو تجاهل المشغل هذه العلامة التحذيرية أو استمر في الحقن، لكان التهيج الميكانيكي قد تطور إلى فقدان شديد للمحور. الروبيفاسين المستخدم بنسبة 0.75٪، رغم كونه مخدرا موضعيا منخفض السمية، قد يؤثر بشكل سام على محيط الأعصاب لدى مرضى DPN (الذين يزداد نفاذية الدماغ المحيطة بالأعصاب). يفسر هذا النموذج لخط أساس عصبي ضعيف مع الإجهاد المحيط بالجراحة ظاهرة الاعتلال الأحادي العصبي في غياب نتائج تصوير للضغط النموذجي، ويتوافق مع نتائج الموجات فوق الصوتية السلبية ولكن نتائج EMG والرنين المغناطيسي الإيجابية.

فيما يتعلق بالتشخيص، يجب اتباع مسار التقييم "استبعاد الفحص المركزي، ثم توضيح الطرف المحيطي": يجب إعطاء الأولوية لتصوير الرنين المغناطيسي للعمود الفقري القطني لاستبعاد الآفات الحبل الشوكي وجذور العصب والفوق الجافية6،7؛ يجب استخدام الموجات فوق الصوتية عالية الدقة لفحص سريع للكشف عن التشوهات التشريحية للعصب الشغجي (مثل التمزق، الآفات التي تحتل المساحة)14، 15، 16؛ يمكن للدراسات الكهربائية الفيزيولوجية التمييز بين كتلة التوصيل والانحلال المحوري14، 15، 16، 17، 18. توضح خوارزميتنا التشخيصية المنظمة، التي أعطت الأولوية للتقييم متعدد الوسائط المبكر (التصوير بالرنين المغناطيسي <48 ساعة، تخطيط العضلات في الأيام 7–14)، المزايا المحتملة مقارنة باستراتيجيات "الانتظار والترقب" التقليدية أو الملاحظة السريرية المنعزلة. بينما غالبا ما تؤخر الطرق التقليدية التصوير المتقدم حتى تفشل الإدارة المحافظة — مما يخاطر بفقدان الفترات الزمنية للضغط العكسي — إلا أن طريقتنا ميزت بسرعة بين التنكس المحوري وحجب التوصيل العكسي في هذه الحالة، مما يتجنب التدخلات غير الضرورية ويسرع من إعادة التأهيل المستهدفة. تشير هذه الحالة إلى أن التقييم متعدد الوسائط المبكر قد يكون مفيدا للمرضى ذوي المخاطر العالية المماثلة.

يتم توجيه اتخاذ القرار بشكل متزايد باستراتيجية تدريجية للحفاظ على الوظيفة مستمدة من الأدلة حول اعتلالات الأعصاب الطرفية الضاغطة والأورم والصدمات: عندما تشير العلامات إلى وجود كتلة إزالة الميلين السائدة والتصوير لا يكشف عن كتلة أو ندبة، يتم إعطاء الأولوية للرعاية المحافظة الموحدة وإعادة التأهيل؛ إذا لم يظهر مسار إعادة التعصيب في اختبارات القوة المتكررة والدراسات التشخيصية الكهربائية (EDX)/الموجات فوق الصوتية عالية الدقة (HRUS) خلال 3-6 أشهر، أو إذا ظهر ضمور تدريجي أو ألم مقاوم، أو إذا أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية/الرنين المغناطيسي تغيرا ضغطيا، فإن التقييم الدقيق لإزالة الضغط/التحلل العصبي ضروري. ولمساعدة الأطباء في إدارة الحالات المعقدة المماثلة، نقترح إرشادات محددة لحل المشكلة: (1) للنتائج التشخيصية الغامضة: إذا كان الرنين المغناطيسي سلبيا للضغط لكن العجز الحركي استمر لأكثر من 48 ساعة، فلا تفترض أن التعافي الوظيفي وشيك؛ انتقل فورا إلى الدراسات التشخيصية الكهربائية للتمييز بين انسداد التوصيل (توقعات إيجابية) والتنكس المحوري (توقعات ضعيفة). (2) بالنسبة للتعافي المتأخر: في مرضى السكري، إذا لم يلاحظ تحسن سريري (مثل عودة قوة العضلات) خلال 6 أسابيع، فإن تكرار تخطيط العضلات (EMG/NCS) إلزامي لتقييم علامات إعادة التعصيب؛ غياب إمكانيات إعادة التعصيب في هذه المرحلة يجب أن يدفع إلى إعادة تقييم الآفات الضاغطة الخفية أو النظر في استشارة جراحية. بالنسبة لأورام الغمد العصبي، أو الأورام العصبية الرضحية، أو الانقطاع الواضح في المحور، يتم تطبيق مسار للجراحة الموجهة للآفات مع إعادة البناء الجراحي المجهري (بما في ذلك الزراعة الذاتية حسب الحاجة) وإعادة التأهيل المرحلي21,22. توفر السلاسل والمراجعات الحديثة عتبات عملية لتوقيت إعادة التقييم، واختيار الإجراءات، والمتابعة الوظيفية، والتي أثرت على معالم "إعادة الفحص من 6 إلى 8 أسابيع → مراجعة جراحية لمدة 3-6 أشهر" في هذه الحالة21، 22، 23، 24، 25، 26، 27. في مرضى القدم المصابة بالسكري، يمكن أن يستمر الالتزام بمبادئ تفريغ IWGDF بالتوازي مع إعادة التأهيل العصبي لتحسين تدفق الأنسجة وتقليل خطر الانتكاس، مما يدعم التعافي الوظيفي العام28.

لهذه الدراسة عدة قيود من حيث المنهجية وقابلية التعميم. أولا، كتقرير استعادي لحالة واحدة، فإن نتائجنا تخضع لتحيز الانتقاء وقوة إحصائية محدودة، مما يقيد القابلية للتعميم الواسعة على جميع مجموعات مرضى السكري. ثانيا، جمع البيانات الاستعادي قيد قدرتنا بطبيعته على تفصيل الميكانيكا الحبيبية الدقيقة لتقنية التخدير. ثالثا، قد يفتقر استخدام تصوير الرنين المغناطيسي بقياس 1.5 طن إلى حساسية أجهزة المسح ذات المجال الأعلى (3.0T) لاكتشاف التغيرات العصبية الدقيقة، مما قد يؤدي إلى نتائج سلبية كاذبة في التصوير المحوري. وأخيرا، لم نتمكن من فصل الإصابة الميكانيكية بشكل قاطع عن السمية العصبية الموضعية المحتملة، رغم أن الظهور السريري يفضل الأسباب الميكانيكية التي تفاقمت بسبب DPN.

أخيرا، من المهم التأكيد على الرؤى على مستوى الحالة: بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض كامنة مثل اعتلال الأعصاب الطرفية السكري (DPN)، يجب تقييم الوظيفة العصبية الأساسية قبل العملية؛ أثناء التخدير، يجب إعطاء الأولوية لاختيار المساحات الآمنة بين الفضاءات، واستخدام ثقب الإبر الدقيق، والانتباه لملاحظات المريض لتجنب تراكم التخدير الموضعي عالي التركيز والإصابات الميكانيكية. بالنسبة لسقوط القدم بعد التخدير الشوكي في سياق القدم السكري، يجب تحدي الإدراك الفطري بأنه ناجم عن ضغط وضعي، ويجب دمج الرنين المغناطيسي، HRUS، وEDX للتمييز بين الإصابات الطرفية والمركزية. بعد تأكيد إصابة الأعصاب، يمكن أن يؤدي التنفيذ المبكر للحماية العصبية وإعادة التأهيل وتحسين إدارة الأيض إلى تعافي وظيفي كبير خلال 3 أشهر. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تعافي راكد وأدلة تشير إلى تدهور أو ضغط في المحور، يجب اغتنام نافذة زمنية لإزالة الضغط الجراحي وإعادة التقييم. سريريا، يجب إيلاء الاهتمام للوقاية والسيطرة الكاملة على مثل هذه المضاعفات النادرة، ويجب اعتماد تقييم دقيق وتدخل لتحسين توقعات المرضى 1,14,15,16,17,18,26. يجب أن تركز الأبحاث المستقبلية والتطبيقات السريرية على اتجاهين رئيسيين: أولا، هناك حاجة إلى دراسات متعددة المراكز لتحديد نافذة التوقيت التشخيصي المثلى والفعالية من حيث التكلفة لبروتوكولات الرنين المغناطيسي/تخطيط العضلات المبكرة خصيصا للفئات عالية الخطورة من السكري التي تخضع للتخدير العصبي. ثانيا، يجب أن تدرس التجارب السريرية استراتيجيات الحماية العصبية حول العمليات (مثل أنظمة مضادات الأكسدة المحددة أو بروتوكولات التحكم المسننة في الجلايسيم) لرفع عتبة الضعف العصبي لدى المرضى الذين يعانون من DPN موجودة مسبقا، مما قد يمنع مثل هذه الإصابات العلاجية.

الإفصاحات

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

نشكر المريض بكل امتناننا على تعاونه طوال عملية التشخيص والمتابعة، ولموافقته على نشر تقرير الحالة هذا لصالح الممارسة السريرية المستقبلية.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
1.5 ماسح الرنين المغناطيسي من تسلاسيمنز هيلثاينرزماجنيتوم أفانتو فيتنظام التوصيل الفائق 1.5 طن.
نظام الفيزيولوجيا الكهربائيةنيهون كودنMEB-2300Kيدعم بروتوكولات NCS/EMG القياسية مع مرشحات (2 هرتز وفاصلة؛ 10 كيلوهرتز) ومراقبة درجة حرارة الأطراف.

المراجع

  1. Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies 2018: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Anesthesiology. 128 (1), American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. 11-26 (2018).
  2. Neal, J. M., et al. The second ASRA practice advisory on neurologic complications associated with regional anesthesia and pain medicine: Executive summary 2015. Reg Anesth Pain Med. 40 (5), 401-430 (2015).
  3. Chui, J., Murkin, J. M., Posner, K. L., Domino, K. B. Perioperative peripheral nerve injury after general anesthesia: A qualitative systematic review. Anesth Analg. 127 (1), 134-143 (2018).
  4. Welch, M. B., et al. Perioperative peripheral nerve injuries: A retrospective study of 380,680 cases during a 10-year period at a single institution. Anesthesiology. 111 (3), 490-497 (2009).
  5. Mizuno, J., Takahashi, T. Factors that increase external pressure to the fibular head region, but not medial region, during use of a knee-crutch/leg-holder system in the lithotomy position. Ther Clin Risk Manag. 11, 255-261 (2015).
  6. Nirmala, B., Kumari, G. Foot drop after spinal anaesthesia: A rare complication. Indian J Anaesth. 55 (1), 78-79 (2011).
  7. Goyal, V. K., Mathur, V. Foot drop: An iatrogenic complication of spinal anesthesia. Braz J Anesthesiol. 68 (4), 412-415 (2018).
  8. Kopp, S. L., Jacob, A. K., Hebl, J. R. Regional anesthesia in patients with preexisting neurologic disease. Reg Anesth Pain Med. 40 (5), 467-478 (2015).
  9. Levy, N., Lirk, P. Regional anaesthesia in patients with diabetes. Anaesthesia. 76 (Suppl 1), 127-135 (2021).
  10. Feldman, E. L., et al. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers. 5 (1), 41(2019).
  11. Koning, S., et al. The impact of diabetes mellitus on foot perfusion measured by ICG NIR fluorescence imaging. Diabetes Res Clin Pract. 214, 111772(2024).
  12. Qi, B., et al. Metformin attenuates O-GlcNAc modification to improve renal function via AMPK/mTOR signaling in diabetic nephropathy. J Biol Chem. 301 (12), 110909(2025).
  13. Qi, B., et al. O-linked β-N-acetylglucosamine modification in diabetic foot ulcer pathogenesis. Burns Trauma. 13, tkaf044(2025).
  14. Marciniak, C., Armon, C., Wilson, J., Miller, R. Practice parameter: Utility of electrodiagnostic techniques in evaluating patients with suspected peroneal neuropathy: An evidence-based review. Muscle Nerve. 31 (4), 520-527 (2005).
  15. Fortier, L. M., et al. An update on peroneal nerve entrapment and neuropathy. Orthop Rev (Pavia). 13 (2), 24937(2021).
  16. Kim, J. Y., Song, S., Park, H. J., Rhee, W. I., Won, S. J. Diagnostic cutoff value for ultrasonography of the common fibular neuropathy at the fibular head. Ann Rehabil Med. 40 (6), 1057-1063 (2016).
  17. Symanski, J. S., Ross, A. B., Davis, K. W., Brunner, M. C., Lee, K. S. Ultrasound for traumatic nerve injury, entrapment neuropathy, and imaging-guided perineural injection. Radiographics. 42 (5), 1546-1561 (2022).
  18. Zaottini, F., et al. High-resolution ultrasound of peripheral neuropathies in rheumatological patients: An overview of clinical applications and imaging findings. Front Med (Lausanne). 9, 984379(2022).
  19. Dong, Y., et al. Imaging diagnosis in peripheral nerve injury. Front Neurol. 14, 1250808(2023).
  20. Ahmad, F. U., Pandey, P., Sharma, B. S., Garg, A. Foot drop after spinal anesthesia in a patient with a low-lying cord. Int J Obstet Anesth. 15 (3), 233-236 (2006).
  21. Dong, Y., Lu, H. Editorial: Surgical treatment of peripheral neuropathic pain, peripheral nerve tumors, and peripheral nerve injury. Front Neurol. 14, 1266638(2023).
  22. Xu, G., et al. Advancements in autologous peripheral nerve transplantation care: A review of strategies and practices to facilitate recovery. Front Neurol. 15, 1330224(2024).
  23. Zhou, H., et al. Clinical characteristics and management experience of schwannoma in extremities: Lessons learned from a 10-year retrospective study. Front Neurol. 13, 1083896(2022).
  24. Yang, H., et al. Traumatic neuromas of peripheral nerves: Diagnosis, management and future perspectives. Front Neurol. 13, 1039529(2022).
  25. Zhou, H. Y., Jiang, S., Ma, F. X., Lu, H. Peripheral nerve tumors of the hand: Clinical features, diagnosis, and treatment. World J Clin Cases. 8 (21), 5086-5098 (2020).
  26. Singhal, N., Sethi, P., Jain, J. K., Agarwal, S. Spinal subdural hematoma with cauda equina syndrome: A complication of combined spinal epidural anesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 31 (2), 244-245 (2015).
  27. Lu, H., Chen, L., Jiang, S., Shen, H. A rapidly progressive foot drop caused by the posttraumatic intraneural ganglion cyst of the deep peroneal nerve. BMC Musculoskelet Disord. 19 (1), 298(2018).
  28. Bus, S. A., et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 40 (3), e3647(2024).

إعادة الطباعة والأذونات

تصحيح


Formal Correction: Case Report and Literature Review of Spinal Anesthesia-Related Peroneal Nerve Injury Complicated with Diabetic Foot Peripheral Neuropathy
Posted by JoVE Editors on 5/29/2026. Citeable Link.

This corrects the article 10.3791/70690

الوسوم

الاعتلال العصبي المحيطي السكريإصابة العصب المحيطيسقوط القدمالفيزيولوجيا الكهربائيةحصار التوصيل العصبيالتصوير بالرنين المغناطيسي للفقرات القطنيةتهيج جذر العصبجهاز تقويم الكاحل والقدم
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.